402
TRIBUNAL CANTONAL
AM 15/15 - 27/2016
ZE15.017763
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Composition : MmeD E S S A U X , présidente
M. Métral, juge, et M. Gutmann, assesseur
Greffière:MmeBarman Ionta
Cause pendante entre :
L., à [...], recourante,
et
Z. ASSURANCES SA, à Lausanne, intimée.
Art. 3 LPGA ; 25 al. 1 LAMal
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E n f a i t :
A.L.________ (ci-après : l'assurée), née en 1995, est affiliée au
titre de l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal (loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 ; RS 832.10) auprès d’Z.________
Assurances SA (ci-après : Z.________ Assurances SA).
Dans un rapport du 17 septembre 2014 adressé à Z.________
Assurances SA, la Dresse P., spécialiste en médecine interne
générale, en endocrinologie et diabétologie, a indiqué avoir été consultée
par l’assurée pour un bilan d’hirsutisme ; l’intéressée présentait une
abondante pilosité depuis l’enfance, nécessitant une épilation quotidienne
des moustaches, une décoloration régulière de la barbe et un rasage
chaque deux semaines au niveau de la poitrine. La Dresse P.
suspectait un syndrome des ovaires polykystiques au vu de l’association
d’un hyperandrogénisme clinique sous forme d’hirsutisme et d’une
spanioménorrhée. Elle transcrivait les résultats d’analyses faites en
laboratoire en mai et juillet 2014, soulignant d’une part, qu’au vu d’un
taux de 17-OH progestérone légèrement élevé en phase folliculaire, elle
avait réalisé un test au Synacthen® qui s’était révélé dans la norme et,
d’autre part, qu’ensuite d’un premier bilan hormonal montrant une
élévation de la prolactine, elle avait procédé à un bilan hypophysaire
complet le 23 mai 2014, montrant une normalisation du taux de prolactine
et des taux normaux de IGF-l et cortisol. Elle précisait que l’assurée
souffrait d’une obésité de classe I selon l’OMS et que la perte pondérale de
23 kg en une année (ensuite de changements alimentaires et de la
pratique régulière d’une activité physique) n’avait pas apporté
d’amélioration de l’hirsutisme. La Dresse P.________ demandait la prise en
charge d’un traitement d’épilation au laser, clairement indiquée selon elle,
au vu de l’importance de l’hirsutisme qui engendrait des problèmes
d’intégration sociale et professionnelle.
Par courrier du 13 octobre 2014, Z.________ Assurances SA a
informé la Dresse P.________ qu’elle avait soumis sa demande de prise en
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charge d’une épilation au laser à son médecin-conseil, lequel avait estimé
que le cas de l’assurée ne relevait pas de l’assurance obligatoire des
soins, ce qui justifiait le refus de toute prestation.
Par lettre du 24 novembre 2014 à Z.________ Assurances SA,
l’assurée a renouvelé sa demande de prise en charge du traitement
d’épilation au laser de toutes les parties du corps ; à défaut, elle requérait
une décision de refus motivée. Elle a relaté souffrir d’hirsutisme et
d’obésité depuis l’enfance, ce qui avait toujours créé des barrières dans
ses activités sociales et professionnelles, précisant que son cas ne relevait
pas seulement de l’esthétisme mais bien d’une maladie, aucun traitement
médicamenteux n’existant pour éliminer la pilosité excessive, les
médicaments ayant pour seul but de la freiner.
Le 5 décembre 2014, Z.________ Assurances SA a fait savoir à
l’assurée qu’après réévaluation de son dossier par le médecin-conseil, elle
acceptait la prise en charge du traitement à hauteur de cinq séances de
laser IPL à 180 fr. maximum. Elle a en outre précisé que le traitement
devait être effectué par un médecin et que la garantie précitée n’était
accordée qu’une seule fois dans la mesure où l’épilation ne représentait
pas une prestation obligatoire.
Par courrier du 7 janvier 2015 à Z.________ Assurances SA,
l’assurée a souligné que la participation accordée était « quasi
insignifiante » dans la mesure où sa demande concernait toutes les parties
du corps. Elle a produit une liste de prix d’un centre de médecine
esthétique, attestant que le montant de 180 fr. ne permettrait de traiter, à
titre d’exemple, que le menton, zone qui nécessitait au demeurant en
moyenne dix séances. Elle a ainsi requis un nouvel examen de sa
demande, avec accord d’une participation aux coûts du traitement au
laser sans limite, jusqu’à ce que les signes significatifs ne soient plus
visibles.
Par décision du 26 janvier 2015, Z.________ Assurances SA a
confirmé les termes de son courrier du 5 décembre 2014, singulièrement
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son accord quant à la seule prise en charge de cinq séances d’épilation au
laser à 180 fr. maximum la séance. A l’appui de sa décision, elle a indiqué
que son médecin-conseil ne pouvait pas attribuer une valeur de maladie à
ce cas et préavisait défavorablement pour la prise en charge d’une
épilation définitive au laser sans limitation et sur tout le corps, ne
s’agissant pas d’une prestation obligatoire des soins.
Par lettre adressée le 2 février 2015 au médecin-conseil
d’Z.________ Assurances SA, le Dr R., spécialiste en gynécologie et
obstétrique, a demandé la prise en charge d’un traitement hormonal par
Diane®-35, soulignant que sa patiente souffrait d’un syndrome des
ovaires polykystiques avec pour conséquences un hirsutisme et des
troubles du cycle menstruel. Il a ajouté qu’une épilation définitive ferait
également partie du traitement.
Le 12 février suivant, Z. Assurances SA a répondu au
Dr R.________ qu’elle ne pouvait rembourser les coûts du médicament
Diane®-35 au titre de l’assurance obligatoire des soins et ne pouvait par
ailleurs octroyer cette prestation - bien que la Diane®-35 soit reconnue
pour le traitement d’une légère formation d’hirsutisme notamment - en
l’absence de souscription, par l’intéressée, d’une assurance
complémentaire.
Par lettre du 25 février 2015, l’assurée a fait opposition à la
décision du 26 janvier 2015. En substance, elle mentionnait présenter un
dérèglement hormonal attesté par les résultats de prises de sang figurant
sur le rapport de la Dresse P.________ (taux d’hormone androstènedione
supérieur à la norme) ainsi qu’un syndrome des ovaires polykystiques
confirmé par le diagnostic gynécologique du Dr R., syndrome qui
avait pour conséquence son hirsutisme, son acné, son surpoids, son
alopécie et ses règles irrégulières. Elle exposait que l’hirsutisme
engendrait une souffrance psychique, un mal être, des phobies et
angoisses, des barrières dans ses activités sociales et « une atteinte au
sentiment de [son] identité personnelle en tant que femme », l’ayant
amenée à consulter la psychiatre S.. Elle précisait encore que le
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traitement médicamenteux n’éradiquait pas les problèmes mais les
accentuait, que la pilule Diane®-35 lui était prescrite à des fins
thérapeutiques, non contraceptives, et qu’un autre traitement (Estrofem®
et Androcur®), avec dosage beaucoup plus élevé, lui était proposé, lequel
aiderait certes à la diminution de la pilosité excessive mais n’éradiquerait
pas le problème.
Z.________ Assurances SA a sollicité l’avis de son médecin-
conseil, la Dresse Q., spécialiste en médecine interne générale,
laquelle s’est exprimée le 12 mars 2015 en ces termes :
« L’assurée susmentionnée souffre d’une hypertrichose, voire d’un
hirsutisme éventuel. La différence entre ces deux termes est la
répartition des poils sur le corps. L’hypertrichose se situe sur les
zones comme les bras, les jambes et sous forme de duvet sur le
visage. L’hirsutisme se manifeste par l’apparition de poils dans des
zones habituellement imberbes. Des poils durs et noirs poussent sur
des parties habituellement non poilues telles que la lèvre
supérieure, le menton, le cou, le sillon intermammaire et la ligne
ombilico-pubienne.
La cause principale pour expliquer cet excès de poils est le
syndrome des ovaires polykistiques (SOPK) qui concerne 70 à 80%
des cas d’hirsutisme. Cette maladie d’origine hormonale associe une
augmentation du volume des ovaires, des signes d’hyperandrogénie
et une absence d’ovulation. Elle est liée à un excès de sécrétion par
l’ovaire des hormones mâles. Cependant, en évaluant les courriers
de la Dr P., elle ne parle que d’une suspicion de SOPK. En
effet, l’hyperandrogénisme ne s’est pas laissé vérifier, le taux des
hormones analysé le 12 mai, le 23 mai et le 9 juillet 2014 est tout à
fait normal. Il n’y a donc pas d’élément qui prouve le SOPK.
En résumé, nous n’avons aucune preuve que cet excès de poils se
base sur une pathologie des ovaires ou une dérégulation hormonale.
A défaut de preuve d’une pathologie, l’anomalie consiste en une
hypertrichose d’origine génétique selon toute vraisemblance. Par
conséquent, un vrai état maladif n’existe pas et l’épilation au laser
est à visée esthétique. Les conditions de l’annexe 1 OPAS ne sont
pas remplies.
Je maintiens donc mon refus de prise en charge de l’épilation au
laser sur la totalité du corps. »
Par décision sur opposition rendue le 31 mars 2015, Z.________
Assurances SA a rejeté l’opposition au motif que l’assurée n’apportait
aucun élément médical susceptible de remettre en cause l’avis exprimé
par son médecin-conseil. Elle a relevé que la Dresse P.________ n’avait pas
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été à même de prouver une pathologie initiale engendrant l’hirsutisme et
que suspectant un syndrome des ovaires polykystiques, elle avait fait
réaliser des analyses laboratoires dont les résultats quant aux taux
d’hormones s’étaient révélés dans la norme. Elle a ajouté, s’agissant du Dr
R., que ce dernier affirmait l’existence d’un syndrome des ovaires
polykystiques sans avancer un quelconque début de preuve ou d’analyse
objective. La prise en charge de l’épilation au laser devait ainsi être
refusée au titre de l’assurance obligatoire des soins, sans qu’il ne soit
procédé à des mesures d’instruction supplémentaires auprès du
psychiatre de l’assurée.
B.Par acte du 2 mai 2015, L. a recouru contre cette
décision auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
concluant à sa réforme en ce sens que la caisse intimée doit prendre en
charge les frais d’une épilation au laser sur tout le corps sans limitation.
Elle reproche en substance à Z.________ Assurances SA d’avoir procédé à
une appréciation inexacte et incomplète des faits et d’avoir retenu à tort
qu’elle ne présentait pas de pathologie ayant valeur de maladie. Elle
critique l’avis de la Dresse Q., dont elle met en doute l’impartialité,
laquelle sous-estimerait le diagnostic d’hirsutisme engendré par le
syndrome des ovaires polykystiques, soulignant que ce syndrome est
attesté par des spécialistes en endocrinologie, en gynécologie et en
dermatologie. A cet égard, elle précise avoir consulté la Dresse X.,
dermatologue, laquelle a posé un diagnostic clair (sic) d’hirsutisme. Elle
fait valoir que deux symptômes sur trois étaient visibles lorsque la Dresse
P.________ suspectait le syndrome des ovaires polykystiques, soit
l’hyperandrogénie clinique et les menstruations irrégulières, et que le
troisième symptôme a été mis en évidence par le Dr R.________ lors de
l’ultrason du 2 février 2015. Elle rappelle en outre que contrairement aux
allégations de l’intimée, les résultats d’examens en laboratoire révélaient
un taux d’andostrénidone (hormone androgène précurseur de la
testostérone) supérieur à la norme, confirmé par le rapport de
consultation du Dr R.________ du 2 février 2015 et la demande de
remboursement de la Diane®-35, reprochant de surcroît à Z.________
Assurances SA de ne pas s’être prononcée sur la demande de
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remboursement de la pilule dans sa décision. Elle ajoute que l’obstination
du médecin-conseil à ne pas vouloir admettre sa pathologie est une
atteinte à son identité personnelle, lui reprochant de porter un jugement
de valeur sur son état de santé psychique sans avoir pris contact avec sa
psychiatre. Elle expose encore que le mal-être procuré par l’hirsutisme -
provoquant quotidiennement des souffrances psychiques et des phobies -
l’a conduite à entreprendre un traitement psychiatrique, mentionnant
souffrir en sus d’obésité - en partie liée au syndrome des ovaires
polykystiques - et d’une perte des cheveux, un autre signe
d’hyperandrogénie.
A l’appui de son recours, L.________ produit des photographies
de différentes parties de son corps ainsi que des documents médicaux
dont le rapport relatif aux examens en laboratoire des 12 mai, 23 mai et 9
juillet 2014. Il figure également une note manuscrite du 28 avril 2015 de la
Dresse X., faisant référence à des examens cutanés pratiqués le
jour-même et démontrant une pilosité de type masculin (visage, cou,
thorax, ligne blanche, régions fessières et lombaires) ; la Dresse X.
conclut qu’« il s’agit d’un hirsutisme vraisemblablement lié à [son]
syndrome d’ovaire polykystique » pour lequel l’assurée était en traitement
chez le Dr R.. Il figure encore un rapport du 14 avril 2015 du Dr
R. adressé à la recourante, à la teneur suivante :
« Le 2.2.2015, j’ai pratiqué un ultrason pelvien montrant un utérus
en position avF, l’endomètre est fin de 2 mm d’épaisseur (trop fin
pour 26
ème
jour du cycle, reflétant une probable absence
d’ovulation), les ovaires montrent de nombreux petits follicules en
surface avec un stroma dense. Tout ceci est compatible avec un
syndrome d’ovaire polykystique tenant compte du fait d’une
élévation d’androstènedione, des troubles du cycle sous forme de
spanioménorrhée et de métrorragies alternant avec des épisodes
d’aménorrhée, ainsi qu’un hyperandrogénisme clinique. »
Dans sa réponse du 2 juin 2015, l’intimée conclut au rejet du
recours. Elle soutient que les avis de la Dresse Q.________ ont pleine valeur
probante, produisant à cet égard un avis du 22 mai 2015 rédigé en ces
termes :
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« En réévaluant le dossier de l’assurée susmentionnée ainsi que ta
demande du 13 mai dernier, je peux te répondre de la manière
suivante :
Les critères de Rotterdam son remplis si deux des trois conditions
suivantes existent :
1.anovulation chronique
2.ovaires polykistiques
3.hyperandrogénémie clinique et prouvée par analyse sanguine
L’anovulation chronique est prouvée en mesurant le taux des
gonadotrophines, de l’œstrogène et du progestérone ainsi que par
ultrason des ovaires au moment de l’ovulation estimée. Un indice
indirect est l’infertilité, voire l’impossibilité de tomber enceinte
spontanément dans un délai d’une année, ainsi que des irrégularités
du cycle. Madame L.________ souffre de cette dernière condition
(cycles irréguliers), cependant des règles irrégulières ne sont pas
spécifiques du syndrome des ovaires polykistiques (SOPK).
Contrairement à ce que dit l’assurée, l’hyperandrogénimie n’est pas
du tout prouvée. Les seules analyses sanguines élevées étaient
l’androstènedione et le DHEA. En date du 9 juillet 2014 ils étaient de
15,30 nmol/L (valeur de référence <14.6 nmol/L) et de 11,90 μmol/L
(valeur de référence 3.88 – 11.86 μmol/L). Puisque les autres
hormones, surtout le SHBG (sex hormone binging globuline) étaient
normaux, l’augmentation de ces deux hormones est encore normale
et dans les fluctuations normales journalières.
L’échographie des ovaires du 2 février dernier effectuée par le Dr
R.________ décrit de nombreux petits follicules en surface avec un
stroma dense, mais pas une hypertrophie des ovaires. En outre, ce
syndrome existe même avec des ovaires normaux, donc l’anomalie
de multiples kystes n’est pas une condition sine qua non. Cela va de
même avec la chute des cheveux et l’alopécie. Ce symptôme est
subjectif et difficile à être objectivé.
Je maintiens mon avis médical initial du 12 mars 2015 selon lequel
le SOPK n’est pas prouvé, il s’agit d’une hypertrichose génétique.
L’épilation au laser est à visée esthétique et par conséquent pas à la
charge de l’AOS. »
S’agissant de l’avis de la Dresse X.________, l’intimée
mentionne l’inutilité des arguments avancés par la dermatologue dans la
mesure où ils se fondent sur des diagnostics qui n’ont pas été établis par
des procédés objectifs. Au surplus, elle confirme renoncer à l’interpellation
de la psychiatre traitante, considérant que l’existence ou non d’un
problème psychique n’est pas relevant en l’espèce en l’absence de
maladie dont l’hirsutisme serait une affection secondaire.
Dans son écriture du 6 juillet 2015, la recourante soutient que
le syndrome des ovaires polykystiques est prouvé médicalement,
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9 -
notamment par le rapport d’ultrason d’un spécialiste en gynécologie et
obstétrique, spécialité dont ne dispose probablement pas le médecin-
conseil de l’intimée (sic). Elle rappelle que la Dresse Q.________
différenciait l’hypertrichose de l’hirsutisme dans son avis du 12 mars
2015, retenant le premier alors que le second correspond mieux aux
constatations de la Dresse X.. Elle reprend pour le surplus ses
précédents arguments.
Le 28 juillet 2015, la caisse intimée produit un nouvel avis de
la Dresse Q. du 23 juillet 2015, à la teneur suivante :
« En réévaluant le dossier de l’assurée susmentionnée, je te
communique que je n’ai rien à ajouter à mon dernier mémo du 22
mai 2015.
Je maintiens mon avis que le SOPK n’est pas prouvé. Les symptômes
décrits par l’assurée ne sont pas spécifiques. Surtout
l’hyperandrogénimie n’est pas prouvée par les analyses sanguines.
La légère augmentation de l’androstènedione et du DHEA est encore
dans la limite de la norme, il s’agit de fluctuations tout à fait
normales. Cela va de même pour l’ultrason des ovaires effectué par
le Dr R.. Il visualise de multiples kystes sur la surface des
ovaires. Les ovaires en soit ne sont pas hypertrophiés et le stroma
est normal. En plus, ce syndrome existe même lorsque l’on ne
trouve pas de kystes multiples à l’aide de l’échographie. »
L’intimée précise qu’aucun médecin traitant n’a fourni d’avis
médical motivé, contraire à celui de son médecin-conseil et tendant à
prouver l’existence d’un syndrome des ovaires polykystiques.
Aux termes de ses déterminations du 10 août 2015, la
recourante maintient que trois spécialistes - œuvrant dans des domaines
différents - ont prouvé le diagnostic de syndrome des ovaires
polykystiques au travers d’avis médicaux motivés. Elle produit en outre
une nouvelle demande de prise en charge d’épilation au laser de la Dresse
P., adressée le 7 août 2015 au médecin-conseil d’Z.________
Assurances SA.
Le 18 août 2015, l’intimée adresse à la Cour des assurances
sociales un article libellé : « Le point sur le Syndrome des ovaires
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polykystiques : quoi de neuf ? », publié le 3 juin 2015 dans la Revue
Médicale Suisse, lequel définit notamment les critères diagnostiques de
Rotterdam du syndrome des ovaires polykystiques. De l’avis de l’intimée,
aucun des critères n’est réellement rempli dans le cas de la recourante,
arguant que la prise en charge d’une épilation au laser n’entre pas en
ligne de compte.
Le 7 décembre 2015, la recourante soutient que les critères de
Rotterdam sont remplis et maintient ses conclusions.
E n d r o i t :
1.a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1
LPGA) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de
l’assuré au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours a été interjeté en temps utile devant le
tribunal compétent, vu le domicile de la recourante dans le canton de
Vaud. Il satisfait en outre aux conditions formelles de recevabilité (art. 61
let. b LPGA notamment), de sorte qu’il y a lieu d’entrer en matière sur le
fond.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
b) Conformément à la jurisprudence, les défauts esthétiques
en tant que conséquence d'une maladie ou d'un accident n'ont pas valeur
de maladie. La jurisprudence reconnaît cependant que l’assurance
obligatoire des soins est tenue de prendre en charge un traitement
chirurgical lorsque, servant à l'élimination d'une atteinte secondaire due à
la maladie ou à un accident, il permet de corriger des altérations externes
de certaines parties du corps – en particulier le visage – visibles et
spécialement sensibles sur le plan esthétique ; aussi longtemps que
subsiste une imperfection de ce genre due à la maladie ou à un accident,
ayant une certaine ampleur et à laquelle une opération de chirurgie
esthétique peut remédier, l'assurance doit prendre en charge cette
intervention, à condition qu'elle eût à répondre également des suites
immédiates de l'accident ou de la maladie. La jurisprudence et la doctrine
réservent également les situations où l'altération, sans être visible ou
particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des
douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de
maladie, telles des cicatrices qui provoquent d'importantes douleurs ou
qui limitent sensiblement la mobilité (TF 9C_465/2010 op. cit. consid. 4.2 ;
Gebhard Eugster, op. cit., p. 481 ch. 262).
Soulignons encore que la question de la prise en charge, par
l’assurance-maladie obligatoire, de corrections chirurgicales a donné lieu à
une abondante jurisprudence. Dans ce contexte, le Tribunal fédéral des
assurances s’est surtout attaché à délimiter les cas qui relèvent de la
chirurgie esthétique - où le but principal de l’intervention est de rendre
une partie du corps plus belle ou plus conforme aux mensurations idéales -
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13 -
de ceux qui - bien que l’aspect esthétique n’en soit pas absent - doivent
être considérés comme ayant valeur de maladie d’après la loi et, par
conséquent, être couverts par l’assurance-maladie (cf. TFA I 457/03 du
11 novembre 2003 consid. 6, dans lequel, après avoir examiné la
problématique des oreilles décollées sous l’angle des mesures médicales
de l’assurance-invalidité, le Tribunal fédéral des assurances a confirmé les
principes jurisprudentiels précités). A titre d’exemple, le Tribunal fédéral a
jugé que l’opération de réduction du sein constitue une prestation à la
charge des caisses-maladie si l’hypertrophie mammaire est à l’origine de
troubles physiques ou psychiques ayant eux-mêmes valeur de maladie au
sens juridique et que le but de l’intervention est d’éliminer ces atteintes
secondaires ; la présence de troubles pathologiques n’est pas en soi
déterminante, mais bien le point de savoir si les troubles sont importants
et que d’autres raisons, en particulier d’ordre esthétique, peuvent être
écartées (ATF 121 V 211 consid. 4 et 5a ; RAMA 1996 n° K 972 p. 3 consid.
4 ; TFA 171/00 du 29 janvier 2001 consid. 2b).
4.Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent
raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 consid. 6.1, 126 V 353
consid. 5b et les références citées ; voir également ATF 133 III 81 consid.
4.2.2 et les références citées).
Le juge n'est pas lié par des règles formelles pour constater les
faits au regard des preuves administrées, mais doit examiner de manière
objective tous les moyens de preuve quelle qu'en soit la provenance, puis
décider s'ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux
(principe de la libre appréciation des preuves ; cf. art. 61 let. c LPGA). En
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cas de rapports médicaux contradictoires, il ne peut trancher la cause
sans apprécier l'ensemble des preuves ni indiquer les raisons pour
lesquelles il se fonde sur une opinion médicale plutôt qu'une autre. Pour
conférer pleine valeur probante à un rapport médical, les points litigieux
importants doivent avoir fait l'objet d'une étude circonstanciée. Il faut
encore que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne
également en considération les plaintes de la personne examinée, qu'il ait
été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la
description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale
soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées.
Au demeurant, l’élément déterminant, pour la valeur probante, n’est ni
l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme
expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1, 125 V
351 consid. 3a et la référence citée). Ce dernier constat a récemment été
précisé par le Tribunal fédéral, lequel a relevé en substance que
l'appréciation de la situation médicale d'un assuré ne se résume pas à
trancher, sur la base de critères formels, la question de savoir quel est
parmi les rapports médicaux versés au dossier, celui qui remplit au mieux
les critères jurisprudentiels en matière de valeur probante. La valeur
probante d'une expertise dans une discipline médicale particulière dépend
également du point de savoir si l'expert dispose d'une formation
spécialisée dans le domaine concerné. L'administration et les tribunaux
devant pouvoir se reposer sur les connaissances spécialisées de l'expert,
cela suppose des connaissances correspondantes bien établies de la part
de l'auteur du rapport médical ou à tout le moins du médecin qui le vise
(TF 9C_53/2009 du 29 mai 2009 consid. 4.2 et les arrêts cités).
Par ailleurs, le Tribunal fédéral a encore précisé que lorsqu'une
décision administrative - portant sur l’octroi ou le refus de prestations
d’assurances sociales - s'appuie exclusivement sur l'appréciation d'un
médecin interne à l'assureur social et que l'avis d'un médecin traitant ou
d'un expert privé auquel on peut également attribuer un caractère
probant laisse subsister des doutes suffisants, même faibles, quant à la
fiabilité et la pertinence de cette appréciation, la cause ne saurait être
tranchée en se fondant sur l'un ou sur l'autre de ces avis et il y a lieu de
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mettre en œuvre une expertise par un médecin indépendant selon la
procédure de l'art. 44 LPGA ou une expertise judiciaire (ATF 135 V 465
consid. 4 et les références citées; TF 8C_465/2010 du 19 avril 2011 consid.
3).
5.En l’occurrence, la recourante tire argument d’une
appréciation erronée de sa situation médicale. Elle soutient en substance
qu’elle souffre d’une atteinte à la santé ayant valeur de maladie sous la
forme d’un hirsutisme non seulement disgracieux mais douloureux
psychiquement. Elle estime que le syndrome des ovaires polykystiques est
dûment attesté sur le plan médical, en particulier par les rapports
médicaux des Drs P.________ et R., les avis des spécialistes devant
au demeurant l’emporter sur celui, selon elle, contradictoire et partiel du
médecin-conseil de l’intimée.
L’intimée observe pour sa part qu’aucun des critères du
syndrome des ovaires polykystiques n’est réellement rempli. Elle soutient
que son médecin-conseil retient l’existence d’une hypertrichose d’origine
génétique et atteste d’une problématique purement esthétique, de sorte
qu’un traitement d’épilation au laser de tout le corps ne saurait être mis à
la charge de l’assurance obligatoire des soins.
a) Dans sa demande de prise en charge d’un traitement
d’épilation au laser du 17 septembre 2014, la Dresse P. mentionne
une suspicion de syndrome des ovaires polykystiques au vu de
l’association de l’hirsutisme et de la spanioménorrhée. En avril 2015, le Dr
R.________ relate les observations faites à l’ultrason pelvien pratiqué le 2
février 2015, lesquelles sont compatibles, selon ses dires, avec un
syndrome des ovaires polykystiques. La Dresse X.________ énonce quant à
elle une pilosité de type masculin et conclut à un hirsutisme
vraisemblablement lié au syndrome des ovaires polykystiques
diagnostiqué par le Dr R.________.
Selon la Revue Médicale Suisse, édition du 3 juin 2015, le
diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques se base sur au moins
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deux des trois critères de Rotterdam, à savoir l’hyperandrogénie clinique
(hirsutisme, acné, alopécie androgénique) ou biologique, l’oligo- ou
anovulation (cycles de < 21 jours ou de > 35 jours ou des cycles
anovulatoires de durée normale documentés par un dosage de la
progestérone en phase lutéale) et l’aspect morphologique des ovaires à
l’échographie par voie vaginale. La Dresse Q.________ réfute l’existence du
syndrome des ovaires polykystiques en l’absence de deux des trois
critères permettant de prouver cette maladie. Dans son avis du 12 mars
2015, elle souligne qu’il n’existe aucune preuve que l’excès de poils ait
pour origine une pathologie des ovaires ou une dérégulation hormonale.
Cela étant, les éléments médicaux au dossier sont insuffisants
pour apprécier, selon la règle de la vraisemblance prépondérante, si le
diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques peut ou non être
retenu.
Il appert en effet que l’hyperandrogénie biologique ne s’est
pas laissée vérifier, le taux des hormones analysé en mai et juillet 2014 se
révélant dans la norme, comme l’énonce par ailleurs la Dresse P..
La Dresse Q. reconnaît que les analyses sanguines de
l’androstènedione et le DHEA sont élevées, mais estime que
l’augmentation de ces deux hormones est encore normale, dans les
fluctuations normales journalières, puisque les autres hormones sont dans
la norme. Soulignons par ailleurs qu’aucun élément médical au dossier ne
fait état d’acné et d’alopécie, symptômes allégués par la recourante et
permettant d’attester que le critère d’hyperandrogénie clinique serait
réalisé. S’agissant du critère de l’oligo- ou anovulation, on ne dispose pas
de renseignements médicaux exhaustifs et précis à son sujet. La Dresse
P.________ évoque une spanioménorrhée, le Dr R.________ énonce des
troubles du cycle menstruel et la Dresse Q.________ souligne que des
irrégularités du cycle sont un indice indirect de l’anovulation chronique
mais ne sont pas spécifiques du syndrome des ovaires polykystiques.
S’agissant enfin du dernier critère, aucune échographie par voie vaginale,
indispensable à l’examen de l’aspect morphologique des ovaires, n’a été
réalisée ; seul un ultrason pelvien a été pratiqué, dont les résultats sont
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appréciés de façon divergente par les Dr R.________ et Q.________. Cela
étant, la question de l’exigibilité de cet examen peut rester ouverte.
En effet, il ne s’impose pas, en l’état, de statuer sur la question
de savoir si l’on est ou non en présence d’un syndrome des ovaires
polykystiques, puisque suivant l’avis de son médecin-conseil, l’intimée
retient l’existence d’une hypertrichose d’origine génétique.
b) L’hypertrichose figure dans la catégorie « Autres
malformations congénitales de la peau et des phanères », sous le code
Q 84.2 de la CIM-10 (Classification internationale des maladies selon
l’Organisation mondiale de la santé [OMS]). Il s’agit d’une augmentation
de la pilosité, localisée ou généralisée, de forme congénitale ou acquise,
siégeant en des endroits normalement pourvus de poils à la différence de
l’hirsutisme (Le petit Larousse de la médecine, éd. 2010, p. 478 ; voir
également B. Brand/C. U. Brand, Hypertrichose, in : Forum Med Suisse du
12 septembre 2001, n° 37, p. 908 ss). Le Tribunal fédéral a en outre
mentionné qu’en tant qu’effet secondaire d’un dérèglement hormonal,
l’hypertrichose correspond, chez une personne de sexe féminin, à un
défaut esthétique, davantage qu’à un dysfonctionnement pathologique
ayant valeur de maladie (TF 9C_465/2010 op. cit. consid. 6.1).
La caisse intimée considère que la recourante ne présente pas
un état pathologique provoquant des douleurs ou des limitations
fonctionnelles ayant clairement valeur de maladie, ni une atteinte à la
santé mentale ayant valeur de maladie. Comme mentionné supra (cf.
consid. 3a), pour qu’une altération de la santé ou un dysfonctionnement
du corps humain soient considérés comme une maladie au sens juridique,
il faut qu’ils atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent
nécessaires des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail.
Ainsi, il y a lieu d’admettre que la pilosité excessive que constitue cette
hypertrichose n’a en soi pas valeur de maladie. Elle n’entraîne par ailleurs
ni douleur ni limitation fonctionnelle. En présence d’un seul défaut
esthétique, les frais de traitement d’épilation au laser ne devraient pas
être pris en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins.
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Cela étant, la recourante soutient que son cas ne relève pas
uniquement de l’esthétisme, exposant que la pilosité excessive sur les
parties de son corps constitue une altération visible d’une caractéristique
de l’appartenance au sexe féminin, propre à toucher et altérer le
sentiment profond d’identité personnelle. Elle allègue que cette pilosité
excessive lui crée des barrières dans ses activités sociales et
professionnelles, engendrant des phobies et empêchant l’exercice
d’activités sportives qui pourraient aider à combattre son obésité. Les
effets de l’hirsutisme sur son état psychique l’ont amenée à consulter la
psychiatre S.________, ce dont elle a fait part à l’intimée dans le cadre de la
procédure d’opposition. Il n’est dès lors pas exclu que ce défaut esthétique
ait conduit à l’apparition d’un trouble psychique ayant lui-même valeur de
maladie au sens juridique (cf. consid. 3b supra).
L’évocation d’un suivi psychiatrique et de la présence
éventuelle d’une atteinte à la santé psychique auraient dû inciter l’intimée
à solliciter l’avis de la psychiatre traitante, aux fins d’apprécier la nature
du trouble et son origine.
c) Le juge cantonal qui estime que les faits ne sont pas
suffisamment établis a en principe le choix entre deux solutions : soit
renvoyer la cause à l'assureur pour complément d'instruction, soit
procéder lui-même à une telle instruction complémentaire. Un renvoi à
l'assureur, lorsqu'il a pour but d'établir l'état de fait, ne viole ni le principe
de simplicité et de rapidité de la procédure, ni le principe inquisitoire. Il en
va cependant autrement quand un renvoi constitue en soi un déni de
justice (par exemple, lorsque, en raison des circonstances, seule une
expertise judiciaire ou une autre mesure probatoire serait propre à établir
l'état de fait), ou si un renvoi apparaît disproportionné dans le cas
particulier (TF 9C_162/2007 du 3 avril 2008 consid. 2.3). A l'inverse, le
renvoi à l'assureur apparaît en général justifié si celui-ci a constaté les
faits de façon sommaire, dans l'idée que le tribunal les éclaircirait comme
il convient en cas de recours (cf. DTA 2001 n° 22 p. 170 consid. 2). Le
Tribunal fédéral a précisé cette jurisprudence, en indiquant qu'un renvoi à
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l'administration est en principe possible lorsqu'il s'agit de trancher une
question qui n'a jusqu'alors fait l'objet d'aucun éclaircissement, ou lorsqu'il
s'agit d'obtenir une clarification, une précision ou un complément quant à
l'avis des experts interpellés par l'autorité administrative ; a contrario, une
expertise judiciaire s'impose lorsque les données recueillies par
l'administration en cours d'instruction ne revêtent pas une valeur probante
suffisante sur des points décisifs (ATF 139 V 99 consid. 1.1 ; 137 V 210
consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5).
En l’occurrence, l’intimée a délibérément renoncé à interpeller
la psychiatre traitante, considérant que l’existence d’un trouble psychique
n’était pas relevante en l’espèce (cf. réponse à l’autorité de céans du 2
juin 2015). Cette appréciation est erronée et le renvoi de la cause à
Z.________ Assurances SA - à laquelle il appartient au premier chef
d’instruire, conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure
dans le domaine des assurances sociales, selon l’art. 43 al. 1 LPGA -
apparaît comme étant la solution la plus opportune. Il se justifie par
conséquent de lui renvoyer l’affaire pour qu’elle en complète l’instruction
en questionnant la psychiatre traitante - et éventuellement des
spécialistes en psychiatrie et psychothérapie - sur la cause et l’importance
du trouble psychique, et sur les mesures de traitement adéquates, avant
qu’elle ne se prononce dans une nouvelle décision.
6.a) Au vu de ce qui précède, il convient d’admettre le recours,
d’annuler la décision attaquée et de renvoyer la cause à l’intimée pour
qu’elle établisse les faits nécessaires pour trancher l’objet litigieux, en
mettant en œuvre les mesures d’instruction complémentaires utiles. Après
quoi seulement, il conviendra de se prononcer sur le droit à la prise en
charge de l’épilation au laser sur tout le corps.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la
procédure étant en principe gratuite (art. 61 let. a LPGA).
La recourante, qui obtient gain de cause mais en ayant
procédé sans l’assistance d’un mandataire professionnel, n’a pas droit à
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des dépens (art. 61 let. g LPGA et 55 al. 1 LPA-VD par renvoi de l’art. 99 al.
1 LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 31 mars 2015 par
Z.________ Assurances SA est annulée, la cause étant renvoyée
à cet assureur pour instruction complémentaire et nouvelle
décision, au sens des considérants.
III. Il n’est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
-L.________
-Z.________ Assurances SA
-Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
-
21 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :