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TRIBUNAL CANTONAL
AM 6/14 - 6/2015
ZE14.009146
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Présidence de M. M É T R A L , juge unique
Greffière:MmeSimonin
Cause pendante entre :
A., à Lausanne, recourante, représentée par Mme [...], directrice
de [...] à Lausanne,
et
L., à Berne, intimée.
Art. 105a, 105b al. 2 OAMal, 26 al. 1 LPGA
Par décision du 8 juillet 2013, L.________ a levé l’opposition au
commandement de payer pour un montant de 779 fr. 55, précisant que
l’assurée devait lui payer un montant de 832 fr. 55 comprenant les frais de
poursuites (53 fr.) et les intérêts (16 fr. 05).
Le 9 juillet 2013, l’assurée s’est opposée à cette décision,
faisant valoir qu’elle avait le droit à un subside mensuel de 320 fr. de la
part de l’Office vaudois de l’assurance-maladie (ci-après : l’OVAM), de
sorte qu’elle ne devait payer à L.________ que 334 fr. pour les mois de
janvier à août 2013. Elle lui a par ailleurs transmis une copie de la décision
de l’OVAM du 6 juin 2013 lui allouant un subside de 320 fr. pour ses
primes d’assurance-maladie, à compter du 1
er
janvier 2013.
Par décision sur opposition du 25 février 2014, L.________ a
partiellement admis l’opposition de l’assurée, dès lors qu’il ressortait du
dossier que les primes en souffrance de 361 fr. 75 chacune avaient été
acquittées le 9 juillet 2013. La caisse a ainsi prononcé la mainlevée
définitive de l’opposition au commandement de payer n° [...] à
concurrence d’un montant de 40 fr. correspondant aux frais de rappel du
paiement des primes de janvier et février 2013 plus les intérêts de 5% l’an
sur le montant de 723 fr. 50, du 17 janvier au 8 juillet 2013. Elle a précisé
dans la décision que les frais de poursuite par 53 fr. étaient à la charge de
l’assurée.
B.Par acte du 4 mars 2014, A.________, par sa représentante,
forme recours contre la décision sur opposition du 25 février 2014,
concluant en substance à sa réforme en ce sens que les frais de rappels
de 40 fr. et les intérêts de 5% l’an du 17 janvier au 8 juillet 2013 sur le
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montant de 723 fr. 50, réclamés par la caisse-maladie ne sont pas à sa
charge. Elle fait valoir qu’elle n’a pas payé ses primes de janvier et
février 2013 facturées par L.________ au tarif normal, car elle attendait la
décision de subside de l’OVAM. La décision se faisant attendre, elle
explique que l’OVAM a informé la caisse-maladie du retard intervenu dans
le traitement de son dossier. Pour la recourante, les frais réclamés sont à
la charge de L.________, dès lors que c’est elle qui a décidé d’engager une
procédure de poursuite, malgré les informations reçues de l’OVAM.
Sur demande du juge instructeur, l’OVAM a produit le dossier
concernant l’assurée. Il en ressort les pièces suivantes :
-
un prononcé du 8 novembre 2012 de l’OVAM, rédigé en ces
termes :
« [...]
Comme nous ne disposons pas des éléments nécessaires devant nous
permettre de renouveler votre droit au subside pour le 1
er
janvier
prochain, nous nous voyons dans l’obligation de mettre fin à toute aide
avec effet au 31 décembre de cette année.
Toutefois l’agence d’assurances sociales de votre lieu de domicile va
vous inviter à vous présenter à son guichet avec certaines pièces
justificatives afin de pouvoir évaluer si votre situation financière
actuelle vous donne toujours droit à une réduction de vos primes
d’assurance-maladie ».
-
un courrier du 28 mars 2013 de l’OVAM à L.________e, rédigé
en ces termes :
« Concerne : retard dans le traitement des renouvellements du droit
aux subsides et nouvelles demandes pour 2013.
Mesdames, Messieurs,
Pour votre information, l’Office vaudois de l’assurance-maladie (OVAM)
rencontre actuellement du retard dans le traitement des dossiers de
subsides.
En effet, le renouvellement de l’ensemble des subsides pour 2013 a
généré un très important volume de travail dont l’exécution est freinée
par l’introduction d’un nouveau système informatique. Si plus du 90%
des subsides renouvelés pour l’exercice 2013 vous a été annoncé
début novembre 2012, le traitement des dossiers nécessitant des
renseignements complémentaires de la part des bénéficiaires accuse
un retard important. Il en va de même pour les nouvelles demandes de
subsides. Ainsi, le délai pour obtenir une prise de position de notre
Office est actuellement de dix semaines en moyenne.
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Nous mettons tout en oeuvre pour résorber au plus vite ce retard.
Toutefois, vu le volume de documents concernés et les correctifs
informatiques à réaliser, un retour à la normale devrait prendre environ
3 mois.
Afin d’éviter des frais et des procédures inutiles, sans parler de
l’inquiétude ou de l’insatisfaction des personnes concernées, nous vous
prions de bien vouloir reporter le déclenchement des procédures de
recouvrement de primes pour vos assurés vaudois qui bénéficiaient
d’un subside en 2012 ou vous signalent qu’ils sont dans l’attente d’une
décision de notre part. D’une manière générale, nous conseillons aux
assurés de payer leurs primes en attendant notre décision, mais nous
savons par expérience que cette charge financière est trop importante
pour certains.
Si vous ne pouvez pas ou que partiellement donner suite à notre
demande, nous vous prions de nous en informer.
Dans ce contexte particulier, il est évident que, pour les dossiers où
vous devrez néanmoins ouvrir une procédure de recouvrement (par
exemple pour une part de prime à charge impayée après déduction du
subside finalement octroyé), le non-respect des délais de la procédure
de sommation (art. 105b OAMal) ne vous sera pas imputable dans le
cadre du contrôle de votre décompte final 2013 selon l’art. 64a LAMal.
Tout en vous remerciant pour votre compréhension et votre
collaboration face à cette situation exceptionnelle, nous vous
adressons, Mesdames, Messieurs, nos salutations distinguées ».
Dans sa réponse du 18 mars 2014, L.________ a conclu au rejet
du recours. La caisse fait valoir que la recourante n’avait réagi aux rappels
et aux sommations pour les primes de janvier et février 2013 que dans
son opposition du 9 juillet 2013 moment où elle lui avait fait savoir qu’elle
avait le droit à un subside mensuel de 320 fr. de la part de l’OVAM. Elle
soutient qu’elle n’a par ailleurs été informée de l’octroi de subside par
l’OVAM, avec effet au 1
er
janvier 2013, qu’à réception de la décision du 6
juin 2013 transmise par l’assurée.
Dans sa réplique du 7 avril 2014, la recourante allègue qu’elle
avait demandé à la L.________ à plusieurs reprises par téléphone de bien
vouloir patienter jusqu’à la décision de l’OVAM et que la caisse maladie
avait reçu plusieurs rappels de l’OVAM avant de délivrer à l’assurée une
carte d’assuré. A cet égard, elle produit un courrier du 28 mai 2013 de
l’OVAM à L.________ rédigé en ces termes :
« Concerne : Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie
(LAMal)
A.________, née le [...], police n° [...]
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[...]
Il nous a été signalé que la carte d’assuré de la personne susnommée
n’a pas été délivrée par vos services, pour défaut de n° AVS/NSS,
malgré de nombreux rappels.
Or, conformément à l’art. 5 al. 1 de l’ordonnance sur la carte d’assuré
pour l’assurance obligatoire des soins (OCA), en l’absence de N°
AVS/NSS, l’assureur est tenu de vérifier le numéro d’assuré auprès du
service compétent et, le cas échéant, d’en demander l’attribution
indispensable pour établir une carte. Il incombe ainsi à l’assureur de
requérir ce numéro auprès de la Centrale fédérale de compensation de
l’assurance-vieillesse, survivant et invalidité (CdC) à Genève.
Depuis le lancement de cette carte d’assuré, début 2010, l’OFSP a
rappelé à plusieurs reprises que ce principe est également applicable
pour les personnes sans titre de séjour valable mais domiciliées de fait
en Suisse.
Vu ce qui précède, nous vous demandons de faire rapidement le
nécessaire pour que votre assurée dispose de ladite carte et vous
remercions de nous en adresser une copie.
[...] ».
Le 23 avril 2014, L.________ a renoncé à dupliquer.
E n d r o i t :
1.a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-
maladie ; RS 832.10) (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition sont
sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (cf. art.
56 al. 1, 57 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours
suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours dans le
domaine des assurances sociales et prévoit la compétence de la Cour des
assurances sociales du tribunal cantonal (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
b) En l’espèce, déposé en temps utile devant le tribunal
compétent et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi
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(art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable en la forme de
sorte qu’il y a lieu d’entrer en matière sur le fond.
De valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., le litige relève de la
compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.Le litige porte sur le point de savoir si l’intimée était fondée à
lever l’opposition formée par la recourante dans la poursuite n° 6676602,
à concurrence de 40 fr. pour le paiement de frais administratifs et d’un
intérêt moratoire de 5% l’an sur le montant de 723 fr. 50, pour la période
du 17 janvier au 8 juillet 2013. Le paiement des primes de janvier et
février 2013 n’est quant à lui plus litigieux, le montant y relatif ayant été
versé à L.________, comme celle-ci l’a indiqué dans sa décision sur
opposition du 25 février 2014 .
3.a) Selon l'art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en
Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par
son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile
ou sa naissance en Suisse (sur l'obligation d'assurance, cf. ATF 129 V 77
consid. 4 ; TF 9C_750/2009 du 16 juin 2010 consid. 2.1). L’assureur fixe le
montant des primes à payer par ses assurés (art. 61 al. 1, première
phrase, LAMal). Les primes doivent être payées à l’avance et en principe
tous les mois (art. 90 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-
maladie ; RS 832.102]).
L’art. 65 LAMal prévoit que les cantons accordent une
réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Ils
versent directement le montant correspondant aux assureurs concernés
(al. 1). Les cantons veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce
que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient
prises en considération, notamment à la demande de l’assuré. Après avoir
déterminé le cercle des ayant droit, les cantons veillent également à ce
que les montants versés au titre de la réduction des primes le soient de
manière à ce que les ayant droits n’aient pas à satisfaire à l’avance à leur
obligation de payer les primes (al. 3). Le canton communique à l’assureur
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les données concernant les bénéficiaires du droit à la réduction des primes
et le montant de la réduction suffisamment tôt pour que celui-ci puisse en
tenir compte lors de la facturation des primes. L’assureur informe le
bénéficiaire du montant effectif de la réduction des primes au plus tard
lors de la facturation suivante (al. 4
bis
).
b) Le devoir principal d’un assuré à l’égard de l’assureur-
maladie est celui de payer des primes. Cette obligation n’existe non pas
seulement après que le droit éventuel à une réduction de primes par le
canton au sens de l’art. 65 LAMal n’ait été clarifié (TFA K 18/03 du 16 mai
2003 consid. 3.2). Lorsqu'il octroie un subside destiné à la réduction des
primes d'assurance-maladie, le canton se substitue – totalement ou
partiellement – à l'assuré pour le paiement de ses primes. Si ce dernier ne
bénéficie plus d'un tel subside, que ce soit à titre provisoire – dans
l'attente de la décision de l'autorité compétente pour l'octroi dudit subside
– ou définitif, l'assuré est tenu de s'acquitter de l'intégralité des primes
fixées par l'assureur (TF K 13/06 du 29 juin 2007, consid. 4.5). Quand bien
même cette situation peut le mettre dans de sérieuses difficultés
financières, l'assuré ne peut refuser de payer ses primes dans l'attente de
ce que le droit à un éventuel subside à l'assurance-maladie lui soit
reconnu à titre rétroactif. Pour éviter cette situation, le législateur a
chargé les cantons de veiller à ce que les montants versés au titre de la
réduction des primes le soient de manière à ce que les ayants droit n'aient
pas à satisfaire à l'avance à leur obligation de payer les primes (art. 65 al.
3 LAMal ; Message concernant l'arrêté fédéral sur les subsides fédéraux
dans l'assurance-maladie et la révision partielle de la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 21 septembre 1998, FF 1999 775). Cette invitation
aux cantons à légiférer en la matière ne change cependant rien au fait
qu'en l'absence de l'octroi effectif d'une réduction de primes, les assureurs
sont tenus par le droit fédéral (cf. infra let. c) d'exiger le paiement de
l'intégralité des primes dues dès lors que celles-ci sont échues (cf. RAMA
2006 p. 325 consid. 5.2.1, TFA K 72/05 du 14 août 2006, et RSAS 2003 p.
545 consid. 3.2, TFA K 18/03 du 16 mai 2003), même si le droit de l’assuré
à un subside pour ses primes d’assurance-maladie en est encore au stade
de l’instruction ou même si le droit est établi mais que l’assureur-maladie
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n’a pas encore perçu le montant du subside (TFA K 18/03 du 16 mai 2003
consid. 3.2).
c) Selon l'art. 64a al. 1 LAMal, lorsque l’assuré n’a pas payé
des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie
une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un
délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement.
Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les
primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus,
l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase). Le Conseil
fédéral règle les modalités de la procédure de sommation et de poursuite
(al. 8, deuxième phrase).
Selon l'art. 105b OAMal, en cas de non-paiement par l'assuré
des primes ou des participations aux coûts, l’assureur envoie la
sommation dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse
séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement
éventuels (al. 1). Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui
auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut
percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, si une telle
mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les
obligations de l’assuré (al. 2).
4.La recourante conteste d’une part la perception de frais
administratifs par L..
Conformément à la procédure prévue par l’art. 64a LAMal,
L. a adressé à la recourante, le 18 février 2013, un rappel pour le
paiement de chacune de ses primes de janvier et février 2013, puis, le 18
mars 2013, une sommation pour chacune des primes également. Les
sommations étaient majorées de 40 francs de frais administratifs au total,
la perception de tels frais étant prévue par les conditions générales
d’assurance-maladie de l’intimée (Edition 01.2004, chapitre « Dispositions
Générales »). Faute de paiement des primes par l’assurée, l’intimée lui a
fait notifier, le 13 juin 2013, un commandement de payer pour un montant
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de 723 fr. 50 avec intérêts de 5% l’an courant dès le 17 janvier 2013, plus
40 francs de frais administratifs. Ce n’est que le 9 juillet 2013, dans
l’opposition à la décision de mainlevée de L., que l’assurée lui a
communiqué qu’elle avait le droit à un subside mensuel de 320 fr. et lui a
transmis la décision de l’OVAM du 6 juin 2013. L’assurée allègue avoir
téléphoné auparavant à la caisse pour lui indiquer qu’elle attendait une
décision de l’OVAM au sujet de son droit au subside, mais elle n’en
apporte pas la preuve. Quant au courrier du 28 mars 2013 adressé à
L. par l’OVAM, outre le fait qu’il est de portée générale et ne
mentionne pas le nom de l’intéressée en particulier, il est postérieur aux
sommations adressées à la recourante le 18 mars 2013 et ne permettait
dès lors pas à l’intimée de renoncer à entamer une procédure de
recouvrement des primes en attendant de savoir si l’assurée avait le droit
ou non à un subside. Par ailleurs, le fait que l’intimée ait tardé à délivrer
une carte d’assurée à la recourante ne permettait pas à cette dernière de
considérer que les primes d’assurance-maladie n’étaient pas dues, dès
lors que la couverture d’assurance continuait bel et bien à compter du 1
er
janvier 2013, comme l’indique le courrier de L.________ du 10 octobre 2012
relatif à la police d’assurance n° [...], valable dès le 1
er
janvier 2013.
En définitive, il y a lieu de retenir que la recourante, en ne
réagissant ni à réception des factures de primes de janvier et février 2013,
ni aux rappels du 18 février 2013, ni aux sommations du 18 mars 2013,
mais seulement dans son opposition du 9 juillet 2013, a causé de manière
fautive des dépenses qui auraient pu être évitées. Dès lors la perception
de frais administratifs par L.________ est fondée (cf. art. 105b al. 2 OAMal).
5.La recourante conteste également devoir payer les intérêts
moratoires réclamés par L.________.
a) L'art. 26 al. 1 LPGA prévoit que les créances de cotisations
échues sont soumises à la perception d'intérêts moratoires. L'art. 105a
OAMal dispose que le taux des intérêts moratoires pour les primes échues
selon l'art. 26 al. 1 LPGA s'élève à 5% par année. Le dies a quo de l'intérêt
moratoire est fixé au lendemain de l'échéance de la prime mensuelle