403 TRIBUNAL CANTONAL AM 46/18 - 31/2019 ZE18.035974 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 26 juin 2019
Composition : MmeB E R B E R A T , juge unique Greffière:MmeHuser
Cause pendante entre : X.________, à [...], recourant, et J.________SA, à [...], intimée.
Art. 64a LAMal ; art. 105b al. 1 et 2 OAMal ; art. 26 al. 1 LPGA ; art. 25 LPA-VD
2 - E n f a i t : A. X.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1984, est affilié depuis le 1 er janvier 2014 auprès de J.________SA (ci-après : J.SA ou l’intimée), pour l’assurance-obligatoire des soins en cas de maladie (police n° [...]). Sur sa demande d’adhésion, l’assuré a indiqué qu’il était domicilié chez V. au Chemin du [...] à [...]2 [...]. En 2017, la prime mensuelle dont devait s’acquitter l’assuré se montait à 384 fr. 95, sous réserve de subsides cantonaux ou communaux éventuels. Le mode de règlement des primes choisi était le paiement mensuel, étant précisé que l’intéressé recevait ses factures de primes de manière trimestrielle. Le 11 novembre 2016, l’Office des poursuites du district de [...] a notifié à J.________SA un constat d’inexécution de la notification d’un commandement de payer à la suite d’une réquisition de poursuite n° [...] reçue en date du 8 novembre 2016, pour la raison suivante : « Débiteur parti sans laisser d’adresse. Selon déclaration de la Poste et confirmation du Contrôle des habitants de la ville de Lausanne du 11.11.2016 ». L’adresse de l’assuré mentionnée sur le courrier de l’Office précité était au chemin des [...] à [...]8 [...]. A la demande de J.________SA, le Service du contrôle des habitants a confirmé, en date du 23 novembre 2016, le départ de l’assuré de [...] dès le 19 février 2013 pour une adresse inconnue. Le 9 décembre 2016, J.________SA a demandé la radiation de l’assuré auprès de l’Office vaudois de l’assurance-maladie (OVAM), lequel a répondu ce qui suit par courrier du 23 février 2017 : « (...). Après avoir pris connaissance de la pièce annexée à votre envoi, nous relevons que l’intéressé est parti sans laisser d’adresse. En ce qui nous concerne, nous avons procédé en vain à quelques investigations en vue de trouver le nouveau domicile, notamment auprès de la Commission d’impôt du district de [...], ainsi que de l’Office des Poursuites compétent. Il semble toutefois que votre assuré, bien qu’actuellement sans adresse connue, n’a pas quitté notre canton. Au vu de ce qui précède, et conformément aux dispositions prévues par l’art. 14 du règlement de la loi précitée [réd.: LVLAMal], il vous appartient de suspendre le contrat d’assurance dès le mois qui a
3 - suivi la disparition. Nous vous invitons néanmoins à tenter ultérieurement toute recherche dans le but d’obtenir la nouvelle adresse. Au cas où, à l’expiration du délai de 12 mois, il ne vous aurait pas été possible de localiser l’intéressé, vous voudrez bien à nouveau nous soumettre la formule C401 afin que nous puissions vous donner l’autorisation de procéder à l’exclusion du rôle de vos membres ». Par courrier du 24 mai 2017 (dont copie a été adressée à X.________), l’OVAM a confirmé à J.SA que l’assuré était bien domicilié chez V., Ch. du [...], [...]2 [...]. A l’examen des documents en sa possession, l’OVAM a retenu que l’assuré n’avait, dans les faits, jamais quitté le canton de Vaud. Conformément à l’art. 14 RLVLAMal, il appartenait à J.________SA de remettre en vigueur le contrat de l’assuré et ce, rétroactivement dès la date de suspension. Par courriel du 11 mai 2017 à J.________SA, l’assuré a indiqué qu’il ne parvenait pas à mettre la main sur les bulletins de versement des primes postérieures au mois de mars 2017. Le 21 août 2017, la Caisse a transmis à l'assuré une facture concernant les primes d’assurance-maladie pour les mois d’octobre à décembre 2017 (facture de primes n os [...], [...] et [...]), soit un montant de 384 fr. 95 à verser jusqu’au 30 septembre 2017 pour la prime d’octobre 2017, de 384 fr. 95 à verser jusqu’au 31 octobre 2017 pour la prime de novembre 2017 et de 384 fr. 95 à verser jusqu’au 30 novembre 2017 pour la prime de décembre 2017. Le 17 octobre 2017, la Caisse a envoyé à l'assuré un rappel de paiement n° [...] pour un montant de 384 fr. 95 à payer jusqu’au 1 er novembre 2017, correspondant à la prime impayée d’octobre 2017 avec en sus 10 fr. de frais de rappel. Le 15 novembre 2017, la Caisse a envoyé à l'assuré un rappel de paiement n° [...] pour un montant de 384 fr. 95 à payer jusqu’au 30 novembre 2017, correspondant à la prime impayée de novembre 2017 avec en sus 10 fr. de frais de rappel.
4 - Le 13 décembre 2017, la Caisse a envoyé à l'assuré un rappel de paiement n° [...] pour un montant de 384 fr. 95 à payer jusqu’au 28 décembre 2017, correspondant à la prime impayée de décembre 2017 avec en sus 10 fr. de frais de rappel. La prime d’octobre 2017 demeurant impayée, la Caisse a transmis le 13 décembre 2017 à l'assuré un rappel de paiement (sommation) pour un montant de 384 fr. 95 à payer jusqu’au 12 janvier 2018 avec en sus 30 fr. de frais de sommation (n° [...]). La prime de novembre 2017 demeurant impayée, la Caisse a transmis le 13 décembre 2017 à l'assuré un rappel de paiement (sommation) pour un montant de 384 fr. 95 à payer jusqu’au 12 janvier 2018 avec en sus 30 fr. de frais de sommation (n° [...]). La prime de décembre 2017 demeurant impayée, la Caisse a transmis le 17 janvier 2018 à l'assuré un rappel de paiement (sommation) pour un montant de 384 fr. 95 à payer jusqu’au 16 février 2018 avec en sus 30 fr. de frais de sommation (n° [...]). Le 7 mars 2018, la Caisse a adressé à l'Office des poursuites du district de [...] une réquisition de poursuite électronique pour les primes impayées d’octobre à décembre 2017 par 1’154 fr. 85, frais administratifs par 210 fr. et intérêts échus par 19 fr. 20 en sus. Le 16 mars 2018, l'Office des poursuites du district de [...] a notifié à l'intéressé un commandement de payer auquel ce dernier a fait opposition totale (poursuite n° [...]). Par décision du 21 mars 2018, la Caisse a prononcé la mainlevée de l'opposition au commandement de payer n° [...], précisant que le montant dû à ce jour s'élevait à 1’364 fr. 85 (soit 1’154 fr. 85 de primes LAMal d’octobre à décembre 2017, 90 fr. de frais de sommation et 120 fr. de frais d’ouverture de dossier). L'assuré s'est opposé à cette décision le 7 mai 2018, concluant à l’annulation de la décision du 21 mars 2018, en ce sens que l’absence de
5 - confirmation de couverture durant toute l’année 2017 avait logiquement pour conséquence que J.________SA s’était enrichi sans avoir fourni de contre-prestation (couverture LAMal), à la restitution des primes versées de janvier à mars 2017 en raison de la résiliation de sa couverture d’assurances, à la remise d’enregistrements téléphoniques de janvier à mai 2017, à la constatation de la violation de l’art. 3 LAMal et d’un comportement contraire à la bonne foi de J.________SA. Par décision sur opposition du 2 juin 2018, la Caisse a déclaré l’opposition irrecevable pour cause de tardiveté, considérant que le délai d’opposition était arrivé à échéance le 21 avril 2018, si bien que la décision était entrée en force. Le 10 juin 2018, l’assuré a recouru contre la décision sur opposition précitée devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (CASSO), par lequel il concluait principalement à son annulation et à sa réforme en ce sens que l’opposition à la décision du 21 mars 2018 déposée le 7 mai 2018 était recevable et que l’art. 38 LPGA avait par conséquent été violé. Par décision sur opposition du 19 juin 2018 – transmise à la CASSO dans le délai de réponse – annulant et remplaçant la décision sur opposition du 2 juin 2018, J.________SA est entrée en matière sur l’opposition formée par l’assuré, a confirmé sa décision de mainlevée du 21 mars 2018 et a rejeté l’opposition de l’assuré. La Caisse a transmis à l’assuré un duplicata de son certificat d’assurance 2017. Elle a précisé que le contrat d’assurance était maintenu, raison pour laquelle l’assuré était redevable des primes d’assurance depuis le mois de novembre 2016 à ce jour. J.________SA a pris note de la réclamation de l’assuré à l’encontre de l’OVAM qui lui aurait transmis des informations erronées à son sujet, mais indiquait ne pas être en mesure de répondre. J.________SA a rappelé que durant cette période, l’assuré pouvait consulter son médecin et transmettre d’éventuelles factures d’honoraires pour traitement. Le contrat ayant été maintenu, une restitution des primes de janvier à mars 2017 n’était dès lors pas possible.
6 - Par arrêt du 21 juin 2018 (AM 33/18 - 31/2018), la Cour de céans a radié la cause du rôle, le recours du 10 juin 2018 étant devenu sans objet à la suite de la reconsidération de la décision sur opposition du 2 juin 2018. Cet arrêt est entré en force. B. Par acte du 21 août 2018, X.________ recourt contre la décision sur opposition du 19 juin 2018 et prend les conclusions suivantes : « I. Ordonner l’effet suspensif à la décision de J.________SA du 19 juin 2018 II.Constater la violation de l’art. 53 al. 3 LPGA dès lors que l’assureur n’a pas donné entièrement satisfaction à l’assuré suite à son recours du 10 juin 2018 III.Constater la violation des art. 54 al. 2 LPGA et 80 LP IV.Constater le caractère manifestement inexact des faits tel qu’établi par J.________SA dans la partie en fait de sa décision du 19 juin 2018 V.Constater l’absence de motivation de la décision précitée VI.Constater le comportement contraire à la bonne foi (art. 2 CC) de J.________SA en raison de son attitude contradictoire consistant à déclarer ne pas être tenue contractuellement d’offrir une couverture Lamal en mai 2017 tout en déclarant ne pas s’être exécuté depuis le début de l’année 2017 au moins en déclarant ne pas vouloir offrir de couverture avant de poursuivre le paiement de ces primes en ayant affirmé le 352 ème jour de l’année seulement (le 1 décembre) que la couverture avait pris avec effet rétroactif VII.Constater la violation de l’art. 35 al. 2 Cst en lien avec l’art. 8 Cst concernant la comptabilisation des bulletins de versements faits au guichet postal VIII.Constater la violation des art. 3, 5, 64a Lamal et IX.Constater la violation des art. 64 à 66 LP qui permettent à l’assureur de suspendre et de radier la couverture dès qu’il remplit mal un commandement de payer X.Constater que l’art. 14 RLVLamal est contraire au droit fédéral (art. 3 ss Lamal et 64 LP)
7 - XI.Constater que l’usage de document au contenu mensonger par l’assureur en vue d’obtenir la continuation de la poursuite tombe sous le coup des art. 251 CP et 146 CP XII.Constater que le comportement de J.________SA tombe sous le coup de l’art. 54 al. 3 lit. B LSAmal XIII.Que le dispositif de la décision du 7 mai soit annulé en ce sens que l’opposition à la décision du 7 mai soit admise de par la suspension et la radiation de l’assuré XIV. Condamner J.________SA au paiement des frais ainsi qu’à la prise en charge de l’entier des primes qu’elle invoque (avril 2017 à décembre 2017) comme paiement dès lors que c’est elle qui a radié l’assuré sur la base de propos manifestement mensongers XV.D’ordonner la restitution des primes que le [...] a perçu sans fournir de contre prestation sur la base d’une couverture active (primes de janvier à Mars 2017) XVI. De requérir de J.________SA la fourniture des données suivantes : -Les éventuels enregistrements téléphoniques relatifs aux appels de janvier 2017 et de mai 2017 -Fournir l’entier du dossier de l’assuré, y compris les notes internes concernant les contacts entre J.________SA et [lui]- même la manière avec laquelle J.________SA a décidé de traiter ma couverture après mon appel de mai 2017 -Le courrier de la Poste attestant que les courriers revenaient toujours en retour -Des explications de J.________SA quant à l’objet de sa demande de radiation de novembre 2016 -Mesures d’instructions : Qu’il plaise à la Cour d’entendre Monsieur [...], employé du [...] avec qui je me suis entretenu téléphoniquement début 2017 et qui m’a confirmé la radiation de ma couverture afin qu’il explique comment je connais son identité et le fait qu’il travaille au [...] si jamais je l’ai eu au téléphone » En résumé, le recourant critique l’arrêt du 21 juin 2018 (AM 33/18 - 31/2018), estimant qu’à cette occasion, la CASSO n’a pas examiné l’ensemble de ces griefs et que la décision du 19 juin 2018 ne règle pas ces points à satisfaction, raison pour laquelle l’art. 53 al. 3 LPGA aurait été
8 - violé. Il fait état de vices graves dans l’application de la LPGA. Il ajoute que « suspendre sa prestation dans un contrat bilatéral après avoir induit les autorités en erreur sur la base de documents faux pour obtenir la suspension et la radiation de la couverture avant d’annoncer à l’ancien assuré qu’il est radié, juste avant de lui envoyer des commandements de payer et de tenir des propos mensongers pour passer en force sur la base de titres faux à l’office des poursuites, c’est selon toute vraisemblance un cas d’école d’escroquerie au procès ». Il estime par ailleurs que c’est l’intimée qui a commis une faute en complétant de manière erronée une réquisition de poursuite du 7 novembre 2016 et en induisant en erreur l’OVAM, sans toutefois tenter une nouvelle notification en remplissant la réquisition de poursuite de manière correcte, étant persuadé que l’intimée souhaitait se départir progressivement du contrat. Il relève qu’un tel procédé viole l’art. 3 LAMal. Il ajoute que l’intimée n’a jamais essayé de résoudre ce problème d’adresse. Il ne comprend pas comment sa couverture a pu être suspendue, alors qu’il s’est acquitté des trois premières primes de l’année 2017. Le recourant relève que l’intimée a demandé sa radiation à l’OVAM avec effet en 2013 lequel n’a accordé qu’une suspension. Toutefois, l’intimée a cessé de l’assurer bien avant que l’OVAM ne l’y autorise le 23 février 2017, dès lors qu’il n’a pas reçu la facture de primes d’avril à juin 2017 émise le 13 février 2017, date à laquelle a été émise celle adressée à sa compagne également assurée auprès de l’intimée. Le recourant fait encore valoir que l’intimée n’a pas motivé sa décision concernant la question de la suspension et de la radiation de ses listes d’assurés, ainsi que de la reprise de la couverture. Un lot de pièces est joint à l’acte de recours. Dans sa réponse du 10 septembre 2018, l’intimée conclut notamment au rejet du recours et à la confirmation de sa décision sur opposition du 19 juin 2018. Le 21 août 2018, le recourant dépose des requêtes de mesures provisionnelles et d’extrême urgence, tendant à l’annulation de toutes les décisions rendues à son encontre par MM. [...] et [...] au nom et pour le compte de J.________SA entre les 25 septembre 2017 et 5 juillet 2018,
9 - estimant que ceux-ci ne sont pas des employés de l’assureur et que, par conséquent, les décisions signées par ces deux personnes sont nulles. Par ordonnance de mesures d’extrême urgence du 4 septembre 2018, la juge instructrice a rejeté, dans la mesure de leur recevabilité, les requêtes précitées. E n d r o i t :
12 - d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LVLAMal ; BLV 832.01) peuvent être attaquées, dans les 30 jours suivants leur notification, par la voie de la réclamation auprès de l'autorité qui les a rendues (art. 28 al. 1 LVLAMal). Sont considérées comme des décisions, toute mesure prise par une autorité dans un cas d’espèce, en application du droit public fédéral et ayant pour objet notamment de créer, de modifier ou d’annuler des droits ou obligations (art. 3 al. 1 let. a LPA-VD). Les griefs de l'assuré visant à constater la responsabilité de l’OVAM et à établir que ce dernier aurait manqué à ses obligations légales en autorisant l’intimée à le suspendre n’est pas de la compétence de la Cour de céans compte tenu des dispositions légales rappelées ci-dessus. Dès lors, tout grief ou conclusion qui outrepasse le cadre du présent litige, n’est en conséquence pas recevable, l’intéressé sollicitant notamment la prise en charge de l’entier des primes par l’intimée et le paiement des frais. Tout au plus, peut-on constater que la réquisition de poursuite informatisée (pièce 5 du bordereau de pièces de l’intimée) ne permet pas de retenir que l’intimée serait à l’origine de l’erreur, dès lors qu’on y lit : Rue : Chemin du [...], c/o V.________, bâtiment 31b, code postal : [...], ville : [...]. En tout état de cause, le recourant ne fournit aucun indice démontrant avoir subi un dommage (par exemple le non remboursement de factures de médecins ou de médicaments), dès lors que la suspension a été annulée avec effet rétroactif, l’intéressé n’ayant en réalité jamais quitté le canton (courrier du 14 mai 2017 de l’OVAM à J.________SA ; art. 14 al. 1 du règlement concernant la loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [RLVLAMal] ; BLV 832.01.1). Il importe peu dans ce contexte de chercher à déterminer quelle autorité a commis une erreur dans la retranscription de son adresse ou s’il s’agit d’un enchaînement d’erreurs. L’intimée lui a en effet transmis le 21 juin 2017 une facture complémentaire pour les primes d’avril à juillet 2017 avec un délai de paiement adapté, démontrant par ce biais la réactivation de l’affiliation. Dans ce contexte, l’annulation de la suspension a pour conséquence l’affiliation et l’échéance des primes avec effet rétroactif (art. 14 al. 1 RVLAMal a contrario). Les moyens de preuve requis (conclusion XVI) sont donc sans pertinence dans ce contexte et doivent être rejetés.
13 - b) Le recourant ne fait en outre pas partie des catégories de personnes exemptées de l'obligation de s'assurer en vertu de l'art. 3 al. 2 LAMal et de l'art. 2 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance- maladie ; RS 832.102). Il est donc soumis à l'obligation de s'assurer. Depuis l'entrée en vigueur de la LAMal le 1 er janvier 1996, un rapport d'assurance régi par l'assurance obligatoire des soins ne peut être terminé qu'aux conditions posées par la loi. Pour toute personne soumise à l'obligation de s'assurer, la règle générale est que l'affiliation ne peut prendre fin qu'à la double condition que cet assuré ait résilié dans les délais légaux prévus à l'art. 7 al. 1 et 2 LAMal et que le nouvel assureur ait communiqué à l'ancien assureur qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance. Une résiliation unilatérale de la part de l'assuré ne suffit donc pas. L'art. 5 al. 3 LAMal précise en effet que la couverture d'assurance prend fin lorsque l'assuré cesse d'être soumis à l'obligation de s'assurer. L'art. 64a LAMal a introduit le 1 er janvier 2006 une condition supplémentaire pour le changement d'assureur, à savoir que l'assuré en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite (art. 64a al. 4 LAMal en vigueur entre le 1 er janvier 2006 et le 31 décembre 2011, RO 2005 3587 ; art. 64a al. 6 LAMal en vigueur depuis le 1 er janvier 2012. c) En définitive, aucun élément au dossier ne permet à la Cour de céans de s’éloigner de la solution retenue par l’intimée, à savoir que, sur la base et selon les termes du certificat d’assurance établi le 17 octobre 2016, le recourant est affilié auprès de J.________SA depuis le 1 er
janvier 2017. Dès lors que l'assuré ne démontre pas avoir changé d’assureur aux conditions de l’art. 7 et de l’art. 64a al. 6 LAMal avant la période du 1 er octobre au 31 décembre 2017, force est de constater que durant la période litigieuse, il était toujours assuré auprès de l’intimée. Dès lors, c'est à bon droit que l’intimée considère que le recourant est affilié pour l'assurance obligatoire des soins avec pour conséquence la
janvier 2017 s'élevait à 384 fr. 95. Les primes litigieuses d’un montant total de 1’154 fr. 85 concernant les mois d’octobre à décembre 2017 –