403 TRIBUNAL CANTONAL AM 55/18 - 41/2019 ZE18.047591 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 31 juillet 2019
Composition : MmeD U R U S S E L , juge unique Greffière:MmeGuardia
Cause pendante entre : Z., à [...], recourante, et I. SA, à [...], intimée.
Art. 64 et 64a LAMal ; art. 105b OAMal
2 - E n f a i t : A.Z.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...], est assurée depuis le 1 er janvier 2009 auprès d’I.________ SA (ci-après : I.________ SA ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance- maladie ; RS 832.10), avec le modèle "médecin de famille" (Police n° ...][...]) et une franchise de 500 fr. par année. Les conditions générales d’assurances d’I.________ SA prévoient notamment ce qui suit : « Article 6 Demeure de l’assuré [...] 6.3L’assuré supporte les frais administratifs de rappel par Fr. 10.- et de sommation par Fr. 30.-. Sont en outre mis à la charge de l’assuré tous les frais payés par I.________ SA dans le cadre d’une procédure de poursuite. [...] » I.________ SA a adressé plusieurs factures à l’assurée à titre de participation aux coûts de l’assurance obligatoire des soins pour un total de 148 fr. 40, soit :
le 31 janvier 2017, pour un montant de 19 francs,
le 3 mai 2017, pour un montant de 11 fr. 70,
le 10 mai 2017, pour un montant de 13 fr. 90,
le 14 mars 2017, pour un montant de 83 fr. 50,
le 18 avril 2018, pour un montant de 12 fr. 10,
le 25 avril 2018, pour un montant de 8 fr. 20. Chacun de ces envois mentionnait que le remboursement devait être effectué dans les trente jours. Le 23 mars 2018, I.________ SA a envoyé à l’assurée un rappel portant sur le remboursement de sa participation à des frais médicaux.
3 - Elle a adressé d’autres rappels à l’assurée, soit, en particulier :
le 25 mai 2018, pour 93 fr. 50 (participation aux frais médicaux, pour 83 fr. 50 et 10 fr. de frais de rappel),
le 15 juin 2018, pour 30 fr. 30 (participation aux frais médicaux, pour 12 fr. 10 et 8 fr. 20 et 10 fr. de frais de rappel). Le 20 juin 2018, I.________ SA a envoyé une mise en demeure à l’assurée, lui impartissant un délai de trente jours pour s’acquitter du montant réclamé dans un document annexé. Le 29 juin 2018, I.________ SA a envoyé à l’assurée une seconde mise en demeure portant sur un montant total de 153 fr. 80, selon le décompte suivant : DateLibelléEchéanceDébitCréditSolde 13.03.2018 Facturation participation aux frais médicaux 28.04.201883.5083.50 17.04.2018 Facturation participation aux frais médicaux 02.06.201812.1095.60 24.04.2018 Facturation participation aux frais médicaux 09.06.20188.20103.80 23.05.2018Facturation frais rappel25.05.201810.00113.80 13.06.2018Facturation frais rappel15.06.201810.00123.80 27.06.2018Facturation frais sommation29.06.201830.00153.80 Solde en notre faveur153.80 Le 31 juillet 2018, I.________ SA a adressé à l’Office des poursuites du district de [...] (ci-après : l’Office) une réquisition de poursuite à l’encontre de l’assurée pour un montant de 148 fr. 40 plus 90 fr. de frais administratifs. Il était précisé que le montant de 148 fr. 40 représentait la somme de participations de l’assurée, à concurrence de 19 fr., 25 fr. 60 et 103 fr. 80. Le 6 août 2018, l’Office a notifié le
4 - commandement de payer dans la poursuite n° [...] à l’assurée. Celle-ci y a formé opposition totale. Par décision du 26 septembre 2018, I.________ SA a prononcé la mainlevée de l’opposition pour un montant de 238 fr. 40. L’assurée s’est opposée à cette décision par courrier du 28 septembre 2018, faisant valoir qu’elle n’avait pas les moyens de payer le montant réclamé. Par décision sur opposition du 2 novembre 2018, I.________ SA a rejeté l’opposition susmentionné. Elle a notamment retenu les faits suivants : « 2. Le 23 mars 2018, I.________ SA a adressé un ′′1er rappel LAMal′′ [...] à Madame Z.________ pour un montant de Fr. 54.60. Cette somme se compose des montants suivants : •Facturation de participation aux coûts du 31 janvier 2017 sur une prestation de Fr. 190.00 concernant un traitement reçu en 2016. La franchise pour cette année ayant déjà été couverte, seule la participation légale de 10% de Fr. 19.00 est facturée. •Facturation de participation aux coûts du 3 mai 2017 sur une prestation de Fr. 117.40 concernant un traitement reçu en 2017. La franchise pour cette année ayant déjà été couverte, seule la participation légale de 10% de Fr. 11.70 est facturée. •Facturation de participation aux coûts du 10 mai 2017 sur une prestation de Fr. 140.05 concernant un traitement reçu en 2017. La franchise pour cette année ayant déjà été couverte, seule la participation légale de 10% de Fr. 13.90 est facturée. S’ajoutent à ces montants des frais de rappel de Fr. 10.00.
5 - 5.Le 20 juin 2018, I.________ SA a adressé une ′′mise en demeure LAMal′′ à Madame Z.________ pour un montant de Fr. 84.60. Cette somme se compose des montants ayant fait l’objet du ′′1er rappel′′ du 23 mars 2018 auxquels s’ajoutent des frais de sommation de Fr. 30.00. 6.Le 29 juin 2018, I.________ SA a adressé une ′′mise en demeure LAMal′′ à Madame Z.________ pour un montant de Fr. 153.80. Cette somme se compose des montants ayant fait l’objet des ′′1er rappel′′ des 25 mai et 15 juin 2018 auxquels s’ajoutent des frais de sommation de Fr. 30.00. [...] » I.________ SA a indiqué avoir respecté la procédure de recouvrement prévue par la LAMal, et qu’elle était tenue de procéder à un tel recouvrement. B.Par acte du 5 novembre 2018, Z.________ a recouru contre la décision sur opposition du 2 novembre 2018 devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant en substance à son annulation. Elle invoque des ressources financières insuffisantes pour s’acquitter des participations aux coûts de l’assurance maladie. Dans sa réponse du 4 décembre 2018, I.________ SA a conclu au rejet du recours, relevant notamment que la recourante ne contestait pas les participations aux coûts facturées dans la décision sur opposition. E n d r o i t :
6 - 1.a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2.Le litige porte sur le bien-fondé de la décision sur opposition rendue le 2 novembre 2018 par I.________ SA, prononçant la mainlevée de l’opposition formée par la recourante dans le cadre de la poursuite n° [...].
La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote- part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 1 et 2
Aux termes de l'art. 105b OAMal, en cas de non-paiement par l'assuré des primes ou des participations aux coûts, l’assureur envoie la sommation dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement éventuels (al. 1). Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré (al. 2). Selon la jurisprudence, il y a faute de l’assuré lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l’exhorter à payer ses cotisations (ATF 125 V 276 ; TFA K 28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003 consid. 6). c) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde généralement sa décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif,
En définitive, le montant réclamé par I.________ SA à titre de participations aux coûts dans le cadre de la poursuite n° [...] (19 fr. + 11
b) Les participations aux coûts litigieuses ont été facturées à la recourante le 31 janvier 2017 (à hauteur de 19 fr.), le 3 mai 2017 (à hauteur de 11 fr. 70), le 10 mai 2017 (à hauteur de 13 fr. 90), le 14 mars 2018 (à hauteur de 83 fr. 50), le 18 avril 2018 (à hauteur de 12 fr. 10) et le 25 avril 2018 (à hauteur de 8 fr. 20). La recourante disposait d'un délai de 30 jours pour payer chacune de ces factures. En l'absence de paiement par cette dernière, l'intimée lui a à bon droit adressé des rappels les 23 mars, 25 mai et 15 juin 2018, impartissant un délai de 10 jours à la recourante pour s’acquitter des montants réclamés. Toujours en l'absence de réaction de la recourante, l'intimée lui a adressé des mises en demeure les 20 et 29 juin 2018 avec un ultime délai de 30 jours pour payer les sommes dues et l’a avertie qu’à défaut de paiement dans ce délai, elle serait contrainte d’engager des poursuites à son encontre, vu l'art. 64a al. 2 LAMal. Or la recourante n’ayant pas réglé les montants dus dans ce délai, l’intimée lui a à juste titre fait notifier un commandement de payer (poursuite n° ...] [...]) le 6 août 2018. C’est le lieu de relever que seules les premières pages du rappel du 23 mars 2018 et de la mise en demeure du 29 juin 2018 ont été produites dans la présente procédure, alors que leurs annexes indiquant les montants réclamés manquent. Cependant, au stade de la vraisemblance prépondérante, on peut déduire des pièces au dossier que ces deux documents portaient bien sur les factures des 31 janvier 2017, 3 et 10 mai 2017, concernant les montants de 19 fr, 11 fr. 70 et 13 fr. 90. Ce point n’est au demeurant pas contesté.
S’agissant des frais administratifs réclamés en sus par I.________ SA, ses conditions générales prévoient à leur art. 6 que l'assuré est astreint à participer aux frais d'édition de rappel et d'établissement de la mise en demeure à raison, respectivement, de 10 et de 30 francs. Par conséquent, l'intimée était légitimée à mettre des frais administratifs à la charge de la recourante pour un montant total de 90 francs.
d) En conséquence, la procédure de recouvrement a été régulièrement conduite par l'intimée s'agissant des participations aux coûts des 31 janvier, 3 et 10 mai 2017, 14 mars, 18 et 25 avril 2018. Tant le calcul des participations aux frais médicaux que celui des frais administratifs sont conformes aux dispositions légales, de sorte qu'ils sont confirmés.
Les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; TFA K 88/05 du 1 er septembre 2006 consid. 5) et ne font donc pas l'objet de la décision sur opposition litigieuse.
b) La procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir de frais de justice (art. 61 let. a LPGA). La recourante, qui n'obtient pas gain de cause, n'a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA). Par ces motifs, la juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est rejeté. II. La décision sur opposition rendue le 2 novembre 2018 par I.________ SA est confirmée, en ce sens que l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l’Office des poursuites du district de [...] est levée à concurrence de 238 fr. 40 (deux-cent trente-huit francs et quarante centimes). III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.