402 TRIBUNAL CANTONAL T. arb. 12/20 – 3/2022 ZK20.025527 T R I B U N A L A R B I T R A L D E S A S S U R A N C E S
Jugement du 13 avril 2022
Composition : M. M É T R A L , président MmesAntonazzo et Baumgartner, arbitres Greffière :Mme Neurohr
Cause pendante entre :
Art. 56 al. 2 et 59 al. 1 let. b LAMaI.
3 - E n f a i t : A.Par acte du 3 juillet 2020, H.________ et consorts (ci-après : les demanderesses) ont ouvert contre O.________ (ci-après : le défendeur), devant le Tribunal arbitral des assurances, une action en paiement d'un montant de 126'859 fr., selon leur conclusion principale. Elles ont motivé cette demande, en substance, par le fait que, dans sa pratique de médecin en 2018, le défendeur avait facturé notablement plus de prestations par patient que ses confrères médecins praticiens. Sa pratique était hors norme au point qu'elle ne respectait pas le principe d'économicité. En se référant aux statistiques de facturation de Sasis SA et la méthode dite « d'analyse de régression des coûts », elles estimaient qu'au vu de sa pratique et de sa facturation, le défendeur dépassait de 236 points l'indice de régression des coûts du groupe de comparaison des médecins praticiens pour les coûts totaux, après déduction d'une marge de tolérance de 20 %. Compte tenu de coûts totaux (CT) de 224'229 fr., de coûts totaux directs (CTD) de 191'364 fr., d'un indice de régression des coûts totaux (IR) de 356 points et d'une marge de tolérance (MT) de 120 points, le montant à restituer pouvait être fixé à 126'859 fr. selon la formule CT/IR * (IR-MT) * CTD/CT. Les demanderesses ont également exposé que le défendeur, bien que ne disposant pas d'un titre de spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, facturait quasiment exclusivement la position tarifaire 00.0520 (consultation psychothérapeutique ou psychosociale par le spécialiste de premier recours, par période de 5 mn). Il avait ainsi facturé cette position pour un montant total de 188'318 fr. en 2018, ce qui représentait le 98,06 % de sa facturation, alors que ce poste représentait le 3,68 % de la facturation de ses confrères médecins praticiens. Les demanderesses ont également saisi la Commission paritaire SVM-santésuisse d'une demande de conciliation et ont requis la suspension de la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances, jusqu'à la fin de cette conciliation.
4 - Le défendeur ayant adhéré, le 14 août 2020, à la proposition de suspension de procédure, le Président du Tribunal arbitral a suspendu la cause le 17 août 2020. Le 19 avril 2021, les demanderesses ont informé le Président du Tribunal arbitral des assurances de l'échec de la conciliation devant la Commission paritaire SVM-santésuisse et ont requis la reprise de la procédure. Le Président du Tribunal arbitral a levé la suspension le 21 avril 2021 et a invité le défendeur à se déterminer sur la demande. Le défendeur ne s'est pas déterminé, malgré une relance le 2 juin 2021. B.Le 3 septembre 2021, le Président du Tribunal arbitral des assurances a tenu une audience de conciliation à laquelle le défendeur, dûment convoqué, a fait défaut. Les demanderesses ont déposé de nouvelles conclusions écrites, tendant principalement à la condamnation du défendeur au paiement d'un montant de 188'318 fr. pour l'année 2019 [recte : 2018]. Le même jour, le Président du Tribunal arbitral des assurances a communiqué ces nouvelles conclusions au défendeur et a invité les parties à proposer des arbitres en vue de la constitution du Tribunal arbitral des assurances en précisant qu'à défaut, il les désignerait d'office. Il a par ailleurs invité le défendeur à déposer sa réponse, en l'informant qu'à défaut, le Tribunal arbitral des assurances statuerait en l'état du dossier. Le défendeur n'a pas déposé de réponse ni proposé d'arbitre. Les demanderesses ont proposé de désigner Heidi Baumgartner comme arbitre. Cette dernière a accepté le 6 décembre 2021. Le Président du Tribunal arbitral a désigné d'office la Dre Alexandra Antonazzo comme troisième membre du Tribunal arbitral. Cette dernière a accepté le 10 février 2022. E n d r o i t : 1.a) D'après l'art. 89 LAMaI (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.1), les litiges entre assureurs et fournisseurs
5 - de prestations sont jugés par un tribunal arbitral (al. 1). Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (al. 2). Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré ; en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès (al. 3). Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties (al. 4). b) Dans le canton de Vaud, le Tribunal arbitral des assurances est rattaché à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 36 al. 2 ROTC [règlement organique du Tribunal cantonal du 13 novembre 2007 ; RSV 173.31.1]). Il est présidé par un juge cantonal désigné par le Président du Tribunal cantonal, ainsi que par deux arbitres désignés pour chaque affaire par son Président (art. 114 al. 1 à 3 LPA-VD [loi du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36]). En pratique, le Président du Tribunal arbitral désigne généralement un arbitre parmi ceux proposés par la partie demanderesse et un arbitre parmi ceux proposés par la partie défenderesse. Pour le surplus, la procédure est régie par les art. 115 ss LPA-VD et par les art. 106 ss LPA-VD relatifs à l'action de droit administratif (par renvoi de l'art. 116 LPA-VD). Ces dispositions renvoient elles-mêmes, pour partie, aux règles de la procédure administrative ou de la procédure de recours de droit administratif prévues par la LPA-VD (art. 109 al. 1 LPA-VD) et, pour partie, aux règles de la procédure civile ordinaire (art. 109 al. 2 LPA-VD et art. 243 al. 3 CPC [code de procédure civil du 19 décembre 2008 ; RS 272]). Cela étant, les normes auxquelles renvoie l'art. 116 LPA-VD ne sont applicables que par analogie et la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances doit rester simple et rapide ; le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige et administre les preuves nécessaires, qu'il apprécie librement (art. 89 al. 5 LAMaI). Compte tenu de ces exigences de droit fédéral, le Tribunal
6 - arbitral des assurances impose une procédure plus ou moins formaliste, proche de la procédure civile ordinaire ou plus proche de la procédure simplifiée prévue par le CPC, selon la valeur litigieuse, la nature du litige qui lui est soumis et les parties en présence. Il fait rectifier les actes de procédure qui ne lui paraissent pas respecter les formes nécessaires (art. 27 al. 5 LPA-VD, par renvoi de l'art. 109 al. 1 CPC). c) Le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud est compétent pour statuer sur l'action en restitution déposée le 3 juillet 2020 et la demande est recevable sur le plan formel.
7 - récidive, l'exclusion temporaire ou définitive de toute activité à charge de l'assurance obligatoire des soins (art. 59 al. 1 let. a à d LAMaI). Le Tribunal arbitral prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMaI). Cette dernière disposition implique que le Tribunal arbitral doit être saisi par un assureur ou une fédération d'assureur pour prononcer une sanction contre un médecin. Une fois saisi, il n'est en revanche pas lié par la mesure proposée par la partie demanderesse, l'objectif du législateur en introduisant le catalogue de sanctions de l'art. 59 étant de laisser davantage de marge de manœuvre aux tribunaux (sur cet objectif : Message relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance- maladie [liberté de contracter], du 26 mai 2004, FF 2004 p. 4055). Le Tribunal arbitral veillera toutefois au respect du droit d'être entendu du fournisseur de prestations concerné et ne prononcera pas, sans lui laisser l'opportunité de se déterminer, une sanction à laquelle il n'a pas à s'attendre au regard du déroulement de la procédure et, notamment, de l'échange d'écritures entre les parties. b) Aux termes de l'art. 35 al. 1 LAMaI, sont admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40. Ces fournisseurs de prestations sont notamment les médecins (art. 35 al. 2 let. a LAMaI), s'ils sont titulaires du diplôme fédéral et d'une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral (art. 36 al. 1 LAMaI). 4.a) Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMaI). Le tarif est une base de calcul de la rémunération. Il peut notamment se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré), attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ou prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire) (art. 43 al. 2 LAMaI). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente (art. 43 al. 3 LAMaI). Les tarifs
8 - à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe (art. 43 al. 5 LAMaI). Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 6 LAMaI). Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire) (art. 44 al. 1 LAMaI). b) Conformément à ce qui précède, la Fédération des médecins suisses et santésuisse ont adopté le 5 juin 2002 la Convention- cadre TARMED, qui introduit une structure tarifaire unifiée pour l'ensemble de la Suisse (ci-après : structure tarifaire TARMED), pour les prestations des médecins exerçant en pratique privée et ceux fournissant des prestations selon les formes d'assurance particulière (HMO, modèle de médecin de premier recours, etc.) (art. 1 et 2 de la Convention-cadre TARMED). En raison de différends entre les partenaires tarifaires sur l'adaptation de la convention, le Conseil fédéral a édicté, le 20 juin 2014, l'Ordonnance sur la fixation et l'adaptation de structures tarifaires dans l'assurance-maladie (RS 832.102.5), qu'il a par la suite adaptée régulièrement. Cette ordonnance définit la Convention-cadre TARMED, avec les adaptations apportées par le Conseil fédéral, selon son annexe 1, comme structure tarifaire uniforme sur le plan suisse (art. 2 de l'ordonnance). La structure tarifaire TARMED contient des dispositions qui garantissent leur qualité non seulement en termes d'économicité, mais également d'efficacité et d'adéquation, notamment en réservant certaines prestations à des médecins disposant d'une formation spécialisée. Le chiffre 10 du chapitre « Interprétations générales » précise ainsi, sous le titre « Valeur intrinsèque », que « Les prestations ne peuvent être facturées que par les spécialistes répondant aux exigences de valeur intrinsèque qualitative et, le cas échéant, quantitative liées à ces
9 - prestations (exigences de formation postgraduée et continue, notamment titre de spécialiste et formations approfondies, attestations de formation complémentaire et certificats d'aptitude technique) ». La structure tarifaire TARMED à laquelle se réfère l'Ordonnance sur la fixation et l'adaptation de structures tarifaires dans l'assurance-maladie répond ainsi également au mandat donné par le législateur fédéral au Conseil fédéral de prendre les mesures nécessaires à garantir la qualité et l'adéquation des prestations (art. 58 al. 1 à 3 LAMaI, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 mars 2021 ; voir également art. 58h LAMaI, dans sa teneur en vigueur depuis le 1 er avril 2021). c) aa) La structure tarifaire TARMED prévoit que les différentes prestations relevant de la psychiatrie et de la psychothérapie (sous chiffre 02), ne peuvent être facturées que par des médecins disposant d'un titre FMH de spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, ou en psychiatrie et psychothérapie d'enfants et d'adolescents, ou d'une titre étranger reconnu comme équivalent en Suisse. Des prestations de psychothérapie déléguée, effectuées par un psychologue, peuvent par ailleurs être facturées aux conditions prévues par le chiffre 2.03. La psychothérapie déléguée est notamment limitée « au maximum par médecin à 4 thérapeutes et/ou 100 heures par semaine ». La Commission paritaire d'interprétation (CPI), constituée conformément à l'art. 16 de la Convention-cadre TARMED a précisé cette condition en ce sens que la limitation concerne uniquement l'aspect temporel (maximum 100 heures par semaine), indépendamment du nombre de thérapeutes (décision 1- 13001 « Adaptation de l'IC-02.03-1 [Psychothérapie déléguée dans le cadre du cabinet médical], valable dès le 1 er avril 2013 ; cf. pièce D 17, ainsi que la liste des décisions de la CPI sur le site internet de la FMH [www.fmh.ch/fr/themes/tarifs-ambulatoires/groupes-travail.cfm, consulté le 11 février 2022]). bb) Les médecins disposant d'une spécialisation en médecine interne, en pédiatrie ou en médecine générale peuvent également facturer certaines prestations dans le domaine psychiatrique
sous la position tarifaire 00.0520 : « consultation psychiatrique ou psychosociale par le
III. Les frais judiciaires sont arrêtés à 6'000 fr. (six mille francs), dont 850 fr. (huit cent cinquante francs) à titre d’honoraires pour chacun des deux arbitres, et sont mis à la charge de O.. IV. Les frais judiciaires arrêtés au chiffre III ci-dessus sont toutefois compensés avec les avances de frais d’un même montant versées par les demanderesses. V. O. versera aux demanderesses une indemnité de dépens de 8'000 fr. (huit mille francs), y compris les débours correspondant à l’avance de frais dont elles se sont acquittées. Le président : La greffière : Du