CASSO ze11-038112-am4211-12013/2012•Hospital extracantonal guarantee refused after postoperative complication
CASSO ze11-038112-am4211-12013/2012Tribunal cantonal / Chambre des assurances sociales4 déc. 2012Dismissed
Extrait par Omnilex
The hospital appealed a cantonal decision refusing extracantonal coverage for a patient’s one-night postoperative hospitalization after elective eye surgery performed in Vaud. The court considered, but did not decide, whether the hospital had standing. On the merits, it held that the postoperative complication was a risk inherent in the voluntary out-of-canton intervention and therefore not an emergency under Art. 41 para. 3 LAMal. Since the required treatment was available in the patient’s canton of residence, the refusal of coverage was upheld. The request for expert evidence was denied. The appeal was dismissed and no court fee or costs were awarded.
Art. 41 al. 3 LAMal; extracantonal hospital treatment and emergency coverage: a postoperative complication occurring during a voluntarily chosen treatment outside the canton of residence does not constitute an emergency within the meaning of the provision when it is a risk inherent in that intervention. A material and temporal link between the urgent condition and the elective out-of-canton treatment excludes cantonal coverage, unless it is shown, on the balance of probabilities, that the urgent condition would also have arisen without that treatment. Anticipatory assessment of evidence permits refusal of an expert report where the file is sufficient for adjudication (consid. 3-5).
403 TRIBUNAL CANTONAL AM 42/11 - 1/2013 ZE11.038112 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 4 février 2013
Présidence de M. N E U Juges:Mmes Röthenbacher et Di Ferro Demierre Greffier :M. Addor
Cause pendante entre : HÔPITAL D.________, à [...], par le Service juridique de son Secrétariat général, et SERVICE DE LA SANTÉ PUBLIQUE DU CANTON DE VAUD, à Lausanne, intimé.
Art. 41 al. 3 LAMal
2 - E n f a i t : A.Atteinte d'une affection oculaire, L.________ (ci-après: l'assurée ou la patiente), née en 1951, domiciliée à B., a choisi de se faire opérer le 8 juillet 2011 à l'Hôpital D.. Lors de cette intervention pratiquée par le Dr G., chef de clinique, l'assurée a développé une complication qui a justifié une hospitalisation d'une nuit durant laquelle des soins en post-opératoire immédiat lui ont été fournis. B.Par décision du 3 août 2011, le Service de la santé publique du canton de Vaud (ci-après: le SSP) a refusé la garantie de prise en charge financière pour traitement extracantonal, au motif que le traitement administré à l'assurée était réalisable dans son canton de résidence. Sous la plume du Dr G., l'assurée a contesté cette décision par lettre du 10 août 2011. Elle a en substance fait valoir que l'hospitalisation en post-opératoire immédiat revêtait un caractère exceptionnel et que cette mesure obéissait à une indication médicale dûment établie. Le 9 septembre 2011, le SSP a confirmé son refus de prise en charge. Il a considéré que le canton de Vaud n'était pas tenu de prendre en charge les frais d'une hospitalisation motivée par des complications survenues lors d'un traitement ambulatoire que la patiente avait choisi d'entreprendre hors de son canton de résidence. C.Par acte du 11 octobre 2011, le service juridique de l'Hôpital D.________ a recouru contre cette décision, en concluant sous suite de frais et dépens à son annulation et à ce que la garantie pour traitement extracantonal soit accordée. Il soutient que l'état de la patiente constituait un cas d'urgence, ayant nécessité une mesure d'observation médicale en post-opératoire immédiat.
3 - Dans sa réponse du 8 novembre 2011, le SSP a conclu sous suite de frais et dépens principalement à l'irrecevabilité du recours, faute de qualité pour recourir et, subsidiairement, à son rejet. Il est d'avis que la patiente qui a effectué de son propre choix un traitement hors de son canton de résidence doit supporter le risque de complication ayant nécessité des soins urgents et les frais d'hospitalisation qui en ont découlés. Le 14 décembre 2011, le service juridique de l'Hôpital D.________ a fait savoir qu'il avait qualité pour recourir, dans la mesure où l'Hôpital D.________ avait un intérêt financier direct à la prise en charge de sa facture. Sur le fond, il a répété que l'évaluation de l'état de santé de la patiente nécessitait un traitement médical urgent. Compte tenu de la position adoptée par l'intimé, il a sollicité la désignation d'un expert. Dupliquant le 19 janvier 2012, le SSP a déclaré s'en remettre à l'appréciation de la cour de céans quant à la recevabilité du recours au regard de la qualité pour recourir du service juridique de l'Hôpital D.________. Il a pour le surplus maintenu sa position sur le fond et conclu au rejet de la requête d'expertise, l'estimant inutile et disproportionnée. E n d r o i t : 1.L'art. 2 al. 1 DVLAMal (Décret du 23 septembre 1997 relatif à l'application dans le Canton de Vaud de l'article 41, alinéa 3, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie; RSV 832.071) dispose que la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (cf. art. 93 al. 1 LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36]) est compétente pour statuer. En dérogation au principe général de l'art. 94 al. 1 let. a LPA- VD, selon lequel la composition de la cour dépend de la valeur litigieuse, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal statue dans tous les cas à trois juges en matière de recours contre des décisions prises par le SSP
4 - en application de l'art. 41 al. 3 LAMal (art. 2 al. 2, première phrase, DVLAMal). La LPA-VD est applicable pour le surplus (art. 2 al. 2, deuxième phrase, DVLAMal). 2.Se pose à titre liminaire la question de savoir si le service juridique de l'Hôpital D.________ a la qualité pour recourir. a) Dans un arrêt rendu le 27 mars 2009 (cause n° AM 80/08 – 11/2009), la cour de céans a dénié la qualité pour recourir au médecin d'un établissement hospitalier ayant contesté la décision litigieuse refusant la garantie pour le traitement extracantonal fourni dans ledit établissement, faute d'un intérêt propre ou personnel et digne de protection à ce qu'une autre décision soit prise. Elle a ajouté que le recours au Tribunal cantonal n'était en principe pas ouvert à celui qui défend uniquement l'intérêt général ou, en tant qu'agent d'une collectivité publique, l'intérêt de cette collectivité. b) En l'espèce, quand bien même ce n'est pas le médecin ayant opéré l'assurée qui a signé le recours, mais un collaborateur du service juridique de l'Hôpital D.________, on peut se demander, au regard des considérants figurant dans l'arrêt précité, si le recours formé le 11 octobre 2011 est recevable. Il paraît en effet douteux que ce service dispose d'un intérêt personnel propre à l'annulation ou à la modification de la décision querellée. Cette question souffre toutefois de demeurer indécise, dans la mesure où le recours doit de toute manière être rejeté pour les motifs suivants. 3.a) Aux termes de l'art. 41 al. 3 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10), si, pour des raisons médicales, l’assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a; à l’exception du cas d’urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire. On qualifie d’«hospitalier» un séjour d’une durée d’au moins 24 heures à l’hôpital pour des examens, un traitement ou des
5 - soins. Un séjour de moins de 24 heures à l’hôpital est également réputé hospitalier s’il est lié à des examens, un traitement ou des soins et si un lit est en outre occupé durant une nuit (cf. Message du Conseil fédéral du 15 septembre 2004 concernant la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [financement hospitalier], in: FF 2004 5207, 5234). Tel est le cas en l'espèce, puisqu'à la suite d'une complication opératoire, l'assurée a été hospitalisée une nuit en observation. b) Sont notamment réputés raisons médicales au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal le cas d’urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l’assuré, s’il s’agit d’un traitement hospitalier (art. 41 al. 3bis let. b LAMal). Un cas d'urgence est réalisé lorsque des soins médicaux doivent être administrés sans tarder, et qu'il n'est pas possible ou pas approprié d'imposer à l'assuré de retourner dans son canton de résidence (TF 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2 et la référence). En revanche, le canton de résidence de l'assuré n'est pas tenu de prendre en charge la différence de coûts en cause lorsqu'il existe un lien de connexité matériel et temporel entre une atteinte à la santé requérant des soins urgents dans un hôpital public ou subventionné hors du canton de résidence de l'assuré et un traitement administré hors du canton de résidence pour des raisons autres que médicales (au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal). Ce lien de connexité est donné en particulier lorsque la situation d'urgence survient à l'occasion d'un traitement administré hors du canton. Il n'est pas déterminant que la maladie nécessitant l'aide médicale urgente ait été prévisible ou même qu'il ait existé une certaine probabilité qu'elle survînt (TFA K 81/05 du 13 avril 2006 consid. 5.3); il suffit en principe que l'atteinte à la santé nécessitant une prise en charge en urgence fasse partie des risques possibles de l'intervention médicale volontaire effectuée hors du canton de résidence. Constituent de tels risques toutes les maladies qui peuvent être favorisées par le traitement volontaire administré hors du canton de résidence. Il n'est pas déterminant à cet égard qu'il existe probablement, voire au degré de la vraisemblance prépondérante, un lien de causalité naturelle entre
6 - l'atteinte à la santé qui commande des soins d'urgence et le traitement préalable (hors du canton de résidence), ou que cette atteinte soit au contraire considérée comme une maladie indépendante du point de vue thérapeutique et diagnostique. Il n'en va différemment que s'il apparaît, au degré de la vraisemblance prépondérante, que la maladie nécessitant une prise en charge en urgence serait également survenue sans le traitement volontaire pratiqué hors du canton (TF 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2 et la référence). 4.En l'occurrence, il n'est pas contesté que l'assurée a choisi, par convenance personnelle, de subir l'intervention pratiquée le 8 juillet 2011 à l'Hôpital D.________, établissement dont il est au demeurant constant qu'il n'est pas répertorié sur la liste du canton de résidence de l'intéressée. Cela étant, on ne voit pas que la complication survenue en cours d'opération, laquelle n'a pas présenté de risque vital, mais nécessité une période d'observation post-opératoire, serait survenue sans l'intervention, intervention dont la recourante avait pris le risque qu'elle soit administrée en-dehors de son canton de résidence. En d'autres termes, la complication ayant conduit à l'hospitalisation dans le cas d'espèce apparaît comme un risque inhérent au traitement dont a bénéficié l'intéressée hors de son canton de résidence, de sorte que l'on ne se trouve pas, au sens de la jurisprudence rappelée ci-dessus, dans une situation d'urgence commandant la prise en charge des prestations par le canton de résidence. Il n'est par ailleurs pas contesté que l'on ne se trouve pas dans un cas où les soins médicaux requis par l'état de santé de l'assurée (opération de strabisme) ne pouvaient être fournis dans son canton de résidence. Au vu de ce qui précède, il y a lieu de retenir que la décision attaquée échappe à la critique en tant qu'elle refuse la garantie de
7 - paiement pour le traitement subi par l'assurée à l'Hôpital D.________ en juillet 2011. 5.Le service juridique de l'Hôpital D.________ sollicite enfin la mise en œuvre d'une expertise, compte tenu du refus de garantie de paiement opposé par l'intimé. Il sied de relever que le dossier constitué est suffisamment complet pour permettre à la juridiction de céans de statuer en toute connaissance de cause, de sorte que l'on ne voit pas ce qu'une telle mesure pourrait apporter à la solution du litige (sur l'appréciation anticipée des preuves: ATF 131 I 153 consid. 3 et les références). Il convient par conséquent d'écarter cette requête. 6.a) En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté, dans la mesure ou il est recevable, ce qui conduit à la confirmation de la décision entreprise. b) La procédure étant gratuite, le présent arrêt est rendu sans frais (art. 61 let. a LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; 830.1]), ni allocation de dépens vu l'issue du litige (art. 61 let. g LPGA). Par ces motifs, la Cour des assurances sociales p r o n o n c e : I. Le recours est rejeté, dans la mesure où il est recevable. II. La décision sur réclamation rendue le 9 septembre 2011 par le Service de la santé publique du canton de Vaud est confirmée.
8 - III. Il n'est pas perçu d'émolument judiciaire, ni alloué de dépens. Le président : Le greffier : Du L'arrêt qui précède est notifié à : -Service juridique de l'Hôpital D.________, -Service de la santé publique du canton de Vaud, -Office fédéral de la santé publique, par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). Le greffier :
Extrait par Omnilex
Whether the hospital's appeal against the refusal of extracantonal coverage was admissible
The court left the issue open because the appeal failed on the merits in any event.
The court noted prior case law casting doubt on a hospital service's personal interest to appeal, but found no need to decide admissibility.
Whether the postoperative hospitalization had to be covered by the canton of residence under Art. 41 para. 3 LAMal as an emergency
No. The complication was an inherent risk of the elective out-of-canton surgery and did not create an emergency requiring coverage by the canton of residence.
Emergency coverage is excluded where there is a material and temporal connection between the urgent condition and a voluntary out-of-canton treatment chosen for non-medical reasons, unless the urgent condition would probably have arisen even without that treatment.
Whether an expert opinion was necessary
No. The file was sufficiently complete and an expert report would not have assisted the court.
The court applied anticipatory assessment of evidence and considered the requested expertise unnecessary and disproportionate.
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