canton de vaud
TRIBUNAL ADMINISTRATIF
A R R E T -
du 24 décembre 1992
sur le recours interjeté par A.________ , représentée par son conseil, Me Urbain Lambercy, avocat à Lausanne
contre
la décision du Département de l'intérieur et de la santé publique du 10 juin 1992.
Statuant à huis clos,
le Tribunal administratif, composé de
MM. J.-C. de Haller, président
M. V. Pelet, assesseur
Mme C. Staeger, assesseur
Greffier : M. J.-C. Weill
constate en fait :
A. La recourante A.________ exploite depuis 1984 un établissement médico-social appelé "B.________. L'autorisation, datée du 26 juin 1984, permet à l'établissement de recevoir des pensionnaires du type C dont le nombre, fixé à deux initialement, a été porté à quatre le 29 octobre 1984, puis à huit le 31 octobre 1985. Délivrée pour dix ans, soit du 1er juillet 1984 au 30 juin 1994, elle rappelait les principales dispositions légales applicables à l'époque, soit notamment les art. 25, 25 bis et 25 ter de la loi d'organisation sanitaire (aujourd'hui abrogée par la loi du 29 mai 1985 sur la santé publique).
B. Situé sur les hauts de ********, en bordure d'une forêt et de la voie ferrée, l'EMS "B." est installé dans deux villas mitoyennes de trois étages, l'une des villas étant affectée exclusivement au logement des pensionnaires, l'autre servant d'habitation privée à la recourante et à son époux. Ces derniers, aidés par la mère de M. A., ainsi que par une infirmière pour les remplacements, s'occupent eux-mêmes des résidents.
C. Dès l'automne 1987, la surveillance de l'établissement par le Service de la santé publique (service) a révélé différents manquements, qui ont fait l'objet de rapports à la suite de visites.
C'est ainsi que le 23 septembre 1987, à la suite d'une visite du 3 septembre, le service a attiré l'attention de la recourante sur différents points, notamment l'odeur régnant dans l'établissement et l'entretien insuffisant de la pharmacie. En août 1989, un contrôle d'hygiène hospitalière a donné des résultats catastrophiques, 32 des 40 prélèvements effectués s'étant révélés très mauvais et l'attention de la recourante étant attirée sur la nécessité d'effectuer une désinfection journalière des sanitaires. Deux visites, effectuées en octobre 1990 puis en mars 1991, ont révélé que la situation ne s'était guère améliorée, l'attention de la recourante étant à nouveau attirée sur l'importance de la désinfection journalière des sanitaires et de la cuisine.
D. Le 11 septembre 1990, le service s'est adressé à la recourante pour lui demander des explications quant à un emploi partiel qu'elle occuperait en qualité de veilleuse à la clinique C.________ à ********, et attirant l'attention de l'intéressée sur le fait qu'une telle activité paraissait difficilement conciliable avec la direction d'un EMS, surtout compte tenu des observations déjà faites. Dans sa réponse du 14 septembre 1990, la recourante a admis qu'elle avait trouvé, depuis le 1er septembre 1990, un emploi à temps partiel à la clinique C.________, effectuant des veilles deux à trois nuits par semaine. La recourante a expliqué à cette occasion que cette recherche de travail à l'extérieur de son établissement était nécessaire, d'une part pour des raisons financières (charges trop élevées), et d'autre part pour améliorer ses connaissances professionnelles d'infirmière diplômée en soins généraux.
E. Le 26 février 1991, le service a formulé à l'intention de la recourante de nouvelles observations faisant suite à une visite de l'établissement. Ces observations portaient sur une température insuffisante au regard de l'âge des pensionnaires, l'existence de mauvaises odeurs, un équipement insuffisant (lampes de chevet, interphones), enfin une tenue vestimentaire inadéquate de l'une des pensionnaires. Dans cette même lettre, le service fixait un délai de trois mois pour remédier aux lacunes signalées. Dans sa réponse du 13 mars 1991, la recourante et son mari, contestant partiellement les griefs formulés, se sont engagés à faire ce qu'ils pouvaient pour améliorer la qualité des soins dans leur établissement.
Effectivement, par lettres des 16 avril et 12 septembre 1991, le service a donné acte à la recourante qu'un certain nombre d'améliorations avaient pu être constatées. Il a toutefois renouvelé des critiques et fixé six exigences concernant l'activité de la recourante à l'extérieur, une prise en charge psycho-gériatrique, la planification des menus et le système d'appel reliant l'établissement à l'appartement de la directrice. Un délai au 31 décembre 1991 était imparti pour régler ces points, le service avertissant qu'en cas d'inexécution la fermeture de l'établissement serait envisagée.
Le 28 décembre 1991, la recourante a écrit au service pour lui indiquer que toutes les mesures nécessaires avaient été prises, en particulier qu'elle avait renoncé depuis trois mois à son travail à l'extérieur.
F. Le 17 décembre 1991, le Département de l'intérieur et de la santé publique ainsi que celui de la prévoyance sociale et des assurances ont informé la recourante qu'ils proposeraient l'admission provisoire de l'établissement à la convention d'hébergement, réserve étant expressément faite de la décision à prendre en cas d'inobservation des exigences formulées sur le plan sanitaire.
G. Le 12 février 1992, le service a fait procéder à une visite de l'établissement de la recourante pour contrôler si les améliorations demandées avaient été apportées. Cette visite a permis de constater notamment que la recourante, contrairement à ses déclarations, n'avait pas donné son congé à C.________, même si elle bénéficiait à cette époque d'un congé de maladie. Le rapport établi à la suite de cette visite formulait notamment les remarques suivantes :
" Remarques par rapport aux exigences posées dans notre lettre du 12 septembre :
le point 1 n'est pas respecté, puisque Mme A.________ a trouvé un moyen de ne pas y répondre (congé maladie, pas de personnel engagé)
La prise en charge n'est toujours pas conçue selon les pathologies de chacun et selon leur personnalité.
La liste des menus planifiés n'a pas été envoyée puisque, là encore, l'exigence a été esquivée.
Le planning des veilles de M. A.________ ne nous est pas parvenu.
Le même rapport faisait état de problèmes avec deux pensionnaires.
H. A la suite de ces constatations, le service a décidé, en avril 1992, de confier un mandat d'expertise de la prise en charge des pensionnaires de l'EMS "B.", mandat confié à Mme D.. Cette dernière a déposé, le 8 mai 1992, son rapport qui, au terme de neuf observations sur différents points, conclut de la manière suivante :
"Il ressort donc de l'expertise que des facteurs tant personnels (le comportement des responsables), organisationnels (sous-dotation en personnel, lacunes dans les soins) que structurelles (aménagement du bâtiment), les conditions de prise en charge à l'EMS "B.________" ne correspondent pas aux normes que l'on est en droit d'attendre d'un établissement de ce type pour assurer aux personnes âgées une qualité de vie acceptable, décente."
I. Se fondant sur les résultats de ce rapport, le Département de l'intérieur et de la santé publique a écrit le 10 juin 1992 à la recourante, l'informant qu'il avait décidé de retirer l'autorisation d'exploiter pour le 30 septembre 1992, des dispositions devant être prises pour le transfert des pensionnaires dans d'autres établissements. C'est contre cette décision qu'est dirigé le présent recours, déposé le 22 juin 1992 et confirmé par un mémoire du 30 juin 1992. Le service s'est déterminé en date du 24 juillet 1992. Les arguments des parties seront repris ci-après pour autant que de besoin.
J. Le Tribunal administratif a siégé le 5 octobre 1992 en présence des parties, qu'il a entendues, ainsi que cinq témoins, dont l'assignation avait été requise par la recourante. Sur requête de cette dernière, les débats ont été suspendus, le tribunal ayant décidé, sur proposition de la recourante, de compléter l'instruction par un rapport de visite établi par l'Association vaudoise des établissements médico-sociaux (AVDEMS). En raison de cette prolongation, le juge instructeur a ordonné l'effet suspensif au recours, par décision du 6 octobre 1992. Le Tribunal a siégé à nouveau le 15 décembre 1992, en présence des parties, et après avoir pris connaissance du rapport de visite de l'AVDEMS, déposé le 7 décembre 1992 et communiqué aux parties. Il résulte en substance de ce rapport que les méthodes de gestion appliquées par la recourante sont dépassées, que les dossiers médicaux individuels ne sont pas établis et que la direction, malgré sa bonne volonté, se trouve un peu dépassée par les évènements. Pour l'AVDEMS, une surveillance rapprochée de l'établissement durant une période de six mois est nécessaire, indépendamment de mesures tendant à une réorganisation totale de l'établissement sur le plan administratif et à une prise en charge mieux adaptée à la pathologie des pensionnaires.
et considère en droit :
En substance, la recourante conteste le bien-fondé de la décision prise en soutenant que les griefs formulés ont été exagérés, et surtout que les manquements ou insuffisances que l'on pouvait constater sur certains points résultent d'une insuffisance de moyens financiers (manque de personnel) dont l'Etat est directement responsable. Pour le département intimé, ces remarques sont sans pertinence, la question étant de savoir si, au plan de la police sanitaire, l'établissement de la recourante présente encore suffisamment de garanties quant au traitement et à l'entretien des pensionnaires. Il convient donc d'examiner l'existence et l'importance des motifs invoqués par l'autorité intimée à l'appui de sa décision de fermeture, et de contrôler ainsi la justification de cette dernière, notamment au regard du principe de la proportionnalité; la recourante n'ayant mis en cause - à juste titre - ni l'existence d'une base légale, ni la compétence de l'autorité intimée, ni la procédure suivie. Dans le cadre de ce contrôle, et conformément à l'art. 36 LJPA, le tribunal est limité au domaine de la légalité, y compris l'abus ou l'excès du pouvoir d'appréciation.
La recourante est, depuis huit ans, au bénéfice d'une autorisation d'exploiter un EMS. Il s'agit typiquement d'une autorisation de police qui, délivrée après un contrôle préventif destiné à s'assurer que l'activité exercée ne comporte pas de risques pour la santé publique, lève l'interdiction de principe prévue par la législation (sur tous ces points, voir Knapp, Précis de droit administratif, 4ème édition, No 1371 et ss., plus spécialement No 1373; Gygi Verwaltungsrecht, 1986, p. 176). Une fois délivrée, une autorisation de police confère à son bénéficiaire un droit qui ne peut lui être enlevé que contre indemnité, ou alors pour des motifs de police, notamment en cas de non-respect des conditions posées (Knapp, op. cit. 1374; sur le problème général de la révocation des actes administratifs, voir ATF 115 Ib 155 et les références citées).
L'autorisation délivrée le 1er juillet 1984 à la recourante est fondée sur les dispositions de l'ancienne loi du 9 décembre 1952 sur l'organisation sanitaire, qui permettait notamment le retrait de l'autorisation en cas d'inobservation de conditions fixées (art. 25 ter). La loi du 29 mai 1985 sur la santé publique (ci-après LSP, RSV 5.1), qui a remplacé la loi d'organisation sanitaire de 1952, prévoit également la possibilité pour le département d'ordonner en tout temps la fermeture temporaire ou définitive d'un établissement (art. 151 LSP).
3.1 S'agissant des conditions d'exploitation, il résulte clairement du dossier et de l'instruction de la cause que la gestion par la recourante de son établissement est déficiente. L'expertise D.________ est révélatrice à cet égard. Elle met en effet en évidence l'impossibilité d'assurer la qualité et la continuité des soins avec deux personnes et un remplaçant, parlant même de "... situation à hauts risques" (2ème observation p. 3). Est également souligné le fait que l'horaire appliqué aux pensionnaires ne respecte pas les habitudes de vie, les rythmes biologiques et les besoins physiologiques de ces derniers (6ème observation p. 10), ainsi que l'absence de stratégie de soins et de projets thérapeutiques (8ème observation p. 11). Ce rapport conclut (p. 13) que les principaux dysfonctionnements relevés par le département n'ont pas été corrigés, soit le cumul d'activités des responsables (veilles à l'extérieur), l'insuffisance de l'encadrement, l'absence de prise en charge personnalisée en fonction des connaissances actuelles en psycho-gériatrie, la présence d'odeurs désagréables, etc.
Le rapport de l'AVDEMS, produit en cours de procédure - et, il faut le rappeler, sur proposition de la recourante - confirme pour l'essentiel que la gestion de l'établissement est insuffisante, aussi bien en ce qui concerne les soins que l'organisation, et que la poursuite de l'exploitation exigerait une surveillance rapprochée comportant une aide appropriée de professionnels compétents.
3.2 L'exploitation d'un établissement médico-social, abritant comme celui de la recourante huit pensionaires âgés, nécessitant une surveillance et des soins constants et appropriés, suppose que des garanties suffisantes existent quant aux connaissances professionnelles, aux aptitudes et à la disponibilité des responsables. Dans la mesure où sont en cause le bien-être et la santé - voire même la vie - de personnes totalement dépendantes d'autrui, l'autorité responsable ne peut pas prendre de risques, dans la mesure où le bien public menacé (la santé publique) est l'un des plus importants que doit protéger l'ordre juridique.
En l'espèce, le service a pris des mesures imposant un certain nombre d'exigences puis, après avoir constaté - et fait constater - par un expert qu'elles n'étaient pas satisfaites, a tiré la conclusion qui s'imposait. Dans les limites du contrôle judiciaire auquel doit procéder le Tribunal administratif, qui se restreint à l'abus ou à l'excès du pouvoir d'appréciation, on ne peut pas considérer que la mesure critiquée va au-delà de ce qui était exigé, violant ainsi le principe de la proportionnalité. Une autorité abuse de son pouvoir d'appréciation lorsque, usant des compétences qui lui sont dévolues par la loi, elle se laisse guider par des considérations non pertinentes ou étrangères au but des dispositions applicables, ou encore lorsqu'elle statue en violation des principes généraux du droit administratif, notamment celui de la proportionnalité (ATF 110 V 365 cons. 3b; 108 Ib 205 cons. 4a). Or, aucun élément n'a été établi permettant de penser que le département intimé serait guidé, dans cette affaire, par des motifs étrangers à la sauvegarde de la santé publique, même si la recourante a laissé entendre en procédure qu'elle serait la victime d'une démarche destinée à "faire un exemple".
En ce qui concerne le principe de la proportionnalité, les griefs formulés ne sont pas pertinents. Ce principe exige en effet, selon la jurisprudence, que l'atteinte à des intérêts privés soit justifiée par un intérêt public prépondérant et se limite à ce qui est nécessaire pour la protection de celui-ci (ATF 117 Ia 318, cons. 4b, et les références citées). L'adaptation d'une mesure à son but (Tauglichteit) est un aspect de ce principe (ATF 112 Ia 70 cons. 5c), l'autorité devant procéder à une confrontation soigneuse des intérêts privés - notamment de nature économique - et publics en cause (RDAF 1992 p. 281, et les références citées). Or, on est ici en présence d'une situation très classique dans laquelle un intérêt public important (éviter des risques de mise en danger de la santé de patients) exige des mesures compromettant le droit d'un particulier d'exercer l'activité professionnelle de son choix et d'en tirer les revenus lui permettant d'assurer son existence. Compte tenu des éléments résultant du dossier, et fondé sur des constatations faites aussi bien par son propre personnel que par des experts étrangers, le département intimé a considéré que la nécessité d'exclure les risques que représentait la poursuite de l'exploitation de l'EMS "B.", dans des conditions jugées insuffisantes, l'emportait nettement sur la sauvegarde des intérêts de la recourante. Le Tribunal administratif, au bénéfice du pouvoir d'examen qui est le sien et qui ne lui permet pas de substituer sa propre appréciation - il n'en aurait d'ailleurs pas les compétences techniques - à celle du département, ne peut que confirmer un tel choix. Les mises en garde formulées ces dernières années se sont révélées vaines. Qui plus est, aussi bien le rapport D. que celui de l'AVDEMS arrivent à la conclusion que l'exploitation sous la seule direction de la recourante et de son mari présente un risque inacceptable. On ne voit pas quelle autre disposition pourrait prendre l'autorité sanitaire dans une telle situation sauf à instituer une sorte de "tutelle" bien problématique, et qui ne ferait de toute manière qu'aggraver la situation financière de l'établissement, qui ne parvient pas déjà actuellement à faire face aux frais d'exploitation, selon la recourante elle-même. D'ailleurs, quand on voit la manière dont a été accueillie Mme D.________ (voir rapport p. 5 à 7) qui n'était chargée que d'une expertise, on ne voit pas comment une "surveillance" telle que suggérée par l'AVDEMS pourrait aboutir à des résultats satisfaisants, une démarche de ce genre supposant un minimum de collaboration que la recourante et son mari ne sont pas prêts, apparemment, à assurer.
Par ces motifs,
le Tribunal administratif
a r r ê t e :
I. Le recours est rejeté.
II. Un émolument de Fr. 1'000.-- (mille francs) est mis à la charge de la recourante.
III. Un délai au 31 mars 1993 est imparti à la recourante pour cesser l'exploitation de l'EMS "B.________", à ********, et transférer ses pensionnaires dans d'autres structures d'accueil, sous la surveillance du Département ISP.
Lausanne, le 24 décembre 1992/gz
Au nom du Tribunal administratif :
Le président : Le greffier :
Le présent arrêt est notifié :
à la recourante A.________, par l'intermédiaire de son conseil, Me Urbain Lambercy, avocat à Lausanne, sous pli recommandé,
au Service de la santé publique, à Lausanne.