402 TRIBUNAL CANTONAL Tarb 4/17 – 2/2021 ZK17.044514 T R I B U N A L A R B I T R A L D E S A S S U R A N C E S
Jugement du 14 janvier 2021
Composition : M. M É T R A L , président MM. Levesque et Villarejo, arbitres Greffière :Mme Rochat
Cause pendante entre : U.___________, à (...), demanderesse, représentée par M. Flavio Carbone, responsable tarification auprès de l'Association vaudoise d'aide et de soins à domicile, à Lausanne, et Q.__________, à (...), défenderesse.
Art. 24 et 25 LAMal; art. 7 ss OPAS
2 - E n f a i t : A.a) Feu F., né en [...], domicilié à [...], était affilié à Q. (ci-après : Q.________ ou la défenderesse) pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Il a reçu des soins à domicile, notamment du 30 novembre 2014 au 13 mars 2016, dispensés par l’U.________ (ci-après: U.________ ou la demanderesse). Cette dernière est membre de l’Association vaudoise d’aide et de soins à domicile (ci-après: AVASAD). b) Au début du mois de décembre 2014, U.________ a adressé à Q.________ un formulaire d’évaluation des soins requis («formulaire d’évaluation des prestations») au sens de l’art. 8 de l’Ordonnance du Département fédéral de l'intérieur sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, du 29 septembre 1995 [OPAS; RS 832.112.31]), pour la période du 30 octobre 2014 au 28 janvier 2015. Le formulaire était signé par la référente à domicile P.________ et par le médecin traitant, le Dr K.. Les prestations nécessaires pour l’assuré étaient évaluées à 5h45 par trimestre pour les évaluations et conseils au sens de l’art. 7 al. 2 lettre a OPAS. Le temps nécessaire pour les examens et traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS était estimé à 30 minutes par semaine, 2 heures par mois et 5h55 par trimestre. Enfin, le temps nécessaire pour les soins de base était estimé à 39h30 par semaine, 171h35 par mois et 514h45 par trimestre. A réception de ce formulaire, Q. a déclaré, le 2 décembre 2014, faire provisoirement opposition à la prise en charge demandée et a requis « toute la documentation de soins et autres informations utiles (planification des soins, rapports sur le déroulement, planification thérapeutique, protocole de soins, etc.), conformément à l’art. 8 al. 5 de l’OPAS ». U.________ lui a communiqué un document intitulé « Synthèse Assurance », imprimé le 19 novembre 2014, dont il ressort notamment que l’assuré était divorcé et vivait seul dans un studio. Son ex- femme, plus jeune, habitait toutefois sur le même palier et était l’aidante principale. L’assuré avait également deux fils et une fille. Il était atteint
3 - d’une maladie neurologique évolutive, entraînant des troubles de la marche, des problèmes d’équilibre, des mouvements ralentis et saccadés, par moments des blocages, une rigidité musculaire, des difficultés pour les mouvements fins des bras, une hypersalivation, et des troubles de la déglutition et de la parole. L’assuré était gêné par des mictions fréquentes et une incontinence, surtout la nuit. Il marchait dans son appartement avec un rollator, et se déplaçait à l’extérieur en fauteuil roulant. Il faisait lui-même ce qu’il pouvait en fonction de son état de santé, mais il fallait lui laisser le temps. Il recevait de l’aide du Centre médico-social quatre fois par jour pour les actes de la vie quotidienne, les soins d’hygiène, les repas et la surveillance relative à la prise des médicaments. Une infirmière passait une fois par semaine, de même qu’une aide ménagère. U.________ a également communiqué un document intitulé « PI Assurance », imprimé le 19 novembre 2014, et listant les prestations d’évaluation et de conseil, de traitement et de soin prodigués à l’assuré, avec leur fréquence. A réception de ces documents, Q.________ a informé U.________ de son intention de limiter sa prise en charge à 4 heures par mois d’évaluation et de conseil et 2h30 par mois d’examens et traitements pour la période du 13 novembre au 31 janvier 2015, ainsi que 82h30 par mois de soins de base pour novembre 2014 et 141h30 par mois de soins de base pour décembre 2014. Elle estimait que les indications en sa possession étaient insuffisantes pour expliquer la totalité des heures d’évaluations et conseils demandées. Par ailleurs, s’agissant des soins de base, Q.________ estimait que la préparation des repas et la présence n’étaient pas des soins à la charge de l’assurance obligatoire. En outre, les temps pour les soins qui étaient effectués par un seul soignant (donner les médicaments, aider à boire, mettre et enlever les bas de compression) ne pouvaient pas être facturés à double. La lettre était datée du 21 janvier 2015 et signée par X., infirmière-conseil, et L., assistante infirmière-conseil. c) Par la suite, U.________ a adressé de nouvelles évaluations des prestations à Q.. Elle lui a ainsi fait parvenir une évaluation signée par la référente à domicile P. et, le 10 mars 2015, par le Dr
4 - K., faisant état d’un besoin de 3h30 par trimestre pour l’évaluation et les conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, 40 minutes par semaine, 2h50 par mois et 8h25 par trimestre pour les examens et traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et 33h20 par semaine, 144h40 par mois et 433h55 par trimestre pour les soins de base, pour la période du 28 janvier au 28 avril 2015. Q. a répondu le 23 mars 2015 qu’elle limiterait sa prise en charge à 4 heures par mois pour les évaluations et conseils, 2h30 par mois pour les examens et traitements, et 141h30 par mois pour les soins de base. d) U.________ a communiqué à Q.________ une évaluation signée par la référente à domicile P.________ et, le 24 avril 2015, par le Dr K., faisant état de 5h25 par trimestre pour l’évaluation et les conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, 35 minutes par semaine, 2h35 par mois et 7h40 par trimestre pour les examens et traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et 48h10 par semaine, 209h05 par mois et 627h15 par trimestre pour les soins de base, pour la période du 29 avril au 28 juillet 2015. Le 4 mai 2015, Q. a fait provisoirement opposition à la demande de prise en charge et a demandé la production de « toute la documentation de soins et autres informations utiles (planification des soins, rapports sur le déroulement, planification thérapeutique, protocole de soins, etc.), conformément à l’art. 8 al. 5 de l’OPAS ». Le 1 er juin 2015, U.________ lui a fait parvenir une « Synthèse Assurance », imprimée le 21 avril 2015, et une liste des prestations (« PI Assurance »), imprimée le 21 avril 2015. A réception de ces documents, Q.________ a limité ses prestations pour la période du 1 er mai au 31 juillet 2015 à 2h30 par mois pour les évaluations et conseils, 2h35 par mois pour les examens et traitements et 141h30 par mois pour les soins de base. La motivation de la limitation de prise en charge était identique à celle du 21 janvier 2015
5 - (lettre du 8 juillet 2015, signée par X., infirmière conseil, et L., assistante infirmière-conseil). Q.________ a par ailleurs adressé un formulaire au Dr K., à propos de l’évaluation des soins pour la période du 29 avril au 28 juillet 2015. Celui-ci a répondu le 18 août 2015. A la question de savoir si des raisons médicales s’opposaient à un séjour dans une institution pour soins de longue durée, il a répondu que « le réseau actuel répond[ait] au confort du patient pour son maintien à domicile ». Il a ajouté : « Cette question me semble plutôt d’ordre économique que médical...Laissez-vous encore le choix au patient ?! ». e) Pour la période du 8 juillet au 7 octobre 2015, un formulaire d’évaluation signé par la référente à domicile P. et, le 17 juillet 2015 par le Dr K., faisait état de 8h00 par trimestre pour l’évaluation et les conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, 35 minutes par semaine, 2h35 par mois et 7h40 par trimestre pour les examens et traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et 49h10 par semaine, 213h30 par mois et 640h30 par trimestre pour les soins de base. Le 30 septembre 2015, Q. a limité ses prestations pour cette période à 3 heures par mois d’évaluations et conseils, 2h50 par mois d’examens et traitements, et 145 heures par mois de soins de base, toujours avec la même motivation que précédemment. f) Pour la période du 8 octobre 2015 au 6 janvier 2016, un formulaire d’évaluation signé par la référente à domicile P.________ et, le 29 décembre 2015, par le Dr K., faisait état de 8h50 par trimestre pour l’évaluation et les conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, 50 minutes par semaine, 3h25 par mois et 10h10 par trimestre pour les examens et traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et 22h50 par semaine, 99h15 par mois et 297h40 par trimestre pour les soins de base. Pour la période du 7 janvier au 6 avril 2016, un formulaire d’évaluation signé par la référente à domicile P. et, le 21 janvier
6 - 2016, par le DrK., faisait état de 8h40 par trimestre pour l’évaluation et les conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, 40 minutes par semaine, 2h40 par mois et 7h55 par trimestre pour les examens et traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et 40h50 par semaine et 531h55 par trimestre pour les soins de base (l’indication mensuelle n’étant pas lisible). Enfin, pour la période du 29 février au 27 mai 2016, un formulaire d’évaluation signé par la référente à domicile P. et, le 8 mars 2016, par le Dr K., faisait état de 13h35 par trimestre pour l’évaluation et les conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, 45 minutes par semaine, 3h15 par mois et 9h40 par trimestre pour les examens et traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et 36h30 par semaine, 158h20 par mois et 475 heures par trimestre pour les soins de base. Le 14 avril 2016, à la demande d’Q., U.________ lui a fait parvenir deux documents intitulés « Synthèse Assurance » et imprimés les 15 janvier et 1 er mars 2016, ainsi que deux listes des prestations (« PI Assurance ») imprimées les 15 janvier et 1 er mars 2016. Le 27 avril 2016, Q.________ a limité la prise en charge des prestations, pour la période du 1 er décembre 2015 au 13 mars 2016, à 4 heures par mois pour les évaluations et conseils, 4 heures par mois pour les examens et traitements, et 150 heures par mois pour les soins de base. Le 14 novembre 2016, à la demande d’Q., U. lui a fait parvenir un document listant les observations quotidiennes lors des soins prodigués au patient. B.a) Le 1 er novembre 2018, U., représentée par Flavio Carbone, responsable tarification auprès de l'AVASAD, a saisi le Tribunal arbitral des assurances d’une demande tendant au paiement, par Q., de « la contribution prévue à l’art. 25a al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.1), à l’ensemble des prestations au sens de l’art. 7 OPAS qui lui ont été facturées [...] au nom
7 - de son assuré feu F.». Elle a déposé diverses pièces en annexe à sa demande. Le 18 octobre 2017, le Président du Tribunal arbitral des assurances a informé la demanderesse du fait que sa demande paraissait irrecevable dans la mesure où elle semblait porter sur la constatation du fait que la défenderesse devait prendre en charge un certain nombre d’heures de soins par mois, alors que des conclusions condamnatoires pouvaient être prises. Il a invité la demanderesse à présenter des conclusions condamnatoires en précisant quels montants avaient été facturés, quels montants avaient été payés et quel était le solde dont le paiement était encore requis. Le 24 octobre 2017, U. a conclu au paiement d’un montant total de 32'532 fr. 60 correspondant au solde impayé des factures pour les mois de novembre 2014, décembre 2014, janvier 2015, mars 2015, avril 2015, mai 2015, juin 2015, juillet 2015, août 2015, décembre 2015, janvier 2016, février 2016 et mars 2016. Elle a détaillé les montants facturés pour chacune de ces périodes, ceux acquittés par Q.________ et le solde encore exigé en paiement. Elle a également produit les factures en question. Il sera revenu ultérieurement, dans la partie « En droit », mois par mois, sur le détail des prestations facturées et des prestations payées par Q.________ ou dont cette dernière a refusé la prise en charge. Q.________ s’est déterminée le 25 janvier 2018 en concluant au rejet de la demande, sous suite de frais. Il sera revenu ultérieurement, dans la partie « En droit », sur son argumentation. b) Le Président du Tribunal arbitral des assurances a tenu une audience de conciliation le 8 mars 2018, en vain. c) Les parties se sont encore déterminées les 1 er novembre 2018 et 8 février 2019, pour la demanderesse, et le 8 janvier 2019, pour la défenderesse. Chacune des parties a maintenu ses conclusions.
8 - E n d r o i t :
9 - applicables que par analogie et la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances doit rester simple et rapide ; le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige et administre les preuves nécessaires, qu’il apprécie librement (art. 89 al. 5 LAMal). Compte tenu de ces exigences de droit fédéral, le Tribunal arbitral des assurances impose une procédure plus ou moins formaliste, proche de la procédure civile ordinaire ou plus proche de la procédure simplifiée prévue par le CPC, selon la valeur litigieuse, la nature du litige qui lui est soumis et les parties en présence. Il fait rectifier les actes de procédure qui ne lui paraissent pas respecter les formes nécessaires (art. 27 al. 5 LPA-VD, par renvoi de l’art. 109 al. 1 LPA-VD). c) Le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud est compétent pour statuer sur la demande déposée le 16 octobre 2017 et complétée le 24 octobre 2017. La demande n’a pas été déposée dans les formes requises pour la procédure civile ordinaire, mais on peut néanmoins admettre, au vu de la nature du litige, ainsi que de l’exigence de simplicité de la procédure, qu’elle est recevable. Il en va de même de la réponse de l’intimée. Cela étant, il convient de préciser que le Tribunal arbitral n’examinera pas d’office toutes les hypothèses de fait ni tous les arguments juridiques envisageables à l’appui des conclusions de l’une ou l’autre des parties ; il se limitera aux faits allégués et arguments soulevés et, à défaut, n’examinera d’office que ceux qui lui paraissent les plus pertinents au vu du dossier. 2.Le litige porte sur le droit de la demanderesse au paiement des prestations à domicile qu’elle a facturées pour les mois de novembre et décembre 2014, janvier 2015, mars à août 2015 et décembre 2015 à mars 2016. Il n’est pas contesté qu’elle est en droit de facturer directement ses prestations à la défenderesse conformément au système du tiers payant prévu par la convention administrative qui lie les parties (art. 9 al. 1 de la Convention administrative entre l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile, l’association Spitex Privée Suisse, d’une part, et santésuisse, d’autre part, pour la période courant jusqu’au 31 décembre 2015 ; art. 9 al. 1 de la Convention administrative entre
10 - l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile, l’association Spitex Privée Suisse, d’une part, et Q.________ et al., [...] et al., et [...], d’autre part, concernant la rémunération des prestations de l’Aide et des soins à domicile, pour la période courant dès le 1 er janvier 2016). 3.a) D'après l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31, en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Selon l'art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal, ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico- social par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical. Conformément à l’art. 25a al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins verse une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire à domicile, mais également dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux. Selon l’art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les prestations mentionnées à l’art. 25 al. 2 LAMal qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien. Selon l’art. 25a al. 3 LAMal, il désigne les soins mentionnés à l’art. 25a al. 1 LAMal et fixe la procédure d’évaluation des soins requis. Il fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins (art. 25a al. 4 LAMal). b) Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur la compétence de définir les prestations visées aux art. 25 al. 2 et 25a al. 1 LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins et les chiropraticiens (art. 33 al. 2 de l'Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102 [OAMal]). En se fondant sur cette délégation, le Département fédéral de l’intérieur a édicté les art. 7 ss OPAS. Il a notamment ordonné que l’assurance obligatoire des soins prenne en charge les soins dispensés ambulatoirement par des infirmiers et infirmières, des organisations d’aide et de soins à domicile et des établissements médicaux sociaux (art. 7 al. 1 OPAS), en particulier l’évaluation, les conseils et la coordination (art. 7 al. 2 let. a OPAS), les
11 - examens et traitements (art. 7 al. 2 let. b OPAS) ainsi que les soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS). Pour les infirmiers et infirmières, ainsi que pour les organisations de soins à domicile, le tarif horaire était, en 2016, de 79 fr. 80 pour les prestations mentionnées à l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, de 65 fr. 40 pour les prestations visées à l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et de 54 fr. 60 pour les prestations visées à l’art. 7 al. 2 let. c OPAS (art. 7a al. 1 OPAS). Le remboursement est effectué par unité de temps de 5 minutes, mais au moins 10 minutes sont remboursées (art. 7a al. 2 OPAS, dans sa teneur en vigueur à l’époque). c) La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l’évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d’aide et de soins à domicile (art. 8 al. 1 OPAS, dans sa teneur en vigueur du 1 er
janvier 1998 au 31 décembre 2019 [RO 1997 2039], applicable en l’espèce). L’évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le temps nécessaire prévu. Les partenaires tarifaires établissent un formulaire uniforme (art. 8 al. 3 OPAS, dans sa teneur en vigueur du 1 er janvier 2011 au 31 décembre 2019). Les assureurs peuvent exiger que les données de l’évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l’art. 7 al. 2 OPAS leur soient communiquées (art. 8 al. 5 OPAS, dans sa teneur en vigueur du 1 er janvier 2011 au 31 décembre 2019). 4.a) Le temps nécessaire aux prestations dispensées à domicile par des infirmiers ou infirmières, par une organisation d’aide et de soins à domicile ou un établissement médico-social, de même que le type de soins et la manière de les dispenser relève de l’appréciation du prestataire de soins et du médecin délivrant le mandat de prestations. L’évaluation des soins requis est en principe déterminante pour la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. Elle peut être contrôlée en vue de vérifier que les prestations en question sont comprises dans celles prévues par les art. 7 ss OPAS. Toutefois, pour l’appréciation du besoin concret de soins, le prestataire de soins et le médecin traitant qui délivre le mandat
janvier 2011 au 31 décembre 2019 [RO 2009 3527]) prévoit une procédure de contrôle du bien –fondé de l’évaluation des soins requis, ainsi que de l’adéquation et du caractère économique des prestations. Dans ce contexte, les prescriptions et mandats médicaux peuvent être examinés par le médecin-conseil lorsqu’ils prévoient plus de 60 heures de soins par trimestre. Ils peuvent être examinés par sondages lorsqu’ils prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre. On ne peut toutefois pas déduire de cette disposition que l’appréciation du médecin-conseil prévaudrait de manière générale. Lorsqu’elle ne repose pas sur une évaluation personnelle préalable de l’état de santé de la personne assurée, mais simplement sur des valeurs standards, cette appréciation n’est en principe pas suffisante pour remettre en cause celle du médecin traitant, qui est mieux informé de l’état de santé de son patient et de l’évolution de cet état de santé (TF, arrêts 9C_912/2017 et 9C_365/2012 cités). 5.a) Pour la période du 13 au 30 novembre 2014, U.________ a facturé 6h25 (385 minutes) d’évaluations et conseils, 1h55 (115 minutes) d’examens et traitements, et 113h35 (6815 minutes) de soins de base, pour un montant total de 6'839 fr. 05. Q.________ a payé 4 heures d’évaluations et conseils, 1h55 de soins et traitements et 82h30 de soins de base, pour un montant total de 4949 fr. 05, laissant un solde impayé de 1'890 francs.
13 - b) L’évaluation des soins pour la période du 30 octobre 2014 au 28 janvier 2015, signées par la référente à domicile et par le médecin traitant prévoyait 5h45 par trimestre (345 minutes), soit 115 minutes par mois pour les évaluations et conseils. Le 21 janvier 2015, la défenderesse a objecté à l’évaluations des soins signée par la référente à domicile et par le médecin traitant que les documents en sa possession ne justifiaient pas la totalité des temps prévus pour les évaluations et conseils. Cette simple affirmation est dépourvue de toute motivation et n’est pas signée par un médecin. Elle est insuffisante pour remettre en cause les appréciations du prestataire de soins et du médecin traitant. Cela étant, les heures facturées par la demanderesse pour le mois de novembre 2014 dépassent très largement cette évaluation des soins, sans que la demanderesse expose en procédure ce qui justifierait ce dépassement. La défenderesse ayant admis davantage d’heures que cette évaluation, puisqu’elle a payé 240 minutes en novembre 2014, il n’y a aucun motif de la condamner à payer davantage pour cette période. On observera dans ce contexte que vérification faite d’office, une prise en considération des évaluations et conseils par trimestre, avec une comparaison avec les évaluations des soins requis par trimestre – et non par mois –, serait certes légèrement plus favorable à la demanderesse pour les mois de novembre 2014, décembre 2014 et janvier 2015, mais qu’elle lui serait globalement défavorable sur l’ensemble de la période de novembre 2014 à mars 2016. Vu ce qui précède, la défenderesse a limité à juste titre sa prise en charge des évaluations et conseils pour le mois de novembre 2014 à 240 minutes au lieu de 385 minutes. Elle était en droit de limiter son paiement pour ces prestations à 319 fr. 20 (240 / 60 x 79 fr. 80) et de refuser le paiement d’un montant supplémentaire de 192 fr. 85 facturé à tort par la demanderesse. c) Tous les examens et traitement facturés par la demanderesse pour le mois de novembre 2014 (125 fr. 35) ont été payés par la défenderesse. Il n’y a pas de litige sur ce point.
14 - d) aa) En ce qui concerne les soins de base, la défenderesse a refusé de prendre en charge une partie des heures prévues par les évaluations des soins au motif que celles-ci comprenaient la préparation des repas, et que par ailleurs, les temps pour les soins effectués par un seul soignant ne pouvaient pas être facturés à double. En cours de procédure devant le Tribunal arbitral des assurances, elle s’est référée à des « Synthèses Assurance » et des descriptions des soins appliqués, certes pour d’autres périodes litigieuses, pour souligner que la défenderesse avait régulièrement facturé à double, pour deux soignants, des soins qui pouvaient en réalité être effectués par un seul soignant, et qu’elle avait facturé des prestations qui n’étaient pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins (préparation des repas, de cafés, présence pendant le repas). La défenderesse a exposé que l’assurance obligatoire des soins devait prendre en charge l’aide nécessaire pour couper les aliments si l’assuré n’en était pas capable, mais qu’elle n’avait en revanche pas à prendre en charge la préparation du repas, sa présentation, ou l’accompagnement pendant le repas. Elle se réfère sur ce point à un ATF 136 V 172, dont elle souligne qu’il précise, à son considérant 5.3.3, que l’assistance dont la personne assurée a besoin pour que les aliments lui soient servis et lui parviennent – préparation et cuisson des aliments, mais aussi présentation et service des plats – ne fait pas partie des soins de base mais relève de l’aide à domicile. La défenderesse ajoute pour le surplus s’être référée aux temps standards prévus par le catalogue RAI-HC pour diverses prestations, car « rien dans le descriptif des soins ne justifiait un temps supplémentaire au temps standard ». bb) Pour la période litigieuse, l’évaluation des soins requis par la référente à domicile et le médecin traitant fait état de 39h30 par semaines (2370 minutes) à consacrer aux soins de base, soit 6094 minutes pour 18 jours (du 13 au 30 novembre). La demanderesse a facturé 113h35, soit 6815 minutes, sans donner en procédure d’explication plausible à ce dépassement d’une douzaine d’heures sur 18 jours.
15 - cc) La défenderesse oppose pour sa part à l’appréciation du médecin-traitant sa propre évaluation des soins requis, sur la base d’une échelle standardisée. Cette nouvelle évaluation n’est signée par aucun médecin. Elle ne repose pas sur une appréciation concrète et personnalisée du besoin de soin. La seule référence au catalogue RAI-HC avec la mention que « rien dans le descriptif des soins ne justifie un temps supplémentaire » n’est pas suffisante à cet égard. Il est en effet tout à fait vraisemblable au vu des pièces au dossier, et contrairement à ce que soutient la défenderesse, que l’assuré concerné nécessitait le concours de deux soignants pour une très grande partie des soins prodigués, d’une part, et que son état de santé ne permettait pas de le laisser manger seul sans surveillance, en raison de ses difficultés de déglutition et d’un risque de fausse route. Le concours d’un prestataire de soins était en outre nécessaire pour la préparation de boissons comprenant un épaississant. Le document « Synthèse Assurance » imprimé le 19 novembre 2014 fait expressément état de troubles de la déglutition et de la nécessité de l’aider à porter la nourriture à sa bouche lorsqu’il est trop fatigué. Cette aide correspond à un soin de base (art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS : « aider le patient [...] à s’alimenter »). Ce même document fait également état, à plusieurs reprise, de la nécessité de deux soignants pour diverses prestations, notamment la toilette au lit, contrairement à ce que soutient la défenderesse notamment dans son écriture du 8 janvier 2019, p. 3 (« Toilette intime au lit ou au lavabo : si M. est souillé avec selles, préférable de le nettoyer au lit, autrement le nettoyer en position debout. M. se tient au rollator, 1 personne pour sécuriser et l’autre pour le nettoyer » ; « toilette complète au lit : Lui demander de se tenir à la potence et l’aider à s’asseoir au bord du lit, 1 personne reste pour le soutenir, M. a tendance à basculer à droite et gauche, l’autre personne lui lave le dos, les bras et le torse ». Quant aux doutes émis par la défenderesse relativement aux difficultés de mobilisation de l’assuré, au motif qu’elles n’apparaîtraient pas dans les observations (mémoire du 8 janvier 2019, p. 2), ils sont tout simplement déplacés au regard des diagnostics posés et des nombreuses descriptions au dossier relatives au difficultés de l’assuré à se mobiliser (voir par exemple les troubles de la marche et problèmes d’équilibre, les mouvements ralentis et saccadés, les
16 - blocages occasionnels, la rigidité musculaire et les difficultés dans les mouvements fins des bras, décrits dans le document « Synthèse Assurance » imprimé le 19 novembre 2014). dd) Au vu de ce qui précède, il convient de s’en tenir à l’évaluation des soins requis par la référente à domicile et le médecin traitant, dont rien ne permet d’admettre qu’elle comprenait de manière indue un temps de préparation de repas ou de café, ni un temps d’attente par un second soignant. Sur ce point, on observera que par rapport à cette évaluation, la douzaine d’heures facturée en plus par la défenderesse de même que les heures supplémentaires découlant du formulaire « PI Assurance » du 19 novembre 2014 – dont on admettra qu’il manque de précision quant au temps consacré pour les soins à un soignant et ceux à deux soignants –, peuvent correspondre à la préparation de repas ou à des temps d’attente par un second soignant, qui n’auraient pas été admis par le médecin traitant. La facturation de ces dépassements par rapport à l’évaluation des soins requis ne peut pas être admise. Il s’ensuit que la demanderesse était en droit de facturer non pas 6815 minutes pour les soins de base en novembre 2014, mais 6094 minutes (cf. consid. 5d/bb), soit 5'545 fr. 54 (6049 / 60 x 54 fr. 60). La défenderesse est en droit de refuser le paiement d’un paiement supplémentaire de 656 fr. 11 facturé par la demanderesse.
27 - Par ces motifs, le Tribunal arbitral des assurances p r o n o n c e : I. La demande est partiellement admise. II. Q.________ est condamnée au paiement, à l’U., d’un montant de 20'317 fr. 75. III. Les frais de justice sont fixés à 6'900 fr. et mis à la charge de l’U., à concurrence de 2'300 fr. (1/3), et d’Q.________ à concurrence de 4'600 fr. (2/3). Ces frais sont intégralement compensés avec les avances de frais versées par la demanderesse. IV. Q.________ versera à U.________ une indemnité de débours de 4'600 francs. Le président : La greffière :
28 - Du Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifié à : -Flavio Carbone, p.a AVASAD, à Lausanne (pour l'U.________), -Q.__________, à Lausanne, -Office fédéral de la santé publique, à Berne, par l'envoi de photocopies. Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :