403 TRIBUNAL CANTONAL AM 50/18 - 55/2019 ZE18.039421 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 1 er novembre 2019
Composition : M. P I G U E T , juge unique Greffière :Mme Laurenczy
Cause pendante entre : V., à [...], recourante, et I., à [...], intimée.
Art. 3 al. 1 LAMal ; art. 2 al. 1 let. b OAMal
2 - E n f a i t : A.a) V.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), ressortissante [...] née en 1986, est arrivée en Suisse en provenance d’[...] le 5 août 2017, rejointe quelques jours plus tard par sa fille K., née en 2014. Toutes deux sont allées vivre chez B., mari de V.________ et père de K., lequel était domicilié Avenue [...] à [...]. Les jours qui ont suivi leur arrivée en Suisse, elles se sont inscrites en résidence principale auprès du Contrôle des habitants de cette commune. b) Le 13 août 2017, V. a signé auprès d’I.________ SA (ci-après : l’intimée) une proposition d’assurance pour l’assurance obligatoire des soins (franchise à 2'500 fr.) ainsi qu’une proposition d’assurance pour une assurance complémentaire LCA. Une police d’assurance a été émise le 28 août 2017. Le 12 septembre 2017, V.________ a donné naissance à une fille prénommée A.. c) Le 30 octobre 2017, V. a informé I.________ SA qu’elle avait quitté la veille la Suisse avec ses enfants pour retourner en [...]. Par décision du 13 juin 2018, I.________ SA a informé l’assurée que l’ensemble des informations à sa disposition ne parlaient nullement en faveur d’une intention de s’établir en Suisse de manière durable. Tout indiquait que l’assurée avait séjourné temporairement en Suisse afin de donner naissance à sa fille auprès de son époux. A défaut d’autre explication, I.________ SA ne s’expliquait pas les raisons pour lesquelles l’assurée était retournée en [...] à peine plus d’un mois après son accouchement. Elle a requis la restitution des prestations qu’elle avait avancées à tort, soit un montant de 7'945 fr. 15.
3 - L’assurée a formé opposition contre cette décision, alléguant qu’elle souhaitait à l’époque séjourner en Suisse, sans que l’aspect médical ait de quelque manière que ce soit pesé dans sa décision. I.________ SA n’avait d’ailleurs pas démontré qu’elle s’était établie dans le seul but d’y être soignée et traitée médicalement. Par décision du 6 août 2018, I.________ SA a rejeté l’opposition de l’assurée. B.Par acte du 13 septembre 2018, V.________ a formé recours devant la Cour de céans, en concluant à l’annulation de la décision sur opposition précitée. Elle a expliqué qu’elle avait été domiciliée en Suisse, dans la mesure où elle avait fait de [...] le centre de ses intérêts, de son existence et de ses relations personnelles. Le fait que la durée du séjour fût d’avance limitée (départ en [...] prévu en janvier 2018 avant un retour en Suisse à la rentrée scolaire 2018) n’excluait pas l’existence d’un domicile, dès lors qu’il était établi qu’elle était avec son mari et ses enfants au cours de cette période. Elle a ajouté que le critère médical n’avait absolument pas pesé dans sa décision de séjourner en Suisse, puisqu’il aurait été plus avantageux d’être traitée en [...]. Dans sa réponse du 18 octobre 2018, I.________ SA a conclu au rejet du recours, précisant que le montant dû par l’assurée s’élevait, après déduction des primes acquittées pour les mois d’août à octobre 2017, à 7'021 fr. 50. I.________ SA a ajouté que l’assurée n’avait pas l’intention de s’établir en Suisse en été 2017 dès lors qu’elle projetait de repartir en [...] en janvier 2018, avant de revenir à la rentrée scolaire 2018. Dans leurs écritures suivantes, les parties ont confirmé leurs conclusions respectives (réplique du 7 novembre 2018, duplique du 17 décembre 2018 et écritures complémentaires des 10 mars et 2 avril 2019). Au cours de la procédure, le Juge instructeur a requis de l’assurée la production de divers documents.
4 - E n d r o i t : 1.a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2.Le litige a pour objet la question de savoir si l’intimée est en droit de réclamer à la recourante la restitution de la somme de 7'021 fr. 50 qu’elle a indûment versée à des fournisseurs de prestations, en raison du fait que la recourante n’était pas assujettie à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie pour la période du 5 août au 30 octobre 2017. 3.a) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l’assurance-maladie obligatoire pour l’ensemble de la population en Suisse. Ainsi l’art. 3 al. 1 LAMal pose-t-il le principe de l’obligation d’assurance pour toute personne domiciliée en Suisse au sens des art. 23 à 26 CC (code civil suisse ; RS 210). L'obtention d'une autorisation de séjour ou d'établissement de la part de la police des étrangers n'est à cet égard pas un critère décisif pour déterminer si une personne s'est
5 - valablement constitué un domicile au sens du droit civil (ATF 129 V 77 consid. 5.2 et les références). b) L’art. 3 al. 2 LAMal délègue la compétence au Conseil fédéral d’excepter de l’assurance obligatoire certaines catégories de personnes. Au regard du but de solidarité fixé par le législateur, les exceptions à l’obligation de s’assurer doivent être interprétées de manière stricte (ATF 129 V 77 consid. 4.2 ; voir aussi ATF 132 V 310 consid. 8.3). c) Faisant usage de la délégation de compétence de l’art. 3 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral a prévu l’exception à l’obligation de s’assurer des personnes qui séjournent en Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure (art. 2 al. 1 let. b OAMal). Il ne s’agit pas à proprement parler d’une exception à l’obligation de s’assurer, mais d’une exclusion du droit à l’affiliation à l’assurance-maladie obligatoire : les personnes qui séjournent en Suisse en vue de s’y faire soigner n’ont pas le droit de s’affilier à l’assurance des soins obligatoire (TF 9C_546/2017 du 30 avril 2018 consid. 4.2 ; 9C_217/2007 du 8 avril 2008 consid. 3.2). d) Le but de l’art. 2 al. 1 let. b OAMal est d’empêcher qu’une personne qui entre en Suisse exclusivement en vue de suivre un traitement ou une cure soit assurée à l’assurance obligatoire des soins, même si elle y prend domicile à cette fin. A défaut d’une telle règle d’exclusion de l’assurance-maladie sociale, celle-ci devrait prendre en charge les prestations fournies à toute personne se rendant en Suisse pour se faire soigner et qui s’y constituerait un domicile dans ce but (TF 9C_546/2017 du 30 avril 2018 consid. 4.2 ; 9C_217/2007 du 8 avril 2008 consid. 5.2.2). Le séjour au sens de l’art. 2 al. 1 let. b OAMal doit être considéré comme intervenant dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure lorsque d’autres motifs que le but thérapeutique n’auraient pas suffi en eux-mêmes à constituer un domicile au sens des art. 23 ss CC. Ce qui est dès lors déterminant, ce n’est pas la durée du traitement thérapeutique ou du séjour en Suisse, mais le but poursuivi par le séjour, la résidence ou le domicile en Suisse. Tant que la raison exclusive en est le traitement médical ou la cure, respectivement tant qu’il
6 - n’existe pas un autre but qui justifierait à lui seul la constitution d’un domicile en Suisse, l’intéressé est exclu de l’assurance des soins obligatoire. Savoir si une personne venue en Suisse dans le seul but de s’y faire soigner est exclue « à vie » de l’affiliation à l’assurance-maladie sociale dépend donc essentiellement du but poursuivi par la création du domicile en Suisse. Si au but thérapeutique s’ajoutent une ou plusieurs autres raisons qui justifieraient la constitution d’un domicile en Suisse, l’art. 2 al. 1 let. b OAMal n’est alors pas ou plus applicable (TF 9C_546/2017 du 30 avril 2018 consid. 4.2 ; 9C_217/2007 du 8 avril 2008 consid. 5.2.2). e) L’autorité administrative, respectivement le juge, doit, en appréciant les différents indices, examiner si une personne qui est venue suivre un traitement en Suisse peut se prévaloir, au degré de la vraisemblance prépondérante, d’autres motifs de domicile en Suisse que le besoin d’un traitement médical. L’intention de s’établir en Suisse pour d’autres motifs que le besoin de traitement doit être reconnaissable aux yeux de tiers par des éléments objectifs, tel que la prise d’un emploi et la location d’un appartement (TF 9C_217/2007 du 8 avril 2008 consid. 5.2.3). 4.Dans son mémoire de recours, la recourante a expliqué qu’elle avait eu comme première intention de rester en Suisse jusqu’au mois de janvier 2018, puis d’y revenir vers la fin de mois d’août 2018 pour permettre à sa fille K.________, âgée de quatre ans au mois de septembre 2018, de débuter l’école. a) Au moment des faits, la recourante, titulaire d’un diplôme de médecin obtenu en 2011, suivait, dans le but d’obtenir une spécialisation en dermatologie et vénéréologie, une formation postgraduée auprès de l’Université de [...] (« [...] »). Débutée le 5 juillet 2012, cette formation s’est achevée le 24 juin 2018 par l’obtention du diplôme de spécialiste (certificat du 2 janvier 2019). Au cours de cette période, la recourante a bénéficié de deux périodes de suspension pour cause de maternité, à savoir du 3 août 2014 au 19 février 2015 et du 10
7 - août 2017 au 12 janvier 2018 (courrier de l’Université de [...] du 21 février 2019). b) De son côté, le mari de la recourante, B., a résidé en Suisse pour des motifs professionnels du 20 janvier 2013 au 24 août 2018, date de son départ pour la [...] (attestation d’annonce de départ du 15 août 2018). c) Au vu de ces éléments de faits, il ne fait guère de doute que la recourante, mise au bénéfice d’un congé maternité à compter du 10 août 2017, a souhaité profiter dudit congé pour rejoindre son mari en Suisse avec sa fille, y accoucher et rester en famille jusqu’au terme de son congé. Ces éléments suffisent à établir que la démarche de la recourante n’était pas uniquement dictée par la seule volonté d’accoucher en Suisse. Si tel avait été son but, elle serait de toute évidence immédiatement retournée en [...], ce qui n’a toutefois pas été le cas en l’espèce. d) Force est toutefois de constater que la durée du séjour de la recourante a été notablement écourtée par rapport à son projet initial. A ce propos, la recourante a expliqué de façon convaincante avoir décidé, de manière précipitée, de retourner en [...] afin de permettre d’y scolariser sa fille K. le plus rapidement possible et de lui éviter les écueils liés à une arrivée en classe en cours d’année scolaire (difficultés d’intégration ; harcèlement ; note explicative du 10 mars 2019). Rien au dossier ne permet de mettre en doute la version des faits donnée par la recourante. Si celle-ci avait eu la volonté de quitter de façon planifiée la Suisse à la fin du mois d’octobre 2017, elle n’aurait d’ailleurs certainement pas assisté le 26 octobre 2017 à la séance d’information donnée par le Bureau [...] (courriel du 25 octobre 2017 dudit Bureau). e) En ce qui concerne les démarches entreprises par la recourante afin d’inscrire sa fille K.________ auprès de l’Ecole [...] (feuille de pré-inscription du 26 octobre 2017) ou d’obtenir un poste de cheffe de clinique au [...] (échange de courriels des 27 février et 28 mai 2018), elles attestent que la recourante avait la volonté de revenir en Suisse au cours
8 - du second semestre de l’année 2018, ce qui corrobore les explications données dans le mémoire de recours. f) Sur le vu de ce qui précède, il est établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que le but du séjour de la recourante en Suisse n’était pas uniquement dicté par le souhait d’accoucher en Suisse, mais bien plutôt de retrouver son mari avec ses enfants durant le temps de son congé maternité. En ce sens, il convient d’admettre que la recourante a eu l’intention de s’établir en Suisse au cours de cette période et, partant, qu’elle pouvait prétendre à être affiliée à l’assurance obligatoire des soins du 5 août au 29 octobre 2017. La demande de restitution est par conséquent injustifiée. 5.a) Partant, le recours, bien fondé, doit être admis et la décision sur opposition litigieuse annulée b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, la recourante ayant agi sans le concours d’un mandataire (art. 61 let. g LPGA ; ATF 127 V 205 consid. 4b). Par ces motifs, le juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est admis. II. La décision sur opposition rendue le 6 août 2018 par I.________ SA est annulée. III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
9 - Le juge unique : La greffière : Du L'arrêt qui précède est notifié à : -V., -I. SA, -Office fédéral de la santé publique, par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :