403 TRIBUNAL CANTONAL AM 17/19 - 43/2019 ZE19.019993 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 7 août 2019
Composition : MmeD U R U S S E L , juge unique Greffier :M. Schild
Cause pendante entre : G., [...], recourante, et O., à [...], intimée.
Art. 61, 64 et 64a LAMal et l’art. 105b OAMal
2 - E n f a i t : A.G.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1960, est assurée depuis le 1 er janvier 2009 auprès d' O.________ (ci-après : O.________ ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance- maladie ; RS 832.10), avec le modèle "médecin de famille" (Police n° [...]) et une franchise de 300 fr. par année. Les conditions générales de l’assurance prévoient à leur art. 6.3 que l'assuré est astreint à supporter les frais administratifs de rappel et de sommation, respectivement de 10 et de 30 francs. Entre le mois de mai et le mois d’août 2018, O.________ a adressé à l’assurée les décomptes de prestations suivants :
du 30 mai 2018 à hauteur de 56 fr. 30 à titre de participation à un montant de 563 fr. 35 payé par O.________ (traitements dispensés au [...]),
du 20 juin 2018 à hauteur de 2 fr. 60 à titre de participation à un montant de 26 fr. 60 payé par O.________ (traitements dispensés par [...]),
du 6 juillet 2018 à hauteur de 12 fr. 70 à titre de participation à un montant de 127 fr. 60 payé par O.________ (traitements dispensés au [...]),
du 25 juillet 2018 à hauteur de 17 fr. 20 à titre de participation à un montant de 172 fr. 40 payé par O.________ (traitements dispensés au [...]),
du 8 août 2018 à hauteur de 8 fr. 60 à titre de participation à un montant de 86 fr. 45 payé par O.________ (traitements dispensés au [...]),
du 15 août 2018 à hauteur de 1 fr. 90 à titre de participation à un montant de 19 fr. 95 payé par O.________ (traitements dispensés au [...]),
3 - O.________ a envoyé trois rappels les 24 août 2018, 14 septembre 2018 et le 23 novembre 2018 à l’assurée concernant les montants décrits ci-dessus. Seuls les frais d’un montant de 10 fr. concernant le rappel du 23 novembre 2018 ont été comptabilisés.
Le 28 décembre 2018, O.________ a adressé une mise en demeure à l’assurée pour un montant total de 139 fr. 30, selon le décompte suivant : DateLibelléEchéanceDébitSolde 29.05.2018Participation aux frais médicaux 14.07.201856.3056.30 19.06.2018Participation aux frais médicaux 20.08.20182.6058.90 05.07.2018Participation aux frais médicaux 20.08.201812.7071.60 24.07.2018Participation aux frais médicaux 08.09.201817.2088.80 07.08.2018Participation aux frais médicaux 22.09.20188.6097.40 14.08.2018Participation aux frais médicaux 01.10.20181.9099.30 21.11.2018Facturation frais rappel 23.11.201810.00109.30 26.12.2018Facturation frais sommation 28.12.201830.00139.30 Solde en notre faveur 139.30 Le 31 janvier 2019, O.________ a adressé à l’Office des poursuites de [...] une réquisition de poursuite pour un montant de 99 fr. 30 plus 40 fr. de frais administratifs, à l’intention de G.________ (poursuite n° [...]). Le 5 février 2019, ledit office a notifié à l’intéressée un commandement de payer pour ces montants auxquels s’ajoutait encore
avril 2019, faisant valoir qu’elle n’avait pas les moyens de payer le montant réclamé, étant au bénéfice d’une rente AI. Par décision sur opposition du 1 er mai 2019, O.________ a confirmé qu’elle était fondée à requérir la continuation de la poursuite n° [...], pour un montant de 139.30 (soit 99 fr. 30 pour les participations aux frais médicaux plus 40 fr. de frais administratifs), exposant que l’assurée ne s’était pas acquittée de ses prestations aux coûts dans les délais, les facturations de participations des 30 mai, 20 juin, 6 juillet, 25 juillet, 8 août et 15 août 2018, n’avaient pas été réglées, contraignant O.________ à lui adresser trois « 1 er rappel LAMal », ainsi qu’une « mise en demeure LAMal », ceci engendrant des frais administratifs de 40 fr. O.________ indiquait également avoir adressé des sommations pour les montants en bonne et due forme, requérant ensuite la mise en poursuite de l’assurée. La poursuite n° [...] était justifiée. B.Par acte du 3 mai 2019, G.________ a recouru contre cette décision sur opposition devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant en substance à son annulation. Elle invoquait avoir demandé des arrangements de paiements à O.. Par réponse du 22 mai 2019, O. a conclu au rejet du recours, relevant notamment que la recourante ne contestait pas les participations aux coûts facturées dans la décision sur opposition, ni ne prouvait les avoir réglées. Répliquant en date du 12 juin 2019, l’assurée a contesté la décision sur opposition du 1 er mai 2019, soutenant qu’elle était au
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il convient d'entrer en matière au fond.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève de la compétence d’un membre de la Cour des assurances sociales, statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2.Le litige porte sur le bien-fondé de la décision sur opposition rendue le 1 er mai 2019 par O.________, prononçant la mainlevée de l’opposition de la recourante dans le cadre de la poursuite n° [...], concernant les factures de participations aux coûts des 30 mai, 20 juin, 6
b) La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 1 et 2 LAMal). Le Conseil fédéral fixe notamment le montant maximal annuel de la quote-part. Ainsi, selon l'art. 103 al. 2 OAMal (ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), le montant maximal annuel de la quote-part s'élève à 700 fr. pour les adultes et 350 fr. pour les enfants. 4.a) En l’occurrence, la poursuite n° 9041269 se rapporte à des factures de participations aux coûts de l’assurance-maladie pour des soins dispensés à la recourante au [...] en janvier, mai et juin 2018 ainsi que par [...] en avril, mai et juin 2018. b) L’on observe que les montants facturés à la recourante à titre de quote-part correspondent bien aux 10 % des prestations fournies (art. 64 al. 1 et 2 LAMal) et que leur total n’atteint pas la limite de 700 fr. par an dus par la recourante en vertu de l’art. 64 LAMal, de sorte que lesdites factures de participations aux coûts ont été établies dans le respect des conditions légales. La recourante ne conteste ni avoir bénéficié des soins médicaux concernés, ni le montant des factures, ni
En l'occurrence, les participations aux coûts litigieuses ont été facturées à la recourante les 30 mai, 20 juin, 6 juillet, 25 juillet, 8 août et 15 août 2018. Cette dernière disposait d'un délai de 30 jours pour payer chacune de ces factures. En l'absence de paiement par cette dernière, l'intimée lui a à bon droit adressé trois rappels les 24 août, 14 septembre et le 23 novembre 2018, impartissant un délai de 10 jours à la recourante pour s’acquitter des montants réclamés. Toujours en l'absence de réaction de la recourante, l'intimée lui a adressé une sommation le 29 septembre 2017 avec un ultime délai de 30 jours pour payer les sommes dues et l’a avertie qu’à défaut de paiement dans ce délai, elle serait contrainte d’engager des poursuites à son encontre, vu l'art. 64a LAMal. Or la recourante n’ayant pas réglé les montants dus dans ce délai, l’intimée lui a à juste titre fait notifier un commandement de payer (poursuite n° [...]) le 5 février 2019.
S’agissant des frais administratifs réclamés en sus par O.________, compte tenu de l’art. 6.3 des conditions générales du contrat d’assurance prévoyant que l'assuré est astreint à supporter les frais administratifs de rappel et de sommation, respectivement de 10 et de 30 francs, l'intimée était légitimée à mettre des frais administratifs à la charge de la recourante pour un montant total de 40 francs. Le montant de ces frais n'est par ailleurs pas disproportionné.
d) En conséquence, la procédure de recouvrement a été régulièrement conduite par l'intimée s'agissant des participations aux coûts des 30 mai, 20 juin, 6 juillet, 25 juillet, 8 août et 15 août 2018. Tant le calcul des participations aux frais médicaux que celui des frais administratifs sont conformes aux dispositions légales, de sorte qu'ils sont confirmés. La recourante n’établit pas sa libération, ni être au bénéfice d’un sursis au paiement.
Les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; TFA K 88/05 du 1 er septembre 2006 consid. 5) et ne font donc pas l'objet de la décision sur opposition litigieuse. C'est donc à juste titre que l'intimée n'a pas confirmé dans sa décision sur opposition la perception d'un montant de 33 fr. 30 correspondant aux frais du commandement de payer que la décision de mainlevée du 29 mars 2018 prévoyait.
4.a) Vu ce qui précède, le recours est rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision sur opposition rendue par O.________ le 1 er mai 2019. L'opposition au commandement de payer dans le cadre de la poursuite n° [...] est ainsi levée. b) La procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir de frais de justice (art. 61 let. a LPGA). La recourante, qui n'obtient pas gain de cause, n'a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA). Par ces motifs, le juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est rejeté.