403 TRIBUNAL CANTONAL AM 33/15 - 11/2016 ZE15.038204 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 15 février 2016
Composition : MmeP A S C H E , juge unique Greffière:MmePreti
Cause pendante entre : L.________, à [...], recourante, et A.________SA, à [...], intimée.
Art. 64 et 64a LAMal ; 105b OAMal
2 - E n f a i t : A.L.________ (ci-après : l'assurée ou la recourante), née en [...], est affiliée auprès d'A.SA (ci-après également : l'intimée), modèle « médecin de famille », s'agissant de l'assurance obligatoire des soins au sens de la LAMal (loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 ; RS 832.10). Le 10 janvier 2014, A.SA a transmis un décompte de prestations (n° [...]) à l'assurée, lui réclamant le paiement d'un montant total de 102 fr. 70, correspondant aux quotes-parts de 10% de factures de la N. (ci-après : N.) du Centre hospitalier universitaire Q.________ (ci-après : Centre hospitalier universitaire Q.) pour des traitements dispensés le 29 octobre, le 6 novembre, ainsi que du 7 au 18 novembre 2013. Un délai de trente jours était octroyé pour le paiement du montant précité. Le décompte de prestations était présenté comme suit : Le 7 février 2014, A.SA a demandé à l'assurée le paiement dans les trente jours d'une somme de 23 fr. 70 correspondant à la quote-part de 10% d'une facture de la N. du Centre hospitalier universitaire Q. pour un traitement du 2 décembre 2013, selon le décompte de prestations suivant (n° [...]) :
3 - Le 14 mars 2014, A.________SA a adressé un rappel à l'assurée pour le paiement du montant de 102 fr. 70 relatif au décompte de prestations du 10 janvier 2014, auquel était ajouté 10 fr. de frais de rappel. Selon une note interne d'A.________SA, l'assurée avait sollicité le 17 mars 2014 un arrangement de paiement pour les factures de juillet et août qu'elle devait leur payer. Le 20 mars 2014, la gestionnaire de dossier d'A.________SA a répondu à l'assurée, par retour de courriel, que le montant dû de 302 fr. 55 concernait les décomptes de prestations impayés datés des 9 novembre 2012, 15 février 2013 et 10 janvier 2014, et non les primes de juillet et août 2013. Dans un courriel du 24 mars 2014, l'assurée a demandé l'annulation des frais de sommation et poursuites. A.________SA a accepté, le 27 mars 2014, d'annuler les frais de rappels et de sommations dans la mesure où l'assurée s'acquittait du montant réclamé dans un délai échéant au 20 avril 2014. Le 28 mars 2014, A.________SA a mis en demeure l'assurée pour le paiement d'un montant total de 166 fr. 40, correspondant aux deux factures de participation aux frais médicaux de 102 fr. 70 (décompte de prestations du 10 janvier 2014) et 23 fr. 70 (décompte de prestations du 7 février 2014), ainsi qu'à des frais de rappel de 10 fr. et de sommation de 30 francs.
4 - Par courrier du 19 mai 2014 à A.________SA, l'assurée a sollicité un nouveau délai de paiement. Par courrier du 10 juin 2014, A.________SA a transmis à l'assurée les bulletins de versement relatifs à l'arrangement de paiement sollicité. Son attention était attirée sur le fait qu'en cas de non-respect d'une échéance de paiement, cet arrangement serait annulé et la procédure de recouvrement suivrait son cours. Dans une lettre du 9 septembre 2014, A.________SA a octroyé à l'assurée un ultime délai au 10 octobre 2014 pour le paiement relatif à la mise en demeure du 28 mars 2014. L'assureur-maladie a rappelé les conséquences en cas d'absence de paiement. Par courrier du 28 octobre 2014, A.________SA a octroyé un délai au 30 avril 2015 à l'assurée afin de régulariser l'entier de sa situation et a rappelé que la procédure de recouvrement reprendrait son cours si ce délai devait ne pas être respecté. Le 8 décembre 2014, A.________SA a précisé à l'assurée à quoi correspondaient les montants dus et a répété les termes de l'arrangement de paiement. Par courrier du 6 janvier 2015 à l'assurée, A.________SA a notamment mentionné ce qui suit : « [...] De plus, un délai au 30 avril 2015 vous a été accordé pour le paiement de la poursuite n° [...] ainsi que de la mise en demeure du 28 mars 2014, d'un montant total de Fr. 356.25. A ce jour, nous avons comptabilisé un versement de votre part de Fr. 50.00 en date du 5 décembre 2014. Nous vous rappelons que le solde devra nous être versé au plus tard à l'échéance précité, faute de quoi, les procédures suivront leur cours sans autre information de notre part. »
5 - Par courrier du 22 avril 2015 à l'assurée, A.________SA a constaté qu'elle n'avait pas respecté les arrangements fixés et qu'aucun arrangement supplémentaire ne pourrait être accordé. Sur réquisition d'A.SA du 29 mai 2015, l'Office des poursuites du district de [...] a notifié le 2 juin 2015 un commandement de payer à l'assurée pour un montant de 126 fr. 40, plus 40 fr. de frais administratifs, auquel elle a fait opposition totale (poursuite n° [...]). Comme cause de l'obligation, le commandement de payer mentionnait « participations LAMal L. [...] ». Les frais du commandement de payer s'élevaient à 33 fr. 30 et les frais d'encaissement à 5 francs. Par décision du 24 juillet 2015, A.________SA a prononcé la mainlevée de l'opposition à la poursuite n° [...]. Elle a retenu que le montant de 199 fr. 70 (126 fr. 40 + 40 fr. + 33 fr. 30) était dû par l'assurée, auquel s'ajoutaient des intérêts à 5%. Le 26 juillet 2015, l'assurée s'est opposée à cette décision, précisant qu'elle avait demandé des arrangements de paiement. Par décision sur opposition du 28 août 2015, A.________SA a rejeté l'opposition de l'assurée. Dans le même temps, elle a prononcé à hauteur de 166 fr. 40 la mainlevée dans la poursuite n° [...] de l'Office des poursuites du district [...]. Elle a retenu qu'ayant sommé en bonne et due forme l'assurée pour le paiement des montants, elle avait requis la mise en poursuite, laquelle était justifiée, et qu'elle n'était légalement pas tenue d'accepter une demande d'arrangement de paiement. B.Le 8 septembre 2015, A.SA, considérant l'écriture de L. du 2 septembre 2015 comme un recours contre la décision sur opposition du 28 août 2015, a transmis le dossier de la cause à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal comme objet de sa compétence. La recourante indiquait dans son recours qu'elle avait transmis l'ensemble des factures à son assistant social.
6 - Dans sa réponse du 9 octobre 2015, l'intimée a conclu au rejet du recours et au maintien de la décision litigieuse. Elle a expliqué qu'elle n'avait aucune information concernant la mise en place pour la recourante d'éventuelles mesures de protection de l'adulte selon les art. 393 ss CC (code civil suisse du 10 décembre 1907 ; RS 210) et qu'elle estimait dès lors de bonne foi que celle-ci était responsable de ses paiements. L'intimée a ajouté que la recourante ne contestait pas les facturations de participations telles que présentées dans la décision contestée et qu'elle n'apportait pas la preuve de leur règlement. Les 15 et 26 octobre 2015, les parties ont maintenu leur position. E n d r o i t : 1.a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de l’assuré au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur
La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote- part de 10% des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 1 et 2 LAMal). b) Dans le domaine des assurances sociales, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par l'administration ou le juge. Sont pertinents tous les faits dont l'existence peut influencer d'une manière ou d'une autre le jugement relatif à la prétention litigieuse. Dans ce contexte, l'administration ou le juge doit procéder à des investigations supplémentaires ou en ordonner lorsqu'il y a suffisamment de raisons pour le faire, eu égard aux griefs invoqués par les parties ou aux indices résultant du dossier (VSI 1994 p. 220 consid. 4a). Le principe inquisitoire n'est cependant pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des
8 - parties de collaborer à l'instruction de l'affaire (cf. à cet égard art. 28 al. 1 et 2 LPGA). Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 193 consid. 2 et les références ; TF I 906/05 du 23 janvier 2007 consid. 5.1). c) En l’occurrence, il ressort des pièces au dossier que la poursuite n° [...] se rapporte à un arriéré de participation aux coûts de traitements dispensés à la recourante par le Centre hospitalier universitaire Q.________ entre octobre et décembre 2013. Les frais médicaux en question ont fait l'objet de deux décomptes de prestations datés des 10 janvier et 7 février 2014, transmis à la recourante. Il convient de préciser que le système du tiers payant – applicable en l'espèce tel qu'indiqué sur les décomptes de prestations – place l’assureur dans l’obligation de s’acquitter de la facture que lui adresse le fournisseur de soins et ce, en lieu et place de l’assuré. Dès lors, si l’intention de la recourante était de s’opposer aux factures en cause, elle devait s’en ouvrir au fournisseur de soins concerné, seul à même de procéder à son annulation éventuelle. Or la recourante n'a contesté ni les facturations du Centre hospitalier universitaire Q.________ ni les décomptes de l'intimée. Par ailleurs, la somme demandée par l'intimée correspond au 10% de participation prévue par l'art. 64 al. 2 let.b LAMal. Il y a également lieu de rappeler à la recourante qu’aucune disposition légale n’oblige une assurance à proposer un arrangement de paiement, ce que confirme la jurisprudence (TFA K 18/03, K 19/03, K 20/03 du 16 mai 2003 consid. 3.2). Bien que l’arrêt précité ne porte que sur un arrangement de paiement concernant des primes d’assurance-maladie, il convient également de s’y référer s’agissant de participations aux coûts qui sont soumises à la même procédure légale de recouvrement que celle applicable aux primes d’assurance-maladie. Cela étant, l'intimée a octroyé à bien plaire de nombreux arrangements de paiement à la recourante (sur plus d'une année), qu'elle n'a toutefois pas respectés.
9 - Au surplus, il n'y a aucun élément au dossier qui indique que la recourante serait au bénéfice d'éventuelles mesures de protection de l'adulte selon les art. 393 ss CC, de sorte qu'elle est débitrice des montants dus. En définitive, il apparaît que la recourante n’a apporté aucun élément susceptible de démontrer que la créance de 166 fr. 40 ne serait pas due ni qu'elle aurait été réglée. Le montant réclamé à titre d’arriérés de participation aux coûts pour la période concernée peut ainsi être confirmé.
d) Selon l’art. 64a al. 1 LAMal, lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase). Le Conseil fédéral règle les modalités de la procédure de sommation et de poursuite (al. 8, deuxième phrase).
Selon l'art. 105b OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), en cas de non-paiement par l'assuré des primes ou des participations aux coûts, l’assureur envoie la sommation dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement éventuels (al. 1). Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré (al. 2). Selon la jurisprudence, il y a faute de l’assuré lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l’exhorter à payer ses cotisations (ATF 125 V 276 ; TFA K 28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003 consid. 6).
En l’occurrence, les participations aux coûts, objets du présent litige, ont été facturées par l’intimée les 10 janvier (à hauteur de 102 fr. 70) et 7 février 2014 (à hauteur de 23 fr. 70), par le biais des décomptes de prestations. La recourante disposait d'un délai de trente jours pour s'acquitter de ces factures. En l’absence de réaction de cette dernière, l’intimée a, à bon droit, adressé un rappel le 14 mars 2014 pour le montant de 102 fr. 70, une mise en demeure le 28 mars suivant, avant d’initier à l’encontre de son assurée une procédure de poursuite (art. 64a al. 1 et 2 LAMal et 105b al. 1 OAMal). Cependant, on constate que l'intimée n'a pas fait parvenir de rappel de paiement pour la somme de 23 fr. 70 relatif au décompte de prestations du 7 février 2014, de sorte que la mise en demeure du 28 mars 2014 ne pouvait porter sur ce montant. C'est donc à tort que l'intimée a levé l'opposition formée par l'assurée au commandement de payer n° [...] à concurrence du montant de 23 fr. 70. Ainsi, l'intimée devra faire parvenir un rappel à l'assurée pour ce montant avant d'engager une nouvelle poursuite. Enfin, les conditions générales d’assurance conformément à la LAMal édictées par A.________SA prévoient, en leur art. 17, que l'assuré est astreint à participer aux frais d'édition de rappel et d'établissement de la mise en demeure à raison, respectivement, de 10 fr. et de 30 francs. Partant, l’intimée était légitimée à mettre des frais administratifs à la charge de la recourante, en l’occurrence à hauteur de 40 fr., dans le cadre de la poursuite n° [...]. Le montant de ces frais n’apparaît au demeurant pas disproportionné.
e) En définitive, la procédure de recouvrement a été régulièrement conduite s'agissant des frais relatifs au décompte de prestations du 10 janvier 2014, conformément aux dispositions topiques applicables. Tant le calcul de la participation aux frais médicaux (102 fr. 70) que les frais administratifs (40 fr.) se fondent sur la base légale y afférents, de sorte qu’ils ne prêtent pas le flanc à la critique et doivent ainsi être confirmés. En revanche, à défaut d'avoir suivi assidûment la procédure de recouvrement pour les frais de 23 fr. 70 tels que figurant
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires ni d’allouer de dépens, la recourante ayant agi sans l’assistance d’un mandataire professionnel (art. 61 let. a et g LPGA, 45 et 55 LPA-VD). Par ces motifs, la juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est très partiellement admis.