403 TRIBUNAL CANTONAL AM 50/15 - 15/2016 ZE15.056034 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 3 mars 2016
Composition : MmeB E R B E R A T , juge unique Greffière :Mme Rochat
Cause pendante entre : H.________, à [...], recourant, et U.________ASSURANCE, au [...], intimée.
Art. 25 al. 1, 31 al. 1 let. c, 33 al. 2 et 5 LAMal ; 33 let. d OAMal ; 19 let. a OPAS
2 - E n f a i t : A. H.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1964, est assuré depuis le 1 er janvier 2010 auprès d’U.Assurance (ci-après : U.Assurance ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et pour une couverture complémentaire notamment pour les soins dentaires, selon la LCA (loi fédérale sur le contrat d'assurance ; RS 221.229.1), qui couvre les 50% du montant de la facture du dentiste, mais au maximum 300 fr. par année civile. Le 15 juin 2015, U.Assurance a reçu un formulaire intitulé « Lésions dentaires selon la LAMal » complété par le Dr K., médecin-dentiste, concernant des « soins dentaires lors du remplacement des valves cardiaques, de l’implantation de prothèses » en faveur de l’assuré. Il sollicitait la prise en charge d’un traitement dentaire estimé à 2'483 fr. 80. La requête de prise en charge a été complétée par courriel du 22 juin 2015 par une orthopantomographie, ainsi que trois radiographies. Par courrier du 10 juillet 2015 au Dr K., U.Assurance a indiqué qu’elle ne pouvait pas intervenir au titre de l’assurance obligatoire des soins. En effet, l’intervention de la valve avait été effectuée le 9 janvier 2015, si bien que la situation de l’assuré ne remplissait plus les critères prévus à l’art. 19a [recte : 19 let. a] OPAS. Le 8 août 2015, l’assuré a contesté cette prise de position et a transmis un certificat médical du 5 août 2015 du Dr S., médecin généraliste, lequel avait la teneur suivante : « Le médecin soussigné certifie que l’intervention cardiaque concernant M. H. (...) sous forme d’un remplacement de la valve cardiaque s’est faite en extr[ê]me urgence suite à une endocardite aigu[ë] avec pour conséquence un lâchage de cette valve, auparavant saine. Dans ce contexte, il était bien entendu impossible au patient de faire pratiquer les extractions dentaires nécessaires avant cette intervention. Ainsi, il m’apparaît que les
3 - conditions à un remboursement de cet acte doivent être reconsidérées à la lumière de cette information ». Par décision du 31 août 2015, U.Assurance a refusé d'octroyer ses prestations, aucun soin dentaire préopératoire n’ayant été envisagé avant son hospitalisation de janvier 2015. Le 14 septembre 2015, l’assuré s’est opposé à cette décision, expliquant qu’il était impossible de pratiquer le traitement dentaire antérieurement à l’opération pratiquée le 9 janvier 2015. Il a produit à cet effet un certificat médical du 8 septembre 2015 du Dr J., spécialiste en cardiologie, lequel a exposé ce qui suit : « M. H.________ a présenté une endocardite aortique pour laquelle il a bénéficié d’un remplacement valvulaire par voie chirurgicale. Dans ce contexte les traitements dentaires effectués dans la phase périopératoire sont liés à cette intervention ». Par décision sur opposition du 20 novembre 2015, U.Assurance a rejeté l’opposition formée par l’assuré. Elle a retenu que les soins dentaires envisagés par le Dr K. ne pouvaient faire l’objet d’une prise en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins, car ils étaient postérieurs au remplacement d’une valve cardiaque et pas étroitement liés à des soins dentaires qui ont précédé le remplacement de dite valve. B. Par acte du 20 décembre 2015, H.________ recourt contre la décision sur opposition précitée auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois et conclut à l’admission du recours et à la réforme de dite décision en ce sens que la facture du Dr K.________ soit remboursée par U.________Assurance à hauteur de 2'483 fr. 80. Il allègue avoir été opéré d’une endocardite aortique (suite à une bactérie) en vue d’un remplacement valvulaire par voie chirurgicale en urgence à deux heures du matin après avoir été admis aux urgences du [...]. Il ajoute qu’en raison de l’urgence, ces soins n’ont pas pu être donnés avant ni pendant l’intervention cardiologique. Il soutient que ni la loi, ni l’ordonnance ni la jurisprudence citée par l’intimée ne précisent que la
4 - prise en charge du traitement serait soumise à la condition qu’il soit entrepris avant ou pendant l’intervention. Dans sa réponse du 1 er février 2016, l’intimée conclut au rejet du recours. Elle retient qu’il n’est pas contesté que l’assuré a présenté une endocardite aortique et qu’un remplacement valvulaire ait dû être effectué en urgence le 9 janvier 2015. Le recourant ne s’est pas déterminé plus avant. E n d r o i t :
6 - a. s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou b. s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou c. s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec l'art. 33 let. d OAMal (ordonnance sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), le Département fédéral de l'intérieur a édicté les art. 17, 18 et 19 OPAS (ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a à c LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires (art. 31 al. 1 let. b LAMal) ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. Selon l’art. 19 OPAS, l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31 al. 1 let. c LAMal) lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien (let. a) ; lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno- suppresseur de longue durée (let. b) ; lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne (let. c) et en cas de syndrome de l'apnée du sommeil (let. d). A l’art. 19 OPAS, le Département a énuméré les autres maladies graves pour lesquelles les soins dentaires représentent un élément indispensable du traitement médical. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les références). Les soins dentaires visés par l'art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 OPAS englobent le rétablissement de la fonction masticatoire au moyen de prothèses
7 - dentaires, lorsqu'il s'est révélé nécessaire de procéder à l'extraction de dents (ATF 124 V 200 consid. 2d in fine). b) Tant l’art. 31 al. 1 LAMal que les art. 17 à 19 OPAS mentionnent des « soins dentaires » qui sont occasionnés par certaines maladies ou qui favorisent le traitement de certaines maladies. Les soins dentaires et les maladies se situent par conséquent dans un rapport d’interaction. Les critères primordiaux pour la différenciation entre les soins dentaires et les traitements médicaux sont le point de rattachement et l’objectif thérapeutique du traitement (Claudia Kopp Käch, Droit aux prestations de l’assurance-maladie obligatoire pour les soins dentaires [aperçu de la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances], in Revue mensuelle suisse d’Odontostomatologie, Vol 112, 11/2002, p. 1194). Le Tribunal fédéral a précisé à plusieurs reprises que l’art. 31 al. 1 let. c LAMal était applicable lorsque des traitements dentaires étaient nécessaires dans le cadre du traitement d’une pathologie prévue par cette norme, mais non pas lorsque les traitements dentaires sont « uniquement » la conséquence de cette pathologie ou de ses suites (ATF 130 V 472 consid. 4.2 non publié, TFA K 122/99 du 14 décembre 2001 consid. 4b). En effet, des soins dentaires peuvent s’avérer nécessaires pour la réussite d’un traitement. Ainsi, les foyers infectieux odontogènes peuvent, dans certaines circonstances, mettre en péril un traitement médical ou en entraver le succès. L’endocardite peut être provoquée par des foyers dentaires ou parodontaux, raison pour laquelle l’assainissement des foyers infectieux et les mesures médico-dentaires consécutives font partie des prestations figurant dans l’OPAS. La prise en charge exceptionnelle des frais de soins dentaires visant à traiter une endocardite par exemple n’est possible que si l’on est en présence d’une endocardite devant être traitée ou du moins de ses premiers symptômes concrets. Il ne peut s’agir seulement d’éviter un risque ou de se baser sur une simple supposition (TF 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2 et TFA K 64/04 du 14 avril 2005 consid. 4.3). Les soins dentaires précèdent le traitement médical de la maladie grave puisqu’ils en constituent un préalable nécessaire (ils visent
8 - à éviter que les chances de succès du traitement médical ne soient compromises par la propagation des bactéries présentes dans le foyer infectieux) ; le but premier des soins dentaires est ainsi de rendre possible le traitement de la maladie grave, non pas de soigner l’affection dentaire en tant que telle. La prise en charge des coûts du traitement dentaire préalable par l’assurance-maladie obligatoire tend également à écarter le risque que des personnes atteintes dans leur santé par une maladie grave nécessitant un traitement au sens de l’art. 19 OPAS renoncent, pour des raisons d’ordre financier, à des soins dentaires, au péril de leur santé (Frésard-Fellay, Kahil-Wolff, Perrenoud, Droit suisse de la sécurité sociale, Vol. II, Berne 2015, p.179).
10 - Par ces motifs, la juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est rejeté. II. La décision sur opposition rendue le 20 novembre 2015 par U.Assurance est confirmée. III. Il n’est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens. La juge unique : La greffière : Du L'arrêt qui précède est notifié à : -H., -U.________Assurance, -Office fédéral de la santé publique (OFSP), par l'envoi de photocopies.
11 - Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :