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TRIBUNAL CANTONAL
AMC 7/09 - 14/2011
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Présidence de MmeB R É L A Z B R A I L L A R D , juge unique
Greffier :M. Germond
Cause pendante entre :
G., à Savigny, demanderesse, représentée par Me Philippe
Nordmann, avocat à Lausanne,
et
N. Assurances SA, à Lausanne, défenderesse.
Art. 12 al. 2 LAMal; 33 LCA; 6 et 18 al. 1 CO
Après avoir soumis cet avis à son médecin-conseil, le Dr
L., le 25 février 2008, la défenderesse a refusé la prise en charge
du séjour hospitalier en question au motif que selon les renseignements
médicaux obtenus, l'intervention prévue pouvait se faire en ambulatoire.
Dans un courrier du 6 mars 2008, le Dr S. a réitéré sa
demande de prise en charge complète de l'hospitalisation d'au minimum
vingt quatre heures pour réaliser cette intervention gynécologique.
Le 3 avril 2008, le médecin-conseil de la défenderesse a
confirmé sa position initiale. A la lecture du protocole opératoire transmis,
il a considéré en effet que l’hospitalisation n’était pas justifiée par la seule
intervention gynécologique annoncée mais par la mastopexie bilatérale et
la blépharoplastie inférieure, pratiquées à cette occasion par la Dresse
J.________, de sorte que ces coûts ne pouvaient pas être mis à charge de la
défenderesse.
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Malgré le courrier du 21 avril 2008, du Dr S.________ précisant
que sa patiente présentait des polypes endocervicaux, confirmés
histologiquement après hystéroscopie diagnostique et opératoire,
justifiant le séjour hospitalier, le résultat ne montrant aucune pathologie
maligne, le médecin-conseil maintenait son avis initial en considérant que
l'hospitalisation avait été motivée par une intervention esthétique.
La demanderesse a transmis à la défenderesse l’ensemble de
ses documents de facturation reçus et copie de sa lettre du 10 octobre
2008 réclamant des éclaircissements à la Clinique de la [...]. Dans un
courrier du 22 décembre 2008, la clinique précitée a expliqué que la partie
"esthétique" du dossier avait été réglée par le versement de 6'750 fr.
effectué par la patiente. Ce montant couvrait les frais d’hospitalisation, la
location de la salle et l’anesthésie, un montant de 2'300 fr. lui ayant été
remboursé, l’intervention ayant semble-t-il duré moins de temps que
prévu initialement
Mandaté par la demanderesse, Maître Philippe Nordmann a
adressé à la défenderesse un courrier du 6 février 2009 par lequel il
considérait qu’outre les frais d’anesthésiste et ceux du Dr S.________,
l’assureur devait encore prendre en charge un montant de 6’213 fr. relatif
à l’intervention gynécologique. Il expliquait de surcroît qu’une intervention
gynécologique en hospitalisation étant nécessaire, la demanderesse en
avait saisi l’occasion pour faire pratiquer une intervention esthétique à ses
propres frais. Le 2 mars 2009, Me Nordmann a sommé la défenderesse de
s’acquitter de ses obligations à la mi-mars 2009, faute de quoi, il ouvrirait
action auprès du tribunal.
Par courrier du 11 mars 2009, la défenderesse a confirmé une
fois de plus au conseil de la demanderesse sa position initiale de refus de
prise en charge du séjour hospitalier, refus qu'elle avait également
communiqué par lettres des 25 février et 25 avril 2008 à la clinique de la
[...].
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5 -
B.Par demande du 15 avril 2009 adressée à la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, la demanderesse a conclu à ce
que la défenderesse soit condamnée à lui verser la somme de 7'340 fr.95
plus intérêts à 5% l’an dès le 1
er
mars 2009, au motif que l’assureur se
devait de couvrir les frais de traitement hospitaliers en privé dès lors que
ceux-ci résultaient d’une prescription du médecin traitant, le Dr S.________.
Dans sa réponse du 29 mai 2009, la défenderesse s'est
prévalue de l’art. 21 let. c de ses conditions générales (CGA) des
assurances complémentaires de l'assurance maladie et accidents, lui
permettant notamment d'exclure tout traitement inefficace, inadéquat ou
non économique.
Le 20 août 2009, la demanderesse a répliqué en maintenant
l'intégralité des conclusions de sa demande. Elle a indiqué que la
disposition de l’art 21 let. c des CGA qui excluait toutes prestations en cas
de traitement inefficace, inadéquat ou non économique, constituerait une
clause insolite et que sous l'angle du principe de la confiance, elle ne
pouvait se voir opposer l'interprétation qui en était faite par la
défenderesse. Elle a également produit une lettre du 4 juillet 2009 de son
médecin traitant a teneur de laquelle ce dernier mentionnait que
l'intervention subie était indiquée à la fois sur le plan diagnostic (mise en
évidence d'un polype) et thérapeutique (ablation de cette tumeur avec
mise en place d'un dispositif intra-utérin susceptible de supprimer les
saignements). En annexe à cette prise de position, figurait le document
intitulé "Protocole d'information pour un curetage explorateur et
hystéroscopie" établi par la Société suisse de gynécologie et obstétrique
(SSGO) duquel il ressortait en particulier que dans des cas très rares, il
pouvait survenir des risques et complications lors de telles interventions.
La demanderesse a reproché à la défenderesse de s'être fondée
uniquement sur l'appréciation de son médecin-conseil pour déterminer si
l'hospitalisation litigieuse était ou non justifiée sous l'angle médical.
Partant la défenderesse n'aurait pas procédé à toutes les investigations
nécessaires pour étayer sa position.
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6 -
Dans sa duplique du 17 septembre 2009, la défenderesse a
maintenu les conclusions libératoires formulées dans sa réponse.
S'agissant de l'exclusion prévue par l'art. 21 let. c CGA, la défenderesse a
exposé que cette disposition devait s'interpréter, en vertu du principe de
la confiance, par similitude avec les notions prévalant dans le domaine de
la LAMal. Ceci s'expliquait par le fait que le système prévoyait
expressément que des assurances privées avaient pour objectif de
compléter les prestations de l'assurance obligatoire des soins, dans les
limites prévues contractuellement. Au vu des interférences entre ces deux
domaines, il paraissait normal et usuel d'interpréter les termes de manière
uniforme. L'exclusion des traitements non économiques ne pouvait ainsi
être comprise autrement que dans le sens décrit en matière d'assurance
maladie obligatoire qui se traduit, en matière d'hospitalisation, par la
notion d'hospitalisation nécessaire. Quant aux critiques formulées par la
demanderesse en lien avec l'appréciation de l'adéquation médicale de
l'hospitalisation litigieuse, la défenderesse a rappelé que son médecin-
conseil était un organe indépendant de l'assureur jugeant des questions
médicales sans être lié par l'avis ou la volonté de ce dernier. S'agissant du
contenu de la lettre du 4 juillet 2009 du Dr S.________, il ne permettait en
aucun cas de déduire une quelconque nécessité d'hospitalisation dans le
cas particulier. Le protocole d'information également produit ne
mentionnait pas la nécessité de procéder à l'intervention en milieu
hospitalier tout en relevant par ailleurs la problématique liée à la
couverture d'assurance privée.
Le 13 octobre 2009, la demanderesse a fait part de ses
déterminations sur la duplique. Elle a contesté l'application de l'art. 21 let.
c CGA en relation avec sa police d'assurance. Elle a par ailleurs maintenu
que dans l'éventualité où cette disposition contractuelle serait applicable,
la notion de non économicité de la mesure médicale devait être
appréhendée dans un sens plus large que celui de la LAMal, à savoir que
l'intervention ne devait pas être dans l'intérêt de la personne assurée et
qu'elle devait être contre-indiquée avec le but du traitement, ce qui n'était
manifestement pas le cas en l'espèce. La demanderesse a encore critiqué
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7 -
la position du médecin-conseil en soutenant que ce dernier n'était qu'un
représentant de la défenderesse.
Le 23 avril 2010, la demanderesse a produit le protocole
opératoire établi le 7 novembre 2007 par le Dr S.________ ainsi qu'un
rapport anatomo-pathologique du 9 novembre 2007 adressé à ce dernier
par le laboratoire de Cytologie et Pathologie [...] à [...]. Le protocole
opératoire indiquait notamment que l'intervention du Dr S.________ avait
précédé l'opération esthétique réalisée par la Dresse J.. Il y était
précisé que la patiente ménopausée sous traitement oestrogénique depuis
six ans nécessitait le remplacement d'un stérilet Mirena mis en place
comme moyen thérapeutique en fin d'intervention.
Le 21 juin 2010, la défenderesse s'est déterminée sur les
développements exposés le 13 octobre 2009 par la demanderesse. Elle a
souligné l'existence d'une contradiction entre les informations ressortant
du protocole opératoire de l'intervention précitée du Dr S. et celles
communiquées par ce praticien afin de justifier l'hospitalisation de sa
patiente, relative à l'absence d'un stérilet Mirena. De l'avis de la
défenderesse, l'opération pratiquée par le Dr S.________ ne nécessitait pas,
d'un point de vue médical, une hospitalisation.
Dans le cadre de l'échange de déterminations ultérieures des
15 juillet et 26 août 2010, les parties ont confirmé leurs conclusions
respectives.
Dans un courrier du 22 septembre 2010, réagissant aux
déterminations de la défenderesse du 26 août 2010, la demanderesse lui a
reproché d'avoir refusé tardivement de prendre en charge le coût
d'hospitalisation de l'intervention gynécologique pratiquée par le Dr
S.________. Vu la demande de garantie d'hospitalisation corrigée qui lui
avait été adressée le 23 octobre 2007, l'entrée en hospitalisation étant
prévue pour la date du 5 novembre 2007, la défenderesse n'ayant pas
réagi avant l'intervention pratiquée, tant la demanderesse que la clinique
de la [...] étaient fondées, selon les règles de la bonne foi, à admettre que
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8 -
l'hospitalisation serait prise en charge. La demanderesse a souligné que
par application analogique de la disposition de l'art. 6 CO (loi fédérale
complétant le Code civil suisse du 30 mars 1911, RS 220), le refus signifié
en l'espèce n'était pas intervenu dans un délai convenable.
Par acte du 11 novembre 2010 la défenderesse a relevé que,
consécutivement aux deux demandes de garantie successives, elle avait
immédiatement, soit deux jours, respectivement un jour après, précisé ne
pas être en mesure de se déterminer quant au fond, faute de disposer de
renseignements médicaux suffisants. Rappelant que les précisions
médicales selon rapport du 25 octobre 2007 du Dr S.________ lui étaient
parvenues le 1
er
novembre 2007, la réponse postée le 5 novembre 2007
n'était finalement intervenue que deux jours ouvrables après réception
des éléments médicaux déterminants adressés à son médecin-conseil, de
sorte que la défenderesse ne pouvait se voir reprocher une réponse
tardive. Par ailleurs, de l'avis de la défenderesse, l'art. 6 CO n'était pas
applicable au cas d'espèce puisque le litige n'avait pas pour objet des
questions portant sur la conclusion d'un contrat. D'autre part, la
défenderesse ayant par deux fois clairement affirmé: "dès qu'ils [les
renseignements médicaux] nous seront parvenus, nous ne manquerons
pas de vous faire part de notre détermination", la demanderesse devait
s'attendre à une acceptation expresse de sa part. Partant avant de se faire
hospitaliser, il incombait à la demanderesse de se renseigner auprès de
son assureur, le traitement litigieux n'ayant au demeurant pas de
caractère urgent.
Lors de l'audience d'instruction qui s'est tenue le 21 mars
2011, la demanderesse a produit deux extraits internet relatifs au
traitement par hystéroscopie. Le premier de ces extraits
(hystérocopie.org) listait les premiers centres d'hystéroscopie
diagnostique sis en France dont il ressortait le nom de plusieurs hôpitaux
ainsi qu'une clinique. Le second extrait (about.com Women's health)
mentionnait que l'hytéroscopie était une opération chirurgicale
d'importance mineure pouvant être réalisée tant en cabinet médical qu'en
hôpital.
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E n d r o i t :
1.Conformément à l'art. 1 DTAs-AM (Décret du 20 mai 1996
relatif à l'attribution au Tribunal cantonal des assurances de la
compétence du contentieux des assurances complémentaires à
l'assurance-maladie, RSV 173.431), en vigueur jusqu’au 31 décembre
2010, le présent litige relève de la compétence dudit tribunal,
respectivement de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
qui lui a succédé à compter du 1
er
janvier 2009.
Quant bien même il s'agit d'une cause civile, la procédure
prévue aux art.106 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise sur la procédure
administrative du 28 octobre 2008, RSV 173.36) pour l'action de droit
administratif est applicable. L’application de ces dispositions est en effet
compatible avec le droit fédéral, imposant aux cantons de prévoir dans ce
domaine une procédure simple et rapide dans laquelle le juge établit
d'office les faits et apprécie librement les preuves (ancien art. 85 al. 2 LSA
[loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises
d'assurance, RS 961.01]).
La valeur litigieuse étant inférieure en l'espèce à 30'000 fr., la
cause, valablement introduite en la forme, est de la compétence du juge
unique (art. 94 al. 1 LPA-VD, par renvoi de l'art. 107 LPA-VD).
2.a) La présente contestation relève du contentieux en matière
d'assurance complémentaire à l'assurance-maladie sociale. Le contrat
d'assurance en cause n'est ainsi pas soumis à la LAMal (loi fédérale du 18
mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10). S'agissant d'une
assurance complémentaire au sens de l'art. 12 al. 2 LAMal, le contrat est
régi par le droit des assurances privées, soit par la LCA (loi fédérale du 2
avril 1908 sur le contrat d'assurance, RS 221.229.1), conformément à l’art.
12 al. 3 LAMal.
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A la différence de la couverture des soins relevant de
l'assurance-maladie sociale, les assurances-maladie complémentaires ne
sont pas régies exhaustivement par la loi; elles relèvent, avec les
restrictions propres au droit du contrat d'assurance régi par la LCA, du
principe de la liberté contractuelle, qui implique non seulement la liberté
de contracter ou de ne pas contracter, mais aussi d'aménager le contenu
des rapports contractuels (Brulhart, Droit des assurances privées, Berne
2008, n°263 ss p. 120).
Dans la pratique, les conditions d'assurance forment le
contenu ordinaire et typique du contrat d'assurance; elles sont constituées
de conditions générales (art. 3 al. 1 LCA) et de conditions particulières,
lesquelles font partie intégrante du contrat (Brulhart, loc. cit.).
A teneur de l'art. 33 LCA, sauf disposition contraire de cette
même loi, l'assureur répond de tous les événements qui présentent le
caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été
conclue, à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une
manière précise, non équivoque.
b) Est seule litigieuse dans la présente affaire, la question de
la prise en charge des frais consécutifs au séjour de Madame G.,
du 5 au 6 novembre 2007 à la clinique de la [...], en relation avec
l’intervention du Dr S., consistant en une hystéroscopie et la mise
en place d’un stérilet de type Mirena.
3.a) Lors de l’audience d'instruction du 21 mars 2011, les parties
ont admis que la police d’assurance en vigueur à la date de l’intervention,
était celle délivrée le 8 novembre 2004 prenant effet au 1
er
janvier 2005. Il
ressort clairement de ce document que l’édition des conditions générales
d'assurance (CGA) applicable à cette police, est celle de 1999. La
demanderesse ne prétend pas que la rectification de cette police aurait
été réclamée dans le délai prévu par l’art 12 LCA et cela ne ressort
nullement du dossier. Conformément aux explications fournies par
l’assureur lors de cette audience, les CGA de 2003 produites par la
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11 -
demanderesse se réfèrent à de nouveaux produits d’assurance sans
relation avec les assurances [...], [...], [...] et [...] conclues par la
demanderesse et sont donc sans incidence sur le litige en question.
b) L’art. 3 ch. 1 des conditions complémentaires des frais
d’hospitalisation (CCA) prévoit que la caisse prend en charge la différence
entre les prestations dues par l’assurance obligatoire des soins et les frais
facturés par l’établissement hospitalier ainsi que les honoraires médicaux
pour les soins fournis à l’hôpital, sous réserve des dispositions contenues
aux articles 4, 6 et 8 des présentes conditions.
L’art. 9 CCA exclut de la prise en charge, outre les risques
mentionnés à l’art. 21 des conditions générales des assurances
complémentaires (CGA), certains traitements ou frais, notamment les frais
de traitements ambulatoires (art.9 let. i CCA).
Selon l’art. 21 let. c CGA, les coûts d’un traitement inefficace,
inadéquat ou non économique sont exclus de la couverture d’assurance.
N’est pas économique la mesure médicale qui ne se limite pas à l’intérêt
de la personne assurée et n’est pas conforme au but du traitement.
L’efficacité doit être prouvée par des méthodes scientifiques. Cette
disposition des CGA reprend les notions développées dans le domaine de
l’assurance obligatoire des soins, prévues en particulier par les art. 32 et
56 al. 1 LAMal, que la jurisprudence a eu l’occasion de préciser à de
nombreuses reprises.
Dans la mesure où l’assureur s’y réfère dans les CGA,
auxquelles renvoient expressément les CCA applicables à la police
d’assurance; où les risques couverts, tant par l’assurance de base que par
l’assurance complémentaire, sont en rapport étroit, seule l’étendue de
leur prise en charge étant admise plus largement dans l’assurance
complémentaire d’hospitalisation, il convient d’admettre que la
jurisprudence développée en matière d’assurance obligatoire est
applicable par analogie.
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Ainsi, l’exigence du caractère économique du traitement
permet-il aux assureurs maladie de refuser la prise en charge de mesures
thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par
d'autres, moins onéreuses. Ce principe ne concerne pas uniquement les
relations entre assureurs et fournisseurs de soins. Il est également
opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un
traitement non économique (ATF 127 V 46 consid. 2b et les références
citées).
L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des
prestations en cas de traitement hospitalier suppose l'existence d'une
maladie qui exige un traitement pour soins aigus ou des mesures
médicales de réadaptation en milieu hospitalier (art. 39 al. 1 LAMal). La
condition du besoin d'hospitalisation est donnée, d'une part si les mesures
diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être pratiquées
de manière appropriées que dans un hôpital et d'autre part, également, si
les possibilités d'un traitement ambulatoire ont été épuisées et que seule
une thérapie en milieu hospitalier présente des chances de succès.
L'obligation de fournir des prestations peut aussi se justifier quand l'état
maladif de la personne ne nécessite pas forcément un séjour à l'hôpital
mais que, néanmoins, le traitement ne peut être prodigué qu'en milieu
hospitalier pour des raisons particulières, notamment lorsqu'un assuré âgé
ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance
et les soins requis par son état (ATF 126 V 323 consid. 2b).
Enfin, la nécessité d’un traitement s’apprécie selon des
critères objectifs et non en fonction de l’opinion de l’assuré ou du
médecin. Une mesure n’est pas tenue pour nécessaire par le simple fait
que Ie médecin ou l’assuré la considère comme telle (Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
Bâle/Genève/Munich, 2
e
éd., 2007, n° 297 p. 495).
Il ressort de ce qui précède que l’hospitalisation doit répondre
à une réelle nécessité médicale pour être couverte par l’assurance
maladie. Aussi l’assureur complémentaire qui, dans ses CGA, a
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expressément prévu la limite de sa prise en charge à de tels traitements
peut-il se prévaloir de ces exigences.
4.a) Dans sa réplique, la demanderesse allègue que l’exclusion
prévue par l’art. 21 let. c CGA ne serait pas suffisamment claire au regard
des exigences posées par l’art. 33 LCA, dans la mesure où l’on ignore en
particulier si la notion de non économicité serait la même qu’en matière
d’assurance maladie selon la LAMal et que le but d’une complémentaire
est précisément d’assurer une meilleure sécurité médicale ou un meilleur
confort, impliquant forcément un traitement moins économique que dans
l’assurance de base. Elle prétend également qu’interprétée sous l’angle du
principe de la confiance, cette disposition des CGA ne pouvait que signifier
la prise en charge des coûts non déraisonnables engendrés par les soins
et que si l’exclusion de la prise en charge de traitements inefficaces,
inadéquats ou non économiques telle que définie par l’art. 21 let. c CGA
devait être admise, alors il y aurait lieu de considérer comme insolite cette
disposition.
b) La LCA ne contient pas de règles d'interprétation des
contrats. Comme elle renvoie au code des obligations pour tout ce qu'elle
ne règle pas elle-même (art. 100 al. 1 LCA), la jurisprudence en matière de
contrats est applicable. Il s'ensuit que, lorsqu'il s'agit de déterminer le
contenu d'un contrat d'assurance et des conditions générales et/ou
particulières qui en font partie intégrante, le juge doit, comme pour tout
autre contrat, tout d'abord s'efforcer de déterminer la commune et réelle
intention des parties, sans s'arrêter aux expressions ou dénominations
inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la
nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO [loi fédérale complétant
le Code civil suisse du 30 mars 1911, RS 220]; interprétation subjective;
cf. ATF 131 III 606 consid. 4.1). Si cette volonté ne peut être établie en
fait, le juge interprétera les déclarations et les comportements des parties
selon le principe de la confiance, en recherchant comment une déclaration
ou une attitude pouvait être comprise de bonne foi en fonction de
l'ensemble des circonstances; il s'agit d'une question de droit
(interprétation objective; cf. ATF 132 III 268 consid. 2.3.2).
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L’argumentation de la demanderesse ne saurait toutefois être
suivie dans la mesure où le texte de l’art. 21 let. c CGA se réfère
expressément à la notion du traitement efficace, économique et adéquat
prévu par la LAMal (consid 3b supra). L’assurance complémentaire conclue
en l'espèce prévoit en outre, l’hospitalisation dans la division privée d’un
établissement public ou privé ayant conclu un accord tarifaire préférentiel,
prestation garantissant justement un confort supplémentaire forcément
plus coûteux que celui prévu par l’assurance de base. De même,
lorsqu’elle parle de la prise en charge des frais non déraisonnables
engendrés par les soins, la demanderesse a, en réalité, bien compris les
limites posées à la prise en charge de l’éventuelle hospitalisation en
division privée. D’autre part, cette couverture hospitalisation est
complémentaire, puisqu’elle n’admet la prise en charge que de la
différence entre les prestations dues par l’assurance obligatoire et les frais
facturés par l’établissement hospitalier. Une hospitalisation au sein d’une
division privée d’un établissement hospitalier selon cette police
d’assurance suppose donc déjà la nécessité d’une hospitalisation au sens
de la LAMal, soit une mesure efficace adéquate et économique. Une
interprétation contraire de la clause d'exclusion prévue par l’art. 21 let. c
CGA ne se justifie pas.
c) La règle jurisprudentielle de l’insolite vient corriger, à
certaines conditions, le résultat parfois inéquitable auquel peut aboutir, en
matière de conditions générales, l’application des règles d’interprétation.
Cette règle s’applique plus particulièrement lorsque la partie ayant adhéré
à des conditions générales ne les a pas lues ou les a lues sans les
comprendre (A. Morin, Les clauses contractuelles non négociées in: RDS
128 [2009] I 519).
En vertu de la règle de l’insolite, sont soustraites de l’adhésion
censée donnée globalement à des conditions générales toutes les clauses
inhabituelles, sur l’existence desquelles l’attention de la partie la plus
faible ou la moins expérimentée en affaires n’a pas été spécialement
attirée. Sont inhabituelles au sens de cette jurisprudence les clauses
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15 -
étrangères à l’affaire, c’est-à-dire qui en modifient de manière essentielle
la nature ou qui sortent notablement du cadre légal d’un type de contrat
(ATF 135 III 1 consid. 2.1 ; TF 4A_120/2008 du 19 mai 2008, consid. 2.2).
Tel n’est de toute évidence pas le cas de la clause de l’art. 21
let. c CGA. Non seulement, la limitation contenue dans cette disposition ne
modifie en rien la nature de l’affaire, mais encore, elle ne sort pas
notablement du cadre légal du type de contrat considéré, ainsi que vu
précédemment. Enfin, la clause n’est de toute évidence pas rédigée de
façon ambiguë, de sorte qu’elle ne saurait être considérée comme
trompeuse. Le seul fait que la demanderesse ait pu mal la comprendre, ce
qui n’est au demeurant pas établi, n’y change rien (TF 4P.52/2000 du 29
juin 2000, consid. 3b/bb).
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conclusions de l'expert mandaté par le tribunal ou par les organes de
l'assurance (ATF 125 V 351 consid. 3c). Il en va ainsi si le médecin traitant
fait état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans le cadre d'une
expertise médicale et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de celle-ci (TF 9C_776/2009 du 11 juin 2010, consid.
2.2, 9C_514/2009 du 3 novembre 2009, consid. 4, 8 C_14/2009 du 8 avril
2009, consid. 3 et 9C_289/2007 du 29 janvier 2008, consid. 4.2).
c) Il ressort du dossier et des documents produits en cours de
procédure que l’hystéroscopie est une technique de visualisation de
l’utérus au moyen d’un appareil muni d’un système optique. Combinée
avec un traitement des lésions constatées, elle est appelée hystéroscopie
opératoire. La littérature médicale permet d’admettre que tant
l’hystéroscopie diagnostique qu’opératoire sont des interventions
courantes, d'importance mineure, qui sont généralement pratiquées en
ambulatoire. Les pièces produites lors de l’audience du 21 mars 2011 par
la demanderesse, confirment que ces interventions peuvent se pratiquer
soit dans un cabinet médical, soit dans un hôpital. Cela ne permet pas
encore d’admettre que dans ce dernier cas, l’hospitalisation doit être
stationnaire. Un traitement qui se justifie dans un cadre hospitalier pour
différentes raisons, peut également être raélisé ambulatoirement.
Concernant la justification médicale de l’hospitalisation, force
est de constater que les avis transmis par le Dr S.________ ne plaident pas
en faveur de la nécessité d’une hospitalisation.
Dans un très bref avis médical, reçu par la défenderesse le 1
er
novembre 2007, il a répondu aux questions posées par l’assureur de la
manière suivante :
"Diagnostic : métrorragies en période ménopausique en absence de
Mirena
Anamnèse : patiente substituée par oestrogel et Mirena
Type d’intervention : hystéroscopie diagnostic et mise en place
Mirena
Durée du séjour : 24 heures."
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Requis d’envoyer un rapport médical détaillé sur les raisons médicales
impératives ne permettant pas un traitement ambulatoire, le Dr S.________
s’est contenté de retourner le même avis médical sans précisions
complémentaires.
Par la suite, il a indiqué qu’il n’appartenait pas au médecin conseil d’entrer
dans des considérations cliniques pour un cas qu’il ne connaissait pas,
sans pour autant fournir d’autres explications. Ni l’indication opératoire,
parfaitement justifiée, compte tenu des polypes endocervicaux confirmés
suite à l’hystéroscopie diagnostique, ni le protocole opératoire, décrivant
une intervention parfaitement usuelle, ne permet de justifier une
hospitalisation stationnaire. Quant aux risques hémorragiques et
postopératoires, ils ne justifient pas à eux seuls l’hospitalisation de deux
jours. Il ressort de la littérature médicale que les risques liés à de telles
interventions sont rares bien que possibles et rien au dossier ne permet
d’admettre qu’une surveillance médicale ambulatoire n’était pas
envisageable dans le cas de la demanderesse. Cette dernière ne remplit
de surcroît pas les circonstances particulières admises par la jurisprudence
pour justifier dans certains cas une hospitalisation (âge avancé, solitude,
etc.). Enfin, la nécessité d’un traitement s’appréciant selon des critères
objectifs et non en fonction de l’opinion de l’assuré ou du médecin, le
besoin de sécurité ou le souhait de pouvoir bénéficier d’un plus grand
confort, s’il paraît parfaitement légitime, ne saurait fonder l’obligation de
l’assureur complémentaire de prendre en charge les coûts du traitement.
Compte tenu de ces différents éléments, l’avis du médecin-
conseil doit en l'occurrence être préféré à celui du médecin traitant.
Il ne sera pas perçu de frais de justice, la procédure étant
gratuite pour les parties (cf. ancien art. 85 al. 3 LSA). La défenderesse,
bien qu'obtenant gain de cause n'a pas droit à des dépens, faute pour elle
d'avoir eu recours aux services d'un mandataire professionnel pour la
défense de ses intérêts (art. 55 al. 1 LPA-VD a contrario, applicable par
renvoi de l'art. 109 al. 1 LPA-VD).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Les conclusions de la demande du 15 avril 2009 de Madame
G.________ contre N.________ Assurances SA sont rejetées.