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TRIBUNAL CANTONAL
AM 35/12 - 14/2013
ZE12.033582
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 29 avril 2013
Présidence de M. M É T R A L , juge unique
Greffière:MmeBerberat
Cause pendante entre :
W., à [...], recourante,
et
CAISSE P., à [...], intimée.
Art. 3 al. 1, 7 et 64a LAMal; 105a, 105b et 105l OAMal
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E n f a i t :
A.W.________ (ci-après: l'assurée ou la recourante), née en 1957,
est affiliée depuis le 1
er
janvier 1996 auprès de la Caisse P.________ (ci-
après : l'intimée) pour l'assurance obligatoire des soins selon la loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10),
risque accident inclus. Le montant de la prime mensuelle nette pour
l'année 2011 s'élevait à 364 fr. 70, l'assurée étant en outre au bénéfice
d'une franchise annuelle de 300 francs (police n° 271 533).
Le 16 novembre 2011, la Caisse P.________ a fait notifier à
l'assurée un commandement de payer n° 5994823 de l'Office des
poursuites du district de V.________ pour un montant de 1'081 fr. 95, plus
intérêt à 5 % dès le 1
er
août 2011, représentant les primes échues des
mois de juillet à septembre 2011, ainsi que pour des frais administratifs à
hauteur de 50 francs. L'assurée a formé opposition totale.
Par décision du 23 janvier 2012, la Caisse P.________ a
prononcé la mainlevée de l'opposition à la poursuite n° 5994823.
Le 1
er
mars 2012, l'assurée a formé opposition à cette
décision. Elle s'est limitée à contester "le principe et la quotité des primes,
les participations, ainsi que les frais et intérêts". Elle a en outre indiqué
que les revendications de la Caisse P.________ relevaient uniquement des
subsides, compte tenu de sa fortune et de son revenu.
B.Le 23 février 2012, la Caisse P.________ a fait notifier à
l'assurée un commandement de payer n° 6123297 de l'Office des
poursuites du district de V.________ pour un montant de 1'081 fr. 95, plus
intérêt à 5 % dès le 1
er
novembre 2011, représentant les primes des mois
d'octobre à décembre 2011, frais administratifs par 50 fr. en sus.
L'assurée a formé opposition totale.
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Par décision du 23 avril 2012, la Caisse P.________ a prononcé
la mainlevée de l'opposition à la poursuite n° 6123297.
Le 29 mai 2012, l'assurée a formé opposition à cette décision
et a fait état des mêmes arguments développés dans son opposition du 1
er
mars 2012.
C.Par décision sur opposition du 15 juin 2012, la Caisse
P.________ a rejeté les oppositions formées par l'assurée et a estimé qu'elle
était "fondée à requérir la continuation de la poursuite n° 5994823 pour le
montant de Fr. 2'263.90, frais de poursuite non compris, plus intérêts de
5 % sur le montant de Fr. 1'131.95 dès le 1
er
août 2011 et de 5 % sur le
montant de Fr. 1'131.95 dès le 1
er
novembre 2011". La Caisse P.________ a
ainsi retenu que l'assurée devait s'acquitter des primes mensuelles pour
les mois de juillet à décembre 2011. Les poursuites n° 5994823 et n°
6123297 ont été engagées dès lors que l'assurée n'avait pas payé les
montants réclamés (après rappels et mises en demeure). En outre, les
procédures visant au recouvrement des primes étaient fondées,
notamment quant à la question des frais et intérêts à percevoir. Quant au
subside, la Caisse P.________ a rappelé que l'assureur-maladie n'avait pas à
tenir compte, au moment de prélever les primes, de l'existence d'une
procédure en cours d'octroi de subside à l'assurance-maladie.
D.Par acte 21 juin 2012, W.________ a déclaré recourir contre la
décision sur opposition du 15 juin 2012, en faisant état des éléments
suivants :
"(...) j'ai rappelé notamment le 27 novembre 2009 et le 29
novembre 2011 à la Caisse P.________ que j'avais résilié au 31
décembre 2006 la police n° 271 533 de l'assurance-maladie.
(...) les primes réclamées pour l'année 2006 font l'objet de l'acte de
défaut de biens du 13 novembre 2009 et ne peuvent faire l'objet
d'une nouvelle revendication de la part de la Caisse P.________;
j'invoque également la prescription.
Ensuite, je n'ai pas de fortune, ni de revenu depuis la perte de mon
emploi suite aux grands travaux du centre-ville de [...], "l'assurance-
chômage ayant été déficiente en tout point à mon encontre et ce
malgré le paiement de mes primes assurance-chômage" et par
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conséquent toutes mes primes de caisse-maladie doivent être à la
charge des subsides de l'état, ne pouvant les assumer moi-même, et
que par ailleurs mon mari ne dispose que de la rente AVS simple et
n'est pas imposable".
Par décision du 21 janvier 2013 (AJ13.001788), le précédent
juge instructeur en charge de la présente cause a rejeté la demande
d'assistance judiciaire sous la forme de l'octroi d'un conseil d'office.
Dans sa réponse du 10 octobre 2012, l'intimée a conclu au
rejet du recours, à la confirmation de la décision attaquée et la
continuation des poursuites n°5994823 et n°6123297. L'intimée a rappelé
que la question de l'affiliation de la recourante depuis le 1
er
janvier 2006
avait déjà fait l'objet d'un arrêt de la Cour de céans (AM 40/10 – 1/2011)
lequel était entré en force. L'intimée a en outre indiqué qu'elle n'avait pas
réclamé les primes pour la période de juillet à septembre 2006. Seul un
montant de 23 fr. 20 restait à la charge de la recourante lequel n'a
toutefois pas été réclamé. Enfin, l'intimée a constaté que la recourante
n'était pas au bénéfice d'une décision de l'autorité compétente relative à
la réduction du montant des primes dues par un subside. L'intéressée ne
pouvait dès lors refuser ou surseoir au paiement des primes dans l'attente
qu'un droit à un éventuel subside à l'assurance-maladie lui soit reconnu à
titre rétroactif.
La recourante ne s'est pas déterminée dans le délai de
réplique imparti.
E n d r o i t :
1.a) La voie du recours au Tribunal cantonal est ouverte contre
la décision sur opposition rendue en application des dispositions de la
LAMal
(art. 1 al. 1 LAMal; art. 56 al. 1 LPGA). Interjeté dans le délai légal de
trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60
al. 1 LPGA), le recours a été déposé en temps utile, compte tenu de la
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suspension des délais durant les féries estivales, cf. art. 38 al. 4 let. b
LPGA, applicable par renvoi de l'art. 60 al. 2 LPGA), devant le tribunal
compétent selon les formes prescrites par la loi
(art. 61 let. b LPGA).
b) La contestation porte sur le paiement d'un montant
inférieur à 30'000 fr., de sorte que le magistrat instructeur est compétent
pour statuer en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD [loi
cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative
vaudoise; RSV 173.36]).
2.Le litige a pour objet les primes de l'assurance obligatoire des
soins en cas de maladie pour les mois de juillet à décembre 2011, ainsi
que les frais administratifs et intérêts de retard réclamés par l'intimée.
a) Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur
les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de
l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers
sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (cf. art.
61 LAMal) et des participations aux coûts (cf. art. 64 LAMal).
Respectivement, les assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les
arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire et au regard
des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le
domaine de l'assurance-maladie sociale (art. 13 al. 2 let. a LAMal), ils sont
tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations
financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP
(jusqu'au 31 juillet 2007 : art. 90 al. 3 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995
sur l'assurance-maladie; RS 832.102]; depuis le 1
er
août 2007: art. 105b
OAMal). Par conséquent, si l'assureur est au bénéfice d'un jugement
exécutoire au sens de l'art. 80 LP, auquel est assimilée une décision ou
une décision sur opposition exécutoire portant condamnation à payer une
somme d'argent ou à fournir des sûretés (art. 54 al. 2 LPGA), il peut
requérir du juge la mainlevée définitive de l'opposition; s'il ne dispose pas
d'un tel titre de mainlevée, il doit faire valoir le bien-fondé de sa
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prétention par la voie de la procédure administrative, conformément à
l'art. 79 LP (voir ATF 131 V 147).
b) Selon l'art. 105b OAMal, en cas de non-paiement par
l'assuré des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui
envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit; il lui impartit
un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de
paiement; si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai
imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires
dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase).
Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être
évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut percevoir des
frais administratifs d’un montant approprié, si une telle mesure est prévue
par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré (al.
2). L'art. 105l OAMal prévoit que l'assuré est en retard de paiement au
sens de l'art. 64a al. 6 LAMal dès la notification de la sommation visée à
l'art. 105b al. 1 OAMal.
3.Dans un premier moyen, la recourante fait valoir qu'ensuite de
la résiliation de sa police d'assurance-maladie (n° 271 533) pour le 1
er
janvier 2007, elle ne peut plus être redevable des primes, dans leur
principe comme dans leur quotité ainsi que des frais et intérêts.
a) A teneur de l'art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée
en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée
par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de
domicile ou sa naissance en Suisse (sur l'obligation d'assurance, cf. ATF
129 V 77 consid. 4; TF 9C_750/2009 du 16 juin 2010 consid. 2.1).
L’assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés (art. 61 al.
1, première phrase, LAMal).
Selon l'art. 7 al. 1 LAMal, l'assuré peut, moyennant un préavis
de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année
civile. Selon l'alinéa 2, lors de la communication de la nouvelle prime,
l'assuré peut changer d'assureur pour la fin du mois qui précède le début
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de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d'un mois.
L'assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées
par l'OFSP au moins deux mois à l'avance et signaler à l'assuré qu'il a le
droit de changer d'assureur. Cependant, l'art. 64a al. 4 LAMal, introduit
dans la loi par la novelle du 18 mars 2005, en vigueur depuis le 1
er
janvier
2006, prévoit qu'en dérogation à l'art. 7, l'assuré en retard de paiement ne
peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement les
primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts
moratoires et les frais de poursuite.
Le Tribunal fédéral a considéré à cet égard qu'il n'apparaît pas
arbitraire que l'assuré en retard de paiement ne puisse pas changer
d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement les primes. En effet, le but
de l'art. 64a al. 4 LAMal est de protéger la communauté des assurés
contre des augmentations de primes dues aux assurés qui changent
d'assureur sans avoir préalablement réglé leurs arriérés (Message du
Conseil fédéral du 26 mai 2004, FF 2004 4103; cf. TF 9C_477/2008 du 26
août 2008 consid. 4.2).
b) En l'occurrence, il y a lieu de relever que la recourante ne
produit aucune lettre de résiliation qu'elle aurait adressée à l'intimée dans
le délai légal (art. 7 LAMal), ni aucune attestation d'affiliation à une autre
institution pour la couverture d'assurance obligatoire des soins en cas de
maladie. Rien au dossier ne permet de considérer que le contrat la liant à
l'intimée aurait été valablement résilié avant la fin de l'année 2010. En ne
produisant aucune preuve de ses allégations, il convient d'admettre que le
contrat est resté valable pour l'année 2011, faute pour la recourante
d'avoir fait parvenir une résiliation à l'intimée avant le 30 novembre 2010,
d'une part, et en l'absence de toute attestation d'assurance auprès d'une
autre assurance-maladie, d'autre part. Par ailleurs, dans l'intervalle, le
contrat n'a pas pu être résilié, compte tenu des primes en souffrance pour
le second semestre 2011, qui ont fait l'objet de deux procédures de
recouvrement par voie de poursuite, en date des 16 novembre 2011 et 23
février 2012.
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4.La recourante conteste en outre la revendication, selon elle,
par l'intimée des primes de l'année 2006 et se prévaut de la prescription.
a) Contrairement à l'opinion de la recourante, aucune prime
pour l'année 2006 ne lui a été réclamée dans le cadre des
commandements de payer n° 5994823 ou n° 6123297, lesdites primes
ayant finalement été réglées par l'organe cantonal sur présentation de
l'acte de défaut de bien (réponse de l'intimée du 10 octobre 2012, point
2). Seul le solde de frais administratifs par 23fr. 20 demeurait à la charge
de la recourante. Toutefois, dans le cadre de la décision litigieuse (point
19 des faits), l'intimée a renoncé à réclamer ce montant.
Par conséquent, les primes litigieuses – s'élevant à 1'081 fr. 95
pour les mois de juillet à septembre 2011, et au même montant pour le
dernier trimestre 2011 – sont dues par la recourante, avec l'intérêt à 5 %
demandé par l'intimée (art. 26 al. 1 LPGA et 105a OAMal), à compter
respectivement du 1
er
août 2011 et du 1
er
novembre 2011. Ces primes ont
fait l'objet de rappels et d'une sommation, sans que la recourante invoque
un motif pertinent pour justifier son retard, de sorte qu'elle doit également
supporter les frais administratifs qu'elle a occasionnés (art. 105b al. 3
OAMal et art. 17.1 des "Conditions générales de l'assurance obligatoire
des soins et de l'assurance facultative d'indemnités journalières"). Dans le
cadre de ses conditions générales, l'intimée a précisé que "l'assuré est
astreint à participer aux frais d'édition de rappel et d'établissement de la
mise en demeure à raison, respectivement de fr. 10.- et de fr. 30.-". En
l'occurrence, pour chacune des deux procédures d'exécution forcée, les
frais administratifs se montent à 50 fr. (deux rappels et une mise en
demeure).
b) Il convient dès lors de considérer que chacune des deux
procédures de recouvrement a régulièrement été conduite, selon les
dispositions topiques applicables. Quant aux frais administratifs et aux
intérêts de retard, ils se fondent chacun sur la base légale y afférent, leur
calcul ne prêtant au demeurant pas le flanc à la critique.
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5.En définitive, la recourante invoque sa situation financière,
ainsi que celle de son époux pour justifier le non-paiement des primes
litigieuses, arguant que lesdites primes doivent être prises en charge par
le biais de subsides.
a) Aux termes de l'art. 65 al. 1 LAMal, les cantons accordent
des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste.
Selon la jurisprudence, les règles édictées par les cantons en matière de
réduction des primes dans l'assurance-maladie constituent du droit
cantonal autonome (ATF 131 V 202 consid. 3.2 p. 207, et les références).
Lorsqu'il octroie un subside destiné à la réduction des primes d'assurance-
maladie, le canton se substitue – totalement ou partiellement – à l'assuré
pour le paiement de ses primes, sous réserve de l'hypothèse –
exceptionnelle et non réalisée en l'espèce - où le subside est versé
directement à l'assuré. S'il ne bénéficie plus d'un tel subside, que ce soit à
titre provisoire – dans l'attente de la décision de l'autorité compétente
pour l'octroi dudit subside – ou définitif, l'assuré est tenu de s'acquitter de
l'intégralité des primes fixées par l'assureur (TF K 13/06 du 29 juin 2007,
consid. 4.5). Quand bien même cette situation peut le mettre dans de
sérieuses difficultés financières, l'assuré ne peut refuser de payer ses
primes dans l'attente de ce que le droit à un éventuel subside à
l'assurance-maladie lui soit reconnu à titre rétroactif. Pour remédier à
cette situation, le législateur a chargé les cantons de veiller à ce que les
montants versés au titre de la réduction des primes le soient de manière à
ce que les ayants droit n'aient pas à satisfaire à l'avance à leur obligation
de payer les primes (art. 65 al. 3 LAMal; Message concernant l'arrêté
fédéral sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie et la révision
partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 21 septembre 1998,
FF 1999 775). Cette invitation aux cantons à légiférer en la matière ne
change cependant rien au fait qu'en l'absence de l'octroi effectif d'une
réduction de primes, les assureurs sont tenus par le droit fédéral (art. 90
al. 1 et 4 OAMal) d'exiger le paiement de l'intégralité des primes dues dès
lors que celles-ci sont échues (cf. RAMA 2006 p. 325 consid. 5.2.1, TFA
K 72/05 du 14 août 2006, et RSAS 2003 p. 545 consid. 3.2, TFA K 18/03 du
16 mai 2003).
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b) En l'absence du versement effectif d'un subside à la
couverture des primes de l'assurance-maladie pour l'année 2011, l'intimée
n'a pas violé le droit fédéral, dès lors qu'elle n'a pas à tenir compte au
moment de prélever les primes de l'existence d'une éventuelle procédure
en cours d'octroi de subside à l'assurance-maladie, élément qui reste en
l'espèce à l'état d'allégué.
6.a) Il s'ensuit que la décision attaquée doit être confirmée, ce
qui conduit au rejet du recours dans la mesure où il est recevable.
b) La procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir de
frais judiciaires (art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens vu l'issue du
litige (art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 15 juin 2012 par la Caisse
P.________ est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV. Il n'est pas alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :
Du
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11 -
L'arrêt qui précède est notifié à :
-W.________ (recourante), à [...],
-Caisse P.________ (intimée), à [...],
-Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :