403 TRIBUNAL CANTONAL LAVAM 8/24 - 6/2025 ZL24.015765
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 20 novembre 2025
Composition : M. T I N G U E L Y , juge unique Greffière:MmeHuser
Cause pendante entre : A.T.________, à [...], recourant, représenté par Me Jeanne-Marie Monney, avocate à Lausanne, et OFFICE VAUDOIS DE L'ASSURANCE-MALADIE, à Lausanne, intimé.
Art. 9, 11 et 31 LVLAMal ; 9 et 10 LHPS ; 12 RLHPS
2 - E n f a i t : A.Depuis 1995 à tout le moins, A.T.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1964, est domicilié à [...], officiellement aux adresses successives suivantes : avenue de [...] (du [...] 1995 au [...] 2008), chemin des [...] (du [...] 2008 au [...] 2022) – cette adresse ayant également correspondu à celle de sa mère B.T., décédée le [...] 2023 –, puis avenue du [...] (depuis le [...] 2023). B.Par demande adressée le 10 août 2005 à l’Agence d’assurances sociales de [...], A.T. a sollicité une première fois l’allocation de subsides pour le paiement de ses primes d’assurance- maladie obligatoire. Par prononcé du 27 octobre 2005, l’Organe cantonal de contrôle de l’assurance-maladie et accidents a accordé à l’assuré les subsides requis, à compter du 1 er janvier 2006. C.Durant les années qui ont suivi, l’assuré a continué à percevoir des subsides pour le paiement de ses primes d’assurance-maladie obligatoire, en vertu de prononcés rendus annuellement par l’Organe cantonal de contrôle de l’assurance-maladie et accidents, respectivement, depuis 2012, par l’Office vaudois de l’assurance-maladie (OVAM ; ci-après également : l’office ou l’intimé). Son dossier a fait l’objet de diverses révisions, soit notamment en 2008, 2009, 2015, 2017 et 2019. Il ressortait en substance des informations fournies par l’assuré qu’il exerçait une activité indépendante qui ne lui permettait pas de subvenir à ses besoins, étant aidé sur le plan financier par sa famille. A chaque occasion, il a mentionné l’adresse à laquelle il était officiellement inscrit auprès du Service du contrôle des habitants, à savoir avenue de [...] jusqu’en 2008, puis chemin des [...] depuis lors.
3 - D.Le 14 juin 2023, un courriel de dénonciation (dont le nom de l’auteur a été caviardé par l’intimé) a été adressé au Service social de [...] ( [...]), selon lequel « contrairement à ce qu’indiqu[ait] sa domiciliation au CH [Contrôle des habitants], M. A.T.________ ne vi[vai]t pas au chemin des [...], mais chez sa compagne, Mme V., à l’avenue du [...]d à [...], laquelle subv[enai]t depuis près de 20 ans à son entretien ». Le 30 août 2023, un second courriel de dénonciation du même auteur a été adressé au [...], dans lequel il était mentionné que l’assuré aurait déjà eu par le passé des démêlés avec ce service pour avoir fraudé (2008), respectivement avoir tenté de frauder (2018), en obtenant indûment, respectivement en requérant indûment, l’octroi du revenu d’insertion. Il ressortait également de ce courriel que l’assuré et V. ne vivraient pas en colocation, mais bien en concubinage, cette dernière subvenant selon l’auteur aux besoins de l’assuré au moyen de sa « fortune considérable, héritée d’un père richissime, conférant ainsi à M. A.T.________ un train de vie très confortable ». Par courrier du 20 septembre 2023, l’OVAM a informé l’assuré qu’il procédait à la révision de son dossier et lui a demandé la production de divers documents, tout en précisant que, sans nouvelles de sa part d’ici au 20 octobre 2023, une décision formelle de suppression des subsides lui serait notifiée. Le 9 novembre 2023, l’assuré a répondu à l’OVAM, après avoir obtenu une prolongation de délai, qu’il ne bénéficiait d’aucune aide des pouvoirs publics, ni aucun soutien financier quelconque, et qu’il ne vivait pas en communauté. Sur le formulaire « Rapport sur l’état financier actuel », il indiquait ne pas avoir de recettes mensuelles, des dépenses mensuelles de 550 fr. 10, ainsi qu’une fortune s’élevant à 54'600 francs. Il a produit des relevés bancaires et divers autres documents. Par décision du 13 novembre 2023, l’OVAM a mis fin aux subsides octroyés en faveur de l’assuré avec effet au 31 octobre 2023.
4 - Par courrier du 6 décembre 2023, l’OVAM a demandé des renseignements au [...], notamment les pièces relatives aux enquêtes menées en 2008 et 2018 contre l’assuré. Le 21 décembre 2023, le [...] a produit les documents demandés, notamment un rapport d’enquête établi le 26 janvier 2018, à la suite d’une visite au domicile de V.. Par courrier du 26 janvier 2024 à l’OVAM, l’assuré a contesté le refus d’octroi de subsides. Par décision du 2 février 2024, l’OVAM a demandé à l’assuré la restitution d’un montant de 25'114 fr., correspondant aux subsides indus versés en sa faveur pour les cinq dernières années à compter de la fin du droit aux subsides, à savoir depuis le 1 er novembre 2018. Le 29 février 2024, l’assuré a déposé une réclamation et a demandé la remise totale du montant à restituer, se prévalant de sa bonne foi et expliquant que V. ne lui faisait pas payer de loyer et qu’elle avait contribué, jusqu’à présent et à titre d’une « solidarité exceptionnelle », à certains de ses besoins. Il a encore précisé qu’il ne connaissait pas la situation financière de V.________ pour le surplus. Par décision sur réclamation du 19 mars 2024, l’OVAM a confirmé la décision du 2 février 2024 et rejeté la demande de remise de l’assuré, dès lors que celui-ci n’était pas de bonne foi. E.Par acte du 8 avril 2024, l’assuré a recouru auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal contre la décision précitée, en concluant à son annulation et à ce qu’il soit libéré de l’obligation de restituer le montant des subsides réclamés à hauteur de 25'114 fr., portant sur la période du 1 er novembre 2018 au 31 octobre 2023. Il a soutenu qu’il ne vivait pas en concubinage avec V.________ depuis plusieurs années et a rappellé qu’il avait vécu avec sa mère jusqu’à son entrée en établissement médico-social (EMS) cinq mois avant son décès survenu le 4 octobre 2023. Il a notamment produit une attestation du 5
5 - avril 2024 du Service du contrôle des habitants, confirmant un changement d’adresse au 1 er janvier 2023, ainsi qu’une attestation de V.________, selon laquelle il avait officiellement emménagé à l’avenue du [...] le 1 er janvier 2023, précisant que celui-ci était officieusement présent depuis le 1 er août 2024 (sic), date d’entrée de sa mère en EMS. Dans sa réponse du 1 er mai 2024, l’intimé a conclu au rejet du recours, se référant notamment au rapport d’enquête du [...] du 26 janvier 2018, aux termes duquel l’octroi du revenu d’insertion avait été refusé au recourant au motif qu’il avait dissimulé la réelle composition de son ménage et sa domiciliation. Il a en outre nié la bonne foi de l’assuré et envoyé pour le surplus à la décision litigieuse du 19 mars 2024. Par courrier du 5 juin 2024, Me Jeanne-Marie Monney a informé le tribunal qu’elle représentait désormais le recourant. Le 5 juillet 2024, le recourant, par l’intermédiaire de Me Monney, a demandé à être mis au bénéfice de l’assistance judiciaire. Par ordonnance du 17 juillet 2024, la juge instructrice alors en charge du dossier a refusé au recourant l’octroi de l’assistance judiciaire, faute d’avoir démontré un état d’indigence. Répliquant le 20 septembre 2024, le recourant a précisé ses conclusions. A titre principal, il a conclu à l’annulation de la décision sur réclamation du 19 mars 2024 en ce qu’elle concernait la restitution des subsides, pour la période du 1 er novembre 2018 au 31 octobre 2023, d’un montant de 25'114 fr., subsidiairement à l’admission de sa demande de remise et au renoncement de l’intimé à réclamer la restitution de la somme de 25'114 fr. à titre de prestations indûment touchées, plus subsidiairement à la réforme de la décision attaquée en ce sens qu’il a droit aux subsides dès le 1 er novembre 2023. A titre subsidiaire, il a conclu à l’annulation de la décision querellée et au renvoi de la cause à l’intimé pour instruction complémentaire et nouvelle décision. Il a en substance fait valoir que l’intimé ne pouvait se fonder sur le rapport d’enquête du
6 - [...] vieux de cinq ans pour réclamer la restitution des prestations, dans la mesure où la situation personnelle d’un individu pouvait évoluer au fil du temps, et que l’administration avait ainsi l’obligation de procéder à des éclaircissements avant de rendre sa décision. Par ailleurs, aucun élément ne permettait de conclure que le recourant aurait, durant l’entier de la période considérée, vécu en ménage commun avec V.. En outre, la condition de la bonne foi, ainsi que celle de l’indigence, seraient réalisées, compte tenu des pièces au dossier. Par duplique du 22 octobre 2024, l’intimé a maintenu sa position, en soulignant que de nombreux indices tendaient à démontrer l’existence d’un ménage commun entre le recourant et V., en se référant en particulier au rapport d’enquête du [...] du 26 janvier 2018. Par déterminations du 5 février 2025, le recourant a persisté dans ses conclusions, soulignant que sa situation ne correspondait pas à un concubinage stable au sens de la jurisprudence.
Dans un courrier du 17 février 2025, l’intimé a indiqué qu’il renonçait à se déterminer à nouveau et s’est référé à ses précédentes écritures. F.La cause a été reprise par le juge soussigné à compter du 1 er
février 2025, en raison d’une réorganisation de la composition des différentes cours du Tribunal cantonal. E n d r o i t : 1.Déposé dans le délai de trente jours fixé par l’art. 28 al. 1bis de la loi d’application vaudoise du 25 juin 1996 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LVLAMal ; BLV 832.01), compte tenu des féries (art. 96 al. 1 let. c de la loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative [LPA-VD ; BLV 173.36], applicable par renvoi de l’art. 28 al.
7 - 3 LVLAMal), le recours est intervenu en temps utile. Il respecte au surplus les conditions formelles énoncées à l'art. 79 LPA-VD. Au regard de la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., il appartient à un membre du Tribunal cantonal de statuer en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2.Le litige porte sur le point de savoir si, entre le 1 er novembre 2018 et le 31 octobre 2023, le recourant et V.________ ont formé un ménage commun au sens des art. 10 LHPS et 12 RLHPS, respectivement si cette circonstance permet de considérer comme indus les subsides perçus par le recourant au titre de la LVLAMal. Dans l’affirmative, il conviendra encore d’examiner si l’intimé pouvait valablement demander au recourant la restitution du montant de 25'114 fr., correspondant aux subsides perçus entre le 1 er novembre 2018 et le 31 octobre 2023, respectivement si l’intimé pouvait valablement rejeter la demande de remise que le recourant avait formulée eu égard à la restitution de ce montant. 3.a) Selon l’art. 65 al. 1, première phrase, LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10), les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. Les cantons veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l’assuré (art. 65 al. 3, première phrase, LAMal). b) Ces principes ont été repris dans la LVLAMal. Aux termes de l’art. 9 al. 1 LVLAMal, les assurés de condition économique modeste assujettis à LVLAMal au sens de son art. 2 peuvent bénéficier d'un subside pour le paiement de tout ou partie de leurs primes de l'assurance obligatoire des soins. Sont considérées comme assurés de condition économique modeste, les personnes dont le revenu calculé conformément aux art. 11 et 12 LVLAMal est égal ou inférieur aux limites fixées par le
8 - Conseil d'Etat ou qui remplissent les conditions d'octroi d'un subside spécifique au sens de l‘article 17a LVLAMal (art. 9 al. 2 LVLAMal). c) L’art. 11 al. 1 LVLAMal renvoie à la LHPS (loi du 9 novembre 2010 sur l’harmonisation et la coordination de l’octroi des prestations sociales et d’aide à la formation et au logement cantonales vaudoises ; BLV 850.03) en ce qui concerne notamment le calcul du revenu déterminant et la composition de l’unité économique de référence. Ainsi, aux termes de l’art. 9 al. 1 LHPS, l’unité économique de référence désigne l'ensemble des personnes dont les éléments constitutifs du revenu déterminant unifié décrits à l'article 6 sont pris en considération pour calculer le droit à une prestation au sens de la présente loi. Quant à l’art. 10 LHPS, il réglemente l’étendue de l’unité économique de référence, laquelle comprend, notamment, le partenaire vivant en ménage commun avec la personne titulaire du droit (al. 1 let. d). A l'art. 12 du règlement d'application, du 30 mai 2012, de la LHPS (RLHPS ; BLV 850.03.1), le Conseil d'État vaudois a précisé la notion de partenaires « vivant en ménage commun » et la manière d'établir l'existence d'un tel ménage. Aux termes de cette disposition, sont considérées comme faisant ménage commun au sens de l'art. 10 al. 1 let. d LHPS les « personnes menant de fait une vie de couple » (al. 1) ; le ménage commun peut être établi sur la base des déclarations du requérant ou de la présomption ci-après (al. 2) ; le ménage commun est présumé si (al. 3) : le requérant a un ou plusieurs enfants communs avec son partenaire et s'il vit avec lui dans le même ménage (let. a) ou le requérant et son partenaire vivent dans le même ménage depuis au moins cinq ans (let. b). d) Dans l’arrêt publié aux ATF 145 I 108, le Tribunal fédéral a estimé en substance qu’il convenait d’interpréter la notion de « personnes menant de fait une vie de couple », déduite de l’art. 12 al. 1 RLHPS, de la même manière que celle de « concubinage stable », qui a été développée par la jurisprudence fédérale en matière d'aide sociale, de même qu'en
9 - matière d'avances de pensions alimentaires et de subsides à l'assurance- maladie (cf. ATF 145 I 108 consid. 4.5). A cet égard, le Tribunal fédéral admet depuis longtemps, à l'instar de ce qui prévaut en matière de contributions d'entretien entre époux, que, si une personne assistée vit dans une relation de concubinage stable, il n'est pas arbitraire de tenir compte de cette circonstance dans l'évaluation des besoins d'assistance, quand bien même il n'existe pas un devoir légal et réciproque d'entretien entre les partenaires. Dans cette optique, il est admissible de tenir compte du fait que ces derniers sont prêts à s'assurer mutuellement assistance (cf. ATF 136 I 129 consid. 6.1 ; ATF 134 I 313 consid. 5.5). De jurisprudence constante également, le Tribunal fédéral considère que la relation de concubinage stable justifiant un devoir d'assistance mutuel doit être comprise comme une communauté de vie d'une certaine durée, voire durable, entre deux personnes, à caractère en principe exclusif, qui présente une composante tant spirituelle que corporelle et économique, et qui est parfois désignée comme une communauté de toit, de table et de lit (cf. ATF 118 II 235 consid. 3b ; sur le tout : ATF 145 I 108 consid. 4.4.6). e) Lorsque le concubinage est contesté par les intéressés, respectivement lorsque ceux-ci n'admettent pas ou plus d'être traités comme tels, il convient de prendre en compte toutes les circonstances permettant d'apprécier, à un degré de vraisemblance suffisant, la qualité de la communauté de vie. Ces circonstances sont notamment les suivantes : l'existence d'un enfant commun, la durée de la vie commune – étant précisé qu'une union de plus de cinq ans fait présumer selon certaines législations, l'existence du concubinage, cette présomption étant réfragable (cf. art. 17a let. b du règlement du 26 octobre 2005 d’application de la loi du 2 décembre 2003 sur l’action sociale vaudoise [RLASV ; BLV 850.051.1] et art. 12 al. 3 let. b RLHPS) –, le partenaire du recourant contribue effectivement à l'entretien de celui-ci, les partenaires se sont aidés financièrement à un moment de leur vie commune, ils sont propriétaires de biens communs, ils passent leurs loisirs et leurs vacances ensemble, ils fréquentent les mêmes amis, ils n'ont jusqu'alors jamais
10 - contesté vivre en concubinage, ils ont tenu des propos desquels on pouvait déduire qu'ils vivaient en concubinage (cf. arrêt CASSO LAVAM 2/2020 - 10/2020 du 10 novembre 2020 consid. 5b et les références citées).
11 - condition de la remise, est exclue d’emblée lorsque les faits qui conduisent à l'obligation de restituer sont imputables à un comportement dolosif ou à une négligence grave. En revanche, le bénéficiaire peut invoquer sa bonne foi lorsque l’acte ou l’omission fautifs ne constituent qu’une violation légère de l’obligation d’annoncer ou de renseigner (cf. ATF 138 V 218 consid. 4 et les références citées ; TF 9C_43/2020 précité consid. 3). Il y a négligence grave quand un ayant droit ne se conforme pas à ce qui peut raisonnablement être exigé d’une personne capable de discernement dans une situation identique et dans les mêmes circonstances (cf. ATF 110 V 176 consid. 3d ; TF 9C_43/2020 précité consid. 3). 5.a) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent raisonnablement en considération (cf. ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176 consid. 5.3 et les références citées ; TF 8C_782/2023 du 6 juin 2024 consid. 4.2.1). b) La procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d’office par le juge. Ce principe n’est toutefois pas absolu et sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l’instruction de l’affaire (cf. ATF 125 V 193 consid. 2 et les références citées). Celui-ci comprend en particulier l’obligation des parties d’apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d’elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l’absence de preuves (cf. ATF 139 V 176 consid. 5.2 et les références citées).
12 -
janvier 2023, le recourant est désormais officiellement domicilié à l’adresse avenue du [...]. Tel a également été le cas de son entreprise individuelle ( [...].ch, A.T.), laquelle, depuis le [...] 2019 et jusqu’à sa radiation du RC (pour cessation d’activité) le [...] 2025, avait pour adresse l’avenue du [...], à [...]. Dans sa réclamation du 29 février 2024, le recourant a par ailleurs expressément reconnu que V. contribuait encore « à certains de [s]es besoins », ne lui faisant notamment pas payer de loyer. Il a de même admis que V.________ avait contribué par le passé au paiement de ses primes d’assurance-maladie, quand bien même cela n’aurait plus été le cas à la date de son envoi (29 février 2024 ; « Ce n’est plus possible pour Mme V.________ de contribuer partiellement ou à la totalité de mes primes ! »). On relèvera enfin que selon les données issues du Service d’identification des tiers [SITI], V.________ est, depuis le 1 er décembre 2006 et encore à ce jour, domiciliée à l’avenue du [...]. Selon ces mêmes
février 2019, en raison de la prescription de cinq ans prévue par l’art. 31 al. 2 LVLAMal. Du montant de 25'114 fr., il convient dès lors de retrancher les subsides versés en novembre et décembre 2018 (2 x 435 fr., soit 870 fr.), ainsi qu’en janvier et février 2019 (2 x 447 fr., soit 894 fr.), de sorte que le montant à restituer s’élève en définitive à 23'350 fr. (25'114 fr. - 870 fr. - 894 fr.). d) C’est au surplus à juste titre que l’intimé a rejeté la demande de remise que le recourant avait formulée sur le fondement de l’art. 32 LVLAMal. Celui-ci ne peut en effet manifestement pas se prévaloir de sa bonne foi, ne serait-ce qu’en raison de l’existence de précédentes enquêtes menées par le [...] quant à la relation qu’il entretenait avec V.________. 6.En définitive, le recours doit être partiellement admis et la décision du 19 mars 2024 réformée, en ce sens que le recourant doit restituer un montant de 23'350 fr. à l’intimé. Pour le surplus, la décision
15 - doit être confirmée en tant que l’intimé a rejeté la demande de remise formée par le recourant. Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 4 al. 3 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]). Vu le sort de ses conclusions, le recourant a droit à une indemnité de dépens réduits à titre de participation aux honoraires de son conseil (art. 55 LPA-VD). Il convient d’arrêter cette indemnité à 500 fr., débours et TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]), et de la mettre à la charge de l’intimé. Par ces motifs, le juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est partiellement admis. II. La décision sur réclamation rendue le 19 mars 2024 par l’Office vaudois de l’assurance-maladie est réformée en ce sens que A.T.________ doit lui restituer un montant de 23'350 fr., correspondant aux subsides indûment perçus entre le 2 février 2019 et le 31 octobre 2023 ; pour le surplus, la décision sur réclamation est confirmée en tant que l’Office vaudois de l’assurance-maladie a rejeté la demande de remise qui avait été formulée par A.T.. III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires. IV. L’Office vaudois de l’assurance-maladie versera à A.T. une indemnité de 500 fr. à titre de dépens réduits.
16 - Le juge unique : La greffière : Du L'arrêt qui précède est notifié à : -Me Jeanne-Marie Monney (pour le recourant), -Office vaudois de l’assurance-maladie, par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :