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Appeal against insurer letter declared inadmissible

CASSO ze11-038278-am4311-72012/2012Tribunal cantonal / Chambre des assurances sociales24 janv. 2012Inadmissible

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Extrait par Omnilex

Résumé Omnilex

X.________ challenged a health insurer’s refusal to cover a reconstructive medical procedure. The cantonal social insurance court held that the challenged 6 October 2011 letter was not an appealable decision or decision on opposition under the LPGA. The appeal was therefore premature and manifestly inadmissible. However, the filing of 12 October 2011 was treated as a request for a formal decision and transmitted to the insurer for further handling. No court costs or party compensation were awarded.

Regeste Omnilex

Art. 49, 52, 56 LPGA; appealability of insurer correspondence. A mere letter from a health insurer conveying the medical adviser’s negative position does not constitute a decision on opposition, nor a formal refusal decision, and is therefore not directly appealable under Art. 56 LPGA. Where the insured’s filing shows that a formal decision is sought, the court may treat it as a request under Art. 49 LPGA and transmit the matter to the insurer for issuance of an appealable decision. In inadmissibility cases, the procedure remains gratuitous and no party costs are awarded (Art. 61 let. a and g LPGA; consid. on admissibility).

Texte intégral

402 TRIBUNAL CANTONAL AM 43/11 - 7/2012 ZE11.038278 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S

Décision du 24 janvier 2012

Présidence de MmeR Ö T H E N B A C H E R Juges:MM. Neu et Métral Greffière:MmeMestre Carvalho

Cause pendante entre : X., à Grandson, recourante, et L. CAISSE-MALADIE SA, à Berne, intimée.

Art. 52 et 56 al. 1 LPGA; art. 94 LPA-VD

  • 2 - Vu l'acte adressé le 12 octobre 2011 par X.________ (ci-après : l'assurée) à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, contestant le refus de prise en charge de prestations médicales (intervention chirurgicale) signifié par L.________ Caisse-maladie SA aux termes d'un courrier du 6 octobre 2011, vu les pièces produites par l'assurée à l'appui de son écriture, à savoir :

  • une communication du 25 août 2011 rédigée par L.________ Caisse-maladie SA à l'attention de la Dresse V.________ (spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique), dont le contenu est le suivant : "Demande de prise en charge de reconstruction du mamelon (Tatouage) X., [...] Madame la Doctoresse, Nous faisons référence à votre courrier du 06 mai 2011 adressé à notre médecin-conseil concernant le traitement cité en marge. La loi sur l'assurance-maladie (LAMal) définit les prestations médicales obligatoires des assureurs-maladie. Cette loi interdit aux assureurs-maladie de prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues par la LAMal. Notre médecin-conseil a étudié le dossier de notre assurée Mme X.. En l'espèce, ce traitement ne relève pas des prestations légales obligatoires des assureurs-maladie. C'est pourquoi nous ne pouvons pas servir de prestations à charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS). L'assurance complémentaire n'a pas prévu de prestations pour ce genre de traitement et aucune prestation ne pourra être allouée par le biais des assurances complémentaires. [...]"

  • une lettre du 6 octobre 2011 également adressée par L.________ Caisse-maladie SA à la Dresse V.________, exposant ce qui suit : "Demande de prise en charge de reconstruction du mamelon (Tatouage)

  • 3 - X., [...] Madame la Doctoresse, Notre médecin-conseil a bien reçu votre courrier du 1 er septembre 2011, concernant votre contestation du refus de prise en charge du traitement ci-dessus. A ce sujet et après examen de votre dossier par notre médecin- conseil, nous vous informons que nous restons sur notre position du 25 août 2011, c'est-à-dire le refus de prise en charge de cette intervention. Madame X. peut contester cette détermination dans les six mois. Nous lui signalons que nous lui ferons parvenir directement une décision susceptible d'opposition dans le cas où l'état de fait resterait inchangé. [...]" vu la réponse du 18 novembre 2011 de L.________ Caisse- maladie SA, renonçant à se prononcer sur le fond de l'affaire au vu du caractère irrecevable du recours déposé le 12 octobre 2011 contre la lettre du 6 octobre 2011, cette lettre ne constituant pas une décision sur opposition susceptible d'être déférée devant le Tribunal cantonal; cela étant, l'intimée observe qu'il demeure loisible à l'assurée de requérir le prononcé d'une décision formelle – ce qu'elle n'a jusqu'à ce jour pas fait – afin de pouvoir ensuite obtenir, le cas échéant, une décision sur opposition sujette à recours auprès de l'autorité de céans; attendu que, selon l'art. 56 al. 1 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1), applicable par renvoi de l'art. 1 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10), seules les décisions rendues sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte peuvent faire l'objet d'un recours au Tribunal cantonal, qu'en l'espèce, il apparaît que le présent recours a été formé contre un simple courrier adressé par l'intimée au médecin de la recourante, courrier qui, s'il rend compte de la prise de position négative du médecin-conseil de L.________ Caisse-maladie SA, ne constitue pas pour autant une décision sur opposition sujette à recours (cf. art. 52 LPGA), ni

  • 4 - même une décision formelle de refus de prise en charge des prestations demandées (cf. art. 49 LPGA), que le recours interjeté auprès de la Cour de céans s'avère dès lors prématuré et, partant, manifestement irrecevable; attendu que l'acte du 12 octobre 2011 doit en revanche être considéré comme une demande de décision formelle au sens de l'art. 49 LPGA, si bien qu'il y a lieu de transmettre la cause à l'intimée pour qu'elle statue sur cette requête, puis, le cas échéant, rende une décision sur opposition susceptible de recours par-devant l'autorité de céans; attendu que, conformément à la jurisprudence récente du Tribunal fédéral (TF 9C_473/2010 du 7 juin 2011 consid. 4.5), les cas d'irrecevabilité doivent être tranchés par une Cour du tribunal composée ordinairement de trois juges (art. 94 LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36]), les situations à l'origine de décisions d'irrecevabilité ou de radiation du rôle étant explicitement différentes; attendu qu'il n'y a pas lieu de percevoir de frais, la procédure étant gratuite, ni d'allouer de dépens (art. 61 let. a et g LPGA). Par ces motifs, la Cour des assurances sociales p r o n o n c e : I. Le recours est irrecevable. II. La cause est transmise à L.________ Caisse-maladie SA comme objet de sa compétence. III. Il n'est pas perçu de frais, ni alloué de dépens.

  • 5 - La présidente : La greffière : Du La décision qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifiée à : -X., -L. Caisse-maladie SA, -Office fédéral de la santé publique, par l'envoi de photocopies. La présente décision peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :

Mots-clés

social insurancehealth insuranceadmissibilityappealable decisionformal decisionmedical coverageprocedural lawcourt costs

Extrait par Omnilex

Questions juridiques clés extraites par Omnilex

Question juridique clé

Whether the appeal against the insurer's 6 October 2011 letter was admissible

Solution extraite

The letter was not a decision on opposition and not even a formal refusal decision, so the appeal was premature and inadmissible.

Motifs extraits

Under Arts. 56 and 52 LPGA, only decisions on opposition or decisions where opposition is unavailable may be appealed. The challenged letter merely communicated the medical adviser’s negative view and did not have the qualities of an appealable decision.

Question juridique clé

Whether the filing should be treated as a request for a formal decision

Solution extraite

The filing of 12 October 2011 was treated as a request for a formal decision under Art. 49 LPGA and transmitted to the insurer for treatment in the first instance.

Motifs extraits

Although the appeal itself was inadmissible, the content of the filing showed that the insured sought a formal decision that could later be challenged by opposition and appeal.

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