CANTON DE VAUD
TRIBUNAL ADMINISTRATIF
A R R E T
du 7 juillet 2004
sur les recours formés par A. X.________ et B. X.________ , ********, à ********, représentés par Me Jaques Barillon, avocat, à Genève,
contre
la décision du Département de l'intérieur et de la santé publique (actuellement Département de la santé et de l'action sociale) du 11 février 1998 leur retirant l'autorisation d'exploiter M., à N., et P., à Q., et celle du 19 février 1998 leur retirant provisoirement l'autorisation de pratiquer,
ainsi que sur le recours formé par F. Y.________ , domiciliée ********, en H.________, représentée par Me Paul-Arthur Treyvaud, avocat, à Yverdon-les-Bains,
contre
la décision du Département de l'intérieur et de la santé publique du 19 février 1998 lui retirant provisoirement l'autorisation de pratiquer.
Composition de la section: M. Eric Brandt, président; M. Charles-Henri Delisle et M. Pascal Langone, assesseurs. Greffière: Mme Christiane Schaffer.
Vu les faits suivants:
A. a) B. X.________, née le 20 juillet 1938, de nationalité française, a été autorisée par le Département de l’intérieur du Canton de Vaud à pratiquer en qualité d’infirmière en psychiatrie à l'établissement médical « Les Rives de Prangins ». Cette autorisation, délivrée le 3 mars 1967, a été renouvelée le 28 février 1968 et le 25 février 1969. A la suite de l'octroi d’un permis d’établissement, elle a obtenu l’autorisation de pratiquer dans le Canton de Vaud en qualité d’infirmière en psychiatrie le 10 septembre 1970, autorisation qui a par la suite été régulièrement renouvelée.
b) A. X., né le 21 mars 1939, de nationalité française, a également été autorisé à pratiquer en qualité d’infirmier en psychiatrie auprès de l’établissement médical « Les Rives de Prangins ». L'autorisation délivrée le 3 mars 1967 a été renouvelée les 28 février 1968 et 25 février 1969. A la suite de l’obtention d’une autorisation d’établissement, A. X. a été autorisé à pratiquer en qualité d’infirmier en psychiatrie dans le Canton de Vaud au même titre que les infirmiers suisses. Cette autorisation a été par la suite régulièrement renouvelée.
c) A. X.________ et B. X.________ ont quitté leur emploi au sein de l’hôpital psychiatrique de Prangins le 28 février 1970 et ils ont dirigé dès 1971, en qualité de propriétaires et d’exploitants, l’établissement médico-social « ******** » à N.________ (ci-après : l’M.________). Une première autorisation provisoire d’exploiter leur a été délivrée le 7 mai 1971. L'autorisation d’exploiter a pu être délivrée le 4 février 1975 pour 15 lits psychiatriques. Cette autorisation a fait l’objet de divers avenants qui ont porté le nombre total de lits dans l’établissement à 25 auxquels s’ajoutaient 10 lits situés dans une annexe (Pavillon de la forêt).
d) Une nouvelle autorisation d’exploiter a été délivrée le 19 août 1991 avec une validité limitée au 31 août 2001. L’autorisation était délivrée pour un établissement en psychiatrie et psycho-gériatrie avec 36 lits C. Le personnel soignant devait comprendre 2 infirmiers diplômés et leur remplacement ainsi qu’une infirmière assistante et sa remplaçante et 10 personnes d’une autre profession. Les médecins responsables et remplaçants étaient les docteurs Pierre-André Jacot et Pierre-Alain Robert.
e) A. X.________ et B. X.________ ont acquis en 1989 l’établissement médico-social « Au Coq d’Or » à Q.. L’établissement a été renommé « P. ». La dernière autorisation d’exploiter a été délivrée le 6 février 1997, avec une validité limitée à la période du 1er mai 1996 au 31 décembre 1997. L’autorisation portait sur 27 lits C et mentionnait le docteur Jacques Diserens comme médecin responsable et le docteur Marc Petitpierre comme remplaçant. Michèle Rosa-Marmillod était la pharmacienne responsable de l’établissement.
B. L’exploitation des M.________ et P.________ a donné lieu à de nombreuses plaintes du personnel et de résidents.
a) I.J., qui a travaillé dans l’M. du 15 juin 1993 au 31 octobre 1994 a notamment relevé les faits suivants en ce qui concerne le personnel :
« - pas de planning
pas de personnel formé
manque d’effectif (seule le week-end après-midi avec 40 pensionnaires)
si pas d’infirmière, distribution médicament par lingère
veilleuse sans aucune formation
obligation de manger avec la famille X.________
lingère faisant la lessive plus repassage des patrons pendant les heures de travail
femme de chambre à plein temps chez les patrons pendant les heures de travail »
En ce qui la concerne, I.J.________ s’est plainte de l’absence d’un contrat de travail, du tutoiement pratiqué par ses employeurs, de la réduction de sa période de vacances à la suite d’un accident de 3 semaines et des difficultés pour retrouver un nouvel emploi. Elle relève que les responsables de la direction étaient souvent absents t lorsqu’ils étaient présents, ils exerçaient une surveillance, voire un acharnement sur le personnel. Sept membres de la famille X.________ se trouvaient dans l’EMS (les deux patrons, les deux fils, une nièce, une sœur de B. X.________ ainsi que le beau-fils de la sœur de B. X.). Les deux fils assuraient essentiellement un travail de surveillance sur le personnel et la sœur de la patronne prenait la direction de l’établissement pendant les périodes de vacances. En ce qui concerne les pensionnaires, I.J. relève les faits suivants :
« - chantage, agression verbale, punition
distribution de cigarettes quand bon leur semblait
corvée pour patient si quelqu’un faisait des bêtises (nettoyage cour, balais,…)
nourriture plus que suspecte : manger à midi, réchauffer à souper et haché le lendemain
interdiction de se resservir (petite quantité pour un seul service)
parfois pas de provision, nous devions aller acheter de quoi faire un déjeuner
si arrivée tardive à table, pas d’assiette d’entrée (soupe)
tous les matins, sortie à pied au même endroit, par tous les temps
aucun programme d’animation
interdiction de choisir les habits
une robe par semaine max.
obligation de faire sa toilette en même temps que les autres pensionnaires
interdiction d’aller à l’église du village (situation d’un pensionnaire)
obligation à chacun de faire du vélo d’appartement tous les matins ».
Concernant le bâtiment, I.J.________ relève que les façades extérieures étaient parfaites et les fêtes publiques (Noël) irréprochables.
b) K. L.________ a travaillé en qualité d’aide infirmière à l’M.________ de janvier 1992 à juin 1999. Elle relève le peu de temps disponible pour être à l’écoute des résidents, livrés à eux-mêmes. La visite médicale avait lieu une fois par semaine, le médecin responsable de l’établissement voyant uniquement les résidents que l’infirmière lui présentait. Lorsque le personnel infirmier n'était pas assez nombreux, les femmes de ménage procédaient à la distribution des médicaments. Les rencontres avec le psychiatre, qui étaient organisées une à deux fois par années, ont été réduites en raison de la difficulté de fixer des rendez-vous. A la fin de l’été 1995, A. X.________ informait le personnel que son fils, C. X.________ dirigerait l’établissement. Ce dernier tutoyait les résidents et les punissait, par exemple en supprimant leur ration quotidienne de cigarette ou lors de la distribution de l’argent de poche.
K. L.________ relève que la possibilité de se rendre au culte le dimanche a été supprimée à l’un des résidents en raison du fait qu’il arrivait une demi-heure en retard pour le dîner ; il devait choisir : soit renoncer à se rendre au culte, soit manger à l’extérieur. K. L.________ apporte encore les précisions suivantes concernant la liberté des résidents :
Alimentation
Il y a un seul service par repas, en pas très grosse quantité. Les résidents n’ont droit à du pain qu’au petit déjeuner. Le beurre ne fait pas partie de leur alimentation. Seule la margarine est autorisée.
Hydratation
En dehors des heures de repas, et l’horaire d’ouverture très court de la cafétéria, ils ne disposent d’aucune boisson, hormis l’eau du robinet à consommer dans les WC, les salles de bain étant fermées à clef.
Cigarettes et friandises
Lorsque les résidents rentrent de l’extérieur, ils sont fouillés, tant par rapport au contrôle des cigarettes que des friandises. Ces dernières sont mises sous clef à la cafétéria, et redistribuées à son heure d’ouverture. Afin d’affiner le contrôle, des fouilles sont également organisées dans les chambres.
Vêtements
Les vêtements des résidents sont sous clef. La lingère choisit l’habillement de la semaine pour chacun, qui se change le jour du bain. Entre-deux, quelles que soient les variations du temps, il est interdit de se changer.
Si un habit acheté par un répondant ou une famille ne plait pas à Mme X.________, le résident ne le portera jamais, malgré ses demandes réitérées.
Chambre
Les chambres sont fermées à clef après le souper, pour faciliter le seul membre du personnel soignant qui est là jusqu’à l’arrivée de la veilleuse. Ils sont ainsi tous réunis en un même endroit.
En ce qui concerne le personnel, K. L.________ précise que, il y a parfois seulement deux soignantes pour les 36 résidents le dimanche, lesquelles devaient encore donner un coup de main à la cuisine. Elle relève que toute la lingerie des familles X.________ était lavée sur place à l’EMS. Le second fils D. X.________ est cuisinier ; mais ce n’est pas lui qui préparait les repas pour les résidents. Par contre, il confectionnait sur place des repas pour des sociétés, ce qui donnait un énorme travail au personnel de cuisine. La belle-fille des directeurs venait se servir lors des livraisons pour son usage familial. Il en allait de même pour le reste de la famille, également pour les produits de nettoyage et les médicaments.
c) L’un des membres du personnel (B.C.), qui travaillait à l'EMS P.________ depuis le 26 juin 1997, s’est adressé le 2 octobre 1997 au Syndicat des services publics pour relever notamment les faits suivants :
« A propos des patients
Le nombre des patients est divisé en 2 groupes :
Ceux qui marchent le mieux sont logés au 2ème étage
Ceux qui ne marchent plus et les handicapés sont logés au 1er étage
Les handicapés restent au fauteuil, dans le petit salon du 1er étage « faute d’ascenseurs »
Le groupe des infirmiers a décidé « de dresser la vessie » des patients pour économiser les pampers ou protections. De ce fait, chaque heure, les patients doivent aller au WC, celui qui fait au lit ou dans les culottes, je cite « Mr. C. », est privé de cigarette. Ce monsieur a droit à 2 cigarettes par jour, les autres fumeurs : 5 ; mais si un patient refuse la douche, il est privé de cigarette toute la journée.
Les infirmières assistantes font les prises de sang, perfusion…, soutenues par le médecin qui a 75 ans et l’infirmière en chef.
Exemple de repas :
petit déjeuner : il est constitué de beurre de cuisine, confiture et d’une tranche de pain, voir un ½.
dîner : tomme vaudoise, pommes de terre, dessert « yoghourt » et du sirop à boire mais juste un thé grenadine ou fraise
souper : tarte aux pruneaux et thé, ou soupe de légumes, une tranche de pain et du thé »
En ce qui concerne les problèmes d’organisation, l’intéressé relevait que 3 veilleurs aides hospitalier, font 10 nuits chacun et aucune infirmière n’est présente. En ce qui concerne l’hygiène, il apporte encore la précision suivante :
« Dans cette maison, aucun désinfectant n’existe, ni spray. Une personne va sur la chaise percée, puis, une 2ème personne s’y installe, sans que la chaise n’ait été désinfectée.
Il existe du lisofant pour nettoyer 2 fois par semaine les chaises percées ou les lits ; j’ai apporté du puraton (qui m’avait été donné par un représentant de l’hôpital cantonal qui passait par-là), ce qui a été très mal pris par l’infirmière chef vu que ce n’était pas elle qui l’avait proposé »
d) En date du 18 avril 1997, le Groupe d’accueil et d’action psychiatrique (GRAAP) s’est adressé au Service des assurances sociales et de l’hospitalisation pour apporter les précisions suivantes :
« Comme convenu lors de notre dernier téléphone, je vous confirme que je suis étonné qu’à l’M., à O., les résidents n’aient pas le droit :
de prendre un bain ou une douche quand ils le désirent,
de jouir des paquets qu’ils reçoivent : ceux-ci sont pris par le personnel et, chocolats, biscuits sont distribués à tous les résidents,
d’accéder à leur armoire fermée à clef, celle-ci est consignée chez les infirmières. Il semble qu’ils ne puissent pas se changer plus d’une fois par semaine,
de fumer à l’intérieur. Eté comme hiver, ils sont obligés de fumer dehors.
« Nous pensons que c’est une atteinte à leur liberté et nous aimerions voir avec vous comment faire changer cet état de chose. »
les dossiers comportent aussi un témoignage de l’un des pensionnaires, Martin Frutig qui a résidé dans l’M.________ du 27 janvier au 24 mai 1997. Il relevait que les factures du coiffeur lui ont été décomptées à plusieurs reprises alors qu’il s’est rendu chez le coiffeur uniquement au mois de janvier lors de son arrivée. Il parle principalement de C. X.________, fils des directeurs, « qui sème la terreur à l’EMS et dont tout le monde a peur ». Il relève que personne n’ose dire un mot de peur d’être puni : privation de sorties, des friandises que l’on a reçu et qui sont données au compte goutte ». Martin Frutig explique encore les lacunes de la prise en charge de la manière suivante :
« nourriture insuffisante : semoule, pruneaux, café complet, cervelas, cassoulet, potage, chausson aux pommes, étaient très régulièrement servis. Le soir, pas de collation, en travaillant toute la journée, ils n’avaient pas assez. De plus, un morceau de fromage demandé lors d’un petit déjeuner lui aurait été refusé.
Toutes ces affaires ont été mises sous clef à son arrivée. « réclamer des chaussettes ou une chemise était impossible… ».
Un autre résident, M. Serge Reuter s’est même vu empêcher par Laurence de se laisser pousser la moustache alors qu’il le souhaitait.
Le soir il n’y avait pas de balade comme l’EMS le dit. Les chambres sont fermées à clef. Les balades sont même interdites.
Il avait le droit de prendre une douche tous les 3 jours seulement. Il ne pouvait fumer que dehors et par tous les temps. Il a été privé de week-end pendant 3 mois selon lui sur une décision de l’EMS prise lors d’un colloque à fin avril dans le bureau des infirmiers. »
e) L’un des patients, Werner Mantke a fait adresser par son avocat la lettre suivante à la direction de l’M.________ le 15 juillet 1996 :
Mon client m’a fait part de différents aspects de son séjour dans votre établissement, qui me paraissent curieux et dont je souhaite obtenir la justification.
Il s’agit des points suivants :
M. Mantke n’aurait droit de changer ses vêtements qu’une fois par semaine, chaussettes y comprises, sauf en ce qui concerne le slip qui peut être changé quotidiennement.
Mon mandant ne pourrait prendre une douche ou un bain qu’une fois par semaine et quand bien même il souhaite le faire plus souvent.
Mon client ne pourrait pas prendre son café (sauf celui qui est payant) avec du sucre et du lait.
Le chocolat et les friandises qui sont données à M. Mantke seraient confisquées par vos soins et rationnées.
Après chaque sortie (une fois toutes les 2 semaines), M. Mantke se verrait fouillé.
Mon client se voit puni de sortie si d’aventure il cache des cigarettes, chocolats, ou s’il refuse d’aller à la piscine.
Les sorties sont limitées à 2 par mois, alors même que M. Mantke souhaite pouvoir sortir plus souvent.
Mon mandant se voit limité dans la possibilité de fumer un paquet de cigarettes par jour et ne peut le faire qu’à l’extérieur (…) »
Le conseil de Werner Mantke s’adressait encore le 26 août 1996 à la direction de l’M.________ en relevant que le courrier qu’il avait adressé personnellement à son client le 15 juillet 1996 ne lui avait pas été remis mais avait en revanche été ouvert par la direction. Par une nouvelle correspondance adressée le 24 septembre 1996 à la direction de l'EMS, le conseil de Werner Mantke relevait qu’un deuxième courrier adressé à son client avait été ouvert par la direction sans être transmis à l’intéressé, lequel avait d'ailleurs été privé d’une sortie au Comptoir suisse en raison des ennuis qu’il causait par l’intervention de son avocat.
f) Une responsable du Service des assurances sociales et de l’hospitalisation a reçu le 19 octobre 1995 l’infirmière en chef de l’EMS P.________ (Mme Halaucescu) en compagnie d’une veilleuse de nuit (Mme Guignet). Il ressort de cet entretien que B. X.________ avait reprit la direction de l’EMS P.________ en écartant son mari : l’un des pensionnaires, Francis Zeiter, avait depuis longtemps une clé de la maison et jouissait d’une certaine indépendance. E. X.________ lui a retiré tous ses avantages et, au cours d’un repas, elle lui a refusé un deuxième service. Il avait complètement décompensé et il s'est retrouvé à l’hôpital de Prangins. Il ressort en outre des déclarations recueillies les points suivants :
« - Mme X.________ veut faire les plannings elle-même. Des jours, il y a trois personnes, des jours, huit
elle leur a dit qu’elle voulait repartir avec une équipe neuve
Mme X.________ aurait donné par erreur des réserves à des pensionnaires, car pour elle le R sur les fiches de médicaments voulait dire retard et non réserve
beaucoup de pensionnaires sont attachés, car Mme X.________ veut que tout le personnel prenne la pose en même temps
elle a avancé le repas de midi de 11h50 à 11h40, afin que tout le personnel soit libre à 12h30. En outre, elle exige que les pensionnaires ne soient servis qu’une fois
les pensionnaires n’ont plus le droit d’avoir du café au lait. Seulement du café noir, et sur demande. Quant au thé, il n’y a plus de choix de boissons, et un petit biscuit sec, mis dans la main, remplace une gâterie moelleuse. Aux repas, les gouttes étaient données avec du sirop. Egalement interdit
l’inf.-chef n’a plus rien à dire
la veilleuse en question qui a essayé de dialoguer avec Mme X.________ voit ses veilles passer de 15 à 6 nuits par mois, alors que c’est son gagne-pain
il faut faire des restrictions sur les collants, les couches, etc…
L’infirmière en chef, Mme Halaucescu, a reçu son congé l’après-midi même de sa visite auprès du Service des assurances sociales et de l’hospitalisation. Par ailleurs, les vérifications faites auprès de l’hôpital de Prangins ont permis de constater que Francis Zeiter avait effectivement été hospitalisé à l’hôpital de Prangins 14 ans après sa dernière hospitalisation. Ce dernier s’est alors adressé au Département de la prévoyance sociale et des assurances pour se plaindre de la situation à l’EMS P.________. Lors d’une visite effectuée par les représentants du Service des assurances sociales et de l’hospitalisation, Francis Zeiter a été entendu dans sa chambre et il a exposé les griefs suivants :
« Le bus de sortie est utilisé pour les services. En conséquence, les résidents ne peuvent plus avoir de sorties régulières.
Le soir, on refuse de leur donner du pain. Les suppléments aussi quand ils n’ont pas assez. Le cuisinier a été mis à la porte et a été remplacé par une aide non diplômée.
Les aides sont polyvalentes et ont trop de travail. Par exemple, le week-end, les femmes de ménage font la cuisine. Les veilleuses doivent aussi travailler la journée, celles qui ont refusé ont été remerciées. Il n’y a plus de secrétaire.
Mme A. ne veut pas qu’il fasse du café à la cuisine et il doit aller le boire au bistrot ce qui lui revient beaucoup plus cher. Avant, il avait la clef, il était l’homme de confiance, il préparait le lait du matin. Ils ont profité de son opération en décembre et à son retour plus de clef ; de plus, ont voulu mettre quelqu’un d’autre dans sa chambre en son absence.
Ils veulent absolument lui donner une occupation dans la pension du genre lecture ou peinture mais lui ne veut pas, préfère lire son journal et écouter sa musique.
On ne peut pas fumer dans la véranda fumoir, mal conçue. Ils doivent fumer dehors même en plein hiver.
Le souper est trop tôt, à 17h15.
Les représentants du Service des assurances sociales et de l’hospitalisation ont par la suite eu un entretien avec B. X.________ et la nouvelle infirmière chef, Nadine Planchamp qui avait remplacé Mme Halaucescu. En ce qui concerne les griefs formulés par Francis Zeiter, les réponses suivantes ont été données :
Mme A. nous confirme qu’il n’y a plus de sortie car pas assez de personnel pour les accompagner. Elle veut engager une animatrice.
Concernant le pain, elle répond que souvent on leur sert du café complet mais que sinon elle ne voit pas d’inconvénient pour leur servir du pain. D’après ce que je comprends, il n’en reste pas toujours en suffisance.
Mme A. nous confirme que son équipe doit mettre les bouchées doubles vu les nombreux départs et les déficits de l’EMS. Elles sont 5-6 par jour et pour tout faire.
Pour la clef de M. Z., elle a dû la lui reprendre car la porte de sa chambre est une porte de défense incendie, les serrures ont été changées. Pour le portail, elles veulent installer une ouverture automatique.
Mlle Planchamp veut faire quelque chose à M. Z. pour l’occuper. AA a beau lui expliquer qu’il s’agit de trouver une occupation qui le valorise à l’extérieur (plus que de faire son lit), elle n’a pas l’air de comprendre. Elle a travaillé au CHUV…
J’essaie de leur parler de la fumée mais je suis la seule à fumer et ça n’a l’air d’étonner personne qu’il faille fumer dehors.
L’heure du souper est en effet à 17h15 et quand nous suggérons de le déplacer, elles nous répondent qu’elles ne sont pas assez et que déjà elles arrivent juste à coucher tout le monde le soir avec cet horaire.
g) Nadine Planchamp a quitté ses fonctions d’infirmière en chef le 15 juillet 1997 ; elle s’est adressée au Service des assurances sociales et de l’hospitalisation pour faire part de la situation auprès de l’EMS P.________. Elle relève que le psychiatre en charge avait renoncé à effectuer des visites et aucune infirmière en psychiatrie n’avait été engagée. La plupart des aides n'avaient aucune formation qui permette d’améliorer la qualité de la relation avec les résidents, souvent infantilisés et grondés. Les tentatives effectuées pour améliorer la situation n'avaient jamais abouti ; par exemple, elle a tenté de contacter les familles des résidents pour le recueil de données mais la direction de l’EMS avait mis un obstacle à cette démarche. Aussi, le personnel changeait tout le temps et quatre nouvelles personnes étaient arrivées en une semaine alors trois autres, récemment engagées, étaient déjà parties. Il n’y avait pas de critère d’engagement et une infirmière yougoslave qui ne parlait pas le français avait été engagée. Les nouvelles aides se retrouvaient seules dès le deuxième jour vu la pénurie de personnel. La direction engageait du nouveau personnel en leur promettant de respecter leur choix d’horaire ou de vacances au détriment des anciens membres du personnel.
Elle déplore le manque de moyen, l’absence de lits électriques, de sonnettes dans les chambres, l’absence de barrières aux lits. Lorsqu’elle demande deux chaises percées on lui accorde une seule; lorsqu’elle souhaite l’achat de quatre livres, elle n’obtient qu’un seul livre et doit amener les siens. Les séances de colloque qu’elle organise sont qualifiées d’inutiles par la direction qui les a réduites à 15 minutes par jour pour les 27 résidents. Lors du décès d’un résident, l’EMS ne participe ni à la cérémonie d’enterrement et n’adresse pas de carte à la famille. La direction se permet encore de vendre les meubles d’un résident décédé ou de facturer au résident les prétendus cadeaux de Noël aux familles.
Nadine Planchamp explique que le personnel est souvent obligé d’attacher les résidents par manque d'effectif et à cause des nombreuses barrières architecturales et du danger de chute dans les escaliers. La sécurité n’est ainsi pas assurée et il y a beaucoup d’accidents. En ce qui concerne l’alimentation, elle relève que la cuisine ressemble plutôt à de la « tambouille ». Les essais de discussion avec le cuisinier de l’M.________ pour améliorer la qualité des repas n’ont pas abouti. Elle ne peut obtenir que les régimes nécessaires à certains résidents soient respectés. L’animatrice a dû elle-même acheter une confiture pour diabétique lors d'un déjeuner. Il existe 1,3 poste pour l’animation qui sont occupés par 2 personnes non formées; lesquelles ont dû rapidement renoncer à mettre en œuvre le programme qu'elles avaient élaboré. Nadine Planchamp relève que la direction change les horaires du personnel hôtelier sans l’avertir; le secteur hôtelier aurait toujours été avantagé par rapport aux soignants ; c’est ainsi que le secteur hôtelier termine son travail à 18h30.
Nadine Planchamp avait rédigé un document intitulé : « Compte-rendu de la situation de service de soins après changement d’Inf.-Resp. en janvier 1996 » :
"J'ai accepté le poste d'Infirmière-Responsable à l'EMS P.________ d'Q.________ (établissement de psycho-gériatrie). Mon travail consiste à gérer et encadrer une équipe soignante ainsi qu'à la prise en charge globale de 27 pensionnaires.
Dans ce nouveau poste attribué, j'ai la lourde tâche de réorganiser le service des Soins. Je me suis retrouvée avec un service complètement désorganisé et une qualité des Soins extrêmement lacunaire et médiocre.
Je m'explique par des faits précis :
au niveau des soins :
exemple : Modurétic inutile chez Mme Quiblier
Daonil inutile chez Mme Moret
les régimes diabétiques ne sont pas adaptés, le contrôle des glycémies est insuffisant. Le médecin a supprimé 3 régimes diab. (Mme Terrier et Moret, Mr Grisel);
les régimes hachés et mixés ne sont réajustés en fonction de la dépendance des pensionnaires (exemple Mme Tridondani);
les pensionnaires ne sont pas stimulés et restent inactifs;
le dossier de soins infirmiers pour chaque pensionnaire est lacunaire, incomplet et plus adapté selon l'évolution des cas;
il n'existe pas de programme écrit pour le nettoyage des locaux infirmiers;
la pharmacie est retrouvée avec des médicaments périmés, inutiles; la pharmacie est insalubre et encombrée, c'est le bordel ! je m'excuse du terme;
manque de matériel de soins et non adaptés (exemple coussin de position ceinture de sécurité, rebord assiette);
les pensionnaires ne sont pas assez stimulés à la marche et physio de mobilisation passive;
locaux infirmiers désordonnés et peu propre, manque de rangement;
insuffisance des visites médicales, il n'y a pas de contrôle systématique des oreilles et des yeux;
l'encadrement psychiatrique est peu soutenu
exemple : Mr. Zeiter, il a été considéré comme un membre de l'équipe de soins et il lui a été attribué des responsabilités inadéquates pour un schizophrène;
au niveau de la gestion d'équipe :
les aide-infirmières sont surchargées de toilette le matin, mauvaise équilibration de la charge de travail au quotidien;
manque de collaboration entre aides et infirmières;
manque de collaboration avec le service d'hôtellerie qui est peu informé pour les changements concernant les régimes, mise en place d'une cartothèque;
exemple : au début manque de rigueur dans la distribution des repas pour les quantités;
les aides ne reçoivent pas un enseignement suffisant pour prodiguer des soins de qualités, exemple : pas de prévention d'escarres systématiques ainsi que de bons soins de bouche, ne savent pas utiliser le matériel pour la prévention des escarres;
le système de transmissions orales interdisciplinaires est insuffisant.
Par conséquent, je me suis retrouvée avec un service de soins lacunaire à tous les niveaux, insatisfaisant, ne respectant le confort et les besoins du pensionnaire.
L'équipe soignante était débordée, à bout de souffle qui a souffert d'un manque de soutien, de collaboration et d'encadrement. Je suis actuellement face à une charge de travail énorme à cause d'un "laisser-aller" notoire. Il en résulte une perte de temps et d'argent.
Avec un certain recul, je pense qu'il faudra au minimum 2 ans pour restructurer ce service de soins avec la toute bonne volonté de l'équipe."
h) R., infirmière en psychiatrie, a travaillé à l'EMS P. du 16 novembre 1996 au 15 février 1997. Elle a apporté le 22 août 1997 le témoignage suivant :
"J'aimerais tout d'abord vous faire part de mes sentiments et pensées concernant ce témoignage.
C'est une démarche importante et difficile, car je ne souhaite pas blesser qui que ce soit. Pourtant, je suis consciente qu'elle entraînera des remises en question, et celles-ci ne se font jamais sans souffrances, car elles impliquent le changement. De plus, je ne nourris aucun sentiment de rancœurs, ni de vengeance envers la direction avec laquelle je n'ai pas pu négocier.
Au-delà de l'EMS P.________, il existe, à mon sens, une injustice et un grave déséquilibre au sein de notre société concernant la personne âgée. Elle représente le passé, la sagesse, un trésor inestimable. Pourtant, à voir la réalité, nous ne les respectons pas. Nous ne leur apportons pas la tendresse, le calme, l'attention, l'écoute et l'amour dont ils ont besoin à l'approche de la mort faute de moyens.
J'ai travaillé aux Tilleuls du 16 novembre 96 au 15 février 97. Je suis partie après mon temps d'essai, car j'avais atteint un stade d'épuisement et je n'ai rien pu négocier avec Mme X.________.
Prise en charge psychiatrique
J'ai été engagée par Mme X.________ en tant qu'infirmière en psychiatrie pour développer un concept de soins pour la psychogériatrie. Cependant, dans les faits, je n'ai eu ni le temps, ni les moyens pour mettre en place cette dimension inexistante. Dans les faits, je devais fournir le même travail que les infirmières en soins généraux. Régulièrement, nous avions le même travail que les aides.
A mon arrivée, j'ai rencontré des personnes âgées présentant de graves troubles de la personnalité, (psychoses, délires, hallucinations, …) d'autres vivent des deuils, présentent des troubles dépressifs, mélancoliques, et des démences plus ou moins avancées. Ma stupéfaction fut de découvrir que l'équipe avait géré cela sans aucune prise en charge psychiatrique, aucun soin individualisé, aucun soutien, ni formation. Ceci, à mon avis, est grave.
Les conséquences sont pour la personne âgée la perte de ses acquis, l'infantilisation, de plus elle s'enfonce dans sa souffrance, et augmente ses troubles démentiels.
Pour l'équipe aussi, cela entraîne des répercussions dangereuses. Au-delà des problèmes d'ordre privé, il existe une souffrance intense lorsque l'on soigne des personnes qui souffrent psychologiquement, en particulier, s'il n'existe pas de sécurité comme la possibilité de comprendre, d'en parler, d'être formés au niveau psychiatrique.
La plupart de l'équipe s'est montrée ouverte. Ils ont exprimé un sentiment de sécurité à cette présence d'une infirmière en psychiatrie pour les guider vers ce savoir être, savoir faire qu'exige ces soins. Malheureusement les conditions de travail qui m'étaient offertes se sont avérées inacceptables.
L'autre sécurité très importante fut la présence, à raison de deux fois deux heures par mois d'un psychiatre. Le but était de développer une collaboration avec le Dr Diserens, qui est un bon médecin sur le plan somatique.
A mon départ, comme l'équipe se montrait très désécurisée, je leur ai proposé une supervision faite par le Dr Finini. Mme X.________ ne voulait pas de supervision extérieure.
Rythme de vie
Il était anormal, stressant et fatiguant autant pour le pensionnaire que pour les soignants.
Régulièrement, nous étions 1 infirmière et 4 aides pour 26 résidents. Ceci empêchait tout encadrement pour l'équipe.
Le pensionnaire n'était pas respecté dans son âge, son rythme, ses acquis.
Le souper était un moment très pénible à vivre. Avec 1 infirmière et 2 aides pour gérer des pensionnaires fatigués par la journée, et présentant différents troubles (déambulation, apathie, agressivité …), ce repas était insupportable. Nous en arrivions à donner à manger à une personne qu'il aurait suffi de stimuler.
Au coucher, pareil, le rythme était à la course. Pourtant, ce moment est essentiel pour la personne âgée, car son angoisse de mort, ses troubles démentiels se péjorent. Leur besoin est d'être rassurés, écoutés, et que les soignants prennent le temps de s'asseoir près d'eux.
Au niveau des toilettes, les soins individualisés, la stimulation, le maintien des acquis n'étaient pas développés faute de temps et aussi de formation et d'encadrement par les aides.
Colloques
Comme la communication était très défaillante, j'ai proposé des colloques quotidiens afin de permettre l'expression, et de canaliser les informations nombreuses dues à la restructuration. (durée ½ h.).
Direction
J'ai essayé de négocier avec Mme A. mais elle a refusé toutes mes propositions. Entre autres, de consacrer au moins un 50% de mon temps au développement du concept.
De plus la collaboration durant mon temps d'essai avec la direction fut quasiment inexistante. Elle n'était pas présente pour nous soutenir. C'était l'infirmière – chef qui se chargeait de tout dans la maison.
J'ai fait la demande par l'intermédiaire de mon infirmière-chef que Mme A. participe à quelques colloques pour améliorer la communication et la confiance. Elle a refusé.
Animation
C'était surtout une animation de groupes, faite par une personne compétente et une jeune arrivée. Elle était peu individualisée car les soins d'une manière générale ne l'étaient pas.
Lors de situation de crise, elle nous aidait dans les soins.
Dossier
Ils avaient tous été refaits par les infirmières, à la fin de l'année 96. Le contenu restait encore à développer surtout au niveau psychiatrique.
Cuisine
Les contacts avec le cuisinier de M.________ se faisaient par l'infirmière-chef.
L'absence d'individualisation entraînait une faible écoute quant au goût des pensionnaires.
Contentions
Il est important à mon sens de remettre ces faits dans un contexte.
Suivant les moments, il était nécessaire de le faire pour éviter des chutes dangereuses vu l'architecture des lieux.
Par contre, l'utilisation trop systématisée découlait du manque de formation, du peu de personnel et d'encadrement.
Equipe
Malgré les changements fréquents de personnel, il persiste un noyau de personnes motivées, et ayant une riche expérience, et des compétences.
Matériel
La direction a effectué des travaux d'aménagement. Il n'y a cependant pas d'ascenseur, ce qui fatigue beaucoup les personnes âgées qui en plus vieillissent.
Le système des sonnettes n'était pas développé, et le nombre de chaises percées était insuffisant.
i) En date du 30 janvier 1998, Béatrice Capt, a fait part du témoignage suivant auprès du Service de la santé publique :
"Un samedi au début janvier 1998, Mme Bollay résidente à l'EMS P.________ s'est détachée du fauteuil rouge sur lequel elle était installée au petit salon et a chuté au bas les trois marches d'escaliers.
Mme Hermès, l'infirmière assistante est venue l'aider à se remettre debout et l'a aidée à se mettre au lit. Le lendemain dimanche, avec sa collègue Mme Z.________ elles avertissent le médecin de la chute et des douleurs de Mme Bollay, là le médecin prescrit du panadol comme antidouleurs par téléphone. Ce même jour Mme Z.________ averti la famille de la chute de Mme Bollay. Le mardi suivant le médecin vient ausculter sur place Mme Bollay, mais n'a pas diagnostiqué de fractures. Il a conseillé à l'équipe de continuer à mobiliser Mme Bollay et de la mettre en fauteuil la journée. Ces prescriptions ont été suivies durant trois jours mais face à la douleur de Mme Bollay l'équipe préfère la laisser au lit où elle y passe ses journées attachée avec une ceinture blanche et les barrières relevées. Après quinze jours, Mme Bollay étant toute algique, Mme Y.________ en accord avec le médecin organiser une consultation à l'hôpital de Nyon afin d'y faire des radios.
Les radios effectuées permettent de diagnostiquer une fracture du col du fémur. La famille n'étant pas informée de la situation est avertie par l'hôpital de Nyon de l'état de santé de Mme Bollay et de la nécessité de l'opérer. Les conséquences de cette fracture sont que Mme Bollay ne pourra plus se mobiliser seule et remarcher. Le mari est semble-t-il fâché car il aurait aimé que sa femme soit hospitalisée à Genolier plutôt qu'à Nyon. En effet lui-même étant à ce moment là hospitalisé à Genolier cela lui aurait permis d'être auprès de sa femme.
La nuit du 24 au 25 janvier, l'institution s'est retrouvée à court de fuel, le résultat fut que jusqu'au dimanche soir la température à l'intérieur fut froide et qu'il n'y avait plus d'eau chaude. Le veilleur en poste cette nuit là était Satnam. Cette situation s'est déjà produite, M. Michoud, qui est censé contrôler le fuel et de s'occuper de réapprovisionner, était malade (par accident).
Le fils de Mme et M. Arbazetti fait la cuisine pour les résidents, pour le midi.
Menu seulement le soir c'est l'aide de cuisine qui prépare le repas.
15 janvier au soir : bouillon, gâteau au fromage, salade.
16 janvier au soir : restes de la veille au soir, réchauffé.
22 janvier au soir : endives au jambon.
23 janvier au soir : reste de la veille au soir, réchauffé.
Il semble qu'il y ait des yoghourts matin, midi et soir comme dessert.
M. Ogay, résident, étant un bon mangeur et ayant encore faim est allé s'acheter trois saucisses aux choux et onze petits pains et a demandé aux filles de cuisine de les lui cuire.
Il les a manger le soir et a terminé les petits pains le lendemain."
D. a) Dans le cadre de la coordination interservices pour les visites en établissements médico-sociaux (CIVEMS), des représentants du Service de la santé publique (SSP) et du Service des assurances sociales et de l'hospitalisation (SASH) ont visité l'EMS P.________ le 14 novembre 1995; ils ont notamment constaté que la prise en charge des pensionnaires n'était pas suffisamment individualisée, que l'animation pouvait être améliorée, qu'il fallait favoriser le maintien des relations sociales et familiales des pensionnaires et que tout moyen permettant d'éviter la contention devait être imaginé (compte rendu du 18 février 1996). Lors de la visite du 28 février 1997, les représentants de l'autorité ont déploré le fait que pratiquement aucune amélioration n'avait été apportée à la suite des remarques formulées le 18 février 1996.
Le compte rendu du 21 avril 1997 fait état de lacunes dans les domaines suivants : toilette effectuée par la veilleuse de nuit, hygiène dentaire des pensionnaires, place des familles, nom par lequel les résidents sont appelés, personnalisation des chambres, contraintes (deux personnes attachées à l'aide de bandes), animation et formation interne. Par rapport à l'autorisation d'exploiter, il a notamment été constaté que la tenue de la liste du personnel n'était pas rigoureuse et qu'un doute subsistait quant au nombre de pensionnaires accueillis. Les exploitants ont en outre été rendu attentif au fait que l'avenir de leur institution devait être examiné dans le cadre d'EMS 2000, en raison de la lenteur et de la difficulté à mettre en place une prise en charge de qualité et compte tenu de problèmes architecturaux.
b) Le 15 mai 1997, A. X.________ et B. X.________ , ont contesté les manquements qui leur étaient reprochés et ils ont donné les explications suivantes : les veilleuses ne font qu'exceptionnellement la toilette; certains patients ne supportent pas le port d'un dentier; les familles ont la possibilité de partager le repas de leur parent dans l'institution; les pensionnaires, sauf trois qui ne le souhaitent pas, sont appelés par leur nom; les pensionnaires ne sont pas attachés sans raison et s'ils le sont, c'est pour assurer leur sécurité. Les époux X.________ ont admis avoir effectivement hébergé un patient de plus que le nombre accordé par l'autorisation, mais cette situation temporaire était destinée à compenser une période de faible occupation liée à une série de décès.
c) Les responsables de la CIVEMS ont également entrepris la visite de l'M.________ le 10 avril 1995. Le rapport du 7 novembre 1995 relève que certains services devaient être améliorés. Une plus large autonomie devait être offerte aux pensionnaires quant au choix de leur habillement, de leur participation à certains loisirs et de leur alimentation. Il était en outre souhaitable que les repas de midi et du soir, servis à 11h15 et à 17h20, soient retardés à 12 et 18 heures afin de mieux correspondre aux habitudes sociales. Quant à la formation du personnel, elle méritait d'être développée par l'apprentissage de connaissances propres à l'hébergement en établissement médico-social. A l'occasion d'une nouvelle visite effectuée le 23 avril 1997, les délégués de la CIVEMS ont constaté qu'aucune suite n'avait été donnée aux demandes qu'ils avaient formulées, et que la situation s'était même détériorée : paquets des résidents ouverts, friandises confisquées, toilette commune au détriment de toute intimité, fermeture à clef des chambres ou des locaux communs à certaines heures de la journée, exiguïté de la salle à manger et absence d'espace réservé aux fumeurs à l'intérieur du bâtiment. En outre, par rapport à l'autorisation d'exploiter, il a été constaté que la capacité autorisée avait été dépassée de deux personnes, que A. X.________, responsable d'exploitation, n'était pas présent lors des visites et que le personnel diplômé était en nombre insuffisant (compte rendu du 16 juin 1997).
d) A. X.________ et B. X.________ ont demandé le 18 juillet 1997 à pouvoir être entendus en présence des représentants de la CIVEMS, du SASH et de l'AVDEMS. Ils ont par ailleurs engagé F. Y.________ le 25 août 1997 comme infirmière chef de l'EMS P.________ en remplacement de Nadine Planchamp. F. Y., née Grant le 13 juillet 1944, a obtenu un diplôme d'infirmière le 23 juillet 1965 en H.; elle a été autorisée à pratiquer dans le canton de Vaud en qualité d'infirmière en soins généraux auprès de la "Chatelard School" aux Avants le 9 octobre 1974, autorisation renouvelée le 24 septembre 1975 et le 16 février 1977 notamment. Après avoir obtenu la nationalité suisse à la suite de son mariage, elle a bénéficié d'une autorisation de pratiquer dans le canton de Vaud le 9 décembre 1983, régulièrement renouvelée depuis lors.
D. a) A la suite du dépôt des rapports de la CIVEMS et après avoir pris connaissance de plaintes et de témoignages émanant de diverses personnes ou associations (GRAAP, Tuteur général, Résid'EMS, infirmières et employées des EMS), le Département de l'intérieur et de la santé publique (actuellement Département de la santé et de l'action sociale, ci-après : le département) a fait part à A. X.________ et B. X.________ le 12 septembre 1997 des griefs qui étaient retenus à leur encontre par rapport à la direction des M.________ et P.. A. X., titulaire de l'autorisation et responsable d'exploitation, était rarement présent dans les EMS, bien que légalement tenu de les diriger personnellement les établissements. Le département a estimé que les faits constatés constituaient de graves violations des droits élémentaires des résidents et que l'insécurité dans laquelle ces derniers vivaient justifiait l'ouverture d'une procédure en retrait des deux autorisations d'exploiter.
b) A. X.________ et B. X.________ ont expliqué le 20 septembre 1997 que les reproches qui leur étaient faits paraissaient injustifiés ou mensongers; ils rappellent qu'en vingt-huit ans d'exploitation leurs résidents n'avaient jamais vécu dans un climat d'insécurité; ils ont sollicité un délai pour répondre de manière détaillée aux critiques formulées. Le 1er octobre 1997, l'AVDEMS s'est adressée au chef du département lui reprochant de ne pas avoir reçu une copie du courrier adressé le 12 septembre 1997 à A. X.________ et B. X.________ et ne comprenant pas que Jean-Robert Golaz, adjoint du chef du SSP, n'ait pas donné suite à la demande d'entrevue sollicitée le 18 juillet 1997; l'association a en outre exprimé le vœu que les parties concernées puissent se rencontrer afin d'analyser les moyens à mettre en œuvre pour garantir à la clientèle des conditions de vie respectant leur identité.
c) Par courrier du 2 octobre 1997 adressé au chef du département, A. X.________ et B. X.________ ont réitéré leur demande d'entrevue avec Jean-Robert Golaz et ont déposé un dossier d'argumentation pour répondre aux griefs qui leur étaient faits.
L'M.________ accueillait depuis sa fondation en 1969 des pensionnaires souffrant de troubles psychiques graves, placés en majorité par les hôpitaux de Prangins et de Cery. Le but du séjour est de pouvoir stabiliser les pensionnaires qui, s'ils ne font pas l'objet d'une attention quotidienne, peuvent rapidement décompenser. En raison du caractère particulier des résidents, qui peuvent manifester le désir de participer aux activités de l'établissement (cuisine, lingerie, jardin), chaque employé remplit de temps à autre le rôle d'un animateur et rend superflu un quota d'animation plus élevé. Les heures des repas avaient été déplacées à 11 heures 30 et à 12 heures 15 pour les travailleurs et à 17 heures 45 le soir. Un report d'un quart d'heure était envisagé mais la difficulté provenait du fait que certains employés dépendaient des transports publics (bus Rolle-Gimel).
En ce qui concerne les vêtements sous clef, l'aménagement des chambres ne permettait pas à chaque pensionnaire d'avoir ses vêtements auprès de lui. Certains résidents devaient aussi être guidés dans leur choix, et d'autres étaient libres. Mais la propreté de l'habillement des pensionnaires n'avait jamais fait l'objet de critiques. Les époux Abasetti répondaient encore de manière suivante aux autres griefs :
*- Absence de prise en compte des préférences alimentaires.*Pourcertains résidents les préférences alimentaires étaient connues et pour les autres, une boîte à idées leur permet de s'exprimer. La direction s'efforçait de tenir compte de manière raisonnable des désirs de chacun, tout en insistant sur la variété et l'équilibre des repas.
Formation continue du personnel inexistante. Malgré une faible demande de la part des employés, différentes possibilités sont étudiées (programme du groupe psychiatrie de l'AVDEMS, explications de cas, cours de nettoyage de surface et de lingerie/textiles) en plus des cours suivis (animation, gouvernante, approche de la mort, diététique, feu, etc.).
Dossiers des résidents incomplets. Les dossiers avaient tous étés refaits et semblaient complets. La direction prenait note qu'elle devra approfondir la rubrique des réactions comportementales.
Les paquets reçus par les résidents sont ouverts et les friandises sont distribuées selon décision de la direction. Les paquets étaient rares (10 à 15 par année). Un contrôle avait été instauré pour éviter que certains pensionnaires ne reçoivent de l'alcool ou des médicaments ou consomment des aliments nocifs pour leur santé (en cas de diabète notamment).
La plupart des chambres sont dépourvues de lavabos et la toilette est faite en groupe sans respect pour l'intimité. L'adjonction de lavabos dans les chambres de l'ancien bâtiment ainsi que la transformation d'une salle de bains étaient à l'étude. Pour certains résidents, une douche ou un bain sous surveillance étaient toutefois nécessaires.
Les portes des salles de bain sont fermées à clef en dehors des heures de toilette. Certains résidents risquent de s'ébouillanter, les autres peuvent demander que la porte leur soit ouverte.
Fermeture à clef des chambres entre 18 heures 45 et 19 heures 45. Sauf nécessité (vol et destruction d'objets), les chambres ne sont pas fermées à clef. Les employés veillent à ce que les résidents ne se couchent pas trop tôt en les incitant à diverses activités après le repas du soir.
Animation non individualisée. Les activités sont établies en fonction des goûts et des capacités de chacun. Un tableau mensuel indique les activités journalières de chaque pensionnaire. Il est inévitable que certaines activités se pratiquent en groupe (promenades, piscine, sorties).
Exiguïté de la salle à manger. Les conseils de la CIVEMS ont été suivis (salle à manger et d'ergothérapie inversées) et la solution adoptée donne satisfaction.
Absence d'espace fumeurs. L'équipe a pris la décision de protéger les non-fumeurs et de privilégier la sécurité en obligeant les fumeurs à fumer à l'extérieur du bâtiment.
*Pensionnaires cadrés et privés de la liberté de choisir le déroulement de leurs journées.*Un encadrement individualisé décidé en équipe et souvent conseillé par le médecin est nécessaire pour les cas lourds en tout cas au début du séjour.
Capacité d'accueil dépassée de deux unités. Il s'agit de deux résidents privés qui ne passent que la journée à l'EMS, mais qui sont logés à l'extérieur.
Dotation en personnel qualifié insuffisante. Le personnel infirmier diplômé engagé correspond aux exigences du SSP formulées dans le barème "dotation en personnel" édité en 1996, qui prévoit 1,7 ID + 2,5 IA pour un EMS de 35 à 45 lits.
La plainte du GRAAP *concernant M. Mantke.*La plainte serait infondée, le pensionnaire étant décédé après avoir été placé à l'hôpital de Prangins en raison de son état de santé. Il est admis qu'un des courriers qui lui était destiné a été ouvert par inadvertance. L'épouse de M. Mantke aurait d'ailleurs reconnu a posteriori les bons soins dont son mari avait bénéficié au sein de l'EMS. La plainte de Résid'EMS émane d'une ancienne employée de l'EMS; elle serait infondée et calomnieuse.
Aménagement des locaux. Pour l'EMS P.________, de nombreux aménagements auraient été réalisés (notamment deux WC handicapés, deux douches, un vidoir, une véranda fumeur, une porte et une réserve pour la lingerie, un économat et une chambre froide, un bureau pour l'infirmière chef, un portail électrique et une terrasse sous les tilleuls) et un ascenseur serait à l'étude, ce dont la CIVEMS n'aurait pas tenu compte. En outre, la collaboration et l'administration commune avec l'M.________ auraient donné de bons résultats. La création d'un pool de personnel pour tous les EMS de la région serait envisagée. S'agissant des griefs, les explications ont été les suivantes :
Toilette faite par une veilleuse et les autres effectuées rapidement avant le petit déjeuner. Une pensionnaire aurait émis le vœu que la veilleuse fasse sa toilette, les autres débutant avant le petit déjeuner et se poursuivant jusque vers 11 heures.
L'état des dentitions est négligé. Les soins de bouche et de prothèse se font deux fois par jour, mais certains patients ne supportent pas le port d'une prothèse dentaire.
Implication des familles. Plus de 50 % des résidents n'auraient pas de famille ou seraient abandonnés. Les proches sont invités à diverses fêtes organisées tout au long de l'année et une nouvelle infirmière chef tente de favoriser les visites.
Nom par lequel les pensionnaires sont appelés. Les pensionnaires sont vouvoyés et appelés par leur nom, à moins qu'ils ne manifestent le désir d'être appelés par leur prénom.
Personnalisation des chambres et affichage des soins de base. Les chambres auraient été améliorées, repeintes et des rideaux de séparation auraient été posés. Sauf exception, les résidents n'apportent pas leurs meubles avec eux. Malgré le côté pratique de la chose, la feuille sur laquelle étaient inscrits les soins de base a été retirée des chambres.
Mesures de contention. Il serait inévitable qu'un pensionnaire soit, pour sa propre sécurité, attaché pendant un laps de temps le plus court possible. Pendant la nuit, certains résidents ont besoin de barrières de sécurité.
Animation insuffisante. Deux animatrices seraient chargées de l'animation quotidienne et seraient aidées par les infirmières ou aides infirmières. Une employée a été inscrite au cours d'animation organisé par l'AVDEMS.
Absence de formation du personnel. Le personnel manquerait de motivation pour suivre des cours. Des cours internes sont donnés par un médecin et quelques cours ont été suivi à l'extérieur (feu, fin de vie, sensibilisation à la validation, nettoyage de surfaces et lingerie/textiles).
Absence de politique d'admission. Il a été décidé de veiller à ne plus admettre de cas lourds aux Tilleuls et de les transférer à M.________.
Capacité d'accueil dépassée d'une unité. Le dépassement occasionnel a compensé les jours où des lits étaient inoccupés.
S'agissant des plaintes de deux employées, les directeurs précisent qu'elles ont été licenciées pour avoir commis de graves fautes professionnelles. Quant aux plaintes de deux autres employées, elles s'expliqueraient par le surplus de travail qui résultait de l'admission de cas lourds, auparavant accueillis à La Rosière, à Gimel. Même le psychiatre de l'établissement aurait renoncé à son mandat étant trop sollicité par les infirmières. Une des plaignantes serait elle-même responsable de la mauvaise ambiance qui régnait au sein de l'équipe en place et elle aurait influencé sa collègue afin qu'elle porte plainte. L'engagement d'une nouvelle infirmière chef aurait donné de bons résultats, tant par rapport à l'équipe soignante qu'aux pensionnaires.
d) Le 22 octobre 1997, le chef du département a répondu à l'AVDEMS que les constatations faites par ses collaborateurs ainsi que les témoignages, nombreux et accablants, rendaient un éventuel entretien avec Jean-Robert Golaz sans objet et qu'il n'était plus question de discuter avec les responsables des deux EMS de l'amélioration de la qualité et de la prise en charge. Il a ajouté qu'il fallait agir pour garantir la sécurité et le respect des droits fondamentaux des pensionnaires par le retrait de l'autorisation d'exploiter. Quant à l'M., compte tenu de l'état du bâtiment, il était favorable à son maintien entre les mains d'un autre exploitant. Le chef du département ayant accepté le 17 novembre 1997 que les deux directeurs soient entendus par Jean-Robert Golaz, une réunion a eu lieu le 6 janvier 1998 entre **A. X. et B. X.________** , Patrice Lévy de la fiduciaire Locasser SA, à Yverdon-les-Bains, et Jean-Robert Golaz. Les directeurs se sont engagés à présenter un projet de mise en œuvre de la démarche qualité proposée par l'AVDEMS avec la supervision d'un consultant extérieur agréé par le département; le 4 février 1998, ils ont soumis leur programme et le nom des intervenants proposés au SSP.
E. a) Le 11 février 1998, le chef du département a décidé de retirer à Claude et à B. X.________ l'autorisation d'exploiter M.________ et P.________, tout en précisant qu'il n'était pas opposé à la poursuite de leur exploitation par une ou des personnes qui rempliraient les conditions légales et qui seraient agréées par le département. Il a tout d'abord relevé que A. X.________ n'était pas présent dans l'un ou l'autre des EMS lors des visites ou des téléphones faits par les collaborateurs de l'Etat, alors que la loi prévoit qu'il doit diriger personnellement les deux établissements. Fondé sur les comptes-rendus des visites, les explications des directeurs, les réponses de la déléguée à l'hébergement, les plaintes et les témoignages émanant d'employés, d'associations et du Tuteur général, il a retenu, tout d'abord pour l'M.________ des griefs ayant trait à la manière dont étaient traités les pensionnaires (manque d'autonomie, atteinte à leur liberté, rationnement des prestations, médication excessive), à l'absence de formation et à la sous-dotation du personnel, aux lacunes en matière d'animation, à l'aménagement des locaux et au dépassement du nombre maximum de résidents autorisé. Pour l'EMS P.________, il a rappelé que les problèmes liés à l'architecture du bâtiment compromettaient à l'avenir la prise en charge de type psychogériatrique. Quant aux carences constatées, elles portaient, comme pour l'M.________, sur la manière dont les résidents étaient traités, entraves à leur liberté, mesures de contention, rationnement, erreurs de médication, sur le manque de formation et la sous-dotation en personnel qualifié, sur l'animation insuffisante et sur le dépassement du nombre de lits autorisés.
Le projet de mise en œuvre d'une démarche de qualité présenté par les directeurs a été jugé insuffisant. De plus, à l'occasion d'une inspection effectuée le 4 février 1998, les représentants du SSP avaient constaté de nouvelles négligences, comme une panne de chauffage (citerne de mazout vide), la disparition ou l'absence de prescription médicale pour un médicament produisant des effets analogues aux opiacés, la chute d'une résidente ayant entraîné une fracture non diagnostiquée pendant deux semaines, le licenciement de deux infirmières signalé comme des départs volontaires. La décision prise se justifiait notamment par le fait que la sécurité des pensionnaires n'était plus assurée et que des mesures devaient être prises pour les protéger de la direction qui avait failli à sa tâche.
b) Le département a dénoncé le 19 février 1998 A. X.________ et B. X.________ au juge d'instruction cantonal en tant que directeurs et infirmiers, ainsi que F. Y.________ , en tant qu'infirmière chef, pour exercice sans droit de la médecine et pour mise en danger de la vie et de la santé d'autrui. A l'appui de la plainte pénale, le département fait état des dépositions de deux infirmières assistantes à l'EMS P.________ qui avaient constaté que des médicaments avaient été administrés aux pensionnaires par l'infirmière chef, sur ordre des directeurs, sans prescription médicale délivrée par un médecin. Lors de leur visite le 4 février 1998, les représentants du SSP ont notamment constaté qu'il ne restait dans la pharmacie que deux bouteilles de Tramal sur les six qui avaient été livrées à l'EMS, alors qu'aucune prescription médicale pour ce produit figurait au dossier de soins des pensionnaires. Ni les directeurs, ni l'infirmière chef, ni les médecins ont été en mesure de fournir une explication sur l'utilisation du médicament. Dans sa dénonciation, le chef du département a attiré l'attention du juge sur les pressions que les directeurs, l'infirmière chef et une animatrice auraient exercées sur les employées qui avaient signalé les faits à l'autorité.
c) Le 19 février 1998 également, des enquêtes disciplinaires ont été ouvertes contre A. X.________ et B. X.________ et contre F. Y.________ pour avoir exercé sans droit la médecine et exposé les pensionnaires au sens de l'art. 127 du Code pénal suisse. Les autorisations de pratiquer qui leur avait été délivrées ont été provisoirement retirées, en application de la réglementation cantonale sur la procédure en matière de retrait d'autorisation de pratiquer et de mesures disciplinaires. Le département a également dénoncé F. Y.________ au juge d'instruction cantonal le 25 février 1998, car elle aurait, malgré l'interdiction, continué à exercer sa profession à l'EMS P.________.
F. a) Le 3 mars 1998, A. X.________ et B. X.________ ont recouru au tribunal administratif contre la décision du 11 février 1998 leur retirant les autorisations d'exploiter les deux M.________ et P.________. Ils invoquent à l'appui de leur recours le principe de la proportionnalité. A. X.________ conteste le reproche de n'avoir pas participé à la direction effective des établissements. Les griefs formulés par la CIVEMS ne tiendraient pas compte du fait que l'M.________ accueillait des patients psychiatriques aigus et chroniques, qui ne pouvaient se voir concéder la même liberté que d'autres patients, comme cela résulterait des lettres adressées par les Dr Pierre-Alain Robert, Dr G. Finini et Dr E. de Perrot aux recourants. Les mesures prises avaient pour but de protéger les pensionnaires et de leur éviter des désagréments. L'auteur de l'une des plaintes ne s'est jamais rendu sur place et un autre n'a pas confirmé ses plaintes devant la justice de paix. La décision serait injustifiée en tant qu'elle concerne l'M.. Pour l'EMS *P.*, même s'il est vrai que l'architecture du bâtiment était mal adaptée aux cas psychogériatriques, elle ne justifierait pas une fermeture immédiate de l'établissement dont la vocation psychiatrique se développait. Les plaintes d'anciennes employées de l'EMS auraient pour seul but de nuire à la direction et ne seraient pas fondées. En outre, les directeurs ont donné des explications sur la panne de chauffage survenue en hiver et sur la manière dont la pensionnaire, victime d'une chute, avait été prise en charge par les infirmières et les médecins. Les recourants ont conclu à l'annulation de la décision attaquée et ils ont demandé que l'effet suspensif soit accordé à leur recours. Le 4 mars 1998, l'effet suspensif a été provisoirement accordé au recours. Le 6 mars 1998, le chef du service de la santé publique a approuvé la poursuite provisoire de l'exploitation des deux EMS par Christian Crottaz et Jean-François Ramseyer, en attendant la vente ou la location des établissements.
b) Le 12 mars 1998, F. Y.________ a recouru au Tribunal administratif contre la décision du 19 février 1998 lui retirant son autorisation de pratiquer. Elle explique que le médicament Tramaldolor en particulier, comme tout autre médicament, a été administré aux pensionnaires sur prescription du ou des médecins de confiance des deux EMS, qui apposaient leur paraphe en regard des médicaments inscrits au dossier du patient; les flacons n'auraient pas disparu, mais leur contenu aurait été administré conformément aux prescriptions médicales. Elle a ajouté que le personnel et les directeurs auraient été l'objet de pressions émanant de syndicats de défense du personnel et de la part du SSP, ainsi que d'injures et de menaces anonymes. L'émission de la TSR aurait jeté le discrédit sur les deux EMS en présentant les faits de façon tendancieuse; certaines des employées auraient attaché des pensionnaires qui ne l'étaient habituellement pas ou l'auraient fait de manière fantaisiste pour choquer le téléspectateur. Compte tenu de ses qualités et de ses compétences, la recourante a conclu à la levée de la mesure prise à son encontre et elle a demandé que l'effet suspensif soit accordé au recours; dans le cadre de l'instruction du recours, elle a requis la production des dossiers des résidents séquestrés à la demande du juge d'instruction et elle a souhaité être entendue.
c) A. X.________ et B. X.________ ont également recouru le 12 mars 1998 contre la décision du 19 février 1998 leur retirant l'autorisation de pratiquer, en invoquant notamment les mêmes arguments que F. Y.________ . Ils concluent à l'annulation de la décision contestée.
G. a) Le chef du département s'est déterminé le 15 avril 1998 sur le recours dirigé contre le retrait de l'autorisation d'exploiter les deux EMS. Il rappelle qu'il était de notoriété publique que A. X.________ était absent des deux EMS durant toute l'année 1997 au moins, comme l'a confirmé le Dr Jacques Diserens. Il précise que la manière dont les deux directeurs concevaient la prise en charge des pensionnaires à pathologie psychiatrique était dépassée; la plupart des contraintes appliquées aux résidents ne répondaient pas à des impératifs de sécurité ou thérapeutiques. La dotation en personnel qualifié n'était pas conforme au minimum requis dans l'autorisation d'exploiter, alors que le nombre de résidents dépassait celui autorisé. Les mesures de contention mises en exergue par la presse ne relèveraient pas de la fable, puisque de nombreux témoins les ont dénoncées.
L'ensemble des reproches faits aux directeurs tendait à démontrer que la personne humaine n'était pas respectée. Certains faits seraient particulièrement graves, notamment l'administration sans prescription de médicaments de liste A, aux effets analogues aux opiacés, au point d'obliger l'autorité à retirer aux directeurs et à l'infirmière chef leurs autorisations de pratiquer. En outre, il n'était pas admissible qu'une pensionnaire qui s'était cassé le col du fémur ait dû attendre plus de douze jours avant d'être soignée et hospitalisée. Enfin, malgré les avertissements reçus de l'autorité, les exploitants n'ont pas tenu leurs engagements quant à une amélioration de la qualité de la prise en charge des résidents.
b) Le 16 avril 1998, le tribunal administratif a fait interdiction à A. X.________ ainsi qu'à son épouse B. X., sous la menace des peines d'arrêt ou d'amende prévues par l'art. 292 du Code pénal suisse de participer d'une quelconque manière à la direction ou la gestion des EMS *P.* à Q.________ et M.________ au N.________. Le recours incident formé contre cette décision auprès de la section des recours du tribunal a été rejeté par arrêt incident du 15 juillet 1999 (RE 1998/0016).
c) Le 20 avril 1998, le département s'est déterminé sur les recours concernant formés par A. X.________ et B. X.________ et par F. Y.________ contre les décisions du 19 février 1998 leur retirant provisoirement l'autorisation de pratiquer. Il a précisé que lors de l'inspection du 4 février 1998, les collaborateurs du SSP avaient constaté qu'aucun paraphe de médecin ne figurait en regard des médicaments inscrits au dossier des patients. En outre, les médecins interrogés, soit les Dr. Pierre-Alain Robert, médecin responsable de l'EMS et son remplaçant, le Dr. Ferdinand Beffa, n'avaient pas pu expliquer ce qu'était devenu le médicament en cause, le Tramaldolor, et ils ont confirmé ne pas l'avoir prescrit depuis le 1er janvier 1998, ils ont admis avoir manqué de vigilance dans la surveillance des médications. Leur prédécesseur, le Dr. Jacques Diserens, a dit qu'il avait démissionné de son poste de médecin responsable, après avoir tenté en vain de mettre un terme à des pratiques qu'il jugeait inacceptables. Mme Rozat, qui exploite la pharmacie de Mauverney, à Gland, ne pouvait assurer la surveillance pharmaceutique de l'EMS, étant donné que la plupart des médicaments administrés étaient achetés en gros directement auprès de Stotzer SA, à Berne, et qu'ils échappaient à son contrôle; c'était notamment le cas du Tramaldolor. Les recourants se plaignent d'avoir été victimes de pressions, alors qu'ils auraient été les premiers à menacer les dénonciateurs. Le département reconnaît que la décision est lourde de conséquences pour les intéressés, mais est forcé d'admettre que la protection des pensionnaires est plus importante.
le but de démontrer que du Tramal avait bien été administré à certains patients
sur ordre du Dr Jacques Diserens. Ce dernier aurait d'ailleurs arrêté son
activité pour des raisons liées à son âge et parce qu'il n'avait plus de
cabinet en activité et non en raison de ses mauvaises relations avec les
directeurs.
e) Le recourants ont requis la suspension de la cause aussi longtemps que durerait l'enquête menée par le juge d'instruction cantonal. Le 13 août 1998, le tribunal administratif a donné suite à cette demande et il a suspendu l'instruction de la cause jusqu'à droit connu sur l'issue de la procédure pénale en cours.
H. Le Juge d'instruction saisi de l'affaire a fait procéder à l'audition par la police cantonale des différentes personnes concernées par la dénonciation pénale :
a) Il a fait interroger par la police cantonale Josette Hermes, qui avait travaillé en qualité d'infirmière assistante à l'EMS P.________ à Q.________ depuis le 12 février 1997. Elle précise avoir remarqué d'emblée que l'établissement n'était pas structuré pour les patients qu'il accueillait; il n'était notamment pas équipé d'ascenseur, de rideaux de séparation dans les chambres pour préserver l'intimé des résidents, ni de baignoires. Elle relevait le surnombre des résidents par rapport à la grandeur du bâtiment et le manque d'animation. Aussi, l'infirmière-chef, F. Y.________ , avait décidé de prescrire à deux patients un médicament désigné : "Tramal Dolor" sans avis médical. L'infirmière-chef se disait apte à effectuer des diagnostics et à prescrire des médicaments. En ce qui concerne les interruptions de chauffage, elle précise que le dimanche 25 janvier 1998, à son arrivée au travail vers 7h00, le veilleur de nuit l'avait informée que le chauffage ne fonctionnait plus depuis la veille à 23h00. La température extérieure était de – 5°. Pour lutter contre le froid, les pensionnaires ont dû être regroupés dans une seule pièce équipée de deux radiateurs électriques. Il y avait également trois personnes grabataires à l'étage et le personnel avait dû jongler avec un des chauffages d'appoint pour tempérer leur chambre à tour de rôle. Il n'y avait pas d'eau chaude non plus pour les toilettes. Finalement, la livraison de mazout est intervenue à 17h00. Son collègue, M. Imhof, avait trouvé un livreur qui était en mesure d'approvisionner l'EMS en fin de matinée, mais la directrice B. X.________ avait refusé en exigeant d'être livrée par la maison Duperrex.
S'exprimant sur la chute de Mme Bolay, elle précise que cette dernière avait elle-même détaché sa ceinture à fermeture velcro; elle a ensuite déplacé une table mobile et elle s'est rendue par ses propres moyens au salon situé au premier étage. Sur le trajet, elle a chuté au passage des deux petites marches situées à la sortie du salon. C'était la troisième fois qu'elle chutait au même endroit la même année. Rien n'avait été entrepris pour sécuriser l'endroit. Josette Hermes précise encore son appréciation sur la nourriture en indiquant qu'elle était mauvaise et parfois insuffisante; le cuisinier ne tenait pas compte des régimes et souvent la nourriture était réchauffée de la veille ou de plusieurs jours avant, ce qui entraînait, chez certains patients, des problèmes intestinaux. Elle précise encore que l'état général de l'EMS était déplorable jusqu'au moment de la "visite-surprise" des représentants du Service de la santé publique. Dès cet instant, tout le monde s'était employé à réparer et à évacuer ce qui devait l'être.
b) Le Juge d'instruction a également fait entendre G. Z.________ qui avait été engagée en qualité d'infirmière assistante à l'EMS P.________ depuis le mois de juillet 1997. G. Z.________ précise que l'infirmière-chef F. Y.________ était rarement d'accord avec les prescriptions ou les ordres donnés par le médecin. Elle se considérait suffisamment qualifiée pour modifier les décisions médicales. C'est ainsi que vers la fin du mois d'octobre 1997, elle avait décidé de donner du Tramal à M. Audergon et à Mme Quiblier. M. Audergon était un ancien alcoolique et la consommation de Tramal était contre-indiquée pour lui. Quant Mme Quiblier, qui souffrait de crises d'épilepsie, avait été traitée pour cette maladie. F. Y.________ avait demandé de donner 10 gouttes de Tramal à chacun des patients le matin à 7h00; par la suite, cette quantité avait augmenté à 20 gouttes. Elle a donc décidé d'en parler avec Josette Hermes au Dr Diserens qui a été fortement surpris et fâché et il a voulu en faire part à la direction. Cette situation a provoqué une réunion le 19 novembre 1997 au cours de laquelle B. X.________ leur avait indiqué que l'infirmière-chef était responsable des traitements médicaux et que les infirmières n'avaient rien à dire à ce sujet. G. Z.________ précise qu'elle avait instauré à son arrivée des feuilles jaunes intitulées "ordres médicaux" pour chacun des patients. Ces feuilles ont été diffusées pendant plusieurs mois pour y faire figurer les ordres du médecin, ainsi que l'administration des médicaments par le personnel. Ces feuilles ont disparu et elle ne savait pas où elles se trouvaient actuellement. Elle précise que F. Y.________ contestait régulièrement les prescriptions du médecin et il lui arrivait fréquemment d'administrer ou ordonner l'administration d'autres médicaments. Elle était continuellement opposée au Dr Diserens. En ce qui concerne le Tramal, elle se souvient qu'elle a ordonné d'en administrer à Mme Bolay à la suite de sa chute à l'EMS.
G. Z.________ précise encore qu'elle s'est rendue le 2 février 1998 au Service de la santé publique avec Josette Hermes afin de témoigner à la demande de M. Golaz. Quatre jours plus tard, elle a été convoquée par B. X.________ qui lui a posé deux heures durant des questions relatives aux dénonciations qui avaient été faites au Service de la santé publique. Le 14 février, soit quelques jours après la réception des retraits de l'autorisation d'exploiter, elle a été convoquée et a fait l'objet d'une foule de critiques par B. X.________, qui a également parlé de la faire suivre par des détectives privés et par la police pour établir l'origine des fuites. Le même jour, à 16h00, lorsqu'elle a quitté l'EMS, elle a été suivie par deux hommes dans une voiture blanche. Elle a tellement eu peur qu'elle s'est réfugiée chez Béatrice Capt, aide-soignante aux Tilleuls et domiciliée à proximité.
c) Le Juge d'instruction a encore fait entendre Béatrice Capt qui a travaillé comme aide hospitalière à l'EMS P.________ au début du mois de juillet 1997. Son travail consistait à lever les patients, leur faire la toilette, les conduire aux repas et aux WC. Elle relate encore l'épisode de la chute de Mme Bolay et le temps qui a été nécessaire au diagnostic d'une fracture du col du fémur. En ce qui concerne la panne de chauffage, elle confirme l'incident qui s'est produit le 25 janvier 1998 au matin. Elle précise encore que les pensionnaires étaient régulièrement nourris par des restes de repas datant de plusieurs jours (gâteaux au fromage, restes d'endives au jambon ou de spaghettis carbonara). Aussi, le 20 décembre 1997, pendant la fête de Noël des familles, B. X.________ avait suspendu une botte derrière la porte des Tilleuls afin de procéder à une petite collecte pour l'installation d'un ascenseur dans l'établissement. Les familles ont déposé de l'argent dans la botte ou ont remis directement des enveloppes à B. X.________. Elle ignore ce qui a été fait de cet argent.
d) Le Juge d'instruction a encore fait entendre Georgina Dianzinga qui a débuté son travail le 7 mai 1990 en qualité d'infirmière à l'EMS P.________. Elle avait été engagée par la personne qui fonctionnait comme infirmière-chef à l'époque (Mme Castillo-Lopez) puis licenciée par B. X.________ le 4 février 1997 en raison d'un climat de confiance qui aurait été rompu. Elle a entamé une procédure auprès du Tribunal civil de Nyon à la suite de son licenciement qui a rendu une décision en sa faveur en janvier 1998. Elle précise que l'EMS avait accueilli en 1995 ou 1996 Henri Baeriswyl comme pensionnaire. Il s'agissait d'une personne qui avait toute sa tête, mais qui abusait de temps à autre de la boisson. A une période qu'elle n'est pas en mesure de préciser, A. X.________ était venu chercher M. Baeriswyl pour aller en ville de Nyon. A son retour, M. Baeriswyl était très fâché car, selon ses dires, A. X.________ l'avait emmené à la banque pour lui faire signer des papiers en vue d'obtenir une procuration sur ses comptes et il avait refusé de signer une telle procuration. M. Baeriswyl avait alors précisé : "Je ne suis pas si fou que ça, j'ai bien compris ce qu'il voulait faire". M. Baeriswyl aurait par ailleurs prêté de l'argent à l'une des infirmières pour l'achat d'une voiture rouge. Elle n'était pas présente lors de la chute de Mme Bolay; toutefois, elle avait assisté à une autre chute de la même personne qui avait occasionné une blessure à la face. B. X.________ renonçait toutefois souvent à des examens médicaux car ceux-ci coûtaient trop chers "et que les patients étaient vieux".
e) Le Juge d'instruction a également fait entendre K. L.. Elle confirme avoir travaillé en qualité d'infirmière assistante à l'M. du mois de janvier 1992 à juin 1996. En ce qui concerne la prescription des médicaments, les médecins responsables, les Dr Robert et Beffat, venaient une fois par semaine. Les pensionnaires leur étaient présentés lorsqu'il était utile de faire un contrôle. Si un médicament s'avérait nécessaire, le médecin prenait la décision qui était reportée dans le dossier médicament ad hoc du Cardex. La décision était toujours contresignée par le médecin lui-même (pose des initiales). Malgré cela, il arrivait à plusieurs reprises, lorsque des patients étaient plus agités qu'à l'habitude, que B. X.________ ou son fils C. X., décident d'augmenter les doses afin "de tasser le patient". Les médicaments en question étaient de l'Haldol et du Nozinan. L'augmentation était de l'ordre de une ou plusieurs dizaines de gouttes. Il s'agissait uniquement de patients pour lesquels ce type de médicament avait été prescrit par le médecin. En tant que responsable de la pharmacie, elle préparait les plateaux journaliers de médicaments; mais il arrivait de temps à autre, en son absence, que ce soit le personnel de nettoyage qui distribue les médicaments aux pensionnaires. Elle précise encore que B. X. se servait dans la pharmacie de l'EMS pour ses besoins personnels et ceux de sa famille. Elle tenait la liste de ces médicaments en vue d'un remboursement qui, selon elle, n'a jamais eu lieu. Il s'agit de Lexotanil, de Valium, de Tenderil ou d'autres anti-inflammatoires. Il est arrivé qu'elle retrouve une ordonne concernant ce genre de médicaments. En permanence, les Dr Robert et Beffat laissaient trois ou quatre ordonnances signées en blanc. Régulièrement, les médecins étaient avisés téléphoniquement de problèmes médicaux avec les patients et les consultations se faisaient ainsi par téléphone.
En ce qui concerne la politique de contention, K. L.________ relève le cas du patient Pierre-Alain Alliaume qui avait une forte tendance à la fugue. Lorsque de telles fugues avaient lieu, B. X.________ et son fils C. X., donnaient l'ordre de l'enfermer pour le punir. Cette mesure était appliquée dans une annexe de l'M. qui se trouve à l'arrière du bâtiment principal à proximité de la cafétéria. Il s'agissait d'un petit local qui conduisait aux WC du personnel. La porte des WC, ainsi que la porte d'accès à ce petit corridor étaient verrouillées. Ce local était borgne, équipé uniquement d'une chaise et mesurait environ 2 m par 2,50 m. Pierre-Alain Alliaume y restait toute la journée, de 8h30 à 11h00 et de 14h00 à 17h00. Entre-temps, il réintégrait sa chambre ou rejoignait les pensionnaires pour les repas. Les week-ends, il était conduit dans une chambre dans laquelle on avait préalablement condamné les fenêtres. Ce sont des employés de la maintenance, parents de la famille X.________, qui se sont chargés de barricader les fenêtres. C'est ainsi que Pierre-Alain Alliaume passait ses week-ends dans cette pièce après avoir été puni pour une fugue. Les repas devaient lui être montés dans la pièce.
K. L.________ précise encore que certains pensionnaires montaient à Gimel ou au Signal-de-Bougy pour se promener. Elle avait toutefois reçu l'ordre de B. X.________ de les fouiller à leur retour et de séquestrer leurs achats, chocolat cigarettes, sous prétexte de régime. Ces objets étaient placés dans une armoire, sous clé, avec les noms de chacun des pensionnaires. C'est le personnel soignant qui décidait de rendre une partie de ces objets aux personnes intéressées. Une fouille était également organisée dans les chambres lors des repas. En ce qui concerne les repas, elle précise que tout le personnel prenait les repas à l'M.________ et payait 4 fr. pour le dîner. Lorsqu'elle a demandé à B. X.________ une quittance pour ses versements, cette dernière a refusé, déclarant produire une telle attestation que si elle payait le double du prix. Le personnel avait le même menu que les pensionnaires et il arrivait quelque fois que ceux-ci n'aient plus assez à manger au repas du soir. Elle s'est posée la question de savoir si le personnel ne mangeait pas la part des résidents. Elle précise encore que le second fils du couple X., C. X., cuisinier de l'EMS, fonctionnait comme traiteur. A plusieurs reprises, il est arrivé que le personnel de l'EMS, ainsi que les pensionnaires, doivent mettre à la main à la pâte pour la préparation de ces repas.
f) Le Juge d'instruction a encore fait entendre le Dr Jacques Diserens, qui avait installé son cabinet médical à Begnins en 1958. En 1989, A. X.________ lui a proposé de devenir le médecin responsable du nouvel EMS qu'il venait d'acquérir à Q., rebaptisé *P.*. Il précise que la pathologie des pensionnaires de l'EMS était d'ordre psychiatrique, mais stabilisée. Cette stabilisation dans l'état de santé était étroitement liée à l'état d'esprit qui règne au sein du personnel soignant. La situation a ainsi été saine durant quelques années. Mais à un moment donné, de nombreux changements sont intervenus au sein du personnel, créant de nombreuses modifications et engendrant des décompensations auprès de certains patients. Certains membres du personnel infirmier imaginaient alors que le seul moyen de traiter ces cas se trouvait dans une médication plutôt que dans une prise en charge globale de chacun. Le directeur A. X.________ était présent dans les premières années d'exploitation de cet EMS. Pour des raisons qui lui échappent, l'engagement et la motivation de A. X.________ ont fortement diminué à tel point que sa présence physique avait complètement disparu pendant plusieurs mois. Cette situation a fait apparaître une présence soutenue de son épouse B. X.________. Il a ainsi eu l'impression que cette dernière tenait à "remettre de l'ordre" dans l'EMS.
Il avait mis sur pied des groupes d'assistance composés par tous les intervenants de l'établissement. Il voyait par ce moyen la meilleure solution pour la prise en charge nuancée de chaque cas. Cette pratique avait l'avantage de permettre une prise en charge approfondie des cas, ainsi que de tenter de créer une certaine cohésion au sein du personnel, qui avait largement disparue. Il voulait ainsi couper la ligne hiérarchique qui avait été mise en place par la direction et donner l'occasion à chacun de pouvoir d'exprimer. Cette formule n'a pas plus à B. X.________ qui l'a supprimée en invoquant une déstabilisation du travail. Par la suite, F. Y.________ a été engagée en qualité d'infirmière en chef. Il s'agissait d'une personne très directive. Il a pu remarquer que l'administration d'un médicament qu'il avait lui-même prescrit avait été remplacée sur ordre de F. Y.________ sans qu'il en ait été avisé. Elle a prétendu qu'elle était en droit de le faire dès lors que la situation du moment l'exigeait. Elle n'avait toutefois jamais tenté de le joindre pour lui soumettre le problème. Il se trouvait ainsi devant le fait accompli. Cette situation s'est répétée à plusieurs reprises. Le Dr Diserens précise encore qu'il avait prescrit du Lexotanil pour le cas du résident Frauchiger, lequel avait reçu un autre traitement sans son accord, soit de l'Entumine en surdosage, ce qui avait provoqué une sorte de coma et entraîné l'hospitalisation du patient à Gimel.
Il précise qu'il a reçu à plusieurs reprises des appels téléphoniques du personnel infirmier lui demandant s'il devait suivre ses ordres dans les médications ou plutôt ceux de F. Y.________ . Devant l'ampleur des problèmes, il a provoqué une rencontre en octobre 1997 en présence du couple X.________ et de F. Y.________ pour leur exposer cette situation qui ne pouvait plus durer à son avis. La réunion est restée sans effet et les pratiques constatées n'ont pas été modifiées. Il a toutefois pu constater l'existence d'une forte entente qui régnait entre B. X.________ et F. Y.________ . A la suite du manque de conséquences de la réunion du 9 octobre 1997, le Dr Diserens a pris la décision d'arrêter sa collaboration avec l'EMS P.________ au 31 décembre 1997.
g) Le Juge d'instruction a encore fait entendre Jacques de Miéville qui était mandataire commercial à la BCV de Nyon. Il se souvient de la séance organisée par A. X.________ et M. Baeriswyl, mais il ne garde pas en mémoire les éléments de la discussion. Il affirme toutefois que la rencontre ne portait pas sur l'établissement d'une éventuelle procuration au bénéfice d'un tiers sur le compte de M. Baeriswyl.
h) La police cantonale a également entendu A. X.. Il conteste n'avoir jamais donné de l'Entumine au patient Frauchiger sans ordre médical. Il précise encore que ce dernier n'était jamais venu à l'EMS *P.* et n'avait donc pas été soigné ni par le Dr Diserens, ni par l'infirmière en chef F. Y.________ . A. X.________ précise encore que le Tramal est le meilleur des médicaments contre la douleur et il était évident que le Dr Diserens l'avait prescrit pour plusieurs patients à l'EMS P.________. Il se souvient que le Dr Diserens avait notamment prescrit du Tramal à M. Audergon. Il conteste aussi que l'infirmière-chef ait jamais décidé elle-même de prescrire du Tramal à M. Audergon. Il en irait de même pour Mme Quiblier. En ce qui concerne la chute de Mme Bolay, il précise que la fracture du col du fémur n'avait pas été diagnostiquée tout de suite par le médecin. S'agissant du patient Pierre-Alain Alliaume, il conteste que ce dernier ait été enfermé dans une pièce borgne et sans toilettes pour le punir de ses écarts de comportement. Il conteste également que ce dernier ait été enfermé dans une pièce dont les fenêtres avaient été barricadées par des employés de l'EMS. A. X.________ précise aussi que le terme "tasser" serait effectivement couramment utilisé dans le domaine médical et signifiait que le patient avait besoin de médicaments. Cela ne voulait en aucun cas dire que le personnel cherchait à avoir la paix.
i) B. X.________ a également été entendue par la police de sûreté. S'agissant du cas de M. Frauchiger, elle précise que jamais l'infirmière-chef n'aurait administré de l'Entumine à ce patient. Elle conteste également que du Tramal ait été administré aux résidents Audergon et Quiblier en-dehors d'un ordre médical. En ce qui concerne Pierre-Alain Alliaume, il avait été enfermé à sa demande dans sa chambre. Il a également été enfermé dans une petite pièce borgne située à côté de la cafétéria, toujours à sa demande, lorsqu'il était angoissé ou qu'il avait envie de fuguer. Il n'a toutefois jamais été puni de la sorte au retour d'une fugue. Elle se souvient qu'il avait été envisagé de préparer une pièce pour éviter qu'il brise les fenêtres ou saute par l'une de celles-ci dans les premiers mois où il était à l'M.________. Cette question avait été discutée en colloque, mais elle ne se souvient plus si la pièce en question avait été aménagée ou non.
j) Les personnes entendues ont par la suite confirmé au Juge d'instruction les dépositions qu'elles ont faites auprès de la police cantonale. Le Juge d'instruction a par ailleurs ordonné une expertise et il a mandaté le Dr Serge Cutello afin qu'il se prononce notamment sur les mesures de contention qui étaient pratiquées dans les établissements et sur la mise en danger que pouvait représenter pour certains patients la prescription et l'administration sans autorisation médicale de médicaments tels que le Tramal et l'Entumine. Dans son rapport, l'expert a relevé que les moyens de contention utilisés étaient justifiés pour des raisons de sécurité et que cette pratique n'avait pas été exercée de manière abusive, même s'il existait d'autres moyens moins contraignants permettant d'atteindre des résultats similaires. L'expert a aussi constaté que l'Entamine avait été administrée à M Frauchiger sur ordre de F. Y.________ sans l'accord du médecin responsable. Quant aux doses de médicaments administrés sans droit par F. Y.________ , l'expert estime qu'elles étaient conformes aux posologies habituellement recommandées et que les résidents n'avaient pas été exposés à un danger grave pour leur santé.
k) Par ordonnance du 15 juin 2001, le Juge d'instruction a prononcé un non-lieu en faveur de A. X.________ et B. X.________ . Il a condamné F. Y.________ à une amende de 500 fr. pour exercice illégal d'une profession de la santé et il a prononcé pour le surplus un non-lieu en sa faveur. Le Juge d'instruction a estimé que les mesures de contention exercées sur des patients étaient justifiées, notamment en ce qui concerne Pierre-Alain Alliaume, qui devait être contenu pour des motifs de sécurité. Il déplore toutefois que la sous-dotation de l'M.________ en équipement et en personnel ait abouti à ce que des mesures de contention justifiées dans leur principe aient été exercées dans des conditions dégradantes. Mais cet état de fait ne relevait pas de la justice pénale. En outre, les médicaments administrés sans prescription médicale correspondaient aux posologies habituellement recommandées et n'ont pas exposé les résidents à un danger grave pour leur santé. L'absence de dossiers médicaux qui rendait impossible le contrôle quant à la régularité des prescriptions et administrations de médicaments, ne relevait pas non plus de la justice pénale. Ainsi, seule une contravention à l'art. 186 de la loi sur la santé publique pouvait être retenue à l'encontre de F. Y.________ . A. X.________ et B. X.________ devaient toutefois être astreints à s'acquitter d'une participation aux frais d'enquête nonobstant le non-lieu dont ils bénéficient. Le Juge d'instruction relève que par leur carence professionnelle et organisationnelle dans la gestion des EMS, les époux X.________ n0avaient pas été en mesure de respecter leurs obligations d'employeurs respectivement leur mandat de soignants à l'égard des patients et que ces manquements étaient à l'origine de la dénonciation pénale. A. X.________ et B. X.________ ont été chargés de régler chacun un montant de 2'600 fr. à titre de participation aux frais de l'enquête.
l) Par jugement rendu le 23 janvier 2002, le Tribunal d'arrondissement de La Côte a libéré F. Y.________ du chef d'accusation d'exercice illégal d'une profession de la santé en raison de l'écoulement du délai de prescription de deux ans.
I. A la demande des parties, le Tribunal administratif a repris l'instruction de la cause le 29 janvier 2002 et il a joint le recours formé par F. Y.________ (GE 1998/0043) aux deux recours déposés par A. X.________ et B. X.________ (GE 1998/0035 et GE 1998/0044). Le département a déposé ses déterminations le 7 mars 2002 en concluant au rejet des recours. Il a relevé que F. Y.________ avait échappé à une condamnation pénale par le seul effet de l'écoulement de la prescription; aussi, le Tribunal d'accusation avait rejeté le recours de A. X.________ et B. X.________ portant sur les frais, au motif qu'ils avaient failli à leur devoir civil d'infirmiers et de directeurs d'EMS, en particulier à leur devoir de contrôle de F. Y.________ . A. X.________ et B. X.________ d'une part et F. Y.________ d'autre part, ont déposé chacun le 30 avril 2002 un mémoire complémentaire sur lesquels l'autorité intimée s'est déterminée le 30 mai 2002.
J. Le tribunal administratif a tenu audience le 1er octobre 2002 en présence des parties et de leur conseil, F. Y.________ ayant été dispensée de comparaître en raison de son domicile en H.. Le tribunal a entendu les différents témoins dont l'audition a été requise par les recourants X..
a) Le Dr. Pierre-Alain Robert, médecin généraliste à Gimel, a précisé qu'il était le médecin responsable de l'M.________ depuis 1992 et qu'il était intervenu temporairement à l'EMS P.________ dès 1998 après la démission du Dr. Diserens. Au préalable, les deux médecins avaient procédé ensemble à une visite de l'établissement qui avait duré toute une matinée. Entre 1992 et 1999, le témoin voyait les recourants X.________ toutes les semaines lors de ses visites hebdomadaires aux pensionnaires. Il n'a jamais rien eu à reprocher au comportement des époux X.________ ni vu d'acte déplacé. Il n'a jamais remarqué de mesures de contention sur les résidents de l'M.________ et ne se souvient pas d'avoir dû prescrire de telles mesures. En effet, les patients étaient hospitalisés. Il confirme le contenu de la lettre qu'il a adressée avec le Dr. Ferdinand Beffa ont adressée à A. X.________ et B. X.________ le 1er novembre 1997: Le témoin avait suivi une formation d'une année à Cery en 1989 et il avait tenté d'introduire des médecins spécialistes pour superviser les traitements psychiatriques. Il s'agissait notamment du Dr. Finini. Actuellement la prise en charge des résidents avait évolué à l'M.________ notamment par l'introduction d'une thérapie cognito-comportementale qui tend à responsabiliser le patient, notamment en lui expliquant la nature et les effets des médicaments qu'il doit prendre dans le but d'une réinsertion dans des logements prévus à cet effet. Il s'agit d'une nouvelle méthode française introduite par le responsable qui a repris la direction de l'établissement en 1999; mais cette méthode qui n'était pas encore connue à l'époque où A. X.________ et B. X.________ dirigeaient l'EMS.
Le témoin a précisé qu'il n'avait pas remarqué dans les EMS la remise de médicaments sans prescription. Une certaine latitude était toutefois laissée au personnel qui pouvait notamment donner du paracétamol, la prescription devant par la suite être avalisée par le médecin. Il n'a pas constaté la disparition du flacon de Tramal; il a au contraire remarqué que l'on n'avait pas commandé un nombre de flacons suffisant pour les doses prescrites. Il a confirmé, à la lecture des cartes de suivi des résidents produites à l'audience du Tribunal de police par le conseil de la recourante, que du Tramal avait effectivement été prescrit aux résidents durant l'année 1996, mais qu'il manquait l'aval du médecin. A. X.________ précise avoir vu le Dr. Diserens indiquer au personnel soignant la manière d'administrer le Tramal. Bien que les visas des médecins n'y figurent pas, le témoin estime que les cardex étaient bien tenus. S'agissant de la recourante F. Y.________ qu'il a connue pendant trois mois environ, il n'a pas de remarques à formuler sur d'éventuelles fautes professionnelles. En ce qui concerne le Tramal, il a relevé que la molécule de ce médicament est analogue à celle des opiacés. Le traitement n'est ainsi pas renouvelable en raison du risque de dépendance. Le médicament est en classe A; c'est un analgésique assez puissant qui, à haute dose, peut provoquer des somnolences et des constipations. La dose prescrite de 3 x 20 gouttes par jour est encore inférieure aux doses maximales admises qui sont de l'ordre de 6 à 8 x 20 gouttes par jour. Lui-même prescrit du Tramal aux résidents de l'M.________. Il confirme que les effets de ce médicament ne sont pas anodins et que sa prise nécessite une surveillance médicale; même administré à petites doses il peut provoquer de la somnolence.
b) Le témoin Arthur Durand, retraité, ancien député et syndic de la commune de N., déclare très bien connaître les époux X.; il était fier, en tant que syndic, d'avoir une entreprise telle que l'M.________ sur le territoire de la commune. Les époux X.________ avaient à cœur de faire participer les pensionnaires à la vie de la commune; ils veillaient notamment à ce que tous les résidents qui pouvaient se déplacer puissent assister aux manifestations organisées par la commune. Il a assisté aux fêtes de Noël organisées dans l'EMS, fêtes qui étaient très réussies. Il a été frappé par le côté humaniste de A. X.________, qui selon lui, remplissait toutes les qualités pour assumer la direction de l'EMS. Il était soucieux de l'état de ses pensionnaires.
c) Le témoin Chantal Formaz, secrétaire-comptable, a été la secrétaire des époux X.________ depuis le mois de juin 1991 jusqu'au mois de février 1999. Elle était en contact quotidien avec le recourant, mais voyait aussi les résidents tous les jours et elle s'occupait de certaines questions administratives, notamment en ce qui concerne l'argent de poche. Elle jouait en quelque sorte le rôle de transmission entre les époux X.________ et les résidents; dans l'ensemble, il s'est dégagé un sentiment de bien-être et les résidents étaient satisfaits. Les sept ans de travail avec les époux X.________ correspondent à sept ans de bonheur. Venant alors de l'industrie, elle n'avait pas connu une telle chaleur et de telles qualités humaines. Ses contacts avec les résidents la réjouissaient, notamment lors de ses retours de vacances. Elle s'occupait aussi des questions administratives liées à l'EMS P.________. Elle a connu F. Y.________ avec laquelle elle avait un très bon contact, très professionnel. Elle n'avait toutefois pas accès aux documents de soins. Elle a eu l'impression que les dénonciations qui sont intervenues résultaient d'une sorte de cabale, d'un complot et provenaient pour l'essentiel de personnes qui ne travaillaient plus dans l'EMS.
d) Il a encore été précisé que la recourante F. Y.________ , ayant entrepris la tâche de remplir de nouvelles fiches, avait constaté que les anciennes fiches avaient disparu, fait qui est confirmé par le recourant A. X.________. Le tribunal s'est réservé la possibilité de procéder à une audition du Dr. Finini et à demander des précisions auprès du Service de la santé publique concernant ce médecin.
K. Le 12 novembre 2002, les recourants X.________ ont formulé les observations suivantes au sujet du procès-verbal :
"1. Il n'apparaît pas, selon Monsieur et Madame X.________, au procès-verbal que le médicament Tramal a bien été prescrit, en autre, par le Docteur DISERENS, ce que le Docteur ROBERT a reconnu sur une carte de soin d'un résident, en ayant aucun doute sur l'écriture très caractéristique du Docteur DISERENS; ce dernier a donc prescrit très clairement du Tramal, comme l'atteste la pièce fournie à votre Tribunal par mon honorable Confrère, Me TREYVAUD.
Il ressort donc clairement que le Docteur DISERENS a dit (et la différence est très importante) qu'il ne se souvenait pas avoir prescrit du Tramal et (donc) qu'il n'avait pas prescrit ce médicament.
Le témoignage du Docteur FININI n'est susceptible d'apporter aucun autre élément en rapport avec les faits de la cause, de sorte que son audition ultérieure, qui aurait l'immense inconvénient de retarder encore un jugement sur l'affaire instruite depuis fort longtemps, ne doit pas être ordonnée."
Ils ont également informé le tribunal le 4 décembre 2002 qu'ils estimaient pas nécessaire d'entendre le Dr. Finini.
Considérant en droit:
I. Recours de A. X.________ et B. X.________ contre la décision retirant les autorisations d'exploiter les EMS "M." à N. et "P." à Q. (GE 1998/0035).
a) L’art. 27 Cst., a une portée comparable à celle de l’art. 31 de l’ancienne Constitution fédérale de 1874 (aCst) garantissant la liberté du commerce et de l’industrie. Le tribunal peut donc se référer à la jurisprudence rendue en application de l’art. 31 aCst. pour déterminer si les restrictions imposées à la recourante sont compatibles avec la garantie constitutionnelle. L’art. 27 Cst. protège toute activité économique privée dirigée vers la production d’un gain et exercée à titre professionnel, soit toute activité déployée par une personne dans un but lucratif; il couvre le droit de choisir et d’exercer librement une activité lucrative privée sur un point quelconque du territoire suisse (ATF 100 Ia 174; R. RHINOW, Commentaire de la Constitution fédérale de la Confédération suisse, II ad. art. 31 Cst. no 27). Mais la liberté du commerce et de l’industrie n’a pas un caractère absolu (ATF 99 Ia 619). Les restrictions apportées à ce droit fondamental sont compatibles avec la constitution lorsqu’elles reposent sur une base légale (b), sont établies dans l’intérêt public (c) et respectent le principe de proportionnalité (d) (ATF 113 Ia 138 consid. 8). Ces principes jurisprudentiels sont maintenant repris à l’art. 36 Cst.
b) Une restriction à la liberté économique doit ainsi reposer sur une base légale. La jurisprudence distingue à cet égard la base légale formelle de la base légale matérielle. Une base légale formelle est une règle de droit adoptée par le législateur, qui est en général assujettie au référendum; la base légale matérielle est une règle de droit adoptée par un autre organe que le législateur, en vertu d'une délégation législative (André Grisel, Traité de droit administratif, volume I, p. 313-314). Lorsque la restriction au droit fondamental en cause repose sur une base légale matérielle, la jurisprudence fixe les conditions que doit respecter la délégation législative. Pour être valable, la délégation ne doit pas être exclue par la constitution cantonale, être prévue par une base légale formelle soumise au référendum, être limitée à un domaine déterminé et préciser les règles primaires de la réglementation à adopter (André Grisel, op. cit. vol I, p. 323-325).
aa) La loi du 29 mai 1985 sur la santé publique (ci-après : la loi ou LSP) fixe à son chapitre VIII les conditions auxquelles l'exploitation d'un établissement sanitaire peut être autorisée. Dans sa teneur en vigueur au moment où la décision attaquée à été prise, la loi (aLSP) précisait que l'exploitation d'un établissement sanitaire est soumise à l'autorisation du département et qu'elle n'est pas transmissible (art. 146 al. 1 et 2 aLSP). Le titulaire de l'autorisation doit justifier de connaissances professionnelles reconnues suffisantes par le département (art. 148 aLSP) et diriger personnellement l'établissement (art. 149 LSP). Le règlement fixe les conditions d'exploitation des établissements sanitaires (art. 150 aLSP). L'art.151 aLSP précise encore que le département peut, en tout temps, ordonner la fermeture temporaire au définitive de l'établissement lorsque les conditions d'exploitations fixées ne sont pas observées.
bb) L'art. 3 let. g du règlement sur les établissements sanitaires dans le canton de Vaud du 31 août 1954 (ci-après : le règlement ou RES) précise que le département peut refuser l'autorisation d'exploiter aux personnes qui n'offrent pas les garanties nécessaires pour la tenue d'un établissement sanitaire. L'art. 4 du règlement fixe les conditions d'exploitation à respecter. A cet effet, les départements intéressés doivent examiner notamment si les locaux conviennent au genre d'établissement projeté (let. a), si les installations sont suffisantes, si l'engagement du minimum de personnel qualifié et autorisé à pratiquer est prévu (let. c) et, d'une manière générale, si les exigences du règlement sont satisfaites (let. d). En ce qui concerne les pharmacies privées, l'art. 9 let. c du règlement précise que l'organisation et la surveillance de la pharmacie privée incombe à un pharmacien autorisé à pratiquer (pharmacien responsable) désigné par les organes administratifs de l'établissement et dont il doit être le conseiller. Les tâches du pharmacien responsable ne travaillant pas à plein temps dans l'établissement consistent à veiller à ce que l'organisation et la tenue générale de la pharmacie, ainsi que des dépôts créés dans les divisions ou les étages, soient conformes aux lois et arrêtés concernant les pharmaciens et les stupéfiants. Les tâches du pharmacien responsable consistent aussi à contrôler si les prescriptions de la pharmacopée helvétique quant à la conservation des produits, le flaconnage, le conditionnement et l'étiquetage, sont observés. Il doit aussi veiller à ce que l'accès à la pharmacie soit limité au médecin, à l'infirmière directrice, à l'infirmière-chef ou à une personne spécialement désignée et instruite à cet effet et organiser en collaboration avec le médecin responsable ou l'infirmière-chef la distribution des médicaments dans l'établissement.
cc) S'agissant du service médical, l'art. 15 du règlement prévoit que le médecin responsable a notamment pour tâche d'organiser le service médical en collaboration directe avec la direction de l'établissement (let. a), d'organiser le service paramédical d'entente avec la direction et en collaboration directe avec l'infirmière-chef (let. b), de veiller à ce que cette activité soit conforme aux lois et règlements en la matière (let. c) et de prendre toutes les dispositions nécessaires à l'hygiène hospitalière en général (let. d). Le médecin responsable élabore aussi, en collaboration avec la direction, les directives générales à l'attention du personnel soignant et veille à leurs application (let. e). Il doit organiser, en collaboration avec le pharmacien responsable et l'infirmière-chef, la distribution des médicaments dans l'établissement (let. f).
dd) La loi du 11 décembre 1991 sur l'aide aux personnes recourant à l'hébergement médico-social (LAPRHEMS ou loi sur l'hébergement) et son règlement d'application (RAPRHEMS) fixent en particulier les conditions de surveillance des EMS afin de veiller à ce que leur activité soit conforme aux exigences requises, notamment en ce qui concerne la qualité de la prise en charge sociale; le département peut ainsi passer une convention avec les établissements reconnus, et ceux de convalescence, qui contribuent à la réalisation du but recherché (art.. 1 et 2 LAPRHEMS). La surveillance sur les établissements reconnus et non reconnus est exercée par le département et porte notamment sur la qualité de prise en charge des personnes accueillies; le département peut visiter les établissements en tout temps et s'adjoindre la collaboration de l'AVDEMS (Association vaudoise d'établissements médico-sociaux) dans l'exercice de la surveillance des établissements qui sont membres de cette association (art. 17 LAPRHEMS).
ee) Selon les art. 24 et 25 RAPRHEMS, le Service des assurances sociales et de l'hospitalisation (SASH) est compétent pour effectuer la surveillance des EMS, en particulier pour apprécier la qualité de vie sociale, notamment ce qui touche le respect de l'identité et l'épanouissement individuel de chaque pensionnaire ainsi que l'existence de relations significatives à l'intérieur et à l'extérieur de l'établissement; lors de constats de carences, il ordonne à l'établissement concerné de prendre les mesures adéquates et en cas d'inobservation de celles-ci, il peut prendre toutes les dispositions nécessaires pour assurer le bien-être des pensionnaires, le cas échéant en collaboration avec le Service de la santé publique (SSP), également chargé de la surveillance des établissements sanitaires en vertu de l'art. 6 LSP.
ff) La mission de surveillance des EMS a été confiée à la CIVEMS, organisme officiellement créé en janvier 1991 par les chefs des services SSP et SASH et qui réunit les collaborateurs de ces deux services chargés des contrôles de la qualité et la sécurité des soins, de la diététique et de la qualité de la prise en charge sociale offerte aux résidents. Pour garantir l'indépendance, la neutralité et le professionnalisme de ses interventions, la CIVEMS a édité diverses directives: elles traitent des "Conditions générales de l'inspection", en rendant compte des droits et obligations des établissements et des inspecteurs, des "Instructions pour l'inspection", répertoriant ce qu'il convient de contrôler et fixant un modus operandi précis d'appui au contrôle, et des "Instructions de transmission des dossiers litigieux à l'autorité délivrant les autorisations d'exploiter". Pour effectuer son travail sur le terrain, elle fait usage d'un document particulier, élaboré par des professionnels du domaine médico-social et validé par l'AVDEMS, qui s'intitule "Normes et critères de sécurité et de qualité - recueil d'informations" et se présente sous forme d'un questionnaire à remplir. Les art. 18 et 20 RES chargeant le département de fixer l'effectif minimum du personnel paramédical (infirmières) et du personnel soignant (infirmières et aides-soignantes); la CIVEMS, en accord avec l'AVDEMS, a également adressé à tous les EMS une circulaire rendant compte de recommandations en matière de dotation en personnel soignant et d'animation.
gg) Il n'est pas douteux que les art. 151 LSP et 17 LAPRHEMS constituent des bases légales suffisantes permettant de révoquer une autorisation d'exploiter un établissement médico-social lorsque l'exploitation n'est pas conformes aux conditions fixées par les règlements d'applications de ces deux législations. A cet égard, le tribunal constate que le règlement sur les établissements sanitaires est fondé sur la délégation législative prévue à l'art. 150 LSP et que le RAPRHEMS trouve sa base légale à l'art. 17 LAPRHEMS. Or, il ressort du dossier que le mode d'exploitation des deux EMS P.________ et M.________ ne respectait pas les exigences de qualité d'accueil requises par les art. 24 et 25 RAPRHEMS et que les règles fixées aux art. 9 et 15 RES pour le service médical et la tenue de la pharmacie n'étaient non plus pas observées. Toutefois, la révocation de l'autorisation d'exploiter ne peut intervenir que si elle répond à un intérêt public prépondérant.
c) A la différence des autres droits fondamentaux, comme la garantie de la propriété (v. ATF 111 Ia 93 consid. 2b p. 98), n’importe quel intérêt public ne suffit pas à justifier une restriction à la garantie de la liberté économique; la jurisprudence a tout d’abord limité l’intérêt public aux mesures de police destinées à protéger la population dans les domaines de la santé publique, de l’ordre et de la tranquillité publique, ainsi que de la bonne foi et de la correction dans les affaires (par exemple ATF 116 Ia 118 consid. 3 p. 122 et les références citées); puis elle a étendu la notion d’intérêt public justifiant des restrictions à la liberté économique, aux motifs de politique sociale (ATF 97 I 499 ss et les ATF 120 Ia 126 consid. 4a p.132, 119 Ia 59 consid. 6a, p. 67 ) et enfin aux mesures d’aménagement du territoire (ATF 102 Ia 115 ss et les ATF 110 Ia 173; 109 Ia 269); sont exclues en revanche les mesures de politique économique destinées à favoriser certaines branches d’activité ou formes d’exploitation, ou encore, à diriger l’économie selon un plan, qui ne seraient pas fondées sur une norme constitutionnelle spéciale (ATF 120 Ia 67 consid. 2a p. 70; 111 Ia 93 ss).
aa) En l'espèce, il ne fait pas de doute que l'intérêt public recherché par l'autorité intimée vise un but de santé publique, ainsi qu'un motif de politique sociale tendant à préserver d'une part l'intégrité physique des pensionnaires des établissements médico-sociaux, et d'autre part à assurer la qualité de leur prise en charge, s'agissant de personnes dépendantes et atteintes dans leurs ressources physiques et, le cas échéant, psychiques. L'exploitation des établissements médico-sociaux des recourants, qui abritent des pensionnaires âgés, nécessitant une surveillance constante et des soins appropriés, suppose donc que des garanties suffisantes existent quant aux connaissances professionnelles, aux aptitudes et à la disponibilité des responsables (arrêt GE 97/105 du 21 octobre 1997). Comme le bien-être et la santé - voire même la vie - de personnes largement dépendantes d'autrui sont en cause, l'autorité responsable ne peut pas prendre de risques, dans la mesure où le bien public menacé (la santé publique) est l'un des plus importants que doit protéger l'ordre juridique. Dans le canton de Vaud, les problèmes relatifs au contrôle de qualité et à la surveillance des EMS ont d'ailleurs été mis en évidence par diverses "affaires" qui ont provoqué des interventions politiques (interpellation de la députée Monique Boss et consorts, BGC printemps 1997 p. 546).
bb) La décision attaquée a la portée matérielle d'une révocation des deux autorisations d'exploiter les établissements médico-sociaux en cause. Pour déterminer si une décision entrée en force peut être révoquée, l'autorité doit comparer d'une part, l'intérêt public invoqué par l'autorité à l'appui de la révocation, et d'autre part, l'intérêt à la sécurité des relations juridiques visant à protéger l'administré dans la confiance qu'il a placée dans le maintien de la décision en cause (André Grisel, op. cit. volume I p. 431). Selon la jurisprudence, lorsque la loi ne règle pas la question de la révocation d'une décision, le principe de la sécurité du droit doit l'emporter lorsque la décision en cause a créé un droit subjectif au profit de l'administré ou lorsque l'administré a déjà fait usage d'une autorisation qui lui a été délivrée, ou encore, lorsque la décision est intervenue au terme d'une procédure au cours de laquelle les divers intérêts en présence ont fait l'objet d'un examen approfondi. Cette règle n'est cependant pas absolue et la révocation peut intervenir même dans une des trois hypothèses précitées lorsqu'elle est commandée par un intérêt public particulièrement important, ou encore en cas de survenance de faits nouveaux ou de nouvelle découverte scientifique comme en cas de changement de législation ou lorsqu'il existe des motifs de révision au sens des art. 136 et 137 OJ ou de l'art. 66 PA. Dans certains cas, la révocation ne pourra intervenir seulement contre une juste indemnité. Au contraire, les exigences de la sécurité du droit peuvent être prioritaires lorsque aucune de ces trois hypothèses n'est réalisée (ATF 119 Ia 305 consid. 4c p. 310; 115 Ib 152 consid. 3a p. 155; 109 Ib 246 consid. 4b p. 252; 107 Ib 35 consid. 4a p. 36s; 105 I 315 consid. 2a p. 316).
cc) Dans le cas particulier d'autorisations qui, comme en l'espèce, permettent à leur titulaire d'exercer une activité économique, le principe qui exclut la révocation lorsque le bénéficiaire a fait usage de l'autorisation s'applique avec nuance. L'autorité ne peut laisser subsister l'autorisation du seul fait de son utilisation, car cela reviendrait à attribuer à l'intérêt privé une priorité qui ne s'impose pas dans tous les cas lors de la comparaison des intérêts en jeu (ATF 100 Ib 303, s'agissant d'appellation de denrées alimentaires). Cependant, de telles autorisations sont en général utilisées immédiatement au prix d'investissements plus ou moins élevés. Aussi, pour trancher la question de leur révocation, l'autorité peut se fonder non seulement sur la date de leur utilisation, mais aussi sur celle où les investissements ont été amortis. S'ils ne l'ont pas encore été ou seulement de manière insuffisante, la révocation peut tout de même intervenir lorsque le bénéficiaire a obtenu l'autorisation par dol ou s'il a manifestement violé ses obligations (André Grisel, op. cit, p. 438, ch. 2, et les références citées).
dd) En l'espèce, l'autorité intimée a relevé l'existence de nombreuses carences dans l'exploitation des M.________ et P.________. Il s'agissait notamment des heures de repas non adaptées aux habitudes sociales et aux rythmes physiologiques de l'être humain, de la mise sous clé des vêtements des résidents, d'une mauvaise qualité de repas sans prises en compte des préférences alimentaires ni des régimes des résidents, de l'absence de formation continue pour le personnel, d'une mauvaise tenue des dossiers des résidents, de la violation de la sphère privée lors de la réception de colis et de correspondance, ou par les différentes fouilles effectuées sur les résidents ou dans leur chambre, de la fermeture à clé des salles de bains en dehors des heures de toilette, de l'absence d'intimité lors de la toilette effectuée en salle de bains et de la dotation insuffisante en personnel. Les recourants ont contesté ces griefs ou ont tenté de justifier de telles pratiques. Mais l'ensemble des déclarations, plaintes et témoignages effectués spontanément auprès des services concernés de l'administration cantonale, les différents comptes rendu de visites de la CIVEMS, ainsi que les dépositions enregistrées par la police cantonale et confirmée devant le juge d'instruction concordent toutes sur ces différents aspects des conditions de vie pour les résidents des deux EMS en cause.
ee) Le tribunal constate encore que deux infirmières-chef (Mmes Halaucescu et Planchamp) font état de griefs sur les erreurs de médication, le nombre excessif de pensionnaires attachés, les horaires des repas, l'absence d'accompagnement des personnes en fin de vie, le manque de respect à l'égard des pensionnaires, infantilisés, grondés et punis, la qualité d'une alimentation médiocre, l'absence de respect des régimes des résidents, l'absence d'information écrite aux familles. Le témoignage apporté par l'infirmière R.________ confirme l'absence de concept de prise en charge psycho-gériatrique, l'infantilisation des résidents, le rythme épuisant de travail pour un établissement sous-doté en personnel, l'absence de prise en compte des préférences alimentaires et l'utilisation systématique de la contention, le manque de sonnettes et de chaises percées. Il est vrai que les recourants ont produit des témoignages favorables du Dr Perrod, médecin-chef de l'Hôpital de Prangins et du Dr Finini, psychiatre à Prilly et du Dr Robert. Mais les appréciations apportées par des médecins, qui n'assuraient qu'une présence occasionnelle dans les établissements ne sont pas déterminantes. Les médecins ne peuvent avoir la vue d'ensemble du personnel soignant ayant travaillé pendant de nombreux mois voire plusieurs années, chaque jour dans les établissements, et qui peuvent mieux que quiconque apporter une appréciation sur la qualité de la gestion des établissements et de la prise en charge des résidents. Les déclarations des médecins ne peuvent remettre en cause les appréciations concordantes du personnel soignant, confirmées par les plaintes de résidents.
ff) En définitive, il résulte de l'ensemble du dossier que l'exploitation des deux M.________ et P.________ semble avoir été dictée par un souci d'économie exacerbé au point de priver les résidents du niveau de soins, d'hygiène (nombre de chaises percées) et de confort requis auprès de tels établissements, avec une nourriture qui apparaît dans l'ensemble insuffisante, de mauvaise qualité et préparée sans tenir compte ni des régimes ni des préférences alimentaires. A cela s'ajoute une organisation de type disciplinaire visant à sanctionner des comportements non admis par la direction sans aucune relation avec une nécessité thérapeutique (contingentement et suppression de cigarettes, fouilles organisées sur les résidents ou dans leur chambre). La mise sous clé des habits des résidents ne trouve non plus aucune autre justification que celle de permettre des économies dans les travaux de lessive du linge des pensionnaires. Les remarques faites sur la possibilité d'ajouter du lait ou du sucre dans le café au déjeuner semble révéler le même souci d'économie à réaliser au détriment du résident. Il existe donc un intérêt public important visant à mettre un terme à ce type d'exploitation, intérêt qui l'emporte sur l'intérêt privé des recourants à poursuivre leurs fonctions dirigeantes dans les deux établissements.
gg) En ce qui concerne les investissements des recourants, ces derniers n'ont pas prétendu que les amortissements effectués n'étaient pas suffisants. Le tribunal relève à cet égard que les recourants ont acquis l'M.________ en 1972, puis l'EMS P.________ en 1989 et que la durée des autorisations qui leur ont été accordées est relativement longue (26 ans pour l'M.________ et 9 ans pour l'EMS P.________). A cela s'ajoute le fait qu'aucun nouvel investissement important n'a été réalisé depuis l'acquisition des deux bâtiments, lesquels présentent pourtant de nombreux défauts dans l'organisation des locaux (absence d'ascenseur, sanitaires etc.). En tout état de cause, les retraits d'autorisation n'ont pas entraîné la fermeture des établissements dont l'exploitation se poursuit de sorte que la décision du département ne touche pas à la substance économique des immeubles acquis par les recourants.
d) Mais l'importance majeure de l'intérêt public en cause ne suffit pas encore à justifier le retrait des autorisations d'exploiter. Conformément au principe de la proportionnalité, les mesures prises doivent non seulement être justifiées par un intérêt public prépondérant, mais encore se limiter à ce qui est nécessaire pour la protection de celui-ci (ATF 117 Ia 318, cons. 4b, et les références citées). L'adaptation d'une mesure à son but (Tauglichkeit) est un aspect de ce principe (ATF 112 Ia 70 cons. 5c). Lorsque plusieurs mesures permettent d'atteindre l'objectif recherché, l'autorité doit alors appliquer celle qui lèse le moins les intéressés.
A cet égard, le tribunal constate que les premiers avis et rapports signalant les carences dans l'exploitation des EMS ont été adressés aux recourants dès 1995 et aucune amélioration significative n'est intervenue depuis lors. La notification d'une procédure en retrait d'autorisation d'exploiter au mois de septembre 1997 n'a pas permis non plus de constater une modification; bien au contraire, l'intervention depuis la fin du mois d'août 1997 de l'infirmière chef F. Y.________ a aggravé la situation comme le démontre les divers incidents survenus depuis lors; en particulier, la distribution de médicament sans avis préalable du médecin responsable (Dr Diserens), l'une des chutes de Mme Bolay au même emplacement non sécurisé, qui a provoqué la fracture du col du fémur diagnostiquée après deux semaines; la panne de chauffage survenue la nuit du 24 au 25 janvier 1998. Aussi, aucune amélioration immédiate et significative ne pouvait être attendue des propositions faites par les recourants à l'autorité intimée compte tenu des délais trop importants et du manque de précision des mesures envisagées. Dans de telles conditions, le retrait des autorisations d'exploiter s'imposait comme la seule mesure adéquate pour atteindre le but de protection de la santé et mettre ainsi un terme aux souffrances et aux privations qui ont pu être endurées par les résidents en raison du mode d'exploitation qu'imposait la direction à son personnel.
e) Il résulte des considérants qui précèdent que la décision de retrait des autorisations d'exploiter est compatible avec la garantie constitutionnelle de la liberté économique et qu'elle doit être maintenue, de sorte que le recours est rejeté.
II. Recours de F. Y.________ contre la décision du 19 février 1998 lui retirant provisoirement l'autorisation de pratiquer (GE 1998/0043)
a) L'art. 191 LSP, dans sa teneur en vigueur au moment où la décision contestée a été prise, prévoit que le département peut notamment retirer à titre temporaire ou définitif l'autorisation de pratiquer dans le canton à une personne exerçant une profession de la santé lorsqu'elle fait preuve de négligence dans l'exercice de sa profession. L'art. 15 du règlement du 26 août 1987 sur la procédure en matière de retrait d'autorisation de pratiquer et de mesures disciplinaires prévues par la loi du 29 mai 1985 sur la santé publique (ci-après : le règlement sur la procédure) permet au département, en cas d'urgence et lorsque l'existence d'un motif de retrait d'autorisation à titre disciplinaire paraît vraisemblable, de retirer provisoirement l'autorisation de pratiquer. Il s'agit d'une mesure provisionnelle prononcée dans le cadre d'une procédure d'urgence, soumise à diverses conditions et qui déploie ses effets jusqu'à l'issue de la procédure disciplinaire régulière. Les art. 191 LSP et 15 du règlement sur la procédure constituent donc les bases légales suffisantes pour prononcer un retrait provisoire de l'autorisation de pratiquer si des motifs de retrait définitif paraissent vraisemblables.
b) En l'espèce, la recourante F. Y.________ a fait l'objet d'une condamnation à une amende de 500 fr. pour exercice illégal d'une profession de la santé. Le Juge d'instruction a relevé que la recourante avait effectivement prescrit et administré illégalement du Tramal et de l'Entumine aux résidents de l'EMS P.________; l'expert mis en œuvre par le juge pénal précise toutefois que ces médicaments n'ont pas été administrés de manière contraire aux posologies habituellement recommandées et qu'ils n'auraient pas exposé les résidents à un danger grave pour leur santé. Mais le Juge d'instruction a également relevé que F. Y.________ ne tenait pas régulièrement à jour les dossiers médicaux des patients et rendait par-là impossible un contrôle quelconque; si une telle négligence dans le traitement des dossiers des patients ne relevait pas de la justice pénale elle constitue un motif de suspension au sens de l'art. 191 LSP. Aussi, le Tribunal de police a libéré F. Y.________ du chef d'accusation d'exercice illégal d'une profession de la santé uniquement en raison de l'écoulement du délai de prescription de deux ans. Cela étant, le retrait provisoire de l'autorisation de pratiquer n'est pas subordonné à une condamnation pénale ou à la réalisation d'une infraction à la loi sur la santé publique. Il suffit que l'existence d'un motif de retrait de l'autorisation à titre disciplinaire selon l'art. 191 LSP paraisse vraisemblable.
c) A cet égard, l'enquête pénale a démontré que la recourante ne suivait pas les prescriptions du Dr Diserens et qu'elle avait administré des médicaments sans être au bénéfice d'une prescription médicale. A cela s'ajoute une négligence dans la tenue des dossiers qui n'a pas permis un contrôle des médicaments administrés aux résidents. Sans doute, le juge pénal a minimisé la gravité de l'infraction; il n'en demeure pas moins que le Dr Diserens, dans sa déposition auprès du juge pénal, a relevé que l'administration de l'Entumine a provoqué une sorte de coma du résident concerné, qui a entraîné son hospitalisation à Gimel. Entendue dans le cadre d'une commission rogatoire, la recourante F. Y.________ a relevé qu'elle n'avait pas elle-même fait l'injection d'Entumine, sans toutefois contester le fait qu'elle ait donné l'ordre de procéder à une telle injection. Il n'en demeure pas moins que l'expert retient une faute de la recourante en constatant qu'elle avait elle-même prescrit l'administration d'Entumine. En outre le dossier fait apparaître que la recourante ne suivait généralement pas les prescriptions du Dr Diserens avec lequel elle était en conflit; de ce fait, elle ordonnait elle-même les traitements qu'elle estimait nécessaire aux patients. L'autorité intimée était en possession, au moment où la décision attaquée a été prise, des différents témoignages du personnel de l'EMS P.________ relevant que la recourante effectuait des prescriptions des médicaments sans tenir compte des ordres du médecin; dans ces conditions l'autorité intimée pouvait prononcer la suspension provisoire de l'autorisation de pratiquer au sens de l'art. 15 du règlement sur la procédure. La décision est conforme au principe de proportionnalité car la mesure était nécessaire pour préserver la santé, le bien-être des résidents et la bonne organisation de l'établissement dans le respect des consignes données par le médecin responsable.
III. Recours de Nicole et A. X.________ contre la décision du 19 février 1998 leur retirant provisoirement l'autorisation de pratiquer (GE 1998/0044)
IV. Conclusions
Le recours formé par F. Y.________ contre la décision du 19 février 1998 retirant provisoirement l'autorisation de pratiquer doit également être rejeté et la décision attaquée maintenue. Au vu de ce résultat, il y a lieu de mettre les frais de justice, arrêté à 1'000 fr., à charge de la recourante. Il n'y a en outre pas lieu d'allouer de dépens.
Par ces motifs
le Tribunal administratif
arrête:
A. Recours de A. X.________ et B. X.________ contre la décision du 11 février 1998 retirant l'autorisation d'exploiter M.________ à N.________ et P.________ à Q.________
(GE 1998/0035)
I. Le recours est rejeté.
II. La décision du Département de l'intérieur et de la santé publique du 11 février 1998 leur retirant l'autorisation d'exploiter M.________ à N.________ et P.________ à Q.________ est maintenue.
B. Recours de F. Y.________ contre la décision du 19 février 1998 retirant provisoirement son autorisation de pratiquer (GE 1998/0043)
III. Le recours est rejeté.
IV. La décision du Département de l'intérieur et de la santé publique du 19 février 1998 lui retirant provisoirement l'autorisation de pratiquer est maintenue.
C. Recours de A. X.________ et B. X.________ contre la décision du 19 février 1998 leur retirant provisoirement l'autorisation de pratiquer (GE 1998/0044).
V. Le recours est rejeté.
VI. Les décisions du Département de l'intérieur et de la santé publique du 19 février 1998 leur retirant provisoirement l'autorisation de pratiquer sont maintenues.
D. Frais et dépens
VII. Un émolument de justice de 2'500 (mille cinq cents) francs, comprenant les frais d'indemnisatuion des témoins, est mis à la charge des recourants A. X.________ et B. X.________ , solidairement entre eux.
VIII. Un émolument de justice de 1'000 (mille) francs est mis à la charge de la recourante F. Y.________ .
IX. Il n'est pas alloué de dépens.
gz/vz/Lausanne, le 7 juillet 2004
Le président:
Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.