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Social insurance appeal inadmissible without formal opposition decision

CASSO ze14-035694-am3114-422014/2014Tribunal cantonal / Chambre des assurances sociales12 nov. 2014Inadmissible

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Extrait par Omnilex

Résumé Omnilex

P.________ appealed to the Cantonal Social Insurance Court seeking mandatory health-insurance coverage for reconstructive surgery following a gastric bypass. The court held that the only formal insurer decision dated 20 June 2013 had not been opposed in time and was therefore final. The later correspondence and renewed coverage requests did not constitute an appealable formal decision; the insured had first to request that the insurer issue a new formal decision under the applicable insurance procedure. The appeal was therefore declared inadmissible and removed from the docket, with no court costs or party compensation.

Regeste Omnilex

Art. 56 al. 1 LPGA; Art. 80 al. 1 LAMal: Only decisions on opposition, or decisions for which no opposition procedure is open, may be challenged by appeal. If an insurer merely maintains its refusal after renewed requests without issuing a new formal decision, no appealable decision exists; the insured must first request a formal decision. A time-barred and unopposed formal decision enters into force and cannot be attacked indirectly through later correspondence (consid. 2). Costs are waived and no party compensation is due in gratuitous social insurance proceedings (Art. 61 let. a et g LPGA).

Texte intégral

402 TRIBUNAL CANTONAL AM 31/14 - 42/2014 ZE14.025694 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S

Arrêt du 12 novembre 2014

Présidence de MmeT H A L M A N N Juges:M.Neu et Mme Dessaux Greffière:MmeMestre Carvalho

Cause pendante entre : P., à [...], recourante, et T. SA, [...], intimée.

Art. 56 al. 1 LPGA ; art. 80 al. 1 LAMal.

  • 2 - E n f a i t e t e n d r o i t : Vu l’acte adressé le 4 septembre 2014 par P.________ (ci- après : l’assurée) à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, aux termes duquel la prénommée conclut à la prise en charge, par T.________ SA, d’interventions chirurgicales qu’elle estime réparatrices à la suite d’un by-pass gastrique, vu les pièces produites par l’assurée à l’appui de ses conclusions, à savoir notamment une décision formelle rendue le 20 juin 2013 par l’intimée refusant la prise en charge de diverses interventions chirurgicales (dermolipectomie, abdominoplastie avec transposition de l’ombilic, pexie mammaire bilatérale et dermolipectomie des deux bras), ainsi qu’une lettre adressée le 20 juin 2014 par l’assurance au Prof. Z., du Service de chirurgie plastique et de la main du Centre hospitalier [...] (Centre hospitalier S.), intitulée « Maintien de notre prise de position » et portant sur le refus de prise en charge d’une intervention évoquée par ce praticien dans un rapport médical du 6 juin 2014, vu la réponse du 25 septembre 2014 de T.________ SA concluant, avec suite de frais et dépens, à l’irrecevabilité du recours aux motifs que la décision du 20 juin 2013 est entrée en force sans avoir fait l’objet d’une opposition de la part de l’assurée, que par ailleurs une nouvelle demande de prise en charge pour une abdominoplastie lui est certes parvenue le 6 janvier 2014 mais qu’elle ne peut toutefois être considérée comme une opposition et serait de toute manière clairement hors délai, et qu’enfin le rapport médical du 6 juin 2014 du Prof. Z.________ sollicitant à nouveau la prise en charge d’une abdominoplastie a fait l’objet d’un maintien de refus de prise en charge le 20 juin 2014, vu la réplique de la recourante du 17 octobre 2014,

  • 3 - vu les pièces du dossier ; attendu que la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (cf. art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36]) ; attendu que, selon l’art. 56 al. 1 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1), seules les décisions rendues sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours au Tribunal cantonal, qu’en l’espèce il résulte du dossier que la seule décision formelle rendue l’a été le 20 juin 2013, qu’elle n’a pas fait l’objet d’une opposition dans le délai, qu’elle est ainsi entrée en force, que par ailleurs aucune décision formelle n’a été rendue par l’intimée suite aux nouvelles demandes de prise en charge qui lui ont été adressées et par conséquent aucune décision sur opposition, qu’il appartient dès lors à la recourante de requérir, le cas échéant, qu’une décision soit rendue suite aux nouvelles demandes susmentionnées (cf. art. 80 al. 1 LAMaI [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]), qu’au vu de ce qui précède, le recours est irrecevable, qu’il doit par conséquent être rayé du rôle ;

  • 4 - attendu qu’il n’y a pas lieu de percevoir de frais, la procédure étant gratuite, ni d’allouer de dépens (art. 61 let. a et g LPGA).

  • 5 - Par ces motifs, la Cour des assurances sociales p r o n o n c e : I. Le recours est irrecevable. II. La cause est rayée du rôle. III. Il n’est pas perçu de frais, ni alloué de dépens. La présidente : La greffière : Du L’arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifié à : -P., -T. SA, -Office fédéral de la santé publique, par l'envoi de photocopies.

  • 6 - Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :

Mots-clés

social insurancehealth insuranceadmissibilityformal decisionoppositionfinalitycostsparty compensation

Extrait par Omnilex

Questions juridiques clés extraites par Omnilex

Question juridique clé

Whether the appeal was admissible despite the absence of a decision on opposition or a new formal decision on the later coverage requests.

Solution extraite

The appeal was inadmissible because only the 2013-06-20 formal decision existed, it was not timely opposed, and no formal decision had been issued on the later requests.

Motifs extraits

Under Art. 56 para. 1 LPGA, only decisions on opposition or decisions not subject to opposition may be appealed. The earlier decision entered into force, and the later correspondence did not amount to an appealable formal decision; the insured had to first request that the insurer issue a decision on the new requests.

Question juridique clé

Whether costs or party compensation should be awarded.

Solution extraite

No court fees or party compensation were awarded because the proceedings were free of charge.

Motifs extraits

Art. 61 let. a and g LPGA exclude the taking of fees and the award of costs in this type of procedure.

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