406 TRIBUNAL CANTONAL AMC 26/07 - 15/2012 ZN07.022126 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Jugement du 14 juin 2012
Présidence de M. J O M I N I Juges:MM. Berthoud et Monod, assesseurs Greffier :M. Simon
Cause pendante entre : T., à Lutry, et Q. Sàrl, à Villette (commune de Bourg-en- Lavaux), demandeurs, représentés par Me Julie Laverrière, avocate à Lausanne, et M., à Lausanne (actuellement: Z. SA, à Lausanne), défenderesse, représentée par Me Pierre del Boca, avocat à Lausanne,
Art. 33, 61 et 87 LCA
2 - E n f a i t : A.La société M.________ (ci-après: M.), d’une part, et la société Q. Sàrl (ancienne raison sociale jusqu’en juin 2007: [...] Sàrl – ci-après: Q.________ Sàrl), en tant que preneur d’assurance, d’autre part, ont conclu un contrat d’assurance maladie perte de gain (police n° 813'610). Selon un avenant n° 3, avec effet à partir du 1 er avril 2005 jusqu’au 1 er janvier 2008, la personne assurée est T., lequel est l’associé gérant de la société. La police se réfère aux conditions générales d’assurance de M., pour l’assurance maladie perte de salaire et/ou assurance accidents complémentaire LAA (ci-après: les CGA). Les prestations assurées sont décrites ainsi dans la police:
Couverture pour les maladies et infirmités préexistantes (art. 30 let. b des CGA): assurance intégrale [...].
Toute personne dont le revenu annuel est supérieur à 120'000 fr. doit être annoncée et assurée séparément par un salaire conventionnel [salaire conventionnel pour T.________: 195'000 fr.].
Indemnité journalière: 100% du salaire, 30 jours de délai d’attente, 720 jours dans une période de 900 jours. S’agissant de l’assurance des maladies – cette dernière notion visant "tout trouble involontaire de la santé, médicalement décelable, et qui n’est pas la conséquence d’un accident" (art. 20 let. a des CGA) –, les conditions générales prévoient que "la Compagnie paie l’indemnité journalière convenue pendant la durée de l’incapacité de travail attestée par le médecin, mais au plus tôt après l’expiration du délai d’attente indiqué dans la police" (art. 27 let. a des CGA); l’indemnité est payée "au maximum pendant 720 jours compris dans une période de 900 jours consécutifs comptés en reculant à partir du jour de maladie considéré". En cas de sinistre, l’art. 11 des CGA (titre: "Obligations") prescrit ce qui suit:
3 - "Lorsqu’une maladie [...] donnera probablement droit à des prestations d’assurance, il faut faire appel aussi rapidement que possible à un médecin patenté et veiller à ce que les soins adéquats soient prodigués. L’assuré doit se conformer aux prescriptions du médecin traitant et du personnel infirmier. Il a l’obligation de se soumettre à un examen par des médecins mandatés par la Compagnie". B.T.________ a consulté le médecin Dr A., à Lausanne, pour un traitement psychiatrique. Sur son papier à lettres, le Dr A. indique qu’il pratique la psychiatrie et la psychothérapie. Il est, dans ce domaine, le médecin traitant de T.________ depuis le mois de février 2005, période à partir de laquelle il a fourni et facturé des prestations médicales (diagnostic et thérapie psychiatriques) prises en charge par l’assurance- maladie LAMal du patient (X.). Le Dr A. n’est pas dans la liste des médecins membres de la FMH (selon le site www.doctorfmh.ch). Il ne figure pas non plus dans le registre des professions médicales tenu par l’Office fédéral de la santé publique (selon le site www.medregom.admin.ch). Le Dr A.________ a décrit ainsi son traitement, dans une lettre du 25 février 2011 adressée à l’expert psychiatre (cf. infra, let. I): "J’ai suivi M. T.________ du 18.02.2005 au 06.01.2009 pour un état anxio-dépressif secondaire à une situation professionnelle détériorée [...] ainsi qu’à une séparation d’avec la mère de son fils [...]. J’ai vu M. T.________ à raison d’une fois par semaine en 2006 et 2007 ainsi que plusieurs contrôles en 2008. Le traitement a consisté en une psychothérapie de soutien et de type analytique (22 séances en 2005, 28 séances en 2006, 14 séances en 2007, 3 séances en 2008 et 1 séance en 2009), un traitement antidépresseur (Efexor puis Cipralex) qui s’est montré inefficace et mal supporté, des séances de relaxation, une hospitalisation à S.________ (janvier-février 2006), une tentative d’hypnose thérapeutique en 2006 (Dr R.). L’état de M. T. s’est amélioré progressivement suite aux traitements reçus et à l’amélioration des relations avec la mère de son fils concernant le droit de visite [...]". Le Dr A.________ a prescrit un arrêt de travail à 100% du 16 décembre 2005 au 9 janvier 2006.
4 - Le 12 janvier 2006, le Dr A.________ a établi à l’intention de M.________ un certificat médical, sur une formule établie par l’assurance (certificat médical initial), où il atteste, pour T., une incapacité de travail à 100% à partir du 16 décembre 2005, pour une durée indéterminée. Il mentionne les diagnostics de burn-out et d’état anxio- dépressif. Ce certificat a été communiqué à M. avec le formulaire "Déclaration pour l’assurance-maladie", rempli par le preneur d’assurance et annonçant l’incapacité de travail précitée. Ces documents ont été reçus par M.________ le 18 janvier 2006. C.Puis le Dr A.________ a fait hospitaliser T.________ à la Clinique S., où il a séjourné du 23 janvier au 14 février 2006. Dans la lettre de sortie du 16 février 2006, le Dr F., spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, a posé le diagnostic d’épisode dépressif majeur, épisode actuel moyen (selon la classification CIM-10: F32.1). Le traitement à la sortie consistait en la prise de Stilnox (2 capsules par jour en réserve au coucher). Dans la conclusion de son rapport, destiné au Dr A., le Dr F. a écrit ceci: "Le patient s’est montré extrêmement résistant en début d’hospitalisation, intellectualisant et rationalisant sa souffrance. Le seul médicament psychotrope qu’il a accepté a été pendant une brève période du Stilnox à but somnifère. Par contre, le patient a participé aux thérapies de groupe et à la prise en charge ergothérapeutique et physiothérapeutique pour les troubles dépressifs. Nous avons également eu des séances d’hypnothérapie individuelles, qui ont permis, la deuxième semaine, une bonne régression et des remises en question. Nous avons élaboré la possibilité pour M. T.________ de continuer une approche psychothérapeutique avec vous-même, son médecin traitant. Dans le long terme, un traitement antidépresseur serait à introduire par vos soins, mais la compliance est à travailler préalablement". D.Le médecin-conseil de M.________ (Dr W.) a adressé T., pour avis médical, au Dr D., spécialiste FMH en médecine interne, à Yverdon-les-Bains. Le Dr D. a vu l’intéressé le 21 février 2006. Dans son rapport daté du même jour, il a posé le diagnostic de "maladie anxieuse et dépressive de degré sévère secondaire
5 - à de graves difficultés personnelles et professionnelles". La conclusion du rapport est la suivante: "Mr T.________ apparaît comme un homme volontaire et ambitieux qui sera confronté, à partir du début des années 2000, à de graves difficultés professionnelles associant la perte d’importants mandats et commandes à la défection d’un partenaire, aboutissant ce jour à une situation de graves difficultés financières. A ce tableau viendra s’ajouter la perte conflictuelle d’une relation sentimentale et une séparation imposée d’avec un fils unique qui apparaît dans sa situation actuelle comme sa seule raison d’existence. Il présentera dans ce cadre une décompensation anxieuse et dépressive qui apparaît de degré sévère chez un patient qui longtemps refusera l’évidence et qui encore ce jour, possiblement conforté par l’approche thérapeutique peu médicamenteuse d’un confrère consulté, refuse une prise en charge médicale optimale. Dans ce contexte, il apparaît indiqué de poursuivre un AT [arrêt de travail] complet durant les 3 mois à venir. A partir du début du mois de juin 2006, une reprise professionnelle devra être envisagée probablement dans le cadre du chômage. Durant cette période, il sera impératif qu’une médication d’antidépresseurs soit instaurée en parallèle à la poursuite du soutien psychothérapeutique. Afin de favoriser une adhérence, les nombreux avantages et les rares effets secondaires d’un tel traitement lui ont été expliqués tout comme les dangers, en terme de prise en charge par l’assurance, que pouvait générer la poursuite d’une prise en charge psychologique et médicale non optimale. Cet avis sera ce jour admis comme juste et adéquat par le patient et par ses médecins-traitants les Drs [...] et F.________ de S.________ contactés par téléphone le 21.02.2006. Le Dr A., contacté par téléphone le 22.02.2006, admettra la nécessité d’instaurer "maintenant un traitement médicamenteux de millepertuis dans un premier temps et de SSRI [médicament antidépresseur] dans un deuxième temps si vraiment cela ne va pas" ainsi que le cadre et l’AT proposé". Le 29 août 2006, le Dr A. a signé une attestation selon laquelle T.________ était en arrêt de travail à 100% pendant les mois de juin et juillet 2006, à 80% pendant le mois d’août 2006 et à 50% pendant le mois de septembre 2006. Egalement le 29 août 2006, le Dr D.________ a écrit au médecin-conseil de M.________ dans les termes suivants:
6 - "Après examen du dossier médical du patient susmentionné et conversations téléphoniques avec son médecin le Dr A.________ les 28 et 29.08.2006 apparaissent les éléments suivants:
février au 31 mars 2006
au 30 avril 2006
au 31 mai 2006 F.Le 29 septembre 2006, M.________ a écrit à Q.________ Sàrl (à l’attention de T.) en se référant à la lettre précitée du Dr D., et en expliquant qu’il ne serait pas possible de procéder au versement de prestations pour le mois d’octobre 2006, les incapacités de travail inférieures à 50% ne donnant pas droit selon les CGA à l’indemnité journalière, ni ultérieurement, compte tenu de la reprise totale de l’activité professionnelle au 1 er novembre 2006.
juin au 31 juillet 2006
13'432 fr. 30, soit 31 jours à 433 fr. 30 (incapacité partielle de travail, 80%), pour la période du 1 er au 31 août 2006
8'125 fr. 50, soit 30 jours à 270 fr. 85 (incapacité partielle de travail, 50%), pour la période du 1 er au 30 septembre 2006. A cette lettre était annexée une convention d’indemnisation, mentionnant le total des indemnités ci-dessus (54'598 fr. 45). Q.________ Sàrl était invitée à retourner cette convention "dûment régularisée" à l’assurance. M.________ ajoutait ceci: "Nous vous prions de bien vouloir prendre note que, suite au sinistre n° [...] qui nous occupe, notre compagnie entend se départir par résiliation de la police perte de gain "maladie" n° 813’610". Le texte de la convention d’indemnisation soumise à Q.________ Sàrl contient les clauses suivantes, après la mention de la proposition de versement par M.________ de la somme de 54'598 fr. 45: "Par ce paiement, la soussignée se déclare entièrement indemnisée des suites du sinistre précité et n’avoir plus aucune prétention à formuler contre M.. Elle lui donne pleine et entière décharge de toutes obligations. Q. Sàrl accepte, pour le surplus et en dérogation à l’article 15 lettre b des conditions générales applicables à la police 813'610, la résiliation anticipée de ladite police avec effet à la date de signature de la présente convention et déclare renoncer, en conséquence, à tous les droits qu’elle pourrait faire valoir sur la police d’assurance précitée à compter de la même date. Cette convention de règlement doit nous être retournée, dûment complétée et signée, dans les 30 jours à compter de sa réception. Passé ce délai ou en cas d’ouverture d’une procédure judiciaire contre notre compagnie ou notre preneur d’assurance, cette offre devrait, de plein droit, être considérée comme nulle et non avenue". L’art. 15 let. b des CGA, auquel il est fait référence ci-dessus, dispose qu’après chaque sinistre pour lequel une indemnité est due, la
8 - Compagnie a un droit de résiliation du contrat, qu’elle doit faire valoir au plus tard lors du paiement de l’indemnité. T., qui était invité à signer cette convention en tant qu’associé-gérant de Q. Sàrl (avec signature individuelle), a déclaré, par lettre de son agent d’affaires du 16 octobre 2006, qu’il n’acceptait pas la proposition d’indemnisation, et qu’il n’envisageait pas d’accepter une résiliation de la police d’assurance. Il a produit un certificat du Dr A.________ du 2 octobre 2006, attestant une incapacité de travail de 50% pour la période du 1 er au 31 octobre 2006 (soit au-delà du 30 septembre 2006). T.________ a néanmoins demandé le versement immédiat de la somme de 54'598 fr. 45, correspondant aux indemnités journalières réclamées pour les mois de juin à septembre 2006. M.________ n’a pas payé les indemnités journalières pour la période au-delà du 31 mai 2006. Elle a fait part de sa position à ce propos dans une lettre du 8 novembre 2006; elle a pris acte du refus de l’offre transactionnelle en précisant que "Notre proposition initiale ne peut plus être considérée comme valide et [...] nous sommes en droit de reprendre notre entière liberté d’action dans la suite que nous entendons donner à vos prétentions au titre des indemnités journalières dues après le 31 mai 2006". M.________ a ajouté que l'"expertise" du Dr D.________ avait pleine valeur probante, à propos de l’existence d’une pleine capacité de travail à compter du 1 er juin 2006, et qu’il n’y avait pas de raisons valables de s’en écarter au profit de l’appréciation plus favorable, pour l’assuré, du médecin traitant Dr A.. Elle a encore invoqué le "refus caractérisé de M. T. de se soumettre à un traitement optimal et adéquat des troubles psychiatriques qui ont été diagnostiqués", pour considérer que "l’équité, tout comme l’application stricte de l’article 61 LCA, commandent qu’une capacité de travail pleine et entière soit reconnue à [l’assuré] avec effet au 31 mai 2006". Dans une nouvelle lettre du 20 décembre 2006 adressée à l’agent d’affaires de Q.________ Sàrl, M.________ a notamment exposé ce qui suit:
9 - "Il vous a sans doute échappé, en effet, que l’article 15 lettre b des conditions générales d’assurance applicables au contrat souscrit par Q.________ Sàrl auprès de notre Compagnie nous autorise à procéder à la résiliation sur sinistre dudit contrat, à la seule condition que cette mesure soit entreprise "au plus tard au moment du paiement de l‘indemnité". Afin de nous permettre de sauvegarder nos droits, nous faisons donc virer sur le CCP No 10-136177-9 de l’Etude, sans reconnaissance de la moindre obligation, un montant forfaitaire de CHF 500 valant indemnité supplémentaire et vous prions, en conséquence, de bien vouloir prendre note que notre Compagnie entend procéder à la résiliation sur sinistre, avec effet au 31 décembre 2006, de la police perte de gain maladie numéro 813'610". Le 22 décembre 2006, l’agent d’affaires de Q.________ Sàrl a répondu qu’il refusait un tel règlement de cette affaire, et qu’il restituait donc immédiatement à M.________ le montant de 500 fr. Par ailleurs, Q.________ Sàrl a fait notifier à M.________, le 1 er
décembre 2006, un commandement de payer n° 1185024 de l’Office des Poursuites de Lausanne-Est, pour un montant total de 63'523 fr. 65 (cause de l’obligation: indemnisation due au 29 septembre 2006 + indemnité due pour le mois d’octobre 2006 + frais d’intervention). M.________ a formé opposition totale le 1 er décembre 2006. M.________ a ensuite demandé à Q.________ Sàrl de payer la prime due pour le semestre suivant, échue le 1 er janvier 2007. G.Dans une lettre du 13 janvier 2007 adressée à l’agent d’affaires de Q.________ Sàrl, le Dr A.________ a indiqué que l’état de santé de T.________ semblait évoluer favorablement, mais que sa capacité de travail était actuellement, pour des raisons médicales, de 50% pour une période encore difficile à déterminer. H.Par une demande déposée devant le Tribunal des assurances le 25 juillet 2007, T., d’une part, et Q. Sàrl, d’autre part, agissant conjointement (ci-après: les demandeurs), prennent les conclusions suivantes à l’encontre de M.________ (ci-après: la défenderesse):
janvier 2007, M.________ n’est plus liée par le contrat n° 813'610 conclu avec Q.________ Sàrl". Les demandeurs ont répliqué le 21 avril 2008. Dans les conclusions de leur réplique, ils confirment les conclusions prises dans leur demande. La défenderesse a dupliqué le 16 juillet 2008. Une audience d'instruction a eu lieu le 17 novembre 2009 à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, lors de laquelle une conciliation a été tentée, sans aboutir. I.La Cour des assurances sociales a chargé la Dresse I., spécialiste en psychiatrie et psychothérapie à Genève, d’effectuer une expertise psychiatrique de la personne de T.. L’experte a examiné l’intéressé lors de quatre entretiens et elle a pu consulter diverses pièces médicales. Son rapport, du 4 juin 2011, comporte les passages suivants:
janvier 2011 (cf. art. 404 CPC [code de procédure civile du 19 décembre 2008, RS 272]). Tel est le cas en l’espèce. Il appartient donc à la Cour de céans de statuer. 2.Les prétentions des demandeurs sont fondées sur un contrat d’assurance couvrant l’incapacité de gain en cas de maladie. Le preneur d’assurance (Q.________ Sàrl) est la société qui emploie la personne assurée, laquelle est son associé-gérant (T.). Depuis l’avenant de 2005, T. est la seule personne assurée. Dans le système où l’employeur a souscrit une assurance collective contre la maladie qui confère directement des droits à ses travailleurs, ceux-ci ont, aux termes de l’art. 87 LCA, un droit propre contre l’assureur dès qu’une maladie est survenue. Le contrat collectif d’indemnités journalières, soumis aux normes de la LCA, est une assurance au profit de tiers (cf. art. 18 al. 3 LCA), qui confère un droit propre au bénéficiaire (le travailleur) contre l’assureur, en vertu de l’art. 87 LCA (cf. TF 4A_179/2007 du 12 septembre 2007 c. 4.2). Il incombe à la personne assurée, qui entend faire valoir ses prétentions à l’encontre de l’assureur, d’agir personnellement; c’est elle qui est titulaire des droits à invoquer en justice (cf. Peter Stein, in Basler Kommentar VVG, 2001, n. 15 et 18 ad art. 87 LCA). Cela étant, dans le cas particulier, puisque T.________ est à la fois propriétaire et gérant de la société preneur d’assurance, et unique employé de cette société, le contrat prévoit une couverture au profit du preneur et de l’employé, indistinctement ou de façon combinée. Les deux demandeurs ont donc, comme consorts, la légitimation active.
16 - Il y a lieu de relever que la demanderesse Q.________ Sàrl a modifié sa raison sociale peu avant l’ouverture d’action, mais après le début de la maladie du demandeur T.________. Cela ne joue toutefois aucun rôle dans la présente procédure, la société à responsabilité limitée ayant subsisté et sa structure – notamment sa gestion par un associé unique – n’ayant pas été modifiée. 3.Les prétentions des demandeurs sont fondées sur un contrat d’assurance, dont les clauses sont énoncées dans une police et dans les conditions générales (CGA). Il y a lieu d'interpréter ces clauses, notamment les conditions générales d'assurance, selon la théorie de la confiance et l'art. 33 LCA. La jurisprudence retient ce qui suit à ce propos (ATF 133 III 675 consid. 3.3; cf. également ATF 135 III 410 consid. 3.2; TF 4A_172/2008 du 16 mai 2008 consid. 3.1). En présence d'un litige sur l'interprétation d'une disposition contractuelle, le juge doit tout d'abord s'efforcer de déterminer la commune et réelle intention des parties, sans s'arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO [code des obligations du 30 mars 1911, RS 220]). Si la volonté réelle des parties ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes divergent, le juge doit interpréter les déclarations faites et les comportements selon la théorie de la confiance; il doit donc rechercher comment une déclaration ou une attitude pouvait être comprise de bonne foi en fonction de l'ensemble des circonstances; le principe de la confiance permet ainsi d'imputer à une partie le sens objectif de sa déclaration ou de son comportement, même s'il ne correspond pas à sa volonté intime. Lorsque l'assureur, au moment de conclure, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de s'engager selon les termes de ces conditions. Lorsqu'une volonté réelle concordante n'a pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes contenus
17 - dans les conditions générales, même si celle-ci ne correspond pas à la volonté intime de l'assureur. Dans le domaine particulier du contrat d'assurance, l'art. 33 LCA précise d'ailleurs que l'assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une manière précise, non équivoque. Il en résulte que le preneur d'assurance est couvert contre le risque tel qu'il pouvait le comprendre de bonne foi à la lecture des conditions générales; si l'assureur entendait apporter des restrictions ou des exceptions, il lui incombait de le dire clairement. Conformément au principe de la confiance, c'est à l'assureur qu'il incombe de délimiter la portée de l'engagement qu'il entend prendre et le preneur n'a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées. 4.Les prestations demandées sont des indemnités journalières. Celles-ci sont dues, d’après les conditions contractuelles, après un délai d’attente de 30 jours. Il n’est pas contesté que le début de ce délai d’attente correspond au début de l’arrêt de travail prescrit par le Dr A.________ en décembre 2005. Les demandeurs exposent que la défenderesse a versé des indemnités journalières à partir du 15 janvier
18 - action dans le délai de prescription de deux ans de l’art. 46 al. 1 LCA (cf. ATF 127 III 268). 5.La défenderesse affirme dans sa réponse qu’elle a mis un terme au contrat, auquel elle ne serait plus liée en application de la LCA. Dans cette écriture, elle fait référence à ce propos à une violation des obligations contractuelles par le demandeur T., qui n’aurait pas suivi un traitement médical adéquat. Dans ses conclusions reconventionnelles, elle demande au tribunal de prononcer qu’elle n’est plus liée par le contrat d’assurance à partir du 1 er janvier 2007. La question de savoir si le demandeur T. a suivi un traitement médical adéquat sera examinée plus bas. De cela dépend en effet non pas la validité du contrat, mais la quotité ou la durée des prestations. En revanche, il y a lieu d’examiner si le contrat, conclu pour une durée déterminée (jusqu’au 1 er janvier 2008), a pris fin au 31 décembre 2006. Le seul motif de résiliation invoqué par la défenderesse, dans les pièces du dossier, est tiré de l’art. 15 de ses conditions générales. L’art. 15 des CGA est intitulé "droit de résiliation en cas de sinistre". Il donne (let. a) au preneur d’assurance, après chaque sinistre pour lequel une prestation est due, le droit de résilier le contrat au plus tard 14 jours après qu’il a eu connaissance du paiement de l’indemnité. Il ajoute (let. b) que la Compagnie a le même droit de résiliation, après chaque sinistre pour lequel une indemnité est due; elle doit faire valoir son droit au plus tard lors du paiement de l’indemnité. Si la Compagnie résilie le contrat, celui-ci expire à la fin de l’année d’assurance en cours. S’agissant du droit de résiliation de l’assureur, il y a lieu d’interpréter l’art. 15 des CGA dans ce sens qu’il peut être invoqué après que la prestation due pour un sinistre a été fixée définitivement, en vue d’être payée, mais pas avant le règlement du sinistre. En d’autres termes, l’assureur ne peut pas résilier unilatéralement le contrat tant qu’il y a une
19 - contestation sur le montant de l’indemnité qui est due; sinon, il pourrait se libérer de l’obligation de verser davantage que les indemnités journalières dues pour l’année d’assurance en cours (dans tous les cas, moins de 720 indemnités journalières) en se bornant à contester, même sans preuve médicale, l’existence ou la persistance d’une maladie. En l’espèce, la défenderesse a offert au preneur d’assurance en 2006 de convenir d’une résiliation anticipée du contrat, ce qui a été refusé à deux reprises, puis elle a invité le preneur à payer la prime pour 2007. Il résulte de ces circonstances que la défenderesse, qui n’a pas obtenu des demandeurs un accord sur le montant des indemnités à verser, a finalement considéré qu’elle n’était pas en mesure de résilier unilatéralement le contrat à ce stade – après avoir payé 137 indemnités journalières, mais tandis que l’assuré prétendait à des indemnités supplémentaires, pour l’année en cours et pour le futur. En conséquence, le contrat d’assurance litigieux n’a pas été résilié avant son échéance. Il s’ensuit que la conclusion reconventionnelle de la défenderesse, tendant à ce qu’il soit constaté qu’elle l’avait valablement résilié avec effet au 1 er janvier 2007, doit être rejetée. 6.Les demandeurs prétendent à des indemnités journalières fondées sur le contrat d’assurance conclu avec la défenderesse. a) La défenderesse a admis la présence d’une maladie entraînant une incapacité de travail attestée par le médecin, au sens des art. 20 et 27 des CGA (cf. supra, let. A), pour la période du 16 décembre 2005 au 31 mai 2006 et elle a payé 137 indemnités journalières. Le demandeur T.________ a, au début de son incapacité de travail, fait appel à un médecin, le Dr A.________, qui peut être considéré comme un "médecin patenté" au sens de l’art. 11 des CGA. Cette clause n’impose pas que le médecin traitant soit un spécialiste FMH, ou un spécialiste doté d’un titre postgrade reconnu par la Confédération, dans la discipline en cause (en l’occurrence la psychiatrie, vu la nature de l’atteinte). La notion de "médecin patenté" n’est pas particulièrement
20 - claire. Elle peut toutefois être appliquée à un médecin qui, comme le Dr A., pratique régulièrement en cabinet, et dont les prestations sont rémunérées par les assurances-maladie dans le cadre de la LAMal. b) L’existence d’attestations médicales d’une incapacité de travail pour la période antérieure au 1 er juin 2006 n’a pas à être examinée, dès lors que la défenderesse a payé les indemnités journalières jusqu’au 31 mai 2006. Pour la période postérieure, il existe des attestations du Dr A., qui ont notamment été mentionnées par l’expert Dr I.________. Les taux d’incapacité indiqués sont les suivants:
juin et juillet 2006: 100%
août 2006: 80%
du 1 er septembre 2006 au 31 juillet 2007: 50%. Les attestations d’incapacité de travail du médecin traitant ont été communiquées ou transmises à la défenderesse soit directement, soit par l’intermédiaire du médecin qu’elle avait mandaté, le Dr D., lequel avait rédigé un rapport pris en considération pour l’élaboration d’une proposition transactionnelle. En d’autres termes, la défenderesse a été régulièrement tenue au courant, par des avis médicaux, de l’évolution de la capacité de travail du demandeur T., pendant toute la période litigieuse. Il s’agit dès lors de déterminer si les incapacités attestées par le médecin traitant correspondent aux incapacités de travail pour lesquelles les conditions générales d’assurance prévoient le versement d’indemnités journalières. Il faut toutefois d’abord examiner si, faute de traitement médical approprié depuis le début de la maladie, la défenderesse serait en droit de réduire ou de supprimer ses prestations. c) Aux termes de l’art. 61 LCA (titre: Obligation de sauvetage), lors du sinistre, l’ayant droit est obligé de faire tout ce qui est possible
21 - pour restreindre le dommage; s'il n’y a pas péril en la demeure, il doit requérir les instructions de l’assureur sur les mesures à prendre et s’y conformer (al. 1). Si l’ayant droit contrevient à cette obligation d’une manière inexcusable, l’assureur peut réduire l’indemnité au montant auquel elle serait ramenée si l’obligation avait été remplie (al. 2). Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, seule une faute grave, à l’exclusion d’une faute moyenne ou légère, peut justifier une réduction de prestation. Commet une faute grave celui qui viole un devoir élémentaire de prudence qui, dans les mêmes circonstances, se serait imposé à toute personne raisonnable. Pour en juger, il ne faut pas se fonder sur un critère individuel mais sur un critère objectif, qui tienne compte des circonstances concrètes (ATF 128 III 34 consid. 5c, TFA 5C.18/2006 du 18 octobre 2006 consid. 7 et les autres références citées). Dans le cas particulier, le demandeur T.________ a généralement suivi les traitements qui lui ont été prescrits par les Drs A.________ et R., ainsi que par le personnel médical de S.. S’il n’a pas accepté d’emblée certains médicaments antidépresseurs, il n’a pas pour autant été considéré par ses médecins comme un patient résistant au traitement, ou refusant les mesures thérapeutiques proposées. Il n’y a pas lieu, dans le cadre de l’examen objectif des dispositions prises par l’assuré pour restreindre le dommage, de se prononcer sur les caractéristiques du traitement préconisé par le Dr A., notamment sur l’utilisation des médicaments antidépresseurs ou sur l’efficacité des autres mesures appliquées. Il faut en effet déterminer si, en décidant de suivre ce traitement, le demandeur T. a commis une faute grave. A l’évidence, tel n’est pas le cas. Il s’ensuit que la défenderesse ne peut pas se prévaloir de l’art. 61 LCA pour réduire ses prestations. d) Pour la période litigieuse, l’experte Dresse I.________ a posé des diagnostics dont il n’y a aucun motif de s’écarter. Le trouble dépressif majeur, récurrent, sévère sans caractéristiques psychotiques, est une maladie propre à entraîner une incapacité de travail. L’experte a estimé que les incapacités de travail attestées par le Dr A.________ étaient
22 - "totalement justifiées par la gravité des symptômes présentés alors par l’expertisé, et par les traitements suivis". Il n’y a aucun motif, sur ce point également, de s’écarter de l’expertise judiciaire, effectuée sur la base du dossier médical complet et de plusieurs séances d’examen ou entretiens avec l’expertisé. Le médecin mandaté par la défenderesse pour un examen du demandeur T.________ (cf. art. 11 des CGA), à savoir le Dr D., n’a au demeurant pas contesté l’avis du Dr A. pour la période de juin à septembre 2006. Il n’a été requis d’examiner le demandeur qu’à une seule reprise, en février 2006. Il n’est pas spécialiste en psychiatrie, et la défenderesse a renoncé à faire, ultérieurement, examiner T.________ par un psychiatre. Dans ces conditions, on ne saurait tirer de l’avis du Dr D.________ un élément médical propre à mettre en doute les constatations de l’experte Dresse I.. Il y a lieu de relever que le Dr D., invité à donner un nouvel avis à la défenderesse, le 29 août 2006, s’est contenté d’interroger le Dr A., et il a communiqué le résultat de cet entretien sans faire de réserve quant à la validité de ces constatations médicales. A ce moment-là, la défenderesse n’a pas non plus estimé que l’état de santé de l’intéressé devait être investigué plus en détail, puisqu’elle s’est fondée sur l’avis du Dr D., et donc indirectement sur celui du Dr A., pour faire une proposition transactionnelle. Il faut aussi relever que le dossier ne contient aucun indice que le demandeur T. aurait travaillé, durant la période litigieuse, davantage que ce qui était indiqué du point de vue médical. En particulier, le compte individuel AVS ne mentionne pas d’autres rémunérations, notamment de la part de sociétés qu’il aurait également gérées. Dans ces circonstances, il est établi – au degré de la vraisemblance prépondérante, notion applicable à l’évaluation de l’état de santé d’un assuré, quand il s’agit de définir le droit aux prestations d’une assurance-maladie – que les incapacités de travail attestées par le Dr A.________ (cf. supra, consid. 6b) l’ont été à juste titre.
23 - e) Les prestations suivantes sont dès lors dues, en vertu du contrat d’assurance – ces chiffres reprennent les résultats des calculs de la défenderesse, dans sa proposition du 29 septembre 2006 (période du 1 er
juin au 30 septembre 2006), puis pour la période résiduelle (période du 1 er
octobre 2006 au 31 juillet 2007, selon le Dr A.________ et l'experte Dresse I.________), l’indemnité journalière correspond à celle prévue pour une incapacité de travail à 50%, étant précisé que le nombre total d’indemnités journalières (426) est inférieur à 720:
33'040 fr. 65, soit 61 jours à 541 fr. 65 (incapacité de travail de 100%), pour la période du 1 er juin au 31 juillet 2006;
13'432 fr. 30, soit 31 jours à 433 fr. 30 (incapacité de travail de 80%), pour la période du 1 er au 31 août 2006;
90'463 fr. 90, soit 334 jours à 270 fr. 85 (incapacité de travail de 50%), pour la période du 1 er septembre 2006 au 31 juillet 2007;
au total: 136'936 fr. 85. f) L’intérêt moratoire, au taux de 5% (cf. art. 104 al. 1 CO), est en outre dû, en principe à partir du moment où la défenderesse a été interpellée (art. 102 al. 1 CO). Pour qu'il y ait interpellation valable, il suffit que le créancier manifeste clairement de quelque manière – par écrit, verbalement ou par actes concluants – sa volonté de recevoir la prestation promise, sans indiquer les conséquences de la demeure (ATF 129 III 535 consid. 3.2.2). En l’occurrence, les demandeurs concluent au versement d’intérêts à partir du 15 décembre 2006; cette date, postérieure à la notification d’un commandement de payer, le 1 er décembre 2006, peut être retenue. L’intérêt moratoire est donc dû à partir du 15 décembre 2006 sur le montant des indemnités journalières échues à cette date, soit pour la période du 1 er juin au 15 décembre 2006 (198 indemnités - soit 33'040 fr. 65 + 13'432 fr. 30 + 28'710 fr. 10 [106 x 270 fr. 85] = 75'183 fr. 05).
24 - Pour le solde (228 indemnités journalières, soit 61'753 fr. 80), l’intérêt moratoire est dû à partir du 8 avril 2007, échéance moyenne (Spahr, L'intérêt moratoire, conséquence de la demeure, in RVJ 1990 p. 372). 7.Il résulte des considérants que les conclusions des demandeurs doivent être partiellement admises et que la défenderesse (désormais: Z.________ SA) doit être condamnée à leur payer les montants de:
75'183 fr. 05 avec intérêts à 5% dès le 15 décembre 2006, et de
61'753 fr. 80 avec intérêts à 5% dès le 8 avril 2007. L’opposition de la défenderesse au commandement de payer n°1185024 de l’Office des poursuites de Lausanne Est, qui concerne des indemnités journalières qui étaient dues, doit donc être définitivement levée. Les conclusions des demandeurs tendant au paiement d’indemnités journalières pour la période postérieure au 31 juillet 2007, de même que les conclusions reconventionnelles de la défenderesse, doivent être rejetées. 8.Il n’y a pas lieu de percevoir des frais de justice (cf. ancien art. 85 al. 3 LSA, art. 114 let. e CPC). Les demandeurs ont droit à des dépens, vu l’admission, en grande partie, de leurs conclusions, à la charge de la défenderesse. Par ces motifs, la Cour des assurances sociales:
25 - I. Admet partiellement la demande et dit que Z.________ SA doit payer à Q.________ Sàrl et à T.________, solidairement entre eux, les montants suivants:
75'183 fr. 05 (septante-cinq mille cent huitante-trois francs et cinq centimes) avec intérêts à 5% (cinq pourcent) dès le 15 décembre 2006, et de
61'753 fr. 80 (soixante-et-un mille sept cent cinquante-trois francs et huitante centimes) avec intérêts à 5% (cinq pourcent) dès le 8 avril 2007. II. Dit que l’opposition de M.________ au commandement de payer n° 1185024 de l’Office des poursuites de Lausanne Est est définitivement levée. III. Dit qu’il n’est pas perçu de frais judiciaires. IV. Met à la charge de Z.________ SA une indemnité de 3'000 fr. à payer à Q.________ Sàrl et à T., solidairement entre eux, à titre de dépens. Le président : Le greffier : Du Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifié à : -Me Julie Laverrière, avocate à Lausanne (pour T. et Q.________ Sàrl) -Me Pierre del Boca, avocat à Lausanne (pour Z.________ SA) par l'envoi de photocopies.
26 - Un appel au sens des art. 308 ss CPC ou un recours au sens des art. 319 ss CPC, selon que la valeur litigieuse est ou non supérieure à 10'000 fr., peut être formé dans un délai de 30 jours dès la notification de la présente décision en déposant au greffe du Tribunal cantonal un mémoire écrit et motivé. Le jugement objet du recours doit être joint. Le greffier :