403 TRIBUNAL CANTONAL AM 16/16 - 49/2018 ZE16.014716 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 21 novembre 2018
Composition : MmeB R É L A Z B R A I L L A R D , juge unique Greffière:MmeRaetz
Cause pendante entre : Hoirie de feue A.F., à savoir B.F., C.F.________ et D.F., recourante, représentée par Me Christine Graa, avocate à Lausanne, et T., à [...], intimée.
Art. 59 LPGA.
Par courrier du 21 juillet 2014, T.________ (ci-après : T.________ ou l’intimée) a informé l’organisme de soins à domicile P.________ (ci- après : P.) qu’elle ne garantissait la prise en charge mensuelle que d’un total de 46 heures 35, soit 42 heures 30 de soins de base. Elle a expressément refusé de prendre en charge certains soins. Le 8 août 2014, le Dr W. a écrit à T.________ en confirmant que toutes les prestations, en particulier celles faisant l’objet d’un refus de prise en charge, étaient nécessaires au maintien à domicile de la patiente. Le 4 septembre 2014, T.________ a maintenu sa position. Dans un courrier du 21 octobre 2014, P.________ et le Dr W.________ ont prié T.________ de prendre en charge l’entier des prestations demandées, nécessaires pour préserver l’état de santé de l’assurée, et proposé d’organiser une visite à son domicile. Celle-ci et son époux avaient fait le choix de rester à domicile et de financer eux-mêmes une partie de leur encadrement, à raison de 4'500 fr. par mois chacun. Le 30 décembre 2014, T.________ a confirmé sa position.
5 - 7'390 fr. 14 de prestations à l’assurée durant la période de juin à décembre 2014. Le 23 mars 2016, le Dr W.________ a attesté qu’à leur retour d’hospitalisation en juin 2014, le couple avait eu besoin d’une prise en charge à domicile particulièrement attentive afin de garantir la transition entre l’encadrement hospitalier et la vie quotidienne à domicile. Les époux avaient gagné en autonomie quelques mois après leur retour à domicile, de sorte qu’il avait prescrit moins de soins à partir de décembre 2014. B.Par acte du 31 mars 2016, A.F., par son conseil, a recouru contre la décision sur opposition du 26 février 2016 auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant à sa réforme en ce sens que T. doive prendre en charge l’entier des soins à domicile prescrits en sa faveur entre le 3 juin et le 2 décembre 2014, soit 101,6 heures mensuelles. Elle a précisé que les heures dont la prise en charge demeurait litigieuse, soit environ 30 heures par mois, concernaient exclusivement des soins de base dont le coût s’élevait à 54 fr. 60 par heure. Elle a en outre sollicité une jonction de causes avec la procédure concernant son époux, ce dernier ayant également déposé un recours le même jour (AM 15/16). La recourante est décédée le 13 avril 2016. Ses héritiers ont accepté la succession et décidé de poursuivre le procès au nom de l’hoirie. Selon un décompte de prestations établi le 6 mai 2016, l’intimée a notamment versé à P.________ un montant de 17'750 fr. 20 concernant les soins dispensés à l’assurée pour la période du 1 er juin 2014 au 31 décembre 2015. Le 17 mai 2016, l’intimée a confirmé à P.________ le remboursement intervenu le 6 mai 2016. Elle lui a demandé de l’informer si un montant avait été facturé à l’assurée pour la période précitée.
6 - Le 22 novembre 2016, dans sa réponse au recours, l’intimée a relevé que toutes les factures émises par P.________ pour la période litigieuse du 3 juin au 2 décembre 2014 avaient été honorées, de sorte que le recours devenait sans objet. Par réplique du 14 décembre 2016, la recourante a contesté que P.________ aurait, par sa facture du 21 mars 2016, ramené sa demande de prise en charge aux seules heures garanties par l’assureur dans la décision sur opposition attaquée. Au contraire, P.________ n’avait jamais renoncé à la prise en charge par l’intimée de tous les soins prodigués. Le recours n’était ainsi pas dénué d’objet. Elle a produit un courriel du 21 juin 2016, dans lequel P.________ expliquait que la facture du 21 mars 2016 correspondait à la différence entre les heures prises en charge initialement et les heures reconnues dans la décision. Cette facture avait été adressée à T.________ à sa demande, l’assureur ayant indiqué dans sa décision qu’un remboursement complémentaire serait effectué dès que P.________ aurait transmis une note rectificative sur la base horaire qu’il avait admise. Cette facture ne représentait en aucun cas une diminution de la demande de prise en charge. Par duplique du 27 décembre 2016, l’intimée a confirmé sa position, soutenant que toutes les factures émises pendant la période litigieuse avaient été honorées, ce qu’avait confirmé P.________ dans sa correspondance du 21 mars 2016. Par déterminations du 22 février 2017, la recourante a allégué que seule une partie des heures initialement litigieuses avait été remboursée. Elle a joint un courriel du 13 février 2017 de P., auquel était annexé un décompte intitulé « Solde des heures non prises en charge par T., du 3 juin au 2 décembre 2014 », faisant état de 9,42 heures s’agissant de l’évaluation et de 180,52 heures pour les soins de base, soit un total de 189,94 heures. Le 2 août 2017, l’intimée a maintenu sa position.
7 - Le 29 janvier 2018, la juge nouvellement en charge de l’instruction du dossier a demandé à la recourante de produire les factures en souffrance qui lui avaient été adressées. Le 31 janvier 2018, la recourante s’est référée au décompte annexé à son courrier du 22 février 2017, faisant état d'un total de 189,94 heures non prises en charge par l’intimée, s'élevant, selon la recourante, à un montant de 10'608 fr. 10 (9,42 heures à 79 fr. 80 et 180,52 heures à 54 fr. 60). Elle a ajouté que P.________ ne lui avait pas envoyé de facture, puisqu’une partie des heures initialement litigieuses avait été indemnisée, mais que le décompte précité permettait de calculer le montant en souffrance. Le 21 février 2018, la juge en charge de l’instruction s’est adressée à P., en lui demandant d’indiquer le nombre d’heures de soins effectivement prodiguées à l’assurée pour chacun des mois de juin à décembre 2014, le solde encore impayé concernant l’assurée pour cette période, ainsi que les montants que P. avait réclamés et facturés à celle-ci, cas échéant avec copie des factures. Par courriel du 9 mars 2018, P.________ a répondu qu’elle n’avait aucune facture ouverte pour la période concernée. Elle a transmis le décompte figurant déjà au dossier, duquel il ressortait que 189,94 heures n’avaient pas été prises en charge par T.. Le 28 mars 2018, la recourante a relevé que les prestations litigieuses lui avaient été facturées directement, comme cela ressortait du document intitulé « récapitulatif des heures non prises en charge par T. période du 1 er juin au 31 octobre 2014 », produit en annexe. Celui-ci faisait état de 52,5 heures pour le mois de juin, de 63,5 heures pour le mois de juillet, de 49 heures pour le mois d’août, d’aucune heure pour le mois de septembre, et de 65,75 heures pour le mois d’octobre, au tarif horaire de 39 fr., soit un montant total de 9'719 fr. 19, TVA comprise. La recourante a encore produit des factures établies par P.________ en 2014 et 2015, intitulées « Prestations services non LAMal » et libellées à
8 - son nom. Parmi elles, plusieurs factures du 1 er décembre 2014 reprenaient les chiffres formulés dans le récapitulatif précité. La recourante a pour le surplus fait état de ce qui suit : « Il ressort des factures que je produis ce jour : [...] b) Mme A.F.________ : De juin à octobre 2014, P.________ lui a facturé un montant de fr. 9'719.19 pour les soins faisant l’objet du recours et pour novembre et décembre un montant de fr. 5'184.- (= 6'900 – 4'500 + TVA x 2), en relevant à 6'900.- le forfait de fr. 4'500.- convenu initialement. Ainsi, pour la période allant du 3 juin au 2 décembre 2014, Mme A.F.________ a versé fr. 14'903.19 à P.________ pour les soins litigieux. Ensuite du remboursement partiel par T.________ en mai 2016 [...], P.________ a restitué une somme de fr. 7'390.14 à Mme A.F.________ pour 2014 (à noter qu’une partie de cette somme, dont on ignore la quotité exacte, est relative aux soins prodigués après le 2 décembre 2014 ; cela ressort de la facture adressée par l’organisme de soins à domicile à l’assureur le 21 mars 2016, à laquelle était annexé un décompte intitulé "heures dues par T.________ du 01.06.14 au 31.12.15" [...]). En déduisant ce remboursement de fr. 7'390.14 du montant de fr. 14'903.19 payé par Mme A.F.________ pour la période litigieuse, on obtient un solde de 7'513.05 en faveur de Mme A.F.. Les hoirs de Mme A.F. concluent au remboursement par T.________ d'un montant de fr. 10'608.10 [...] ; la différence entre ce montant et celui de fr. 7'513.05 articulé plus haut peut s'expliquer par le fait que le montant remboursé à Mme A.F.________ par P.________ inclut la période du 3 au 31 décembre 2014 qui ne fait pas l'objet du présent litige. Il incombe à P.________ de fournir des précisions à cet égard, comme requis plus haut. » Le 11 mai 2018, l’intimée a répété que les factures en tiers payant, pour ce qui concerne la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10), établies par P.________ pour la période litigieuse, avaient été réglées. Par courrier du 17 mai 2018, la juge en charge de l’instruction a demandé à la recourante des explications relatives aux factures qu’elle avait produites, relevant qu’elles faisaient état de prestations servies hors LAMal, au demeurant facturées à un tarif de 39 fr. par heure, correspondant à la tarification de prestations privées servies par P.________.
9 - Le 4 juin 2018, la recourante a répondu qu’elle ne s’expliquait pas pourquoi P.________ lui avait adressé des factures mentionnant des prestations hors LAMal, dans la mesure où elles concernaient des soins faisant l’objet du mandat médical évoqué dans le recours. Elle a requis que P.________ soit invitée une nouvelle fois à produire le détail des montants qu’elle lui avait réclamés et facturés. Par courrier du 18 juin 2018, la juge en charge de l’instruction a demandé à P.________ de décrire précisément la nature des prestations facturées à la recourante, à savoir en quoi consistaient les postes « aide à domicile, veilles actives, installation boîte à clés ». Elle l’a invitée à mentionner les prestations qui, selon elle, relevaient de l’assurance obligatoire des soins. Le 25 juin 2018, P.________ a répondu de la manière suivante : « Pour faire suite à votre courrier du 18 ct, nous avons le plaisir de vous donner les informations complémentaires concernant nos prestations. Celles-ci peuvent être vastes et sont adaptées en fonction de chaque situation. Aide à domicile : ménage, repassage, repas, courses, accompagnement lors de promenade, jeux de société, présence. Nuits d’encadrement : présence d’un soignant, demandant plus de 3 levers durant la nuit pour des soins, de l’aide pour aller aux WC, donner de la boisson, etc... Au-delà de 3 levers, il s’agit alors de nuits d’encadrement actives, nommées veilles actives sur nos factures. Installation de boîte à clé : certains patients demandent qu’un boîtier sécurisé soit installé pour des personnes qui ne sont plus aptes à ouvrir la porte seules. La clé du domicile se trouve dans celui-ci, ce qui permet aux soignants d’accéder au domicile. » Le 27 juin 2018, la recourante a relevé que P.________ n’avait pas répondu complètement à la demande de la juge. En particulier, elle n’avait donné aucun renseignement concernant les factures émises le 1 er
décembre 2014, concernant de l’aide à domicile facturée a posteriori et en plus de l’aide à domicile initialement facturée pour les mois en question. Toutefois, il ressortait du décompte intitulé « solde des heures non prises en charge par T.________ du 3 juin au 2 décembre 2014 » que ces prestations étaient désignées comme étant des soldes d’évaluations et de
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la cause relève de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
11 - c) En l’espèce, le recours a été interjeté en temps utile, compte tenu des féries de Pâques (art. 38 al. 4 let. a et 60 al. 1 LPGA). Il satisfait en outre aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment). 2.En l’espèce, le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge d’un nombre d’heures de soins à domicile supérieur aux 67 heures 24 mensuelles admises par l’intimée dans la décision litigieuse. 3.Il convient à ce stade d’examiner la recevabilité du recours sous l’angle de la qualité pour agir, plus particulièrement l'intérêt à agir. a) Selon l'art. 75 LPA-VD, applicable par renvoi de l'art. 99 LPA- VD, a qualité pour former recours contre une décision administrative toute personne physique ou morale ayant pris part à la procédure devant l'autorité précédente ou ayant été privée de la possibilité de le faire, qui est atteinte par la décision attaquée et qui dispose d'un intérêt digne de protection à ce qu'elle soit annulée ou modifiée (let. a), ainsi que toute autre personne ou autorité qu'une loi autorise à recourir (let. b). En matière d'assurances sociales, selon l'art. 59 LPGA, quiconque est touché par la décision ou la décision sur opposition et a un intérêt digne d'être protégé à ce qu'elle soit annulée ou modifiée a qualité pour recourir. Est considéré comme un intérêt digne de protection, tout intérêt actuel de droit ou de fait à demander la modification ou l'annulation de la décision attaquée que peut faire valoir une personne atteinte par cette dernière. L'intérêt digne de protection consiste ainsi en l'utilité pratique que l'admission du recours apporterait au recourant en lui évitant de subir un préjudice de nature économique, idéale, matérielle ou autre, que la décision attaquée lui occasionnerait (ATF 135 II 145 consid. 6.1 ; TF K 112/06 du 30 mai 2007 consid. 4.1). Le recourant doit pouvoir se prévaloir d'un intérêt direct et concret, ou du moins se trouver dans un
12 - rapport particulier et spécialement étroit avec l'objet du litige (ATF 135 II 145 consid. 6.1). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde généralement sa décision sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 139 V 176 consid. 5.3, 130 III 321 consid. 3.2, 126 V 353 consid. 5b ; TF 9C_189/2015 du 11 septembre 2015 consid. 5.1). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 135 V 39 consid. 6.1 et les références citées ; TF 8C_922/2011 du 19 juin 2012 consid. 5). b) En l'espèce, la recourante demande, pour la période du 3 juin au 2 décembre 2014, à ce que 101,6 heures de soins par mois soient prises en charge par l'intimée. Celle-ci n'a accepté qu'un total de 67 heures et 24 minutes, soit 67,4 heures. T.________ a soutenu qu’elle avait honoré toutes les factures que l’organisme de soins P.________ lui avait adressées pour la période litigieuse. La juge en charge de l'instruction a alors demandé à P.________ d’indiquer le nombre d'heures de soins effectivement prodiguées à la recourante de juin à décembre 2014, le solde encore impayé la concernant, ainsi que les montants facturés à cette dernière. Le 9 mars 2018, P.________ a transmis un décompte faisant état de 189,94 heures non prises en charge par T.________ du 3 juin au 2 décembre 2014, tout en précisant qu'elle n'avait aucune facture ouverte pour la période concernée.
13 - P.________ ne réclame ainsi actuellement aucun montant à la recourante. Toutefois, se fondant sur des factures établies en 2014 et 2015 par P.________ et libellées à son nom, la recourante allègue qu’à l’époque, les prestations litigieuses lui ont été facturées directement (cf. factures produites le 28 mars 2018). Ceci n’est cependant pas établi au degré de la vraisemblance prépondérante. En effet, les prestations litigieuses relèvent de l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal. Or les factures envoyées à l’assurée sont toutes intitulées « Prestations Services non LAMal ». En outre, ces prestations ont été facturées à un tarif horaire de 39 fr., ce qui correspond à des prestations privées, selon le site internet de P.________ (www.P..ch). Le tarif horaire des prestations litigieuses s’élève quant à lui à 79 fr. 80 pour l’évaluation et le conseil, à 65 fr. 40 pour les examens et les traitements, et à 54 fr. 60 pour les soins de base, ainsi que le prévoit l’art. 7a al. 1 OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins ; RS 832.112.31). Dans le décompte que P. a transmis à T.________ le 21 mars 2016 en annexe à des factures – que T.________ a réglées –, elle a d’ailleurs calculé le montant dû par l’assureur en se fondant sur les différents tarifs fixés par l’OPAS. Interpellée par la juge en charge de l’instruction sur la question de l’intitulé des factures et du taux horaire de 39 fr., la recourante s’est limitée à répondre qu’elle ne s’expliquait pas ces points. Par ailleurs, on constate que les factures envoyées par P.________ à l’assurée font état d’un nombre d’heures qui ne correspond pas aux heures litigieuses. Ainsi, selon le décompte produit par P.________ le 9 mars 2018, sur les 101,6 heures mensuelles du mandat médical initial, seules 67,4 heures ont été prises en charge par T.________ selon sa décision sur opposition, de sorte qu’il résulte un solde de 34,2 heures par mois non prises en charge (excepté pour le mois d’octobre 2014, où les heures étaient diminuées du fait d’une hospitalisation temporaire). Dans son recours, l’intéressée a également mentionné qu’environ 30 heures mensuelles demeuraient litigieuses. Or, les factures qui lui ont été adressées font état de 52,5 heures dispensées en juin, de 63,5 heures en juillet, de 49 heures en août, d’aucune heure pour le mois de septembre et de 65,75 heures en octobre,
14 - ce qui ne correspond en aucun point aux heures litigieuses, soit 34,2 heures par mois. A la demande de la juge en charge de l’instruction de décrire précisément la nature des prestations facturées à la recourante et d’indiquer lesquelles relèveraient de l’assurance-obligatoire des soins, P.________ a énuméré des activités telles que le ménage, des jeux de société, ou encore une présence. Il ressort de ce qui précède que l’instruction n’a pas permis d’établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, que les montants facturés à l’assurée concernaient les prestations litigieuses, soit des prestations de l’assurance obligatoire des soins que T.________ n’aurait pas pris en charge. La Cour de céans conclut au contraire que ces montants avaient trait à des prestations privées. Il sied de rappeler que si la procédure dans le domaine des assurances sociales est régie par le principe inquisitoire, sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire (ATF 125 V 193 consid. 2 et les références citées). Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 139 V 176 consid. 5.2 et les références citées), ce qui est le cas en l’occurrence. Ainsi, la Cour de céans retient que les heures de soins dont la recourante demande la prise en charge dans la présente procédure ne lui ont pas été facturées et ne lui sont pas réclamées. En outre, le litige porte sur une période déterminée, actuellement révolue, de sorte qu’on ne discerne pas non plus son intérêt à obtenir une prise en charge plus importante pour cette époque, l’assurée étant au demeurant décédée. L’intérêt à agir de la recourante pour obtenir une modification de la décision sur opposition, avec l’octroi de l’entier des heures de soins demandées initialement, fait donc défaut. Par conséquent, son recours doit être déclaré irrecevable.
15 - 4.La présente cause et celle concernant l’époux de la recourante (AM 15/16) ont fait l’objet d’une instruction conjointe, par le même juge instructeur. La requête de jonction de causes, pour autant qu’elle ait encore un objet, sera dès lors rejetée, étant rappelé que l’autorité dispose à cet égard d’un large pouvoir d’appréciation (EMPL [Exposé des motifs et projets de lois sur la procédure administrative] LPA-VD, mai 2008, p. 22 ad art. 24 LPA-VD). 5.a) En définitive, le recours doit être déclaré irrecevable et la cause rayée du rôle. b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, la recourante n’obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA ; art. 91 et 99 LPA-VD). Par ces motifs, la juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est irrecevable. II. La cause est rayée du rôle. III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens. La juge unique : La greffière : Du
16 - L'arrêt qui précède est notifié à : -Me Christine Graa (pour l’hoirie de feue A.F.) -T. -Office fédéral de la santé publique par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :