403 TRIBUNAL CANTONAL AM 31/20 - 14/2021 ZE20.034688 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 16 avril 2021
Composition : MmeP A S C H E , juge unique Greffière:MmeRochat
Cause pendante entre : X., à Lausanne, recourant, représenté par son épouse [...], à Lausanne, et U., à (...), intimée.
Art. 3 et 5 LAMal, art. 15 RLVLAMal
3 - mensuelle brute (avec déduction éventuelle d’un subside et/ou d’un rabais pour périodicité de paiement) sera donc ajouté aux primes usuelles durant 298 jours. En ce qui concerne le droit aux prestations, celui-ci a pris effet à la date d’entrée en vigueur de l’assurance obligatoire des soins, soit au 7 février 2020. (...) » Une police d’assurance indiquant une entrée en vigueur au 7 février 2020 a été émise le 24 février 2020. Le 5 mars 2020, l’assuré a contesté la position d'U.________ en faisant valoir notamment qu’il avait entamé les démarches relatives à son affiliation dès novembre 2019. Selon lui, il devait être affilié au 1 er janvier 2020, soit au début de la nouvelle année dans laquelle il n’était plus étudiant. Il a également expliqué qu’il n’avait pas les ressources pour payer le supplément de prime réclamé en raison de son affiliation tardive. Le 3 avril 2020, U.________ a fait savoir à l’assuré qu’elle annulait la facturation du supplément de prime annoncé dans son courrier du 21 février 2020. Elle a en revanche fixé au 12 septembre 2019 la date d’entrée en vigueur du contrat d’assurance obligatoire des soins, respectivement du droit aux prestations, au motif que la dispense octroyée par l’OVAM était valable jusqu’au 11 septembre 2019. Le 5 avril 2020, l’assuré a contesté cette nouvelle prise de position qui le pénalisait de manière encore plus conséquente sur le plan financier, puisqu’il devait désormais s’acquitter des primes depuis septembre 2019. Il y voyait un comportement contraire au principe de la bonne foi. Selon lui, son affiliation à une assurance obligatoire de soins devait être qualifiée de tardive puisqu'elle intervenait plus de trois mois après sa prise de domicile en Suisse, et devait être sanctionnée en application des art. 3 et 5 LAMal ; la facturation débutait ainsi dès l’affiliation, au 1 er janvier 2020. Une police d’assurance a été émise le 6 avril 2020 indiquant une entrée en vigueur au 12 septembre 2019.
4 - U.________ a répondu à l’assuré le 23 avril 2020 que l’entrée en vigueur de son contrat d’assurance était toujours fixée au 12 septembre 2019 afin que sa couverture d’assurance ne subisse aucune interruption. La facturation de 1'493 fr. 85 concernant la période d’affiliation du 12 septembre 2019 au 6 février 2020 était par conséquent maintenue. Par courrier du 1 er mai 2020, l’assuré a exposé à nouveau l’argumentation développée dans le cadre de son courrier du 5 avril 2020. Le 26 mai 2020, U.________ a adressé une décision à l’assuré confirmant le début son assurance au 12 septembre 2019. L’assuré a formé une opposition à cette décision lors d’un entretien personnel dans les locaux U.________ le 16 juin 2020. Il a formulé sa contestation selon les termes suivants : « 1. Il n’y a cependant pas d’affiliation ex lege ... ATF 126 V 265 consid. 3b.
5 - B. Par acte du 7 septembre 2020, X., représenté par son épouse [...], a interjeté un recours à l’encontre de la décision sur opposition du 3 août 2020, en concluant essentiellement à ce que l’assurance obligatoire de soins débute au 1 er janvier 2020, et que l’affiliation tardive à cette date soit excusée, subsidiairement sanctionnée selon l’article 8 al. 1 OAMal « en dessous des 30% de la prime ». A titre très subsidiaire, il a conclu à ce que l’intimée soit « assign[ée] à ne pas percevoir des primes rétroactives avant le 1 er janvier 2020 et à reconsidérer le retard sous les critères du caractère excusable ainsi que de la situation économique [de son couple] conformément aux art. 5 al. 2 LAMal et 8 al. 1 OAMal ». En substance, l’assuré a maintenu l’argumentation selon laquelle il s’est affilié tardivement au 1 er janvier 2020 au lieu du 12 septembre 2019 et que partant, la prime n’était due qu’à partir de cette première date. Selon lui, il s’agissait d’une première affiliation à une assurance obligatoire des soins, puisqu’il avait été dispensé jusqu’alors, de sorte il n’y avait pas eu « d’interruption d’assurance » selon l’art. 7 LAMal entre septembre et décembre 2019. L’affiliation tardive était par ailleurs excusable dans la mesure où le [...] ne l’avait informé qu’en janvier 2020 de la fin de la dispense de l’obligation de s’assurer auprès d’une assurance obligatoire des soins. Il a également reproché à U. d’avoir changé son argumentation à plusieurs reprises, considérant qu’elle avait agi arbitrairement dans le traitement de son dossier. Enfin, il a rappelé qu’il n’avait pas les ressources financières nécessaires pour s’acquitter des primes réclamées ou d’une pénalité pour affiliation tardive. Par réponse du 23 octobre 2020, l’intimée conclut au rejet du recours et au maintien de la décision sur opposition entreprise. Elle conteste en substance que les règles relatives à l’affiliation tardive s’appliquent dans le cas du recourant et confirme que le début d’assurance est fixé au lendemain de l’échéance de la dispense, afin d’éviter une lacune de couverture.
6 - Le recourant a répliqué le 26 novembre 2020. Il revient pour l’essentiel sur les règles relatives à l’affiliation tardive à l’échéance d’une dispense. Par duplique du 8 janvier 2021, l’intimée a maintenu sa position. E n d r o i t :
c) La valeur litigieuse est déterminée par l’objet du litige. En l’occurrence, l’intimée réclame le montant des primes d’assurance pour la période courant du 12 septembre au 6 février 2020, correspondant à une facturation totale de 1'493 fr. 85. La valeur litigieuse est ainsi inférieure à 30'000 francs. La cause relève donc de la compétence d’un juge unique de la Cour en application de l’art. 94 al. 1 let. a LPA-VD. 2. a) En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels l’autorité administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une manière qui la lie, sous la forme d’une décision. La décision détermine
7 - ainsi l’objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours. Si aucune décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 134 V 418 consid. 5.2.1). Dans le même sens, les conclusions qui vont au-delà de l’objet de la contestation, tel que défini par la décision litigieuse, sont en principe irrecevables (ATF 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid. 5.2.1). b) Le litige porte en l'occurrence sur le bien-fondé de l’affiliation du recourant à l’assurance obligatoire des soins à compter du 12 septembre 2019. 3.a) Selon la loi, toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile. Lorsque l’affiliation a lieu dans ce délai, l’assurance déploie ses effets dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse (art. 5 al. 1 LAMal). En cas d'affiliation tardive, l'assurance déploie ses effets dès l'affiliation. L'assuré doit verser un supplément de prime si le retard n'est pas excusable. Le Conseil fédéral fixe, à cette fin, des taux indicatifs en tenant compte du niveau des primes au lieu de résidence de l'assuré et de la durée du retard. Si le paiement du supplément de prime met l'assuré dans la gêne, l'assureur réduit ce montant en tenant compte équitablement de la situation de l'assuré et des circonstances du retard (al. 2). La couverture d'assurance prend fin lorsque l'assuré cesse d'être soumis à l'obligation de s'assurer (al. 3). Le supplément de prime prévu par l'al. 2 de l'art. 5 LAMal est destiné à exercer un effet dissuasif sur toute personne qui serait tentée d'abuser du système en n'y adhérant qu'au moment où elle a besoin de soins coûteux ou devient plus exposée à la maladie (Message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie, du 6 novembre 1991, FF 1992 I 77 ss spéc. 125). Faisant usage de la compétence qui lui a été déléguée (art. 5 al. 2 LAMal), le Conseil fédéral a édicté l'art. 8 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102). Aux termes de cette
8 - disposition, le supplément de prime prévu à l'art. 5 al. 2 de la loi est prélevé pour le double de la durée du retard d'affiliation. Il se situe entre 30 et 50% de la prime. L'assureur fixe le supplément en fonction de la situation financière de l'assuré. Si le paiement du supplément met celui-ci dans la gêne, l'assureur fixe un taux inférieur à 30%, en tenant compte équitablement de la situation de l'assuré et des circonstances du retard (al. 1). Il n'est pas perçu de supplément lorsque les primes sont prises en charge par l'autorité compétente d'aide sociale (al. 2). L'art. 5 al. 2 LAMal ne permet pas la perception de primes arriérées, mais impose la fixation par l'assureur à l'assuré qui s'est affilié tardivement d'une prime supérieure à celle de ses autres assurés (Message du Conseil fédéral, loc. cit.). Aussi la sanction n'a-t-elle, d'emblée, pas été conçue sous la forme d'une prime unique exigible à l'affiliation, mais comme un supplément aux primes mensuelles dont la durée de perception correspond au double de la durée du retard d'affiliation mais à un taux n'excédant pas 50% (ATF 129 V 267 p. 271). b) Il incombe aux cantons de veiller au respect de l'obligation de s'assurer, et, s'il y a lieu, de procéder conformément à l'art. 6 LAMal à une affiliation d'office d'une personne tenue de s'assurer qui n'a pas donné suite à cette obligation en temps utile (ATF 126 V 265), mais aussi de statuer sur les requêtes d'exemption. A cet effet, les cantons désignent l'autorité cantonale compétente pour statuer sur ces requêtes (art. 6 LAMal et 10 al. 2 OAMal) et fixent les règles de procédure. Au regard du but de solidarité fixé par le législateur, les exceptions à l'obligation de s'assurer doivent être interprétées de manière stricte (RAMA 2000, KV 102 p. 20 consid 4c). Aussi pour pouvoir bénéficier de cette dispense, les assurés concernés doivent-ils adresser une requête et joindre les attestations comportant les renseignements nécessaires sous peine de voir leur requête rejetée. Dans le canton de Vaud, l’Office vaudois de l’assurance-maladie statue sur les exceptions à l'obligation d'assurance (art. 8 let. c RLVLAMal [règlement du 18 septembre 1996 concernant la loi du 25 juin 1996 d’application vaudoise de la loi fédérale sur l’assurance- maladie ; BLV 832.01.1]). Faisant usage de la délégation dans le cadre tracé par le législateur, l'autorité exécutive a prévu par ordonnance
9 - l'exception à l'obligation de s'assurer, sur requête, notamment, des personnes qui séjournent en Suisse dans le cadre d'une formation ou d'un perfectionnement, tels les étudiants, écoliers et stagiaires, pour autant que pendant toute la durée de validité de l'exception, elles bénéficient d'une couverture d'assurance équivalente pour les traitements en Suisse (art. 2 al. 4 OAMAL). De même, sont exceptées sur requête les personnes dont l'adhésion à l'assurance suisse engendrerait une nette dégradation de la protection d'assurance ou de la couverture des frais et qui, en raison de leur âge et/ou de leur état de santé, ne pourraient pas conclure une assurance complémentaire ayant la même étendue ou ne pourraient le faire qu'à des conditions difficilement acceptables (art. 2 al. 8 OAMAL).
12 - 5.En définitive, mal fondé, le recours doit être rejeté et la décision entreprise confirmée, en ce sens que le début de l'affiliation à l'assurance obligatoire des soins est fixée au 12 septembre 2019 et que les primes sont dues dès cette date. Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020, applicable conformément à l’art. 83 LPGA), ni d’allouer de dépens, dès lors que le recourant n’obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA). Par ces motifs, la juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est rejeté. II. La décision sur opposition rendue le 3 août 2020 par U.________ est confirmée. III. Il n'est pas perçu de frais judiciaire, ni alloué de dépens. La juge unique : La greffière : Du L'arrêt qui précède est notifié à :
[...] (pour X.), -U., -Office fédéral de la santé publique,
13 - par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :