TRIBUNAL CANTONAL
AMC 2/10 - 2/2011
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Jugement préjudiciel du 5 novembre 2010
Présidence de MmeT H A L M A N N
Juges:Mme Röthenbacher et M. Abrecht
Greffière:Mmede Quattro Pfeiffer
Cause pendante entre :
X., à Tartegnin, demandeur, représenté par Me Claudio Venturelli,
avocat à Lausanne,
et
Y. SA, à Genève, défenderesse.
Art. 20 LCA, 21 LCA et 106 ss LPA-VD
- 2 -
E n f a i t :
A.X.________, né le 9 février 1956, gemmologue de profession,
était au bénéfice d’une police d’assurance-maladie collective perte de gain
n° 47.114'336 conclue auprès de [...], valable du 1
er
décembre 2000 au 1
er
janvier 2004.
Par contrat de fusion du 13 mai 2002, cette compagnie
d’assurance a fusionné avec Y.________ SA (ci-après : la caisse).
La police n° 47.114'336 a ainsi été reprise par la caisse. Le
contrat d’assurance-maladie collective a ensuite été prolongé pour la
période du 1
er
janvier 2004 au 1
er
janvier 2007. Les parties ont alors
modifié le contrat dès le 1
er
janvier 2007. La police anciennement n°
47.114'336 est devenue la police n° B46.0.114.336. Le contrat
d’assurance conclu entre les parties, valable du 1
er
janvier 2007 au
1
er
janvier 2010, a été reconduit tacitement.
L’assuré a en outre conclu divers autres contrats avec la caisse
(assurances véhicules à moteur, n
os
de police T30.2.035.741 et
T30.6.518.083, assurance-accidents privée n° de police B01.1.157.821).
La police d’assurance-maladie collective n° B46.0.114.336
concerne la couverture d’une perte de gain due à la maladie, par le
versement d’indemnités journalières. Elle prévoit notamment ce qui suit :
« Prime
Prime annuelle netteCHF2'693.60
Prime annuelle bruteCHF2'744.00
Paiement trimestrielCHF 686.00
y compris :
Suppléments pour paiement fractionné CHF12.60
[...]
Couverture d’assurance
Personne assurée et prestations
Monsieur X.________, né/e le 09.02.1956
Les maladies déjà existantes sont assurées sous réserve des exclusions
mentionnées dans les conditions générales (CG).
- 3 -
Age d’entrée déterminant pour le calcul de la prime48 Années
Salaire annuel assuré :CHF 108'000.00
Indemnité journalière en cas de maladie en % du salaire assuré 100.00
pour-cent
Durée des prestations déd. le délai d’attente suivant730 jours
Durée des prestations pour personnes assurées en âge AVS180 jours
Délai d’attente30 jours
Rabais spécial5.00 pour-cent
Conditions en vigueur
Conditions particulières (CP) – Participation aux excédents
Conditions particulières (CP) – Couverture d’assurance limitée
Aide-mémoire pour les personnes assurées lors de l’entrée dans l’entreprise
assurée
Conditions complémentaires pour l’indemnité journalière de maladie, Edition
2005
Conditions générales (CG) pour l’assurance-maladie collective, Edition
2005 »
L’art. 15 des conditions générales pour l’assurance-maladie
collective de 2005, intitulé « Quelles sont les conséquences du retard dans
le paiement de la prime ? », est libellé comme suit :
« 1. Retard dans le paiement de la prime
Si la prime n’est pas réglée dans le délai imparti, la Société somme
le preneur d’assurance par écrit, en lui indiquant les conséquences du retard, de
payer la prime en souffrance ainsi que les frais dans les 14 jours à compter de
l’envoi de la sommation.
- Maladies avant l’expiration du délai de paiement
Les maladies qui ont conduit à une incapacité de travail avant
l'expiration du délai de paiement restent assurées.
Pour le chef d'entreprise et pour les membres de sa famille
également assurés (conjoint, parents, enfants), pour lesquels il ne prélève
aucune cotisation AVS et qui sont assurés pour une indemnité journalière fixe ou
une somme de salaire fixe, l’obligation de servir des prestations est toutefois
suspendue après l’expiration du délai de paiement. Les jours qui ne font pas
l'objet d'une indemnisation par suite de la suspension de l’obligation de servir
des prestations sont imputés sur la durée maximale des prestations.
- Maladies après l’expiration du délai de paiement
La couverture d’assurance est suspendue pour les cas de maladie
qui conduisent à une incapacité de travail après l’expiration du délai de
paiement. Cette exclusion de couverture demeure valable pour les rechutes.
[...]
- Remise en vigueur de la couverture d’assurance
- 4 -
Toute assurance suspendue peut être remise en vigueur par la
Société lorsque toutes les primes en souffrance et échues sont réglées, y compris
les intérêts et les frais.
Pour le chef d’entreprise et pour les membres de sa famille
(conjoint, parents, enfants), pour lesquels il ne prélève aucune cotisation AVS et
qui sont assurés pour une indemnité journalière fixe ou une somme de salaire
fixe, la remise en vigueur peut être subordonnée à un nouveau certificat de
santé ».
En novembre 2008, la caisse a envoyé à l’assuré un décompte
de primes l'informant que la somme de 686 fr. relative à la période du 1
er
janvier au 31 mars 2009 devait lui être versée jusqu'au 1
er
janvier 2009.
Elle lui a également transmis les décomptes concernant ses autres
assurances.
Le 23 janvier 2009, la caisse a adressé un rappel à l’assuré lui
demandant de s'acquitter du montant de 686 fr. dans les prochains jours.
En février 2009, la caisse a communiqué à l’assuré un nouveau
décompte indiquant que la prochaine prime épisodique serait échue le 1
er
avril 2009, le solde débiteur s'élevant à 1'372 fr., soit 686 fr. pour le
premier trimestre 2009 et 686 fr. pour le deuxième.
Le 20 février 2009, la caisse a adressé une sommation à
l’assuré concernant l'assurance-maladie collective, rédigée en ces
termes :
« SOMMATION
Monsieur,
Il y a quelque temps, vous avez reçu l’avis de prime relatif à votre
police. Selon notre comptabilité, les montants suivants sont encore impayés :
Prime périodiqueCHF686.00Echéance 01.01.2009
Sont débités, en outre, des frais de rappel pour un montant de CHF
10.00.
Conformément à la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (article
20), nous vous prions de bien vouloir payer la/les prime/s due/s dans les 14 jours
à partir de l’envoi de cette sommation. Nous devons également attirer votre
attention sur les conséquences légales du retard citées ci-après :
-
5 -
Si la sommation reste sans effet, l’obligation de l’assureur est
suspendue à partir de l’expiration du délai légal (article 20, alinéa 3, LCA).
Si l’assureur n’a pas poursuivi le paiement de la prime en souffrance
dans les deux mois après l’expiration du délai fixé, il est censé s’être départi du
contrat et avoir renoncé au paiement de la prime arriérée (article 21, alinéa 1,
LCA).
Si l'assureur a poursuivi le paiement de la prime ou l'a accepté
ultérieurement, son obligation reprend effet à partir du moment où la prime
arriérée a été acquittée avec les intérêts et les frais (article 21, alinéa 2, LCA).
Si vous avez payé la prime entre-temps, nous vous en remercions et
vous prions de ne pas tenir compte de cette lettre ».
Selon la caisse, cette sommation ainsi que celles concernant
les autres polices d’assurances ont été adressées à l’assuré sous un seul
pli recommandé. L’intéressé a retiré ce pli le 26 février 2009.
Le 17 mars 2009, la caisse a envoyé une deuxième sommation
à l’assuré sous pli simple, dont la teneur est la suivante :
« 2e SOMMATION
Monsieur,
Il y a quelque temps, vous avez reçu l’avis de prime relatif à votre
police. Selon notre comptabilité, les montants suivants sont encore impayés
malgré notre précédente sommation :
Prime périodique CHF 686.00Échéance 01.01.2009
Sont débités, en outre, des frais de rappel pour un montant de CHF
20.00.
Nous vous rappelons que, selon la Loi fédérale sur le contrat
d’assurance (article 20, alinéa 1), la couverture d’assurance de cette police est
suspendue. C’est pourquoi nous vous prions, dans votre propre intérêt, de payer
immédiatement le montant en souffrance. Si le paiement n’est pas effectué, nous
serons contraints d’exiger ce montant par voie de droit ».
Par pli simple du 7 avril 2009, la caisse a sommé une nouvelle
fois l’assuré en ces termes :
« NOUVELLE SOMMATION
Monsieur,
Il y a quelque temps, vous avez reçu l’avis de prime relatif à votre
police. Selon notre comptabilité, les montants suivants sont encore impayés
malgré notre précédente sommation :
-
6 -
Prime périodique CHF 686.00Échéance 01.01.2009
De plus, est/sont échue/s entre-temps :
Prime périodique CHF 686.00Échéance 01.04.2009
Sont débités, en outre, des frais de rappel pour un montant de CHF
30.00.
IMPORTANT : veuillez noter que cette nouvelle sommation n’annule
pas les conséquences du retard qui sont déjà réalisées.
Conformément à l’article 20, alinéa 1, de la LCA, nous vous prions de
bien vouloir payer cette/ces nouvelle/s prime/s échue/s le plus rapidement
possible.
Nous vous rappelons que, selon l’article 20, alinéa 4, de la Loi
fédérale sur le contrat d’assurance (LCA), la couverture d’assurance de cette
police est suspendue. C’est pourquoi nous vous prions, dans votre propre intérêt,
de payer immédiatement le montant en souffrance. Si le paiement n’est pas
effectué, nous serons contraints d’exiger ce montant par voie de droit ».
Le 9 avril 2009, l’assuré a versé la somme de 706 fr. à la
caisse. Selon le récépissé postal comportant un sceau du même jour, ce
montant concerne la police n° B46.0.114.336, savoir l'assurance-maladie
collective. L'état du compte produit par la caisse a enregistré ce paiement
le 16 avril 2009.
Le 28 avril 2009, la caisse a adressé une nouvelle sommation
sous pli simple à l’assuré, reproduite ci-dessous :
« 2e SOMMATION
Monsieur,
Il y a quelque temps, vous avez reçu l’avis de prime relatif à votre
police. Selon notre comptabilité, les montants suivants sont encore impayés
malgré notre précédente sommation :
Prime périodique (solde)CHF666.00Échéance
01.04.2009
Sont débités, en outre, des frais de rappel pour un montant de CHF
40.00.
Nous vous rappelons que, selon la Loi fédérale sur le contrat
d’assurance (article 20, alinéa 1), la couverture d’assurance de cette police est
suspendue. C’est pourquoi nous vous prions, dans votre propre intérêt, de payer
immédiatement le montant en souffrance. Si le paiement n’est pas effectué, nous
serons contraints d’exiger ce montant par voie de droit ».
-
7 -
Le 2 juin 2009, la caisse a adressé à l'Office des poursuites de
Nyon-Rolle une réquisition de poursuite pour un montant de 666 fr., avec
intérêts à 5% l'an dès le 1
er
avril 2009, ainsi que des frais administratifs
d'un montant de 60 francs.
Selon un récépissé postal comportant la date du 12 juin 2009,
l’assuré a versé un montant de 706 fr. qui concerne la police n°
B46.0.114.336, savoir l'assurance-maladie collective.
Le 18 juin 2009, la caisse a adressé à l’assuré le décompte
suivant :
« Conformément au décompte ci-dessous, nous vous informons
qu’un solde demeure en notre faveur.
Créance de baseCHF666.00
Intérêts à 5.00% dès le 01.04.2009CHF6.85
Frais de poursuite et du tribunalCHF50.00
Frais administratifsCHF60.00
Paiement ; note de créditCHF666.00
Total en notre faveurCHF116.85
Nous attirons votre attention sur le fait que notre couverture
d’assurance est actuellement suspendue à l’exception de la police LAA et ne sera
remise en vigueur qu’à réception de l’intégralité de la prime, des divers frais et
des intérêts.
Nous vous remercions de bien vouloir vous acquitter dans les 10
jours du montant précité au moyen du bulletin de versement annexé ».
Le même jour, la caisse a annoncé à l'office des poursuites un
versement en sa faveur de 666 francs.
Le 25 juin 2009, l’assuré a versé à la caisse le solde de 116 fr.
- Le 1
er
juillet 2009, celle-ci a retiré sa poursuite, l'affaire ayant été
liquidée à son entière satisfaction.
B.Les 20 et 22 juillet 2009, l’assuré a adressé deux déclarations
de maladie à la caisse, l'une portant sa signature et l'autre celle du Dr
W.________ de l’Hôpital ophtalmique [...], attestant qu’il était en incapacité
- 8 -
totale de travail depuis le 9 juin 2009 en raison d’un décollement de la
rétine.
Dans un certificat médical du 6 novembre 2009, le Dr
W.________ a indiqué qu’ensuite de deux opérations les 10 et 17 juin 2009,
l’assuré présentait une baisse de vue et un problème de focalisation. Selon
le médecin, l'incapacité de travail demeurait totale depuis le 9 juin 2009,
mais une reprise d’activité à 100% paraissait probable dès le 1
er
décembre
Le conseil de l’assuré a adressé au Dr W.________ le
questionnaire suivant :
« 1.- Pour quelle raison la première intervention chirurgicale du 9
juin 2009 a-t-elle échoué ?
2.- Si celle-ci avait réussi, combien de temps approximativement
aurait duré l’incapacité de travail de M. X.________ ?
3.- En quoi exactement a consisté la deuxième intervention
chirurgicale ?
4.- Celle-ci est-elle la conséquence d’événements imprévus survenus
entre la première et la deuxième opération ?
5.- Peut-on parler de rechute ? Sinon, pour quelle raison cette
opération était-elle indispensable ?
6.- Avez-vous d’autres remarques à formuler qui pourraient être
utiles à la résolution de cette affaire ? ».
Le Dr W.________ a répondu le 11 décembre 2009 de la
manière suivante :
« 1. La 1
ère
intervention du 10.06.2009 consistait en un cerclage
autour de l’œil avec drainage du liquide sous-rétinien. Cette technique
chirurgicale a été choisie à cause de la localisation inférieure des déchirures
rétiniennes et des demandes visuelles du patient. L’autre option qui était à notre
disposition aurait été une vitrectomie, mais après discussion avec le patient,
nous avons choisi le cerclage, car la vitrectomie induit une cataracte rapidement,
avec la nécessité d’une opération de celle-ci, ce qui aurait décompensé la vision
binoculaire du patient rapidement. Pour ces raisons, et au vu de la profession du
patient qui exige une acuité visuelle parfaite, nous avons choisi le cerclage pour
la 1
ère
intervention chirurgicale. Bien que la rétine ait pu être en partie
réappliquée, le cerclage n’a pas pu régler le problème d’une façon durable, car
des tractions vitréorétiniennes résiduelles inférieures ont maintenu la rétine dans
un état décollé (bien que sur une zone beaucoup moins grande qu’avant la 1
ère
opération). Ceci nous a poussé à réintervenir, cette fois par vitrectomie.
- L’incapacité de travail aurait été de 3 à 4 semaines, en fonction
de l’évolution clinique.
- La 2
ème
intervention du 17.06.2009 consiste en une vitrectomie où
on entre dans l’œil à travers de petites ouvertures d’un diamètre de 1 mm (par
contre pour le cerclage, on n’entre pas dans l’œil, on travaille de l’extérieur de
l’œil). Le vitrectome enlève tout le corps vitré, qui correspond à la gélatine qui
remplit l’œil, et on arrive à aspirer le liquide sous-rétinien à travers la déchirure.
Ensuite, on rapplique la rétine avec une bulle de gaz et on arrive à appliquer du
laser et de la cryocoagulation pour "souder" la rétine contre la paroi de l’œil.
Cette intervention a l’avantage de pouvoir enlever toutes les tractions
vitréorétiniennes qui ont provoqué les déchirures, mais le gros désavantage est
qu’il y aura une cataracte (présence du gaz dans l’œil, qui est nécessaire pour
rappliquer la rétine, perturbe le métabolisme du cristallin).
- Comme expliqué sous le point 1, la vitrectomie était le prochain
pas logique après le cerclage qui n’est arrivé à guérir que la moitie du
décollement. Il fallait aller un pas plus loin, en entrant dans l’œil par la
vitrectomie, pour rappliquer le reste de la rétine. A peu près 7% de tous les cas
de décollement de rétine, qui sont opérés d’abord par cerclage, nécessitent un
complément de traitement entre 2 et 8 semaines après la première intervention.
Ces chiffres correspondent aux statistiques de ce type de chirurgie qui est
identique dans tous les grands Centres du monde.
- Non, on ne peut pas parler de rechute. Comme je l’ai expliqué aux
points 1 et 4, la rétine s’était rappliquée jusqu’à un certain point avec le cerclage
et la vitrectomie était nécessaire pour rappliquer la rétine complètement.
Autrement dit, le cerclage est arrivé à rappliquer la rétine jusqu'à 70% et il fallait
faire la vitrectomie pour la rappliquer a 100%. La 2
ème
intervention était
indispensable, car autrement la rétine aurait été appliquée seulement jusqu’à
70%, ce qui aurait pu provoquer ultérieurement un redécollement total de la
rétine avec une chute complète de la vue ».
Selon divers certificats médicaux établis par le Dr W.,
l'incapacité de travail de l’assuré a été entière jusqu'au 15 janvier 2010,
puis de 50% jusqu'au 10 juin 2010.
Par courrier du 27 août 2009, la caisse a informé l’assuré que,
le sinistre n'ayant pu être pris en charge faute de couverture, elle
acceptait de lui verser à bien plaire et sans reconnaissance de
responsabilité un montant de 9'000 francs.
C.Par demande adressée le 2 février 2010 à la Cour des
assurances sociales, X. a conclu, avec suite de frais et dépens, au
versement immédiat par la caisse de la somme de 124'650 fr. avec intérêt
à 5% l'an dès le 31 octobre 2009, faisant valoir que la couverture
-
10 -
d’assurance n’avait pas été valablement suspendue. A l’appui de sa
demande, il a établi le décompte suivant :
du 9 juin 2009 au 8 juillet 2009 :30 joursdélai d'attente
du 9 juillet 2009 au 15 janvier 2010 :100%191 jours
57'300 fr.
du 16 janvier 2010 au 31 juillet 2011 :50%509 jours
76'350 fr.
Total :133'650 fr.
dont à déduire les 9'000 fr. versés.
Dans sa réponse du 15 avril 2010, la défenderesse a conclu,
avec suite de frais et dépens, principalement à l'irrecevabilité de la
demande, subsidiairement à son rejet et, plus subsidiairement encore, à la
suspension de la cause afin qu'elle puisse instruire la question de la
justification de l'incapacité de travail alléguée. Elle allègue en substance
que le preneur d’assurance et le bénéficiaire des prestations ne sont en
l'espèce qu’une seule et même personne, alors qu'il ressort clairement du
libellé de la police qu’il s’agit d’une assurance-maladie collective, soit d’un
type de couverture prévu par essence pour couvrir la perte de salaire
d’employés (assurés) conclu entre l’employeur (preneur d’assurance) et
l’assureur. Elle soutient que les litiges relatifs à l’absence de couverture du
fait du défaut de paiement de la prime par l’employeur devraient se
résoudre dans le cadre de l’obligation pour l’employeur de verser un
salaire ou de conclure une assurance perte de gain maladie pour son
personnel, soit devant un tribunal de prud’hommes, tandis que la
contestation du défaut de couverture par l’employeur relèverait de la
compétence du tribunal civil. La défenderesse allègue en outre que l’art.
87 LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance, RS
221.229.1), fondant un droit direct en faveur du bénéficiaire de
prestations contre l’assureur, ne peut être d’aucun secours pour le
bénéficiaire des prestations du fait qu’il n’y a pas de couverture, soit pas
d’assureur. Elle estime que le fait qu’une même personne soit employeur
et salariée, comme en l’occurrence, ne doit modifier ni la qualification
juridique de la relation contractuelle, ni les compétences ratione materiae
-
11 -
d’une autorité juridictionnelle. Enfin, dans l’hypothèse où la Cour de céans
serait compétente, la défenderesse soutient que la couverture d’assurance
perte de gain maladie collective a été valablement suspendue du 11 mars
au 25 juin 2009, de sorte qu’aucune prestation n’est due pour une
incapacité de travail attestée depuis le 9 juin 2009.
Dans leur échange d’écritures ultérieur, les parties ont
confirmé leurs conclusions.
Le 4 novembre 2010, les parties ont été informées que serait
rendu un jugement préjudiciel portant sur la compétence ratione materiae
de la Cour de céans ainsi que sur la question de la validité de la
suspension.
E n d r o i t :
1.La première question à trancher est celle de la compétence
ratione materiae de la Cour des assurances sociales, contestée par la
défenderesse.
a) Le Décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 relatif à
l'attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du
contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie
(DTAs-AM, RSV 173.431) prévoit à son art. 1 que le contentieux en matière
d'assurance complémentaire à l'assurance-maladie sociale est de la
compétence du Tribunal cantonal des assurances. Le canton de Vaud a
ainsi confié à cette autorité l'ensemble des litiges relatifs aux assurances
complémentaires à l’assurance-maladie sans faire de distinction entre le
preneur d'assurance et l'assuré.
Ce décret ne contredit aucune norme de droit fédéral (ATF 125
III 461 consid. 2, JT 2000 I 124 ; TF 4A_517/2009 du 4 janvier 2010 consid.
3.2). La compétence de cette autorité pour toutes les assurances-maladie
-
12 -
(complémentaires) relevant de la LCA a d’ailleurs été reconnue par
l’autorité cantonale de recours (CREC I 24 juin 1998/257, JT 1999 III 106).
La Cour de céans est ainsi compétente ratione materiae.
b) Sont applicables les règles de procédure prévues pour
l'action de droit administratif (JT 2009 III 43 ; art. 106 ss LPA-VD [loi
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV
173.36]).
En conséquence, la demande est recevable, la première
conclusion de la défenderesse devant dès lors être rejetée.
2.Reste à trancher la question de la validité de la suspension de
la couverture d’assurance perte de gain maladie collective.
a) Aux termes des art. 20 et 21 LCA, qui dérogent au régime
commun de la demeure, si la prime n'est pas payée à l'échéance ou dans
le délai de grâce accordé par le contrat, le débiteur doit être sommé par
écrit, à ses frais, d'en effectuer le paiement dans les quatorze jours à
partir de l'envoi de la sommation, qui doit rappeler les conséquences du
retard (art. 20 al. 1 LCA). Si la sommation reste sans effet, l'obligation de
l'assureur est suspendue à partir de l'expiration du délai légal (art. 20 al. 3
LCA). Si l'assureur n'a pas poursuivi le recouvrement de la prime en
souffrance dans les deux mois après l'expiration du délai fixé par l'art. 20
al. 1 LCA, il est censé s'être départi du contrat et avoir renoncé au
paiement de la prime arriérée (art. 21 al. 1 LCA). En revanche, s'il a
poursuivi le paiement de la prime ou l'a accepté ultérieurement, son
obligation reprend effet à partir du moment où la prime arriérée a été
acquittée, avec les intérêts et les frais (art. 21 al. 2 LCA).
L'art. 20 al. 1 LCA exige, pour constituer la mise en demeure,
que la sommation contienne l'injonction au débiteur d'avoir à effectuer le
paiement dans les quatorze jours à partir de la sommation et que celui-ci
soit informé de manière explicite et complète sur toutes les conséquences
-
13 -
du retard, à savoir non seulement la suspension de la couverture
d'assurance à partir de l'expiration du délai légal selon l'art. 20 al. 3 LCA,
mais aussi le droit de l'assureur de résilier le contrat, respectivement la
fiction de résiliation selon l'art. 21 al. 1 LCA. Une sommation qui n'indique
pas ces conséquences est irrégulière et ne saurait produire les effets
qu'elle omet de rappeler (ATF 128 III 186 consid. 2b et les références
citées ; TF 4A_397/2010 du 28 septembre 2010 consid. 4.3 et les
références citées).
Pour qu'elle soit valable, la sommation adressée au débiteur
doit en outre indiquer le montant dont l'assureur exige le paiement à titre
de prime arriérée, ainsi que le montant des intérêts et des frais de
sommation qui s'y ajoutent. Si le montant réclamé est inférieur à celui de
la prime échue, le preneur n'est mis en demeure que pour ce montant ; s'il
est supérieur à celui de la prime échue, la sommation est sans effet (TF
4A_397/2010 du 28 septembre 2010 consid. 4.3 ; TF 5C.97/2005 du 15
septembre 2005 consid. 4.3 et la doctrine citée).
Vu le but visé part l'art. 20 LCA et la volonté nette du
législateur de subordonner la demeure du débiteur de la prime à
l'observation de formes strictes, il faut exiger que la sommation prévue
par cette disposition ait lieu, cela même quand, à l'échéance d'une
nouvelle prime, le débiteur se trouve déjà en demeure pour une prime
précédente (ATF 128 III 186 consid. 2e ; RBA - Arrêts de tribunaux civils
suisses dans des contestations de droit privé en matière d'assurance, vol.
VI n° 110 p. 225 ; Carré, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Lausanne
2000, p. 212 ; Hasenböhler, Basler Kommentar, Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag, Bâle 2001, n. 33 ad art. 20 LCA).
Il incombe à l'assureur qui fait valoir la suspension de la
couverture d'assurance ou son droit de résilier le contrat d'apporter la
preuve que la sommation adressée au preneur comportait bien toutes les
indications prescrites par la loi (art. 8 CC [Code civil suisse du 10
décembre 1907, RS 210]), notamment le montant réclamé à titre de prime
-
14 -
arriérée (TF 5C.97/2005 du 15 septembre 2005 consid. 4.4 et la doctrine
citée).
b) Conformément à l'art. 21 al. 2 LCA, lorsque l'assureur a
poursuivi le paiement de la prime ou l'a accepté ultérieurement, son
obligation reprend effet à partir du moment où la prime arriérée a été
acquittée avec les intérêts et les frais. Il s'agit là d'une obligation légale de
l'assureur et non d'une simple possibilité, comme le laisse entendre l'art.
15 ch. 5 al. 1 des conditions générales de la défenderesse.
Le paiement est effectif à partir du moment où le créancier
dispose effectivement du montant dans ses comptes et peut en tirer
profit, autrement dit lorsque la bonification est valablement intervenue
même si celui-ci n'en est pas encore averti (Tercier, Le droit des
obligations, 4
e
éd., Genève/Zurich/Bâle 2009, n. 1108). Cette solution
résulte du fait que les dettes d'argent sont des dettes portables et que,
partant, le débiteur doit apporter la prestation au domicile ou au siège
commercial du créancier (art. 74 al. 2 ch. 1 CO [Code des obligations du
30 mars 1911, RS 220]). L'obligation y relative n'est dès lors
régulièrement exécutée qu'une fois la somme d'argent en cause à
disposition du créancier. Dans l'hypothèse où le débiteur recourt à un
auxiliaire, le mode de paiement ne doit pas être moins avantageux pour le
créancier qu'une remise d'espèces (ATF 119 II 232 consid. 2, JT 1994 I
201).
S'agissant de la reprise de l'obligation de l'assureur, celle-ci ne
déploie pas d'effets rétroactifs. L'assureur ne peut être tenu pour
responsable des cas d'assurance survenus durant la suspension de son
obligation (Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3
e
éd.,
Berne 1995, p. 275). La suspension frappe tous les cas dont l'événement
originel, également assuré, survient avant le rattrapage (RBA III n° 80).
c) En l'espèce, il est établi que le demandeur n'a pas payé la
prime de 686 fr. relative au premier trimestre de l’année 2009 à
l’échéance du 1
er
janvier 2009. Le 20 février 2009, la défenderesse lui a
-
15 -
adressé une sommation comportant le montant dû, auquel s'ajoutaient 10
fr. de frais de rappel, soit 696 fr. au total. Elle a précisé à cette occasion
qu'il s'agissait d'une prime périodique échéant le 1
er
janvier 2009 et a
mentionné le délai de quatorze jours courant à partir de l'envoi de la
sommation ainsi que les conséquences du non-paiement de la prime dans
ce délai. Cette sommation remplit ainsi les conditions légales précitées (cf.
supra, consid. 2a).
Le demandeur a contracté plusieurs assurances avec la
défenderesse. Celle-ci allègue que la sommation a été adressée à
l’intéressé sous pli recommandé avec des sommations concernant
d'autres contrats d'assurance. Il est établi que le pli recommandé a été
déposé à la poste le 24 février 2009 et retiré par le demandeur le 26
février suivant. Il apparaît ainsi peu vraisemblable que le demandeur n'ait
pas reçu cette sommation comme il le soutient. Il y a en conséquence lieu
de retenir que la sommation en cause est parvenue à son destinataire le
26 février 2009.
Le délai de paiement venait ainsi à échéance le 11 mars 2009.
Le demandeur n'ayant pas versé les montants dus à cette date, la
couverture d'assurance était suspendue dès celle-ci.
Le 9 avril 2009, le demandeur a versé un montant de 706 fr.
en faveur de la défenderesse. Il s'est ainsi acquitté du montant réclamé
dans la sommation du 20 février 2009, en versant 10 fr. supplémentaires.
L'état du compte produit par la défenderesse a enregistré ce versement le
16 avril 2009. La défenderesse a accepté ce paiement.
La suspension a dès lors cessé dès cette date, l'obligation de
l'assureur reprenant ainsi effet.
Les autres lettres adressées par la défenderesse au
demandeur et intitulées « sommation », bien que faisant référence à l'art.
20 al. 1 LCA, ne constituent pas de mise en demeure valable, dans la
mesure où elles ne font en particulier ni mention du délai légal de
-
16 -
quatorze jours pour effectuer le paiement des primes en souffrance, ni de
la possibilité pour l’assureur de résilier le contrat à l’expiration de ce délai.
Irrégulières, elles ne sauraient donc avoir pour conséquence la suspension
de la couverture d'assurance au détriment du demandeur (cf. supra,
consid. 2a). Cela étant, si la défenderesse entendait suspendre la
couverture d'assurance au vu du non-paiement de la prime échéant le 1
er
avril 2009, il lui incombait d’adresser au demandeur une sommation
conforme aux exigences légales, ce qui n'est pas le cas.
3.Il s’ensuit que la couverture d'assurance a été suspendue du
11 mars au 16 avril 2009 et que les obligations de la défenderesse ont
repris effet à partir de cette date.
Les dépens suivent le sort de la cause au fond. Les parties
n'ont pas à supporter de frais de procédure (art. 85 al. 3 LSA [loi fédérale
du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises d’assurance, RS
961.01]).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
prononce,
par voie préjudicielle :
I. La Cour des assurances sociales est compétente pour statuer
sur la demande déposée le 2 février 2010 par X.________ contre
Y.________ SA.
II. La couverture d’assurance a été suspendue du 11 mars au 16
avril 2009, les obligations de la défenderesse ayant repris effet
dès cette date.
III. Les dépens suivent le sort de la cause au fond.
IV. Le présent jugement est rendu sans frais.
- 17 -
La présidente : La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
-Me Claudio Venturelli, avocat (pour X.),
-Y. SA,
par l'envoi de photocopies.
Un appel au sens des art. 308 ss CPC (Code de procédure civile
du 19 décembre 2008, RS 272) peut être formé dans un délai de trente
jours dès la notification de la présente décision en déposant au greffe du
Tribunal cantonal un mémoire écrit et motivé. La décision objet de l’appel
doit être jointe.
La greffière :