403 TRIBUNAL CANTONAL AM 56/18 - 4/2019 ZE18.048745 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 21 janvier 2019
Composition : MmeD I F E R R O D E M I E R R E , juge unique Greffière :Mme Guardia
Cause pendante entre : V., à [...], recourant, et I., à [...], intimée.
Art. 64 et 64a LAMal ; 104 et 105b OAMal
2 - E n f a i t : A. V.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1951, était affilié, au moment des faits litigieux, auprès d’I.________ (ci-après : I.________ ou l’intimée), modèle «PharMed, assurance obligatoire des soins, risque accident inclus, avec une franchise de 300 fr.», s'agissant de l'assurance obligatoire des soins au sens de la LAMal (loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 ; RS 832.10). Le 16 août 2017, I.________ a transmis un décompte de prestations (n°...] 01706572703) à l'assuré, lui réclamant le paiement d'un montant total de 1'005 fr., correspondant à une contribution hospitalière pour un traitement de 147'731 fr. 40 au Centre hospitalier universitaire vaudois (ci-après : CHUV) du 5 février au 12 avril 2016. Le 22 décembre 2017, I.________ a transmis un décompte de prestations (n° 01712901319) à l'assuré, lui réclamant le paiement d'un montant total de 165 fr., correspondant à une contribution hospitalière pour un traitement au CHUV du 22 octobre au 1 er novembre 2017 d’un montant de 8’037 francs. Le 23 février 2018, I.________ a adressé un premier rappel à l'assuré pour le paiement du montant de 1'170 fr. (1'005 fr. + 165 fr.). Le 21 mars 2018, l’assuré a informé I.________ qu’il était en litige avec plusieurs institutions. Le 29 mars 2018, I.________ a mis en demeure l'assuré pour le paiement d'un montant total de 1'200 fr. comprenant des frais de sommation à hauteur de 30 fr. (1'170 fr. + 30 fr.). Le 18 avril 2018, l’assuré a demandé à I.________ à avoir le détail des montants facturés dans les décomptes de prestations faisant l’objet de la mise en demeure.
3 - Le 27 avril 2018, I.________ a répondu à l’assuré que les montants facturés dans les décomptes de prestations des 16 août et 22 décembre 2017 concernaient les contributions hospitalières liées à ses séjours au CHUV. Elle a accordé un délai au 20 mai 2018 à l’assuré pour s’acquitter du montant de 1'200 francs. Le 3 mai 2018, l’assuré a écrit à I.________ qu’il était en litige avec la Confédération, ainsi qu’avec d’autres institutions concernant son contrat de travail. Il précisait qu’il ne payerait pas les montants réclamés au motif que la loi ne serait pas appliquée par la haute justice suisse et demandait à ce qu’I.________ facture ses frais médicaux aux instances concernées. Le 23 mai 2018, I.________ a répondu à l’assuré que les caisses- maladie étaient dans l’obligation de facturer les prestations aux assurés et que, sans demande préalable d’un organisme cantonal, l’assureur-maladie n’était pas autorisé à demander la prise en charge des frais médicaux à ces derniers. Le 31 mai 2018, I.________ a déposé une réquisition de poursuite pour un montant de 1'200 francs. Le 13 juin 2018, un commandement de payer dans la poursuite n° 8753905 de l’Office des poursuites de l’Ouest lausannois, d’un montant de 1'200 fr., a été notifié à l’assuré. Celui-ci a fait opposition à la poursuite. I.________ a prononcé la mainlevée de l’opposition à la poursuite n° 8753906 par décision formelle du 27 juillet 2018. Par lettre datée du 3 août 2018 reçue le 7 août 2018 par I.________, l’assuré a formé opposition à la décision de mainlevée du 27 juillet 2018. A l’appui de cette opposition, il invoquait à nouveau être en litige avec plusieurs institutions cantonales et fédérales concernant son contrat de travail. Il précisait également que toutes ces démarches
4 - administratives étaient la cause de ses problèmes de santé et qu’il refusait donc de payer les frais médicaux. Le 15 août 2018, I.________ a répondu à l’assuré que ce dernier ne pouvait refuser de payer ses redevances même s’il rencontrait des sérieuses difficultés personnelles. Elle le rendait attentif au fait que les art. 64 al. 1 LAMal et 104 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance- maladie ; RS 832.102) disposent clairement que les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient et qu’ils doivent verser une contribution aux frais de séjours hospitaliers. Par décision sur opposition du 26 septembre 2018, I.________ a rejeté l'opposition de l'assuré et confirmé qu’elle était fondée à requérir continuation de la poursuite à hauteur de 1'200 fr., frais de poursuite non compris. B.Le 3 novembre 2018, l’assuré a recouru contre la décision précitée. Il précise que son assureur-maladie et le CHUV lui ont facturé les mêmes prestations suite à ses hospitalisations du 5 février au 12 avril 2016 et du 22 octobre au 1 er novembre 2017. Il affirme également que l’intimée n’apporte aucune précision quant à la nature de la prestation réclamée. Dans sa réponse du 3 décembre 2018, l'intimée a conclu au rejet du recours, au maintien de la décision litigieuse et à la continuation de la poursuite n° 8753906 de l’Office des poursuites de l’Ouest lausannois. En réplique, le recourant maintient sa position en raison des différents litiges qu’il a avec des institutions fédérales et cantonales. E n d r o i t :
5 - 1.a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de l’assuré au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable. b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36) s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève de la compétence d’un membre de la Cour des assurances sociales, statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
8 - Selon l'art. 105b OAMal, en cas de non-paiement par l'assuré des primes ou des participations aux coûts, l’assureur envoie la sommation dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement éventuels (al. 1). Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré (al. 2). Selon la jurisprudence, il y a faute de l’assuré lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l’exhorter à payer ses cotisations (ATF 125 V 276 ; TFA K 28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003 consid. 6). Les conditions générales d’assurance conformément à la LAMal édictées par I.________ prévoient, en leur art. 17.1, que l'assuré est astreint à participer aux frais d'édition de rappel et d'établissement de la mise en demeure à raison de 30 francs. Partant, l’intimée était légitimée à mettre ces frais administratifs à la charge du recourant dans le cadre de la poursuite ...]n° 8753906. Le montant de ces frais n’apparaît au demeurant pas disproportionné. e) En conséquence, la procédure de recouvrement a été régulièrement conduite par l'intimée s'agissant des participations aux coûts. Tant le calcul de la contribution journalière aux frais de séjour hospitalier que celui des frais administratifs sont conformes aux dispositions légales, de sorte qu'ils sont confirmés. C’est le lieu de relever que l'intimée n'a, à juste titre, pas confirmé dans sa décision sur opposition la perception d'intérêts moratoires sur les participations aux coûts échues, que la décision de mainlevée du 27 juillet 2018 prévoyait. En effet, ni l'art. 26 LPGA, ni les art. 64 LAMal et 105a OAMal n'autorisent les assureurs-maladie à percevoir de tels intérêts sur les participations aux coûts échues au sens de l'art. 64 LAMal, contrairement à ce qui prévaut en matière de primes
9 - (TFA K 24/06 du 3 juillet 2006 consid. 3.2 ; K 40/05 du 12 janvier 2006 consid. 4.2.1 ; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Meyer (édit.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Sécurité sociale, 3 e
éd., Bâle 2016, n° 655, p. 607). Enfin, les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; cf. TFA K 88/05 du 1 er septembre 2006 consid. 5) et ne font donc pas l'objet de la décision sur opposition litigieuse. 4. a) Vu ce qui précède, le recours est rejeté, et la décision sur opposition rendue par I.________ le 26 septembre 2018 confirmée, en ce sens que l’intimée peut demander la continuation de la poursuite n° 8753906 de l’Office des poursuites de l’Ouest lausannois pour le montant de 1'200 fr., frais de poursuite non compris. b) La procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir de frais de justice (art. 61 let. a LPGA). Le recourant, qui n'obtient pas gain de cause, n'a pas droit à l’allocation de dépens (art. 61 let. g LPGA).
10 - Par ces motifs, le juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est rejeté II. La décision sur opposition rendue le 26 septembre 2018 par I.________ est confirmée en ce sens qu’I.________ peut demander la continuation de la poursuite n° 8753906 de l’Office des poursuites du district de l’Ouest lausannois, pour le montant de 1'200 fr. (mille deux cents francs), frais de poursuite non compris. III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens. Le juge unique : La greffière :
11 - Du L'arrêt qui précède est notifié à : -V., -I., -Office fédéral de la santé publique par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :