TRIBUNAL CANTONAL AMC 2/10 - 2/2011 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Jugement préjudiciel du 5 novembre 2010
Présidence de MmeT H A L M A N N Juges:Mme Röthenbacher et M. Abrecht Greffière:Mmede Quattro Pfeiffer
Cause pendante entre : X., à Tartegnin, demandeur, représenté par Me Claudio Venturelli, avocat à Lausanne, et Y. SA, à Genève, défenderesse.
Art. 20 LCA, 21 LCA et 106 ss LPA-VD
janvier 2004. Par contrat de fusion du 13 mai 2002, cette compagnie d’assurance a fusionné avec Y.________ SA (ci-après : la caisse). La police n° 47.114'336 a ainsi été reprise par la caisse. Le contrat d’assurance-maladie collective a ensuite été prolongé pour la période du 1 er janvier 2004 au 1 er janvier 2007. Les parties ont alors modifié le contrat dès le 1 er janvier 2007. La police anciennement n° 47.114'336 est devenue la police n° B46.0.114.336. Le contrat d’assurance conclu entre les parties, valable du 1 er janvier 2007 au 1 er janvier 2010, a été reconduit tacitement. L’assuré a en outre conclu divers autres contrats avec la caisse (assurances véhicules à moteur, n os de police T30.2.035.741 et T30.6.518.083, assurance-accidents privée n° de police B01.1.157.821). La police d’assurance-maladie collective n° B46.0.114.336 concerne la couverture d’une perte de gain due à la maladie, par le versement d’indemnités journalières. Elle prévoit notamment ce qui suit : « Prime Prime annuelle netteCHF2'693.60 Prime annuelle bruteCHF2'744.00 Paiement trimestrielCHF 686.00 y compris : Suppléments pour paiement fractionné CHF12.60 [...] Couverture d’assurance Personne assurée et prestations Monsieur X.________, né/e le 09.02.1956 Les maladies déjà existantes sont assurées sous réserve des exclusions mentionnées dans les conditions générales (CG).
janvier au 31 mars 2009 devait lui être versée jusqu'au 1 er janvier 2009. Elle lui a également transmis les décomptes concernant ses autres assurances. Le 23 janvier 2009, la caisse a adressé un rappel à l’assuré lui demandant de s'acquitter du montant de 686 fr. dans les prochains jours. En février 2009, la caisse a communiqué à l’assuré un nouveau décompte indiquant que la prochaine prime épisodique serait échue le 1 er
avril 2009, le solde débiteur s'élevant à 1'372 fr., soit 686 fr. pour le premier trimestre 2009 et 686 fr. pour le deuxième. Le 20 février 2009, la caisse a adressé une sommation à l’assuré concernant l'assurance-maladie collective, rédigée en ces termes : « SOMMATION Monsieur, Il y a quelque temps, vous avez reçu l’avis de prime relatif à votre police. Selon notre comptabilité, les montants suivants sont encore impayés : Prime périodiqueCHF686.00Echéance 01.01.2009 Sont débités, en outre, des frais de rappel pour un montant de CHF 10.00. Conformément à la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (article 20), nous vous prions de bien vouloir payer la/les prime/s due/s dans les 14 jours à partir de l’envoi de cette sommation. Nous devons également attirer votre attention sur les conséquences légales du retard citées ci-après :
5 - Si la sommation reste sans effet, l’obligation de l’assureur est suspendue à partir de l’expiration du délai légal (article 20, alinéa 3, LCA). Si l’assureur n’a pas poursuivi le paiement de la prime en souffrance dans les deux mois après l’expiration du délai fixé, il est censé s’être départi du contrat et avoir renoncé au paiement de la prime arriérée (article 21, alinéa 1, LCA). Si l'assureur a poursuivi le paiement de la prime ou l'a accepté ultérieurement, son obligation reprend effet à partir du moment où la prime arriérée a été acquittée avec les intérêts et les frais (article 21, alinéa 2, LCA). Si vous avez payé la prime entre-temps, nous vous en remercions et vous prions de ne pas tenir compte de cette lettre ». Selon la caisse, cette sommation ainsi que celles concernant les autres polices d’assurances ont été adressées à l’assuré sous un seul pli recommandé. L’intéressé a retiré ce pli le 26 février 2009. Le 17 mars 2009, la caisse a envoyé une deuxième sommation à l’assuré sous pli simple, dont la teneur est la suivante : « 2e SOMMATION Monsieur, Il y a quelque temps, vous avez reçu l’avis de prime relatif à votre police. Selon notre comptabilité, les montants suivants sont encore impayés malgré notre précédente sommation : Prime périodique CHF 686.00Échéance 01.01.2009 Sont débités, en outre, des frais de rappel pour un montant de CHF 20.00. Nous vous rappelons que, selon la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (article 20, alinéa 1), la couverture d’assurance de cette police est suspendue. C’est pourquoi nous vous prions, dans votre propre intérêt, de payer immédiatement le montant en souffrance. Si le paiement n’est pas effectué, nous serons contraints d’exiger ce montant par voie de droit ». Par pli simple du 7 avril 2009, la caisse a sommé une nouvelle fois l’assuré en ces termes : « NOUVELLE SOMMATION Monsieur, Il y a quelque temps, vous avez reçu l’avis de prime relatif à votre police. Selon notre comptabilité, les montants suivants sont encore impayés malgré notre précédente sommation :
6 - Prime périodique CHF 686.00Échéance 01.01.2009 De plus, est/sont échue/s entre-temps : Prime périodique CHF 686.00Échéance 01.04.2009 Sont débités, en outre, des frais de rappel pour un montant de CHF 30.00. IMPORTANT : veuillez noter que cette nouvelle sommation n’annule pas les conséquences du retard qui sont déjà réalisées. Conformément à l’article 20, alinéa 1, de la LCA, nous vous prions de bien vouloir payer cette/ces nouvelle/s prime/s échue/s le plus rapidement possible. Nous vous rappelons que, selon l’article 20, alinéa 4, de la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA), la couverture d’assurance de cette police est suspendue. C’est pourquoi nous vous prions, dans votre propre intérêt, de payer immédiatement le montant en souffrance. Si le paiement n’est pas effectué, nous serons contraints d’exiger ce montant par voie de droit ». Le 9 avril 2009, l’assuré a versé la somme de 706 fr. à la caisse. Selon le récépissé postal comportant un sceau du même jour, ce montant concerne la police n° B46.0.114.336, savoir l'assurance-maladie collective. L'état du compte produit par la caisse a enregistré ce paiement le 16 avril 2009. Le 28 avril 2009, la caisse a adressé une nouvelle sommation sous pli simple à l’assuré, reproduite ci-dessous : « 2e SOMMATION Monsieur, Il y a quelque temps, vous avez reçu l’avis de prime relatif à votre police. Selon notre comptabilité, les montants suivants sont encore impayés malgré notre précédente sommation : Prime périodique (solde)CHF666.00Échéance 01.04.2009 Sont débités, en outre, des frais de rappel pour un montant de CHF 40.00. Nous vous rappelons que, selon la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (article 20, alinéa 1), la couverture d’assurance de cette police est suspendue. C’est pourquoi nous vous prions, dans votre propre intérêt, de payer immédiatement le montant en souffrance. Si le paiement n’est pas effectué, nous serons contraints d’exiger ce montant par voie de droit ».
7 - Le 2 juin 2009, la caisse a adressé à l'Office des poursuites de Nyon-Rolle une réquisition de poursuite pour un montant de 666 fr., avec intérêts à 5% l'an dès le 1 er avril 2009, ainsi que des frais administratifs d'un montant de 60 francs. Selon un récépissé postal comportant la date du 12 juin 2009, l’assuré a versé un montant de 706 fr. qui concerne la police n° B46.0.114.336, savoir l'assurance-maladie collective. Le 18 juin 2009, la caisse a adressé à l’assuré le décompte suivant : « Conformément au décompte ci-dessous, nous vous informons qu’un solde demeure en notre faveur. Créance de baseCHF666.00 Intérêts à 5.00% dès le 01.04.2009CHF6.85 Frais de poursuite et du tribunalCHF50.00 Frais administratifsCHF60.00 Paiement ; note de créditCHF666.00 Total en notre faveurCHF116.85 Nous attirons votre attention sur le fait que notre couverture d’assurance est actuellement suspendue à l’exception de la police LAA et ne sera remise en vigueur qu’à réception de l’intégralité de la prime, des divers frais et des intérêts. Nous vous remercions de bien vouloir vous acquitter dans les 10 jours du montant précité au moyen du bulletin de versement annexé ». Le même jour, la caisse a annoncé à l'office des poursuites un versement en sa faveur de 666 francs. Le 25 juin 2009, l’assuré a versé à la caisse le solde de 116 fr.
Le conseil de l’assuré a adressé au Dr W.________ le questionnaire suivant : « 1.- Pour quelle raison la première intervention chirurgicale du 9 juin 2009 a-t-elle échoué ? 2.- Si celle-ci avait réussi, combien de temps approximativement aurait duré l’incapacité de travail de M. X.________ ? 3.- En quoi exactement a consisté la deuxième intervention chirurgicale ? 4.- Celle-ci est-elle la conséquence d’événements imprévus survenus entre la première et la deuxième opération ? 5.- Peut-on parler de rechute ? Sinon, pour quelle raison cette opération était-elle indispensable ? 6.- Avez-vous d’autres remarques à formuler qui pourraient être utiles à la résolution de cette affaire ? ». Le Dr W.________ a répondu le 11 décembre 2009 de la manière suivante : « 1. La 1 ère intervention du 10.06.2009 consistait en un cerclage autour de l’œil avec drainage du liquide sous-rétinien. Cette technique chirurgicale a été choisie à cause de la localisation inférieure des déchirures rétiniennes et des demandes visuelles du patient. L’autre option qui était à notre disposition aurait été une vitrectomie, mais après discussion avec le patient, nous avons choisi le cerclage, car la vitrectomie induit une cataracte rapidement, avec la nécessité d’une opération de celle-ci, ce qui aurait décompensé la vision binoculaire du patient rapidement. Pour ces raisons, et au vu de la profession du patient qui exige une acuité visuelle parfaite, nous avons choisi le cerclage pour la 1 ère intervention chirurgicale. Bien que la rétine ait pu être en partie réappliquée, le cerclage n’a pas pu régler le problème d’une façon durable, car des tractions vitréorétiniennes résiduelles inférieures ont maintenu la rétine dans un état décollé (bien que sur une zone beaucoup moins grande qu’avant la 1 ère
opération). Ceci nous a poussé à réintervenir, cette fois par vitrectomie.
10 - d’assurance n’avait pas été valablement suspendue. A l’appui de sa demande, il a établi le décompte suivant : du 9 juin 2009 au 8 juillet 2009 :30 joursdélai d'attente du 9 juillet 2009 au 15 janvier 2010 :100%191 jours 57'300 fr. du 16 janvier 2010 au 31 juillet 2011 :50%509 jours 76'350 fr. Total :133'650 fr. dont à déduire les 9'000 fr. versés. Dans sa réponse du 15 avril 2010, la défenderesse a conclu, avec suite de frais et dépens, principalement à l'irrecevabilité de la demande, subsidiairement à son rejet et, plus subsidiairement encore, à la suspension de la cause afin qu'elle puisse instruire la question de la justification de l'incapacité de travail alléguée. Elle allègue en substance que le preneur d’assurance et le bénéficiaire des prestations ne sont en l'espèce qu’une seule et même personne, alors qu'il ressort clairement du libellé de la police qu’il s’agit d’une assurance-maladie collective, soit d’un type de couverture prévu par essence pour couvrir la perte de salaire d’employés (assurés) conclu entre l’employeur (preneur d’assurance) et l’assureur. Elle soutient que les litiges relatifs à l’absence de couverture du fait du défaut de paiement de la prime par l’employeur devraient se résoudre dans le cadre de l’obligation pour l’employeur de verser un salaire ou de conclure une assurance perte de gain maladie pour son personnel, soit devant un tribunal de prud’hommes, tandis que la contestation du défaut de couverture par l’employeur relèverait de la compétence du tribunal civil. La défenderesse allègue en outre que l’art. 87 LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance, RS 221.229.1), fondant un droit direct en faveur du bénéficiaire de prestations contre l’assureur, ne peut être d’aucun secours pour le bénéficiaire des prestations du fait qu’il n’y a pas de couverture, soit pas d’assureur. Elle estime que le fait qu’une même personne soit employeur et salariée, comme en l’occurrence, ne doit modifier ni la qualification juridique de la relation contractuelle, ni les compétences ratione materiae
11 - d’une autorité juridictionnelle. Enfin, dans l’hypothèse où la Cour de céans serait compétente, la défenderesse soutient que la couverture d’assurance perte de gain maladie collective a été valablement suspendue du 11 mars au 25 juin 2009, de sorte qu’aucune prestation n’est due pour une incapacité de travail attestée depuis le 9 juin 2009. Dans leur échange d’écritures ultérieur, les parties ont confirmé leurs conclusions. Le 4 novembre 2010, les parties ont été informées que serait rendu un jugement préjudiciel portant sur la compétence ratione materiae de la Cour de céans ainsi que sur la question de la validité de la suspension. E n d r o i t : 1.La première question à trancher est celle de la compétence ratione materiae de la Cour des assurances sociales, contestée par la défenderesse. a) Le Décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie (DTAs-AM, RSV 173.431) prévoit à son art. 1 que le contentieux en matière d'assurance complémentaire à l'assurance-maladie sociale est de la compétence du Tribunal cantonal des assurances. Le canton de Vaud a ainsi confié à cette autorité l'ensemble des litiges relatifs aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sans faire de distinction entre le preneur d'assurance et l'assuré. Ce décret ne contredit aucune norme de droit fédéral (ATF 125 III 461 consid. 2, JT 2000 I 124 ; TF 4A_517/2009 du 4 janvier 2010 consid. 3.2). La compétence de cette autorité pour toutes les assurances-maladie
12 - (complémentaires) relevant de la LCA a d’ailleurs été reconnue par l’autorité cantonale de recours (CREC I 24 juin 1998/257, JT 1999 III 106). La Cour de céans est ainsi compétente ratione materiae. b) Sont applicables les règles de procédure prévues pour l'action de droit administratif (JT 2009 III 43 ; art. 106 ss LPA-VD [loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36]). En conséquence, la demande est recevable, la première conclusion de la défenderesse devant dès lors être rejetée. 2.Reste à trancher la question de la validité de la suspension de la couverture d’assurance perte de gain maladie collective.
a) Aux termes des art. 20 et 21 LCA, qui dérogent au régime commun de la demeure, si la prime n'est pas payée à l'échéance ou dans le délai de grâce accordé par le contrat, le débiteur doit être sommé par écrit, à ses frais, d'en effectuer le paiement dans les quatorze jours à partir de l'envoi de la sommation, qui doit rappeler les conséquences du retard (art. 20 al. 1 LCA). Si la sommation reste sans effet, l'obligation de l'assureur est suspendue à partir de l'expiration du délai légal (art. 20 al. 3 LCA). Si l'assureur n'a pas poursuivi le recouvrement de la prime en souffrance dans les deux mois après l'expiration du délai fixé par l'art. 20 al. 1 LCA, il est censé s'être départi du contrat et avoir renoncé au paiement de la prime arriérée (art. 21 al. 1 LCA). En revanche, s'il a poursuivi le paiement de la prime ou l'a accepté ultérieurement, son obligation reprend effet à partir du moment où la prime arriérée a été acquittée, avec les intérêts et les frais (art. 21 al. 2 LCA). L'art. 20 al. 1 LCA exige, pour constituer la mise en demeure, que la sommation contienne l'injonction au débiteur d'avoir à effectuer le paiement dans les quatorze jours à partir de la sommation et que celui-ci soit informé de manière explicite et complète sur toutes les conséquences
13 - du retard, à savoir non seulement la suspension de la couverture d'assurance à partir de l'expiration du délai légal selon l'art. 20 al. 3 LCA, mais aussi le droit de l'assureur de résilier le contrat, respectivement la fiction de résiliation selon l'art. 21 al. 1 LCA. Une sommation qui n'indique pas ces conséquences est irrégulière et ne saurait produire les effets qu'elle omet de rappeler (ATF 128 III 186 consid. 2b et les références citées ; TF 4A_397/2010 du 28 septembre 2010 consid. 4.3 et les références citées). Pour qu'elle soit valable, la sommation adressée au débiteur doit en outre indiquer le montant dont l'assureur exige le paiement à titre de prime arriérée, ainsi que le montant des intérêts et des frais de sommation qui s'y ajoutent. Si le montant réclamé est inférieur à celui de la prime échue, le preneur n'est mis en demeure que pour ce montant ; s'il est supérieur à celui de la prime échue, la sommation est sans effet (TF 4A_397/2010 du 28 septembre 2010 consid. 4.3 ; TF 5C.97/2005 du 15 septembre 2005 consid. 4.3 et la doctrine citée). Vu le but visé part l'art. 20 LCA et la volonté nette du législateur de subordonner la demeure du débiteur de la prime à l'observation de formes strictes, il faut exiger que la sommation prévue par cette disposition ait lieu, cela même quand, à l'échéance d'une nouvelle prime, le débiteur se trouve déjà en demeure pour une prime précédente (ATF 128 III 186 consid. 2e ; RBA - Arrêts de tribunaux civils suisses dans des contestations de droit privé en matière d'assurance, vol. VI n° 110 p. 225 ; Carré, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Lausanne 2000, p. 212 ; Hasenböhler, Basler Kommentar, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Bâle 2001, n. 33 ad art. 20 LCA). Il incombe à l'assureur qui fait valoir la suspension de la couverture d'assurance ou son droit de résilier le contrat d'apporter la preuve que la sommation adressée au preneur comportait bien toutes les indications prescrites par la loi (art. 8 CC [Code civil suisse du 10 décembre 1907, RS 210]), notamment le montant réclamé à titre de prime
14 - arriérée (TF 5C.97/2005 du 15 septembre 2005 consid. 4.4 et la doctrine citée). b) Conformément à l'art. 21 al. 2 LCA, lorsque l'assureur a poursuivi le paiement de la prime ou l'a accepté ultérieurement, son obligation reprend effet à partir du moment où la prime arriérée a été acquittée avec les intérêts et les frais. Il s'agit là d'une obligation légale de l'assureur et non d'une simple possibilité, comme le laisse entendre l'art. 15 ch. 5 al. 1 des conditions générales de la défenderesse.
Le paiement est effectif à partir du moment où le créancier dispose effectivement du montant dans ses comptes et peut en tirer profit, autrement dit lorsque la bonification est valablement intervenue même si celui-ci n'en est pas encore averti (Tercier, Le droit des obligations, 4 e éd., Genève/Zurich/Bâle 2009, n. 1108). Cette solution résulte du fait que les dettes d'argent sont des dettes portables et que, partant, le débiteur doit apporter la prestation au domicile ou au siège commercial du créancier (art. 74 al. 2 ch. 1 CO [Code des obligations du 30 mars 1911, RS 220]). L'obligation y relative n'est dès lors régulièrement exécutée qu'une fois la somme d'argent en cause à disposition du créancier. Dans l'hypothèse où le débiteur recourt à un auxiliaire, le mode de paiement ne doit pas être moins avantageux pour le créancier qu'une remise d'espèces (ATF 119 II 232 consid. 2, JT 1994 I 201).
S'agissant de la reprise de l'obligation de l'assureur, celle-ci ne déploie pas d'effets rétroactifs. L'assureur ne peut être tenu pour responsable des cas d'assurance survenus durant la suspension de son obligation (Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3 e éd., Berne 1995, p. 275). La suspension frappe tous les cas dont l'événement originel, également assuré, survient avant le rattrapage (RBA III n° 80). c) En l'espèce, il est établi que le demandeur n'a pas payé la prime de 686 fr. relative au premier trimestre de l’année 2009 à l’échéance du 1 er janvier 2009. Le 20 février 2009, la défenderesse lui a
15 - adressé une sommation comportant le montant dû, auquel s'ajoutaient 10 fr. de frais de rappel, soit 696 fr. au total. Elle a précisé à cette occasion qu'il s'agissait d'une prime périodique échéant le 1 er janvier 2009 et a mentionné le délai de quatorze jours courant à partir de l'envoi de la sommation ainsi que les conséquences du non-paiement de la prime dans ce délai. Cette sommation remplit ainsi les conditions légales précitées (cf. supra, consid. 2a). Le demandeur a contracté plusieurs assurances avec la défenderesse. Celle-ci allègue que la sommation a été adressée à l’intéressé sous pli recommandé avec des sommations concernant d'autres contrats d'assurance. Il est établi que le pli recommandé a été déposé à la poste le 24 février 2009 et retiré par le demandeur le 26 février suivant. Il apparaît ainsi peu vraisemblable que le demandeur n'ait pas reçu cette sommation comme il le soutient. Il y a en conséquence lieu de retenir que la sommation en cause est parvenue à son destinataire le 26 février 2009. Le délai de paiement venait ainsi à échéance le 11 mars 2009. Le demandeur n'ayant pas versé les montants dus à cette date, la couverture d'assurance était suspendue dès celle-ci. Le 9 avril 2009, le demandeur a versé un montant de 706 fr. en faveur de la défenderesse. Il s'est ainsi acquitté du montant réclamé dans la sommation du 20 février 2009, en versant 10 fr. supplémentaires. L'état du compte produit par la défenderesse a enregistré ce versement le 16 avril 2009. La défenderesse a accepté ce paiement. La suspension a dès lors cessé dès cette date, l'obligation de l'assureur reprenant ainsi effet. Les autres lettres adressées par la défenderesse au demandeur et intitulées « sommation », bien que faisant référence à l'art. 20 al. 1 LCA, ne constituent pas de mise en demeure valable, dans la mesure où elles ne font en particulier ni mention du délai légal de
16 - quatorze jours pour effectuer le paiement des primes en souffrance, ni de la possibilité pour l’assureur de résilier le contrat à l’expiration de ce délai. Irrégulières, elles ne sauraient donc avoir pour conséquence la suspension de la couverture d'assurance au détriment du demandeur (cf. supra, consid. 2a). Cela étant, si la défenderesse entendait suspendre la couverture d'assurance au vu du non-paiement de la prime échéant le 1 er
avril 2009, il lui incombait d’adresser au demandeur une sommation conforme aux exigences légales, ce qui n'est pas le cas. 3.Il s’ensuit que la couverture d'assurance a été suspendue du 11 mars au 16 avril 2009 et que les obligations de la défenderesse ont repris effet à partir de cette date. Les dépens suivent le sort de la cause au fond. Les parties n'ont pas à supporter de frais de procédure (art. 85 al. 3 LSA [loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises d’assurance, RS 961.01]). Par ces motifs, la Cour des assurances sociales prononce, par voie préjudicielle : I. La Cour des assurances sociales est compétente pour statuer sur la demande déposée le 2 février 2010 par X.________ contre Y.________ SA. II. La couverture d’assurance a été suspendue du 11 mars au 16 avril 2009, les obligations de la défenderesse ayant repris effet dès cette date. III. Les dépens suivent le sort de la cause au fond. IV. Le présent jugement est rendu sans frais.