403 TRIBUNAL CANTONAL LAVAM 23/10 - 4/2011 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 27 janvier 2011
Présidence de MmeP A S C H E , juge unique Greffier :M. Addor
Cause pendante entre : S.________, à Pully, recourante, et ORGANE CANTONAL DE CONTRÔLE DE L'ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, à Lausanne, intimé.
Art. 12 LVLAMal et 23 al. 1 RLVLAMal
2 - E n f a i t : A.S.________ (ci-après: l’assurée ou la recourante), en sa qualité de bénéficiaire du revenu d’insertion (ci-après: RI) a bénéficié de subsides pour le paiement des primes d’assurance-maladie. Dans un courrier du 4 mars 2010 à l’Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie et accidents (ci-après: l'OCC), l’assurée l’a informé qu’elle était sans argent et que son droit au RI avait été supprimé, décision contre laquelle elle avait formé recours, et qu’elle recevait actuellement de l’assureur W.________ une rente mensuelle d’invalidité de 630 francs. Par courrier du 29 mars 2010, l’OCC a demandé à l'intéressée de remplir une formule de budget mensuel, la priant de lui retourner cette pièce accompagnée d’une copie des justificatifs de ses revenus dès le 1 er janvier 2010 ainsi que de ceux de la personne avec laquelle elle vivait. Dans une correspondance du 21 avril 2010 à l’OCC, l’assurée a exposé que la suppression de son droit au RI faisait l’objet d’une procédure pour déni de justice, si bien qu’elle sollicitait la suspension de l’examen de la suppression des subsides jusqu’à droit connu sur cette procédure. Par courrier du 28 avril 2010, l’OCC a invité l’assurée à lui remettre une copie de la décision rendue par le Centre Social Régional (ci-après: CSR) à la suite de son opposition ainsi que les justificatifs de ses revenus actuels. L’assurée a adressé le 12 mai 2010 à l’OCC une attestation du 6 mai 2010 de W.________ selon laquelle sa rente mensuelle d’incapacité se montait à 630 fr., ainsi qu’une décision du CSR de l’Est lausannois-Oron-Lavaux du 23 juillet 2009. Par prononcé du 1 er juin 2010, l’OCC a constaté qu’au vu des renseignements en sa possession, l’assurée vivait en communauté domestique avec P.________ et qu’en raison du cumul de ses propres gains avec ceux de ce dernier, l'aide pour la prise en charge des primes d'assurance-maladie devait être supprimée dès le 1 er janvier 2010. L’assurée a fait opposition à ce prononcé le 18 juin 2010, précisant qu’elle ne vivait pas avec P.________, mais qu’elle était sa colocataire.
3 - Par décision sur opposition du 28 juin 2010, l’OCC a confirmé sa position. En application des art. 12 LVLAMal (loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, RSV 832.01) et 23 RLVLAMal (règlement du 18 septembre 1996 concernant la loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, RSV 832.01.1), il a retenu que la situation de l'assurée relevait d’un cas de communauté domestique – dont la notion est plus large que celle d'union libre ou de concubinage au sens commun – de sorte que le droit à un subside pour le paiement des primes d'assurance-maladie en faveur de celle-ci devait prendre fin dès le 1 er
janvier 2010. Le détail du calcul opéré par l’OCC est le suivant: «Revenus:
votre rente W.________Fr. 7'560.--
taxation 2007 de M. P.________Fr. 142'000.-- Fr. 149'560.-- Déductions légales:
cotisations AVS-AI-APGFr. 460.--
cotisations d'assurance-maladieFr. 2'000.-- ./. Fr. 2'460.-- Fr. 147'100.-- Fortune:Fr. 386'000.--
franchise LVLAMal ./.Fr. 100'000.-- Majoration du revenu 5 % deFr. 286'000.--Fr. 14'300.-- Revenu déterminant arrondiFr. 161'400.-- Comme vous pouvez le constater à la lecture de la notice explicative ci-jointe, ce montant dépasse la limite légale de Fr. 51'000.--, applicable à deux personnes vivant en communauté domestique. Dès lors, nous ne pouvons que vous confirmer les termes de notre lettre du 1 er juin 2010, par laquelle nous vous supprimions le droit à un subside LVLAMal pour le paiement de vos primes d'assurance- maladie et ceci dès le 1 er janvier 2010. [Salutations]» B.Par acte du 29 juillet 2010, l'intéressée a fait recours contre cette décision sur opposition et a conclu à son annulation et à la reconnaissance de son droit au calcul des subsides comme personne seule. Elle a indiqué que depuis le décès de son époux, elle était en profonde dépression et qu’afin de ne pas se retrouver seule avec ses idées
4 - noires, elle avait été accueillie par P., ami de son défunt époux, avec lequel elle vivait en colocation pour des raisons thérapeutiques. Elle expliquait en outre que la suppression de son droit au RI depuis le début de l’année 2010 était litigieux et faisait l’objet d’une procédure, mais que si son droit au RI était définitivement supprimé, elle serait contrainte de chercher un logement individuel et de mettre sa santé en péril. En annexe à son recours, l’assurée a notamment produit un courrier du 13 octobre 2009 du Dr F., spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, selon lequel l’assurée n’avait qu’une relation de colocataire avec P., précisant que le fait de cohabiter avec une autre personne lui apportait du soutien. Elle a également joint à son recours la décision du CSR du 23 juillet 2009, qui indiquait ce qui suit sous la rubrique «Remarques»: «Remise en vigueur de votre droit au RI dès le 1 er juillet 2009. Forfait fr. 1'110.- + ½ loyer fr. 825.-, sous déduction de votre rente W. fr. 630.-, soit total mensuel: Fr. 1'305.-. Dès le 01.08.2009 (RI août 2009), compte tenu de la durée et de la stabilité de vie commune avec M. P.________ (selon le bail à loyer depuis juin 1998), nous vous considérons comme une communauté économique de type familial et nous octroierons Fr. 850.- comme forfait pour l’entretien. Dès le 01.01.2010, si le dossier est toujours ouvert, vous serez considérés comme des concubins et les revenus de M. P.________ seront tenus en compte.» Elle a enfin joint à son recours la décision du 17 juin 2010 du Service de prévoyance et d’aide sociales admettant son recours pour déni de justice et invitant le CSR à rendre une décision statuant sur son droit au RI à compter du 1 er janvier 2010. Dans sa réponse du 5 octobre 2010, l’OCC conclut au rejet du recours et à la confirmation de la décision attaquée. Développant ses arguments fondés sur les art. 12 LVLAMal et 23 RLVLAMal ainsi que sur la jurisprudence, il ajoute que la nature des rapports personnels entre les personnes vivant en ménage commun importe peu et que le critère déterminant pour admettre l'existence d'une communauté domestique est d'ordre économique. Il retient que l’assurée vit effectivement avec P.________, se référant à l’opposition et au recours de l’assurée. L’OCC
5 - s’est basé sur les documents remis par la recourante ainsi que sur les éléments de revenu et de fortune de la décision de taxation 2007 de P.________ selon les informations transmises par l’Administration cantonale des impôts. Par avis du 11 octobre 2010, un délai au 1 er novembre 2010 a été imparti à la recourante pour fournir ses éventuelles explications complémentaires sur la réponse de l’OCC. Elle n’a pas réagi dans ce délai. E n d r o i t :
6 - est égal ou inférieur au revenu déterminant calculé conformément aux art. 11 et 12 LVLAMal. Selon l'art. 11 al. 1 LVLAMal, le revenu déterminant le droit au subside est le revenu net au sens de la loi sur les impôts directs cantonaux (revenu brut diminué des déductions générales, à l'exclusion des déductions sociales). Le Conseil d'Etat fixe, par voie d'arrêté, la période fiscale de référence prise en compte dans le calcul du revenu déterminant (al. 4). Les paramètres applicables et la période fiscale de référence ont été définis par le Conseil d'Etat dans l'arrêté du 30 septembre 2009 concernant les subsides aux primes de l'assurance-maladie obligatoire en 2010 (RSV 832.00.300909.1, non publié). Selon l'art. 1 de cet arrêté, pour les personnes âgées de 26 ans et plus vivant en famille (couples avec ou sans enfant, personnes seules avec enfant), le subside minimum est fixé à 10 fr., le subside maximum à 290 fr., et la limite supérieure de revenu déterminant à partir de laquelle l'assuré ne bénéficie plus de subside, est fixée à 51’000 francs. Selon l'art. 5 de cet arrêté, la période fiscale 2007 est prise en compte dans le calcul du revenu déterminant. En dérogation au principe posé à l'art. 11 LVLAMal, l'art. 12 al. 1, 1 ère phrase LVLAMal dispose que lorsque l'OCC se trouve en présence d'une situation financière réelle qui s'écarte de 20 % ou plus du revenu déterminant, il peut, pour des motifs d'équité, se fonder sur cette situation en calculant le revenu déterminant sur la base d'une déclaration fournie par le requérant. En vertu de l'art. 23 al. 2 RLVLAMal, l'OCC peut s'écarter du revenu déterminant lorsque la situation financière réelle du requérant s'écarte de 20 % ou plus de celui-ci, notamment lorsqu'un assuré est au chômage (a), lors du décès du conjoint ou du partenaire enregistré (b), lors de la fin ou du début d'une activité lucrative (c), lors d'une taxation fiscale intermédiaire (e), ou lorsque, nonobstant la taxation fiscale, la
7 - situation réelle de l'assuré ne répond pas aux critères de condition économique modeste fixés par l'article 17 du règlement (e). De jurisprudence cantonale constante, les déductions forfaitaires légales admises sont limitées aux forfaits légaux fiscaux, tels qu'ils résultent des instructions générales sur la manière de remplir la déclaration d'impôt des personnes physiques et de la loi sur les impôts directs cantonaux en vigueur, quand bien même ceux-ci sont inférieurs aux dépenses réelles du contribuable (CASSO LAVAM 22/09-1/2010 du 1 er
décembre 2009, CASSO LAVAM 10/09-8/2009 du 15 juin 2009; TAss VD LAVAM 9/08-17/2008 du 6 août 2008, TAss VD LAVAM 44/06-24/2007 du 4 juillet 2007). b) L'art. 23 al. 1 RLVLAMal dispose que, conformément à l'art. 12 de la loi, l'OCC procède au cumul des revenus lorsque le subside est requis par une personne vivant durablement en ménage commun. Dans un arrêt ancien, le Tribunal des assurances a envisagé le cas où un homme et une femme faisaient ménage commun dans le seul souci de réduire leurs frais d'entretien et a estimé que les revenus déterminants des deux partenaires devaient être additionnés, comme dans le cas des couples mariés, et que la limite de revenu valable pour les couples devait être appliquée (TAss VD du 5 novembre 1986, LEAM 5/1986). Cette pratique a ensuite été codifiée à l'art. 35 let. f RAMV (règlement du 13 novembre 1992 d'application de la loi du 3 mars 1992 sur l'assurance-maladie dans le canton de Vaud; actuellement abrogé et en vigueur jusqu'au 31 décembre 1996), selon lequel l'OCC pouvait s'écarter du revenu déterminant, notamment lorsque les assurés vivaient durablement en communauté économique, puis a été reprise, au 1 er
janvier 1997, à l'art. 23 al. 1 RLVLAMal, actuellement en vigueur. Dans un arrêt ultérieur (TAss VD du 27 octobre 1998, LAMV 36/1998 – 44/1998), le Tribunal des assurances a considéré qu'il découlait incontestablement des art. 35 let. f RAMV et 23 al. 1 RLVLAMal que les principes (méthode du calcul de revenu déterminant et limite de revenu)
8 - applicables aux couples n'avaient pas été limités aux seuls concubins, mais avaient été étendus à toutes les formes de ménage commun entre adultes, la ratio legis de cette règle étant que seuls les assurés de condition économique modeste (art. 9 al. 1 et 2 LVLAMal) pouvaient prétendre à un subside, ce qui impliquait de s'attacher à la réalité de la situation économique des intéressés, et non à des critères formels. Selon le tribunal des assurances, ce n'était en effet pas la nature exacte de la relation entre les personnes vivant en communauté domestique qui importait, mais les conséquences économiques de cette situation de fait, à savoir le partage des dépenses quotidiennes du ménage et l'aide mutuelle apportée qui en découlaient, la notion de vie durable en ménage commun n'étant donc pas limitée au concubinage. Dans le cas d'application qui lui a été soumis, le Tribunal des assurances a ainsi considéré que, sans qu'il soit nécessaire de rechercher si deux ex-époux étaient des concubins, leur cohabitation remplissait les éléments de la communauté domestique durable, au regard surtout de l'aide apportée par l'ex-épouse. Peu importait que les deux intéressés fussent chacun financièrement indépendants (TAss VD du 27 octobre 1998, LAMV 36/1998 – 44/1998). c) Par ailleurs, la légalité de l'art. 35 RAMV, puis de l'art. 23 RLVLAMal, a été reconnue, s'agissant notamment des concubins (TAss VD du 28 mai 1997, LAMV 10/97 – 13/1997). Sa constitutionnalité a également été admise, dès lors qu'il n'a nullement été considéré comme arbitraire de traiter sur un pied d'égalité les concubins et les couples mariés (ATF 118 Ia 1, JdT 1994 I 159, rendu en matière fiscale). Le Tribunal des assurances a ajouté que les art. 18 RAMV et 23 RLVLAMal trouvaient clairement leur base légale à l'art. 12 LVLAMal et, à l'aune des travaux préparatoires soumis au Grand Conseil, que ces dispositions ne s'écartaient pas de la volonté originelle du législateur (Tass VD du 27 octobre 2006, LAVAM 6/06 – 23/2006 c. 6a et les références citées). Enfin, le Tribunal des assurances a considéré que la notion de durabilité du ménage commun ne devait pas être considérée comme un critère autonome, mais bien plutôt comme un indice de l'existence d'un tel ménage, tels que ceux exposés ci-dessus
9 - (TAss VD du 7 mars 2000, LAMV 52/99 – 13/2000; Tass VD du 27 octobre 2006, LAVAM 6/06 – 23/2006 c. 6a in fine).