301 TRIBUNAL CANTONAL 98 T R I B U N A L D ’ A C C U S A T I O N
Séance du 21 mars 2011
Présidence de M. M E Y L A N, président Juges:M.Sauterel et Mme Byrde Greffier :M. Addor
Art. 158, 260, 294 let. f CPP-VD Le Tribunal d'accusation prend séance à huis clos pour statuer sur les recours interjetés par A.H., Q., L., Y., W.________ et P.________ contre l'ordonnance rendue le 29 décembre 2010 par le Juge d'instruction du canton de Vaud dans la cause les concernant (enquête PE10.005924-DSO). Il considère : E n f a i t :
2 - A. B.H.________ est décédé dans la nuit du 10 au 11 mars 2010 aux Etablissements pénitentiaires de la Plaine de l'Orbe (EPO), par suite d'une intoxication aux fumées produites par la combustion du matelas auquel il avait bouté le feu dans sa cellule. Après deux précédentes condamnation en 1997, alors qu'il était âgé de 17 ans, puis en 1999, B.H.________ a été condamné le 9 janvier 2001 par le Tribunal correctionnel de Lausanne notamment pour voies de fait, dommages à la propriété, injure, menaces, vol, lésions corporelles simples, violence ou menace contre les autorités et les fonctionnaires, à une peine de 20 mois d'emprisonnement, dont l'exécution a été suspendue au profit de l'internement (P. 139/1/2). Le 24 mai 2005, une peine de quatre mois d'emprisonnement lui a été infligée pour incendie de peu d'importance. Elle a été suspendue au profit de l'internement en cours (P. 139/1/3). Au moment des faits, l'intéressé, toujours détenu en raison de la mesure d'internement, était placé en régime de haute sécurité (dit Division d'Attente [DA]) depuis le 12 août 2005, placement prolongé en raison de son comportement agressif et violent (PV aud. 23, p. 2; P. 128, p. 30). B.H.________ passait pour être dangereux et inspirait de la crainte chez ceux qui le côtoyaient. Que cette crainte fût fondée ou non, elle imprégnait la perception de ceux qui avaient affaire à lui dans le milieu carcéral. B.H.________ s'était notamment signalé par de précédents incendies et par sa sortie sur le toit de la prison en juillet 2008. L'agent de détention F.________ a en effet indiqué que quelques années auparavant, B.H., après avoir mis le feu à sa cellule, avait bouté le feu vingt minutes plus tard dans celle où il avait été déplacé (P. 69/14). F. avait constaté à cette occasion que l'intéressé avait le nez collé à la ventilation et qu'il ne répondait pas. D'autres épisodes du même genre ont été rapportés (PV aud. 29, p. 3; P. 69/23). En particulier, J.________ a déclaré que ce n'était pas la première fois que B.H.________ mettait le feu à sa cellule, qu'il avait pour habitude de se tenir couché au
3 - fond de sa cellule, la tête près de la ventilation et de bondir contre les gardiens dès qu'ils entraient (PV aud. 21, p. 3). Les 22 et 23 juillet 2008, au moment de sa promenade quotidienne, B.H.________ était monté sur le toit en refusant de descendre et en menaçant de se suicider. Son comportement avait provoqué une mutinerie et il avait fallu l'intervention du DARD et de différents négociateurs pour ramener le calme. Enfin, depuis, le début de l'année 2010, les gardiens ont rapporté divers comportement inquiétants de B.H.________ (entraves aux pieds enlevées à l'aide d'un trombone le 9 février 2010, interphone complètement démonté le 3 mars 2010, propos incohérents le 10 mars 2010). B.1) Aux EPO, le 10 mars 2010, D., V., F.________ et J.________ ont pris leur service de nuit vers 21h45 (PV aud. 12, 21; P. 4). Selon J., B.H., en proie à une vive agitation, a proféré, à l'interphone, des menaces de mort, parce que ses demandes n'étaient pas satisfaites. Ce gardien a ajouté que, comme il n'avait pas été donné suite à ses requêtes, le détenu a crié : "Il va se passer quelque chose et le premier qui entre, je m'en occupe". Il n'avait jamais entendu le détenu ou toute autre personne dans un tel état (PV aud. 21). Vers 0h50, B.H.________ a contacté de nouveau la centrale par l'interphone et, à l'invitation au calme de J., a répondu qu'il avait mis le feu (PV aud. 21; P. 4 et 5). Le sous-chef L. assurant le piquet de service en a été informé. Vers 1h01, F.________ et V.________ ont ouvert la porte de la cellule, mais pas la grille qui lui faisait suite, et constaté que le matelas, appuyé contre celle-ci, se consumait. Ils ont refermé la porte afin d'éviter un appel d'air, puis éteint le feu au moyen de la lance à incendie. Il s'en est suivi un important dégagement de fumée. Le feu éteint, la porte a été refermée. Ensuite, les gardiens ont ouvert les portes d'accès et le clapet de ventilation du bloc cellulaire. F.________ s'est rendu dans le bureau de la DA, sur le même étage, pour engager le mode
4 - extraction de fumée du système de ventilation. Une lumière rouge indiquant une panne s'est alors allumée. En dépit des indications écrites relatives à la procédure de remise en marche qu'il possédait, il n'est pas parvenu à faire repartir la ventilation (PV aud. 1, 2, 21; P. 5 et 34). Entre-temps, la fumée a pu être évacuée de la DA (P. 34, pp. 6-7). Arrivé vers 1h18, L.________ a appelé la directrice de piquet Q.________ vers 1h22 pour l'informer de la situation. Il a été décidé que L.________ irait négocier avec B.H.________ afin de le persuader de changer de cellule (PV aud. 31, l. 168 à 177; PV aud. 33, l. 39 à 65). Vers 1h32, L.________ a ouvert la porte de la cellule et y a constaté la présence de fumée. Il a entendu respirer B.H., qui ne répondait pas aux appels qui lui étaient adressés. Il a fait appel au piquet médical, P., infirmier des EPO, et donné des ordres pour que la centrale appelle une ambulance et le DARD (PV aud. 5, p. 2; P. 5). Il a rapporté la situation par téléphone à la directrice de piquet. De crainte que B.H.________ ne simule et pour ne pas mettre en péril les gardiens, il a été décidé de ne pas intervenir dans la cellule sans le renfort du DARD (PV aud. 5, p. 3; PV aud. 22, l. 29 à 24; PV aud. 33, l. 66 à 79). Vers 1h39, J.________ a appelé une ambulance pour un détenu qui avait mis le feu au matelas de sa cellule. Il a expliqué que le détenu se trouvait depuis 45 à 50 minutes dans la fumée. En parallèle, à 1h42, le CET a engagé le DARD selon la procédure d'urgence. Vers 1h58 (P. 34, p. 15), le piquet infirmier P.________ est arrivé dans la DA et s'est rendu à la cellule de B.H.. Les ambulanciers Y. et W.________ sont arrivés quant à eux vers 2h00 (PV aud. 3, p. 1; P. 34, p. 15). Les gardiens leur ont expliqué que le détenu était dangereux, qu'il avait bouté le feu à son matelas, qu'il avait respiré de la fumée et qu'il ne répondait pas. Ils ont ajouté qu'ils craignaient une simulation de sa part et qu'il fallait attendre l'arrivée du DARD pour pénétrer dans la cellule. Vers 2h20, l'équipe du SMUR, que les
5 - ambulanciers avaient décidé d'alerter après avoir observé le détenu à travers la grille de la cellule (PV aud. 3, p. 2; PV aud. 35, l. 25 à 27; PV aud. 36, l. 28 à 32), est arrivée sur place. Cette équipe était composée du médecin M.________ et de l'infirmière G.. Elles ont également été informées de la situation et de la nécessité d'attendre le DARD avant de pouvoir entrer dans la cellule de B.H. (PV aud. 26, l. 20 à 22; PV aud. 27, l. 19 à 21; P. 5 et 34). Entre 2h25 et 2h35 suivant les versions (PV aud. 3, p. 2; PV aud. 4, p. 2; PV aud. 6, p. 3; PV aud. 7, p. 2; PV aud. 8, p. 2; PV aud. 24, l. 60 à 70; PV aud. 25, l. 62 à 67; PV aud. 26, l. 47 à 71; PV aud. 31, l. 146 à 158; PV aud. 32, l. 70 à 72), l'ambulancier Y.________ a constaté que B.H.________ avait cessé de respirer. Il en a informé les gardiens et notamment L.. Il a précisé que l'on ne pouvait plus attendre le DARD. L. a appelé la directrice de piquet Q.________ en attirant son attention sur la nécessité d'intervenir d'urgence, sans attendre le DARD. Elle lui a alors donné l'ordre d'équiper ses hommes et de pénétrer dans la cellule (PV aud. 33, l. 87 à 93; PV aud. 31, l.191 à 195; P. 5). Vers 2h43, les gardiens, après avoir revêtu des équipements de protection en cas d'agression, sont ainsi entrés dans la cellule, d'où ils ont sorti B.H.________ en le portant à l'aire médicalisée qui avait été établie à proximité (P. 34, et reconstitution). La tentative de réanimation est demeurée infructueuse et, à 3h01, le médecin M.________ a constaté le décès de B.H.________ (PV aud. 7, p. 2; P. 34 et 88/2).
7 - et le traitement de l'intoxication mixte par le monoxyde de carbone et le cyanure (P. 137, p. 7 et 8, A.3). Le traitement de l'intoxication au monoxyde de carbone nécessite, après l'administration des mesures de réanimation immédiates, le transfert dans un centre spécialisé de thérapie hyperbare. Quant à l'intoxication au cyanure, le traitement devrait être appliqué au plus vite sur le site ou, au plus tard, dans le centre d'urgence recevant la personne. Il n'existe cependant pas, à l'heure actuelle, d'étude scientifique valide permettant de préciser le délai d'administration de l'antidote, ni de prouver le bénéfice de cette administration (P. 137, p. 8, A. 4). Suivant les experts, l'agitation suivie d'un état comateux devait conduire à une intervention médicale immédiate. La suspicion d'une simulation ou d'un risque d'agression sur les intervenants aurait dû, selon eux, être pondérée par le risque vital créé par le dégagement de fumée résultant de la combustion de matières organiques et synthétiques dans un espace clos (P. 137, p. 10). D'un point de vue concret, les experts estiment qu'il aurait fallu, pour éviter le décès de B.H., intervenir dès le constat de l'état comateux; pour prévenir un pronostic défavorable ou de graves dommages cérébraux irréversibles, dès que l'incendie a été éteint avec la lance à incendie ou au plus tard dès l'apparition des premiers troubles de la vigilance, symptômes d'une souffrance cérébrale; enfin, pour éviter l'engagement d'un processus de mort, dès l'apparition des troubles de l'état de conscience (P. 137, p. 11, B.10). Les experts n'ont pas été en mesure de déterminer combien de temps avant l'arrêt respiratoire la quantité de cyanure absorbée conduisait inéluctablement au décès (P. 137, p. 11, B.10). C.Par ordonnance du 29 décembre 2010, le juge d'instruction a notamment rejeté les réquisitions présentées par L. (P. 176) et par la plaignante A.H., sœur de la victime (P.181), dans le délai de l'art. 188 CPP-VD (I) et prononcé un non-lieu en faveur de Y.,
8 - Q., W., M., P. et L.________ (II). Il a également mis une partie des frais à la charge de Q., par 1'000 fr., à la charge de L., par 1'000 fr., à la charge de Y., par 500 fr., à la charge de W., par 500 fr. et à la charge de P., par 500 fr. (VI), le solde des frais étant laissé à la charge de l'Etat (VII). En droit, le magistrat instructeur a envisagé les comportements incriminés sous l'angle de l'homicide par négligence (art. 117 CP). Il a relevé plusieurs circonstances ou erreurs susceptibles d'avoir conduit au décès de B.H. : le fait d'avoir refermé la porte de le cellule après l'extinction du feu, au lieu d'en sortir B.H., le laissant dans la fumée, et l'omission d'aviser les pompiers; les particularités propres au fonctionnement du système de ventilation (cf. supra); le fait de ne pas avoir autorisé immédiatement les ambulanciers, puis le SMUR, à entrer dans la cellule pour donner les premiers secours; l'information défectueuse donnée par l'équipe médicale et les ambulanciers quant aux risques que courait B.H.; le temps trop long nécessaire aux gardiens pour intervenir une fois l'état d'urgence reconnu; enfin le fait que la directrice de piquet ne se soit pas déplacée sur les lieux, malgré la gravité de la situation. Le juge d'instruction a considéré en substance que certains manquements n'étaient pas imputables à faute, de sorte qu'il n'y avait pas négligence, tandis que d'autres ne se trouvaient pas dans un rapport de causalité avec le décès de la victime. Quant aux condamnations aux frais, le juge d'instruction a retenu que le comportement de certains prévenus, qui n'avait pas été adéquat et conforme aux directives ou aux règles de l'art médical, avait justifié une enquête approfondie, en particulier la mise en oeuvre d'expertises. D.En temps utile, A.H.________ a recouru contre cette ordonnance. Elle conclut principalement au renvoi en jugement de Y., Q., W., M., P., L., ainsi que V., F. et J.________, sous les accusations d'homicide par négligence et d'exposition, subsidiairement d'omission de prêter secours;
9 - subsidiairement au renvoi de la cause au Ministère public pour complément d'instruction, le dossier étant confié à un autre magistrat pour y procéder. En temps utile, Y.________ et W.________ (par acte conjoint), P., Q., ainsi que L.________ ont également interjeté recours contre l'ordonnance du 29 décembre 2010. Ils demandent tous qu'aucuns frais de justice ne soient mis à leur charge. Dans son préavis du 8 février 2011, le Procureur général a conclu au rejet des recours, aux frais de leurs auteurs. Dans leurs déterminations, P., L., Q., Y. et W.________ ont conclu au rejet du recours de A.H., s'en remettant à justice pour le surplus. Par mémoire du 24 février 2011, A.H. a confirmé les conclusions de son recours et conclu au rejet des recours de Y.________ et W., de P., de Q.________ et de L.________. E n d r o i t : En vertu de l'art. 453 al 1 CPP-CH (Code de procédure pénale suisse du 5 octobre 2007; RS 312.0), les recours formés contre les décisions rendues avant l'entrée en vigueur, le 1 er janvier 2011, du nouveau code sont traités selon l'ancien droit par les autorités compétentes sous l'empire de ce droit. La décision attaquée datant du 29 décembre 2010, c'est donc le Tribunal d'accusation qui est compétent pour connaître des recours précités. Le Code vaudois de procédure pénale du 12 septembre 1967 (aCPP-VD; RSV 312.01) sera appliqué.
10 - A.H.________ reproche au juge de n'avoir analysé les faits que sous l'angle de l'infraction d'homicide par négligence (art. 117 CP). Elle fait valoir que les infractions d'exposition (art. 127 CP) et d'omission de prêter secours (art. 128 CP) auraient également dû être prises en considération. 1.1 Homicide par négligence (art. 117 CP) 1.1.1 Se rend coupable d'homicide par négligence celui qui, par négligence, aura causé la mort d'une personne. 1.1.1.1 La négligence, au sens de l'art. 12 al. 3 CP, suppose, d'une part, que l'auteur ait violé un devoir de prudence que les circonstances lui imposaient pour ne pas excéder les limites du risque admissible et, d'autre part, qu'il n'ait pas prêté l'attention ou fait les efforts que l'on pouvait attendre de lui pour se conformer à ce devoir (ATF 133 IV 158 c. 5.1; 129 IV 119 c. 2.1). Pour déterminer les devoirs imposés par la prudence, on peut se référer à des normes édictées par l'ordre juridique pour assurer la sécurité et éviter les accidents. A défaut de dispositions légales ou réglementaires, on peut se référer à des règles analogues qui émanent d'associations privées ou semi-publiques lorsqu'elles sont généralement reconnues. La violation des devoirs de la prudence peut aussi être déduite des principes généraux, si aucune règle spéciale de sécurité n'a été violée (ATF 133 IV 158 c. 5.1). Il y a violation d'un devoir de prudence lorsque l'auteur, au moment des faits, aurait pu, compte tenu de ses connaissances et de ses capacités, se rendre compte de la mise en danger d'autrui (ATF 133 IV 158 c. 5.1). La violation d'un devoir de prudence doit être imputable à faute : il faut que l'on puisse reprocher à l'auteur, compte tenu de ses circonstances personnelles, d'avoir fait preuve d'un manque d'effort blâmable (ATF 133 IV 158 c. 5.1). 1.1.1.2 L'art. 117 CP suppose, outre une violation d'un devoir de prudence qui puisse être imputée à faute (ATF 133 IV 158 c. 5.1; 129 IV 119 c. 2.1), que cette violation se soit trouvée en rapport de causalité
11 - naturelle et adéquate avec le résultat de l'infraction, soit la mort d'une personne. Un comportement est la cause naturelle d'un résultat s'il en constitue l'une des conditions sine qua non, c'est-à-dire si, sans lui, le résultat ne se serait pas produit (ATF 133 IV 158 c. 6.1; Corboz, Les infractions en droit suisse, vol. I, 3 ème éd., Berne 2010, n. 34 ad art. 117 CP). Il n'est toutefois pas nécessaire que ce comportement soit la cause unique ou immédiate du résultat (ATF 116 IV 306 c. 2a). Lorsque la causalité naturelle est établie, il faut encore rechercher si le comportement incriminé est la cause adéquate du résultat. Tel est le cas lorsque, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le comportement était propre à entraîner un résultat du genre de celui qui s'est produit (ATF 133 IV 158 c. 6.1). Pour établir la causalité naturelle, il faut rechercher, par un raisonnement hypothétique, si un comportement humain est la cause du résultat préjudiciable : si l'action de l'auteur est supprimée in abstracto, le résultat disparaît-il également (Hurtado Pozo, Droit pénal, Partie générale, Genève 2008, n. 496) ? En formant l'hypothèse que le manquement de l'auteur ne se serait pas produit, il faut se demander si le résultat serait néanmoins survenu. La jurisprudence fédérale exige à cet égard une vraisemblance confinant à la certitude ou, du moins, une haute vraisemblance (ATF 116 IV 306 c. 2a). Cela revient ainsi à établir le point de savoir si la mort de la victime se serait tout de même produite si l'auteur s'était comporté autrement (Hurtado Pozo, Droit pénal, Partie spéciale, Genève 2009, n. 289). Si tel est le cas et que le résultat peut procéder d'autres causes, le rapport de causalité n'est pas établi, même si l'acte de l'auteur aurait entraîné le même résultat en l'absence de ces autres causes (Corboz, op. cit., n. 37 ad art. 117 CP), et l'infraction d'homicide par négligence n'est pas réalisée. 1.1.2 En l'espèce, il faut se demander si la mort de B.H.________ serait survenue, dans l'hypothèse où les prévenus n'auraient manqué à aucun de leurs devoirs. En d’autres termes, le degré d’intoxication auquel B.H.________ s’est soumis en boutant le feu au matelas de sa cellule, en s’abstenant d’éteindre cette combustion et en inhalant la fumée qui s’en dégageait, pouvait-il provoquer son décès s’il avait été sorti de sa cellule ou si la porte de celle-ci avait été maintenue ouverte par les agents de
12 - détention sitôt après le premier arrosage du matelas au moyen de la lance à incendie, c’est-à-dire dès le premier manquement, dans l’ordre chronologique, répertorié par le magistrat instructeur ? Mesurer la durée de l’intoxication antérieure à la première possibilité d’intervention des veilleurs s’avère malaisé. On ignore en effet l’heure exacte à laquelle B.H.________ a mis le feu au matelas. Plus précisément, on ne sait s’il l’a fait avant, pendant ou après sa communication à l’interphone vers 00h50 où il a exprimé un adieu, évoqué un autre monde et répondu à une invitation au dialogue en disant « trop tard ça flambe ». Il a été constaté par l’Identité judicaire (P. 63 p. 1 et P. 33 p. 12) que B.H.________ avait, à des fins de colmatage partiel, posé du papier-hygiénique le long du cadre de l’imposte et sur la grille de ventilation de sa cellule (P. 64 photos 11 et 14). Comme cela résulte des images de surveillance du couloir de la division d’attente (P. 34, étant précisé que les indications d’heures qu’elles comportent ne sont pas exactes mais présentent un décalage de quelques minutes avec l’heure réelle, cf. P. 33 p. 16), à constater l’épais brouillard qui s’est répandu dans ce couloir après l’ouverture de la cellule et lors de l’extinction du foyer, la densité de la fumée dans le confinement de la cellule devait être particulièrement importante, ce que confirment les surveillants V.________ et F.________ (PV aud. 1 p. 2; PV aud. 2 p. 2, PV aud. 28 p. 2). L'un d’eux a expliqué avoir eu de la peine à sortir de la DA en raison de l’abondance de la fumée l’empêchant de déterminer la direction à emprunter, l’amenant à se couvrir la tête de sa veste et à utiliser sa lampe de poche (PV aud. 28 p. 2). La déposition de l'agente de détention D.________ va dans le même sens. Elle a craint que ses collègues ne perdent connaissance et éprouvé, en demeurant dans le couloir, une gêne respiratoire telle qu'elle a ressenti le besoin d’aller se ventiler à l’extérieur (PV aud 20 p. 2). Enfin, B.H.________ n’a pas réagi aux tentatives verbales des agents d’obtenir de lui qu’il collabore à la pose de menottes (PV aud. 28, p. 2; PV aud. 29, p. 1), selon la procédure usuelle préalable à ses sorties de cellule. Il est demeuré allongé, inerte et silencieux, seule sa respiration étant perceptible. Ces faits concourent à se forger la conviction qu’un processus de grave intoxication était déjà engagé.
13 - Dans leur rapport du 3 mai 2010, les experts du Centre Universitaire Romand de Médecine Légale (P. 81 p. 26) ont conclu que le décès était consécutif à une intoxication aiguë au cyanure. Dans un rapport complémentaire du 6 août 2010 (P. 137) signé par quatre experts et fondé notamment sur l’analyse des auditions, les images de surveillance du quartier de haute sécurité lors des faits et les rapports d’expertise du système d’aération de la cellule, il est exposé en particulier qu’en cas d’intoxication sévère au cyanure c’est d’emblée que survient une dyspnée (difficulté de la respiration) ample et profonde, rapidement suivie d’une perte de connaissance et de convulsions. La personne peut décéder en quelques minutes d’un arrêt cardiaque, souvent précédé d’un arrêt respiratoire (p. 6). Du fait des mécanismes toxiques engagés par l’inhalation de fumées d’incendie, la persistance d’une respiration n’exclut pas la constitution de lésions cérébrales hypoxiques (dues à la diminution d’oxygène dans le sang). S’agissant d’une toxicité plurifactorielle aucune étude ne permet de se prononcer sur le délai de constitution des lésions irréversibles (p. 7). Il n’existe actuellement aucune étude scientifique valide permettant de préciser le délai d’administration de l’antidote (dans le traitement d’une intoxication au cyanure) ni de prouver le bénéfice de cette administration sur la survie des victimes d’incendie (p. 8). A la question : - Compte tenu des valeurs et taux révélés par le dosage du cyanure dans le corps de B.H.________, peut-on estimer, dans une sorte de compte à rebours à partir du moment où l’intéressé a cessé de respirer, le temps qui s’est écoulé depuis le moment où la quantité de cyanure absorbée conduisait inéluctablement au décès ? Si oui, combien de temps ? - les experts ont répondu : « Il ne nous est pas possible de répondre à la question car, lorsqu’une personne se trouve dans un foyer d’incendie, la toxicité des cyanures s’ajoute à celle du monoxyde de carbone et à la baisse de la pression partielle en oxygène dans l’atmosphère. En d’autres termes, il s’agit d’une intoxication à caractère plurifactoriel, dans laquelle d’autres éléments interviennent et pas uniquement l’exposition au cyanure» (p. 11).
14 - Au vu de l’impossibilité, à dires d’experts, de situer dans le temps le moment où le processus d’intoxication a atteint un degré aboutissant irrémédiablement à la mort, comme résultat différé, il est impossible de considérer avec une haute vraisemblance que la mort a été causée par l’intoxication antérieurement plutôt que postérieurement à la survenance des divers manquements successifs des intervenants tels qu’ils ont été constatés, donc que ceux-ci en sont une conditio sine qua non. L’affirmation de l’ordonnance de non-lieu (p. 14 a/aa) selon laquelle il n’est pas douteux que le fait que l’un ou l’autre des surveillants ait fermé la porte de la cellule soit en causalité naturelle avec le décès de B.H., dans la mesure où ce dernier s’est ainsi retrouvé dans la fumée, s’avère ainsi inexacte. Dès lors que la possibilité que B.H. se soit mortellement intoxiqué avant qu’on puisse lui porter le moindre secours existe raisonnablement, on ne peut conclure avec sûreté que sa mort aurait pu être évitée si les intervenants s'étaient comportés autrement. La non-réalisation de la causalité naturelle exclut donc de retenir un homicide par négligence et le non-lieu sur cette incrimination doit être confirmé sans qu’il soit nécessaire d’examiner la réalisation des autres éléments constitutifs de cette infraction. 1.1.3 Dans son mémoire du 24 février 2011, la recourante soutient qu'il convenait d'appliquer la théorie du risque accru. Cette théorie, selon une partie de la doctrine, doit l'emporter sur celle de la vraisemblance, en matière de négligence par omission. Elle se limite au seul cas où l'on doit faire des hypothèses quant à la tournure que les événements auraient pu prendre, sans pouvoir les prouver formellement. Il en va ainsi par exemple lorsqu'il s'agit d'apprécier ce qu'aurait été le processus de guérison d'un malade s'il avait bénéficié d'un diagnostic et d'un traitement appropriés. Pour voir si l'auteur a, pour le moins, aggravé le risque qui s'est réalisé, il faut apprécier toutes les circonstances connues ex post, au moment du jugement (Stratenwerth, Schweizeriches Strafrecht, AT I, 3 ème éd., Berne 2005, § 9, n. 31, p. 158, et les références citées). Le Tribunal fédéral, dans l'arrêt cité par la recourante, n'a toutefois pas suivi la doctrine à cet égard. Il a considéré que l'on ne pouvait pas renoncer à administrer la preuve de faits difficiles à établir, même si, à
15 - l'instar de la juridiction inférieure, on voulait, en dérogation de la jurisprudence, apprécier le cas en fonction de la théorie de l'aggravation du risque, dont l'application n'autorisait pas une recherche incomplète des faits (ATF 116 IV 306 c. 2c, JT 1991 I 724). Le Tribunal fédéral s'en tient donc à la théorie de la probabilité, telle qu'exposée plus haut (cf. supra consid. 1.1.1.2), ce que suggèrent d'ailleurs les considérants de l'arrêt précité. En conséquence, la théorie du risque accru ne saurait être appliquée en l'espèce. 1.2 Exposition (art.127 CP) 1.2.1 Se rend coupable d'exposition au sens de l'art. 127 CP celui qui, ayant la garde d'une personne hors d'état de se protéger elle- même ou le devoir de veiller sur elle, l'aura exposée à un danger de mort ou à un danger grave et imminent pour la santé, ou l'aura abandonnée en un tel danger. 1.2.1.1 Cette infraction consiste pour l’auteur, tenu notamment d’un devoir de veiller sur une personne hors d’état de se protéger elle-même, soit pour l’auteur occupant une position de garant (SJ 2000 I 352, cons. 2c. bb), à l’abandonner à un danger de mort ou à un danger grave et imminent pour la santé, soit par exemple à rester passif au lieu de prendre les mesures de protection qui s’imposent en présence d’un danger existant et indépendant du comportement de l’auteur (Corboz, op. cit., n° 9 et ad art. 127 CP). Quant au danger, il doit s'agir d'un danger concret, c'est-à-dire d'un état de fait dans lequel existe, d'après le cours ordinaire des choses, la probabilité ou un certain degré de possibilité que, dans le cas d'espèce, le bien juridique protégé soit lésé, sans toutefois qu'un degré de probabilité supérieur à 50 % soit exigé (SJ 2000 I 358 consid. 2a et les références citées). Il y a abandon au danger ainsi visé non seulement lorsque l'auteur adopte un comportement purement passif, mais aussi lorsqu'il n'apporte pas à la victime l'aide qui lui est nécessaire pour sauver sa vie ou préserver sa santé; il n'est donc pas exigé que l'auteur ait délaissé la victime ou qu'il n'ait rien entrepris
16 - pour la tirer d'affaire; il suffit que, tout en donnant certains soins, il n'ait pas pris les dispositions qui s'imposaient pour la soustraire réellement au danger qui la menaçait (ATF 73 IV 164 c. 1 p. 167 ; TF, 6S.167/2000 c. 1bb du 24 juin 2000). 1.2.1.2 L’infraction de l’art. 127 CP nécessite un lien de causalité entre, d’une part, l’action ou l’omission de l’auteur et, d’autre part, la survenance du danger. La simple probabilité que ce résultat se produise ne suffit pas, mais il faut au moins une grande vraisemblance, respectivement l’existence d’un faisceau d’indices confinant à la certitude (BJP 1987 n° 262 in fine ; Favre/Pellet/Stoudmann, Code pénal annoté, Lausanne 2007, p. 336 n° 1.3 ad art. 127 CP). Comme l’écrit Hurtado Pozo (Droit pénal, Partie spéciale, op. cit., p. 189 n° 634), le but de la loi n’est pas de réprimer l’omission en soi, mais d’éviter qu’un danger pour la vie ou la santé d’une personne ne se concrétise. Il faut donc que l’agent soit en mesure d’écarter le danger. Si le danger était inévitable, il n’y a aucune raison de punir l’agent, sauf si les conditions de l’art. 22 al. 2 CP (délit impossible) sont remplies. Ainsi pour que l’on puisse appliquer l’art. 127 CP, il faut que la survivance de la situation périlleuse soit due à l’inactivité du délinquant : la présence d’un « lien de causalité entre l’omission incriminée et l’existence du danger en question » est nécessaire. Dans l’hypothèse, que l’on ne peut écarter dans la présente cause, d’un empoisonnement fatal et irrémédiable aux vapeurs de cyanure précédant la première intervention possible de tiers, un danger subséquent de mort ou pour la santé due à la même intoxication s’avère impossible. En effet, la vie et la santé de celui qui est objectivement voué à la mort à très bref délai ne peuvent plus être mises en danger. Il en résulte qu’en ce qui concerne l’infraction d’exposition, pour les motifs précédemment exposés au sujet de l’homicide par négligence, un rapport de causalité ne peut être retenu. 1.2.1.3 L’infraction d’exposition est intentionnelle, soit sous la forme d’un dol direct lorsque l’auteur sait provoquer un tel danger par ses actions ou omissions, soit sous la forme du dol éventuel (art. 12 al. 2 in
17 - fine CP) lorsque, poursuivant un but licite, il accepte de laisser la victime dans un tel danger au cas où il existerait, c’est-à-dire accepte la survenance du résultat punissable qu’il ne veut toutefois pas (Favre/Pellet/Stoudmann, op. cit., pp. 335-336, n° 1.1 ad art. 127 CP). Selon un arrêt tessinois (BJP 1987 n° 262), l’intention existe sous la forme du dol éventuel, même lorsque l’auteur, quoiqu’il vise un but licite, a accepté l’éventualité d’un résultat qui rendrait son comportement punissable. L’auteur doit avoir été poussé à agir par un sentiment répréhensible (par égoïsme, par la recherche d’un avantage indu) qui ne l’a pas empêché de renoncer à atteindre le but licite, en face de la possibilité de produire un résultat illicite. Il en va différemment lorsque l’auteur agit pour défendre un bien supérieur ou prééminent. Toutefois, selon la jurisprudence fédérale, si le dol éventuel suffit sous l'angle de l'intention, la loi, en revanche, n’exige pas de motivation particulière ; il n’est notamment pas nécessaire que l’auteur ait agi par égoïsme (TF, 6S.167/2000 c. 1dd du 24 juin 2000). Le dol éventuel doit être distingué de la négligence consciente. Cette distinction est difficile parce que, dans les deux cas, l’auteur a conscience de la possibilité ou du risque que l’infraction se réalise, si bien qu’en définitive la distinction réside uniquement dans l’élément volitif (Corboz, Commentaire romand du Code pénal, Bâle 2009, n° 71 et 74 ad art. 12 CP). Dans le cas de la négligence consciente, l’auteur croit (par imprudence) que le résultat qu’il a envisagé comme possible ne se produira pas et qu’ainsi le risque de réaliser l’infraction ne se concrétisera pas, peu importe qu’il fasse preuve de frivolité en écartant cette possibilité et en pensant qu’il ne se passera rien, cette conviction pouvant reposer sur une négligence grave (Corboz, Commentaire romand, op. cit., n. 72 ad art. 12 CP). Ainsi, selon un arrêt du Tribunal fédéral rendu en matière de délit d’exposition (6S.287/2005 c. 2.1 du 12 octobre 2005) : « Le dol éventuel suppose que l'auteur, qui ne veut pas le résultat dommageable pour lui-même, envisage le résultat de son acte comme possible et l'accepte au cas où il se produirait. La différence entre le dol éventuel et la
18 - négligence consciente réside dans la volonté de l'auteur. Celui qui agit par dol éventuel accepte le résultat dommageable pour le cas où il se produirait, alors que celui qui se rend coupable de négligence consciente escompte que le résultat dont il envisage l'avènement comme possible ne se produira pas (ATF 119 IV 1 c. 5a). Savoir ce que l'auteur voulait, savait ou ce dont il s'accommodait relève du contenu de la pensée, donc de l'établissement des faits... ». Un dol direct n’entre pas en ligne de compte dans la présente cause. Pour trancher entre le dol éventuel et la négligence consciente, il faut donc procéder à une analyse des circonstances. A cet égard, le juge peut se fonder sur des indices extérieurs. La forte probabilité de la réalisation du risque connue de l’auteur, l’imminence de cette réalisation et l’importance de la violation du devoir de prudence peuvent ainsi permettre de conclure que l’auteur avait accepté la survenance du résultat dommageable (Favre/Pellet/Stoudmann, op. cit., n°. 2.1 ad art. 12 CP, p. 45). La façon d’agir et les motifs de l’auteur peuvent également avoir de l’importance dans cette délimitation (ATF 133 IV 1, JT 2007 I 566 c. 4.6). Dans le doute, il faut retenir, s’agissant d’une question de fait, qu’il y a eu seulement négligence consciente (Corboz, Commentaire romand, op. cit., n° 75 ad art. 12 CP). 1.2.2 En l'espèce, non seulement aucun mobile égoïste n’a animé les prévenus, mais en plus, ils ont agi sous l’empire d’erreurs ou de représentations inexactes des circonstances. Dans l’évaluation du risque de mort ou d’un grave risque pour la santé, une intoxication aux cyanures par la combustion du matelas en mousse de polyuréthane, telle que mise en évidence par les médecins légistes, n’a manifestement pas été prise en compte par eux. Durant toute la durée de l’intervention le mot cyanure n’a pas été prononcé. Apparemment, le personnel pénitentiaire n’a pas eu conscience de ce risque, ce type de matelas ayant précisément été introduit dans l’ameublement des cellules pour parer au danger d’incendie volontaire. En outre, aucune information spécifique n'a été donnée relativement au risque mortel causé par l’inhalation de ces vapeurs dans le confinement d’une cellule. Si, en revanche, le personnel pénitentiaire a
19 - eu conscience du risque d’étouffement induit par la respiration de fumées, son importance a été relativisée aussi longtemps que B.H.________ respirait, étant précisé que le foyer, d’une importance limitée, avait été éteint et que les intervenants qui ont tour à tour observé le détenu depuis la grille de la cellule ont respiré le même air que lui sans en être particulièrement incommodés. Dans ces circonstances, l’évaluation du risque vital étant en permanence contrebalancée par la prise en compte d’une éventuelle simulation. Il est douteux que, durant cette phase où B.H.________ respirait encore, les agents de détention, qui assimilaient la vie à la respiration, aient eu véritablement conscience d’une probabilité sérieuse de mort ou d’atteinte grave à la santé. Pour le surplus au chapitre des erreurs, les gardiens V.________ et J.________ ont cru que l’air serait purifié par l’installation de ventilation qu’ils entendaient actionner. Ils sont ensuite partis de l’idée que la dissipation de la fumée dans le couloir valait aussi pour la cellule. L.________ et Q.________ n’ont pas laissé les ambulanciers et l’infirmier pénétrer à l’intérieur de la cellule parce qu’ils redoutaient une éventuelle simulation de l’inconscience par le détenu et une attaque de sa part, ce que les faits ont démenti par la suite. L’urgence d’une intervention médicale ne s’est imposée que lorsque l’arrêt respiratoire a été constaté. Auparavant, les intervenants n’ont donc pas perçu la gravité de l'état du détenu. Dans la dernière phase, soit dès l’arrêt respiratoire, le risque de mort est devenu tout à la fois très élevé et patent. Tout en donnant l’alerte et en sollicitant d’avoir accès au patient, plutôt que de l’exiger avec force, les soignants ont continué à se soumettre à la direction des opérations exercée par la hiérarchie pénitentiaire. Quant aux cadres pénitentiaires, persuadés que l’impératif sécuritaire primait toujours, en se fondant prioritairement sur des menaces d’agression proférées peu avant la mise à feu, ainsi qu’une réitération de semblables menaces après la mise à feu, ce dernier épisode de menaces n’ayant toutefois pas été établi par l’enquête, ils ont décidé, en remontant la chaîne de commandement, une intervention sécurisée, donc différée, au lieu d’une intervention sans
20 - délai. Là également c’est en raison de négligences que les secours n’ont pas été plus rapides, les soignants étant persuadés que la décision d’ouvrir la cellule était de la seule compétence des gardiens, ces derniers, ou du moins leurs cadres, intégrant par erreur à leur décision un impératif de sécurité en réalité dépourvu de contenu. Le risque de mort ou la grave mise en danger de la santé n’a ainsi pas été accepté et sur le plan subjectif c’est bien une négligence consciente, soutenue encore par l’absence générale de tout mobile égoïste, qu’il faut retenir. Sur ce chef d’accusation, le défaut d’élément subjectif et l’absence de rapport de causalité conduisent donc à confirmer le non-lieu. 1.3 Omission de prêter secours (art. 128 CP) 1.3.1 Aux termes de l'art. 128 CP, celui qui n'aura pas prêté secours à une personne qu'il a blessée ou à une personne en danger de mort imminent alors que l'on pouvait raisonnablement l'exiger de lui, étant donné les circonstances, celui qui aura empêché un tiers de prêter secours ou l'aura entravé dans l'accomplissement de ce devoir sera puni d'une peine privative de liberté de trois ans au plus ou d'une peine pécuniaire. Tout comme la précédente, cette infraction est intentionnelle (ATF 121 IV 18 c.2a ; Hurtado Pozo, Partie spéciale, op. cit., p. 197 n° 662) et implique donc que l’auteur ait eu conscience du danger de mort imminent, soit de la probabilité sérieuse d’une mort certaine (Favre/Pellet/Stoudmann, op. cit., p. 337 n° 1.4, ad art. 128 CP), et qu’il ait voulu ne pas porter secours à la personne confrontée à ce danger (Corboz, Les infractions en droit suisse, vol. I, 3 ème éd., Berne 2010, n° 51 ad art. 128 CP, p. 180). L’infraction suppose que l’auteur soit volontairement demeuré passif. Il faut déterminer concrètement si celui-ci a réellement manqué à un devoir d’humanité. Le critère se fonde aussi sur un principe moral : c’est le critère de l’homme moyen prudent et avisé. Ce qui est punissable, c’est non la négligence grossière, mais le comportement intentionnel consistant à fermer les yeux (Moreillon, Omission de prêter secours, RPS 112 (1994) p. 248).
21 - 1.3.2 En l'espèce, les prévenus n’ont pris conscience, à des degrés et moments divers, du danger de mort imminent et parallèlement de la vacuité du risque d’attaque que lorsque l’ambulancier Y.________ a constaté l’arrêt respiratoire de B.H.. A partir de là, ils ont agi en fonction de la nécessité de secourir aussitôt que le feu vert d’une intervention avec équipement de protection a été délivré. Ces circonstances ne permettent pas de constater l’intention, soit la conscience et la volonté de ne pas porter secours à une personne en danger de mort imminent. Par ailleurs, les secours ont été finalement fournis alors que le comportement punissable légalement défini consiste à ne pas secourir du tout. A considérer le secours comme tardif, l’exigibilité et la nature des secours se déterminent selon une appréciation raisonnable de l’ensemble des circonstances. En l'occurrence, on ne saurait exclure la conviction, objectivement fausse en raison de la neutralisation induite par l’intoxication, du personnel pénitentiaire et de ses cadres quant à la dangerosité du détenu. Or l’exigibilité du secours exclut que le sauveteur potentiel se mette lui-même en danger (Hurtado Pozo, op. cit., p. 197 n° 661). L’appréciation de la dangerosité, à tout le moins depuis l’arrêt respiratoire, relève d’une erreur sur les faits commise par la direction des opérations sur place (L.) et à distance (Q.________), et l’intention est exclue si l’auteur se trompe sur les mesures utiles (Corboz, op. cit., p. 180 n° 53), soit faire s’équiper l’équipe d’intervention de moyens de protection en raison d’un risque d’attaque mal apprécié au lieu de secourir immédiatement. Le personnel soignant a agi pour sa part sous l’empire de la conviction tout aussi fausse que la direction des opérations incombait au premier chef au personnel pénitentiaire assumant la maîtrise exclusive du risque sécuritaire, alors que l’état physique d'un éventuel agresseur ayant respiré de la fumée, dont l’évaluation incombe d’abord aux détenteurs d’une formation médicale constitue un critère décisif de l’appréciation de ce risque. En définitive, le non-lieu doit également être approuvé, pour non réalisation de l’élément subjectif, en tant qu’il porte sur cette infraction.
22 - 1.4 La recourante s’en prend aussi au non-lieu prononcé à l’égard du médecin du SMUR M.. Ce non-lieu doit être confirmé pour les motifs qui précèdent auxquels s’ajoute le fait relevé par l’ordonnance (p. 16 in fine) que ce médecin est arrivé sur place peu avant le décès (selon l’ordonnance, 5 minutes après, mais en réalité 5 minutes avant le constat de l’arrêt respiratoire cf. PV aud. 26 p. 2 ligne 42). 1.5 Au vu de l'ensemble de ce qui précède, les réquisitions en administration de preuves présentées par A.H. pendant le délai de prochaine clôture (P. 181) et reprises dans son mémoire de recours (P. 190/1, p. 25) ne sont pas pertinentes. En effet, en savoir davantage sur la formation de L.________ en matière de défense incendie pour déterminer si elle incluait du secourisme n'est pas décisif. Il est en effet établi qu'il était soumis au devoir d'évacuer tout détenu d'une zone en feu dans la mesure compatible avec une injonction supérieure de sécurité. De même, tenter de reconstituer, par l'audition des participants, ce qui s'est dit lors de la séance de débriefing du 13 mars 2010 ne permettrait pas de reconstituer avec plus de sûreté la chronologie des événements et les comportements des divers intervenants que ne l'ont permis les interrogatoires du personnel pénitentiaire impliqué. En outre, se faire livrer la teneur de propos, tenus dans un cadre administratif, que parce que leur confidentialité était garantie, serait contraire au principe de la bonne foi et au droit de tout prévenu de ne pas s'auto-incriminer soi-même sans avoir au préalable été informé de son droit au silence. Entendre [...], directeur des EPO, n'apporterait aucun élément déterminant qu'il n'ait mentionné dans le rapport qu'il a adressé le 22 avril 2010 à son Chef de département, et qui a été versé au dossier (P. 69/3). 1.6 La recourante se plaint d'arbitraire dans l'établissement des faits. Ces griefs doivent être écartés. La décision attaquée, en effet, n'est pas manifestement insoutenable, que ce soit dans sa motivation ou dans son résultat (ATF 134 I 140 c. 5.4). Certes, comme on l'a vu, les menaces que B.H.________ aurait proférées après avoir mis le feu ne sont pas établies, vu les déclarations divergentes à ce propos. Cette
23 - circonstance n'est toutefois pas de nature à invalider le raisonnement juridique exposé plus haut. La recourante se plaint que le premier juge ne pouvait pas retenir la version de ceux qui justifiaient de différer l'intervention par la crainte que le détenu ne simule un malaise. Cette circonstance n'a pas été invoquée pour disculper quiconque. Elle n'exclut d'ailleurs pas des manquements. Il a été tenu compte que les intervenants avaient agi sous l'empire d'une représentation erronée des faits, notamment lorsque le danger auquel était exposé le détenu a été reconnu par les professionnels de la santé. Ces constatations s'opposent à un renvoi en jugement des prévenus et des surveillants que la recourante voudrait voir mis en accusation. Aucune mesure d'instruction ne permettra d'affirmer, avec une vraisemblance confinant à la certitude, qu'une intervention plus précoce aurait permis d'éviter le décès de B.H.________, ni de remettre en cause les considérations relatives à l'élément subjectif ou à l'erreur sur les faits. Le non-lieu est donc fondé en droit, et non en raison d'un doute irréductible sur un point de fait.
Le fardeau de la preuve du fait que les conditions sont remplies, et notamment du comportement fautif, incombe à l’Etat (BJP 1989, no 657 ; BJP 2003, no 436). L’autorité pénale ne peut fonder son prononcé que sur des faits incontestés ou déjà clairement établis (TF, 6B_215/2009, 23 juin 2009, cons. 2.2 ; ATF 112 Ia 371 c. 2a in fine). 2.2 La situation des différents prévenus condamnés aux frais.
25 - 2.2.1 Recours de Q.________ Le comportement contraire à l'ordre juridique de Q.________ aurait consisté, selon l’ordonnance attaquée (p. 17 et 18), à ne pas respecter l’instruction relative au service de piquet des directeurs d’établissements pénitentiaires (P. 69/5 ch. 5) imposant de se rendre sur place pour tout évènement impliquant l’intervention de tiers (pompiers, police, juge, etc...), alors que sa présence lui aurait permis de mieux apprécier la situation et de commander en conséquence d’entrer promptement dans la cellule. Q.________ a été entendue comme prévenue durant l'enquête, sans avoir été inculpée. Selon un arrêt vaudois du 13 août 1964, donc antérieur au CPP-VD du 12 septembre 1967 et dont le résumé publié au Journal des Tribunaux ne comporte pas les motifs (JT 1965 III 95 ; Bovay, Dupuis, Monnier, Moreillon, Piguet, Procédure pénale vaudoise, Bâle 2008, n° 2 ad art. 260 CPP, p. 276), la personne mise au bénéfice d’un non-lieu sans avoir été inculpée ne saurait être condamnée à tout ou partie des frais, même si elle a par sa faute donné lieu à l’action pénale. Cette exigence de l’inculpation paraît toutefois dépassée. En effet, formellement, l’art. 158 CPP-VD prévoit que le prévenu, et non l’inculpé, libéré peut être condamné aux frais. Ce qui paraît décisif c’est la qualité de partie à la procédure pénale à l’encontre de laquelle l’enquête est dirigée (art. 54 CPP), disposant des mêmes droits fondamentaux que l’inculpé (Bovay, Dupuis, Monnier, Moreillon, Piguet, op. cit., p. 63). En l’occurrence, la recourante, prévenue, a exercé de tels droits en participant à l’instruction, en requérant certaines opérations d’enquête et en en contestant d’autres. La directive du Service pénitentiaire intitulée « Instruction relative au service de piquet des directeurs des établissements pénitentiaires vaudois » (P. 69/5), signée par le Chef du département et entrée en vigueur le 1 er juillet 2008, tend à permettre d’atteindre au plus
26 - vite, en dehors des horaires de présence normale de la direction, un directeur d’établissement pour réagir à une situation particulière dans un établissement pénitentiaire vaudois. Le directeur de piquet a la compétence de prendre les décisions de nature à régler provisoirement une situation. Il doit se déplacer dans l’établissement en cas d’événement d’une certaine gravité et en cas d’événement nécessitant l’intervention de tiers (pompiers, police, juge, etc...) dont un incendie grave. A juste titre, la recourante ne conteste pas la teneur de cette directive, mais elle prétend que la force contraignante de celle-ci serait discutable. Elle soutient aussi que cette faute est sans incidence sur l’ouverture et la conduite de l’enquête, que sa venue tardive dans l’établissement serait dépourvue de portée sur le décès de B.H.________ et que sa présomption d’innocence serait violée dès lors qu’on lui reproche de ne pas s’être mise en état d’évaluer in situ la situation et de donner les ordres qui en découlaient. En l’occurrence, rien ne permet de mettre en doute le caractère obligatoire de la directive. Partant, en application de celle-ci, les faits communiqués à la recourante par L.________ dès le premier appel de celui-ci lui imposaient de se déplacer sur place sans attendre. Si c’est bien la mort violente de B.H.________ qui est à la base de l’ouverture d’enquête, en revanche certaines opérations d’enquête se sont avérées nécessaires pour évaluer les éventuelles conséquences pénales de la déficience en cause, constitutive d’une négligence dans l’exercice de la fonction publique, soit d’une faute administrative, dans la gestion du cas au niveau du commandement opérationnel. Il a fallu ainsi entendre la recourante non plus comme témoin (PV aud. 22), mais comme prévenue (PV aud. 33). De même, il a fallu se procurer des documents administratifs pour cerner son implication et élucider par diverses mesures son rôle exact la nuit du drame, ainsi que son interaction avec d’autres intervenants, notamment le sous-chef L.________, son subordonné direct. Enfin, il a fallu lui permettre de se déterminer sur les mesures d’instruction, notamment sur les décisives expertises médico-légales. On constate ainsi un rapport de causalité entre sa faute civile fondant son statut de prévenue et certaines
27 - opérations d’enquête. Cette faute civile et la condamnation très partielle aux frais qu’elle entraîne ne violent en rien la présomption d’innocence de la recourante. En affirmant qu’une venue immédiate sur place aurait permis une meilleure évaluation de la situation et un ordre d’évacuation plus prompt, le Juge d’instruction ne lèse pas l’innocence de la recourante au sens pénal, mais exprime sous une autre forme l’idée qui sous-tend la directive, soit que la gestion d’une crise est plus efficace sur place, selon la propre appréciation de celui qui décide hiérarchiquement, qu’à distance lorsqu’on dépend des informations transmises par un subordonné qui, en retour, attend les ordres.
En définitive, la condamnation aux frais de Q.________ est fondée en tant qu’elle repose sur l’identification d’une négligence ayant nécessité d’effectuer des opérations d’enquête. Le recours doit être rejeté. 2.2.2 Recours de L.________ L'ordonnance reproche à L.________ de ne pas avoir respecté les consignes, en cas d’incendie, d’évacuer et de secourir les occupants des lieux sinistrés, plus particulièrement dès l’annonce d’un état d’urgence (p. 17, 18). Les procédures d’urgence préconisent neuf mesures aux veilleurs en cas d’incendie de cellule durant la nuit, la première étant de donner l’alarme et la seconde de sauver l’occupant de la cellule (P. 45). Dans les nouvelles directives d’urgence du Service pénitentaire, en cas d’incendie d’une cellule la nuit, la troisième injonction consiste à tenter d’évacuer et de porter secours aux occupants du lieu en feu (P. 44, p. 14). Toutefois il est rappelé au préalable en caractères gras que les directives de sécurité en cas d’intervention durant le service de nuit doivent être respectées. Selon ce dernier texte (P. 7 et P. 45 p. 3), toute intervention doit être précédée d’une appréciation de la situation incluant toutes les circonstances. Toutes les mesures possibles doivent être prises pour préserver la sécurité du personnel, des détenus et de l’établissement. Si, en principe, un collaborateur seul n’est pas autorisé à entrer dans une cellule, il peut toutefois intervenir seul en cas d’urgence vitale et s’il est en
28 - mesure d’apprécier la situation. L’intervention de nuit du collaborateur formé s’effectue avec menottes et spray au poivre. Le recourant fait valoir qu’il n’est pas responsable de l’ouverture de l’enquête pénale déclenchée automatiquement dès le constat de la mort violente de B.H.. Certes, mais l’élucidation de son rôle dans l’enchaînement des faits a nécessité des opérations d’enquête en rapport avec la faute civile qui lui est reprochée de n’avoir pas ordonné ou proposé plus tôt une intervention dans la cellule. L. nie la violation de toute directive dans la mesure où le feu était éteint lors de sa première intervention sur place. A cet égard, si la directive parle d’évacuer et de porter secours aux occupants d'un lieu en feu (P. 44 p. 14), ces termes interprétés de bonne foi ne limitent évidemment pas la nécessité de secourir à l’existence d’un foyer dégageant des flammes ou entretenant une combustion, mais comprennent tous les multiples dangers consécutifs à un incendie, sans s’arrêter à la vivacité des flammes ou à l’intensité de la chaleur, c’est-à- dire tous les divers dangers qu’il induit, soit brûlures, effondrement, explosion, suffocation, chutes et heurts provoqués par la panique, intoxication, électrocution, etc. Le recourant affirme que les faits manquent par trop de clarté pour qu’on puisse lui imputer une part de frais. Il soutient en particulier avoir ignoré la durée du délai d’intervention du DARD et ne pas avoir été informé de l’arrêt respiratoire de B.H.. Il met en cause le sous- effectif du personnel durant le service de nuit et conteste en substance avoir été confronté à un état de nécessité limpide et indubitable. Comme responsable de piquet et responsable de la défense incendie aux EPO, il incombait à L. de procéder à une appréciation constante de la situation en y incluant le facteur temps et de mettre correctement en balance le risque de lésion induit par la respiration de fumée par B.H.________ et le risque que celui-ci mette à profit l’intervention des gardiens dans sa cellule pour les agresser. Certes on lui
29 - avait rapporté que B.H.________ avait proféré des menaces de mort et d’attaque peu avant et durant la première phase de l’intervention effectuée par les deux agents ayant actionné la lance à incendie. La réputation de dangerosité (fondée ou non peu importe ici) de B.H.________ dans le milieu pénitentiaire était avérée et imposait en principe des mesures de précaution. Cependant, comme l’indique le directeur [...] dans son rapport (P. 69/3 p. 4 et 8), à 01h45 « le fait que [...] [B.H., ndlr] soit au sol dans la même position depuis plus de 45 minutes rend l’hypothèse de la simulation moins crédible au fur et à mesure que le temps passe » et le choix (d’attendre le DARD) « parfaitement admissible à 1h20 aurait à mon sens pu être revu différemment lors de l’arrivée de l’ambulance et du piquet médical du SMPP. Cela faisait un certain temps que M. [...] était dans la même position, couché sur le sol de sa cellule. Vis-à-vis de cette situation, d’autres alternatives auraient pu être proposées à la direction de piquet, notamment l’intervention dans la cellule pour extraire le détenu. La menace de la simulation s’éloignait plus le temps passait ». Le fait que B.H. avait respiré de la fumée plusieurs minutes puisque sa cellule était passablement enfumée ainsi que L.________ a pu le constater en se faisant ouvrir la porte de ce local (PV aud. 5, p. 2), qu’il était couché sur le sol de sa cellule sans réagir aux tentatives de communiquer avec lui, que sa respiration était audible, ainsi que des râles, constituaient des indices de malaise. Au fil de l’écoulement du temps, ces indices, du simple fait de leur permanence et de l’absence de tout autre élément nouveau, ont renforcé la vraisemblance d’une inconscience. La probabilité d’une mise en scène, même de qualité, à fin d’agression, s’est ainsi réduite d’autant. Le risque d’intoxication par la fumée a été évoqué, un médecin du SMUR a été appelé pour ce motif (PV aud. 5 p. 3). Plus tard, lorsque un des ambulanciers a fait part d’un état sanitaire d’urgence, risque qui objectivement rendait très peu vraisemblable l’exécution d’une attaque, L.________ a sollicité des ordres par téléphone et a adhéré à une intervention nécessitant de s’équiper en moyens de protection qu’il a fallu aller chercher et endosser au lieu de faire procéder de son propre chef à une extraction immédiate. Tout cela a pris une dizaine de minutes selon l'ordonnance (p. 17). Ce faisant, son comportement consistant à s'en tenir à une appréciation figée, attendre
30 - derrière la grille de la cellule l’arrivée du DARD en raison du supposé risque d’agression, au lieu de procéder à une appréciation évolutive, comme sa position de responsable de piquet le lui imposait, constitue une faute civile. Sa condamnation à une part des frais doit donc être approuvée et son recours rejeté. 2.2.3 Recours de Y., W. et P.________ Selon l'ordonnance, la faute des ambulanciers a consisté à ne pas imposer une intervention médicale immédiate en informant mieux le personnel pénitentiaire des risques auxquels était exposé B.H.________ et de ne pas avoir décrété l'état d'urgence avant l'arrêt respiratoire (pp. 16 et 19). Le comportement reproché à P.________ est du même ordre que celui imputé aux ambulanciers. Les ambulanciers contestent toute responsabilité délictuelle pour le motif que le lien de causalité entre une violation des règles de l'art et le dommage n'est pas établi. En outre, ils nient toute violation de l'art médical en invoquant leur subordination au personnel pénitentiaire imposant la préeminence de règles de sécurité ou soutenant que les autres intervenants, compte tenu des éléments à disposition, étaient aussi bien en mesure qu'eux d'évaluer les risques médicaux. Contrairement aux cadres pénitentiaires Q.________ et L.________, on ne peut reprocher aux ambulanciers et à l'infirmer la transgression d'une règle précise. L'ordonnance mentionne ainsi de manière générale des violations de l'art médical dans la mesure où ils n'auraient pas davantage imposé leurs vues et leur objectif sanitaire au personnel pénitentiaire. Le grief porte ainsi sur l'intensité de leurs communications aux gardiens. En réalité, ils n'ont pas failli à leur mission de soignants dès lors qu'ils ont, dès le début de leur intervention, demandé d'avoir accès à leur patient, qu'ils ont par la suite répété cette demande tout en observant l'évolution de son état et décrété la nécessité
31 - d'une intervention urgente au moment de l'arrêt respiratoire. Compte tenu de l'environnement carcéral, en unité de sécurité renforcée, on ne saurait ériger en faute civile le fait de ne pas avoir pris le commandement des opérations ou de ne pas être parvenus à faire prévaloir, auprès du personnel pénitentiaire, la nécessité de soigner sur le risque d'agression. Bien fondés, leurs recours doivent être admis et leur condamnation partielle aux frais supprimée.
32 - IV. Confirme l'ordonnance pour le surplus. V. Dit que les frais d'arrêt, par 3'080 fr. (trois mille huitante francs), sont mis à la charge de A.H.________ à concurrence de la moitié, soit 1'540 fr. (mille cinq cent quarante francs), de L.________ à concurrence d'un dixième, soit 308 fr. (trois cent huit francs) et de Q.________ à concurrence d'un dixième, soit 308 fr. (trois cent huit francs), le solde des frais d'arrêt étant laissé à la charge de l'Etat. VI. Déclare l'arrêt exécutoire. Le président : Le greffier : Du L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifié par l'envoi d'une copie complète à : -M. Nicolas Mattenberger, avocat (pour A.H.), -Mme Séverine Berger, avocate (pour Y. et W.), -M. Bertrand Demierre, avocat (pour Q.), -M. Eric Muster, avocat (pour M.), -M. Jean-Christophe Diserens, avocat (pour P.), -M. Daniel Pache, avocat (pour L.________), -M. le Procureur général du canton de Vaud. Il est communiqué en outre pour information par l'envoi d'une copie complète à : -M. le Conseiller d'Etat Philippe Leuba. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière pénale devant le Tribunal fédéral au sens des art. 78 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral – RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
33 - être déposés devant le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la notification de l'expédition complète (art. 100 al. 1
LTF). Le greffier :