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TRIBUNAL CANTONAL
AM 35/11 - 1/2012
ZE11.033819
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 2 novembre 2011
Présidence de M. J O M I N I , juge unique
Greffier :M. Simon
Cause pendante entre :
H., agissant par ses parents A.V. et B.V., à Bellerive
(VD), recourants,
et
Z., à [...], intimée.
Art. 25 al. 1 LAMal; art. 6 al. 1 OPAS
- 2 -
E n f a i t :
A.L’enfant H., né le 9 décembre 2002, a été assuré
auprès de la caisse-maladie Z. (ci-après : la caisse-maladie), du 1
er
août 2004 au 1
er
juin 2011, pour l’assurance obligatoire des soins selon la
LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10).
Jusqu’à la fin du mois de mai 2011, l’enfant était domicilié, avec ses
parents, dans le canton de Berne. La famille a ensuite déménagé dans le
canton de Vaud, sur le territoire de la commune de Vully-les-Lacs. Depuis
ce changement de canton, l’enfant est assuré selon la LAMal auprès de la
caisse-maladie M..
B.Le 19 octobre 2010, le Dr L., pédiatre FMH à Bienne,
médecin traitant de H., a établi une ordonnance pour 3 fois 9
séances d’ergothérapie, en retenant l’existence de troubles du
développement moteur (diagnostic F82 de la classification internationale
des maladies selon la CIM-10). Sur une « fiche signalétique », ce médecin
a indiqué les résultats de son évaluation à propos des « anomalies
anamnestiques », des « troubles neurologiques », des « troubles de
l’autonomie », des « troubles de la motricité et de la capacité à manipuler
des objets » et des « troubles du comportement ». Il a attribué un certain
nombre de points pour différentes rubriques (au total : 35 points pour 26
rubriques ; dans chaque rubrique, le nombre de points est compris entre 0
[=normal] et 3 [grave, fortement perturbé]).
Le Dr L. avait par ailleurs adressé H.________ à
l’ergothérapeute N., à Marin, pour un bilan. Celle-ci a rédigé un
rapport le 22 octobre 2010, où elle préconise en conclusion une prise en
charge de H. en ergothérapie afin de le soutenir dans ses
apprentissages et d’améliorer ses capacités motrices, organisationnelles
et son graphisme. Il ressort du rapport que H.________ est scolarisé en 2
e
classe primaire à l’école [...] de Neuchâtel.
-
3 -
L’ergothérapeute N.________ a avisé la caisse-maladie de
l’ordonnance pour le traitement.
La caisse-maladie a recueilli des avis ou rapports écrits du Dr
L., de l’ergothérapeute et de son médecin-conseil (Dr S. à
Herzogenbuchsee).
Le 1
er
avril 2011, la caisse-maladie a rendu une décision de
refus de prise en charge de l’ergothérapie (« Ablehnung Ergotherapie bei
Entwicklungsstörungen der Motorik F82 ICD-10 »). Cette décision est
fondée sur l’art. 6 OPAS (ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les
prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie [RS
832.112.31]). Elle retient en substance ce qui suit (traduction de
l’allemand) : dans le cas de H., on dispose d’une évaluation faite
par le pédiatre traitant, dont il ressort que le trouble peut être qualifié de
léger ou, tout au plus, de moyen. Les troubles neurologiques sont qualifiés
de moyens et les troubles de la motricité fine sont qualifiés de graves. En
revanche, il n’y a pas du tout d’effets significatifs sur la vie quotidienne ni
de troubles du comportement. En outre, l’atteinte a des effets
exclusivement dans l’environnement scolaire et pas dans le contexte
familial et non-scolaire. Il est indiqué à plusieurs reprises que l’atteinte
limite des facultés qui sont exigées seulement à l’école. On n’est donc pas
en présence de troubles du développement graves au point de justifier un
traitement d’ergothérapie à la charge de la communauté des assurés.
C.Le 23 mai 2011, les parents de H. ont formé
opposition. Ils se sont référés à un avis du 30 novembre 2010 de
l’ergothérapeute, faisant état en particulier des difficultés scolaires de
H.________ (« décalage important entre les performances scolaires de
H.________ et celles des autres enfants de son âge [...] dû aux troubles que
H.________ présente au niveau de la motricité globale et fine, du
graphisme, de la coordination, de l’organisation et du traitement des
informations visuelles »). Pour l’ergothérapeute, une prise en charge en
ergothérapie est indispensable pour permettre à H.________ de poursuivre
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4 -
sa scolarité dans une école ordinaire et pour éviter des troubles
dépressifs.
La caisse-maladie a rendu le 16 juin 2011 une décision rejetant
l’opposition, en reprenant pour l’essentiel l’argumentation de sa première
décision.
D.Le 7 juillet 2011, les parents de H.________ ont adressé au
Tribunal administratif du canton de Berne, Cour des assurances sociales,
un recours contre la décision sur opposition. Ils critiquent le refus de la
caisse-maladie de prendre en charge les séances d’ergothérapie. Dans
leur argumentation, ils se réfèrent à l’avis précité de l’ergothérapeute
N..
Le Tribunal administratif bernois a enregistré le recours et fixé
un délai de réponse. La caisse-maladie a, dans son mémoire du 29 août
2011, conclu au rejet du recours.
E.Le 6 septembre 2011, la Cour des assurances sociales du
Tribunal administratif bernois a rendu une décision incidente
(« Zwischenentscheid ») constatant son incompétence ratione loci pour
traiter le recours et transmettant d’office l’affaire à la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud. Il a été considéré, dans
cette décision, qu’en vertu de l’art. 58 al. 1 LPGA (loi fédérale du 6 octobre
2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1),
était compétent le tribunal des assurances du canton de domicile de
l’assuré au moment du dépôt du recours ; or, en juillet 2011, la famille
B.V. était domiciliée à Bellerive dans le canton de Vaud.
Le juge instructeur de la Cour de céans a fixé aux recourants
un délai pour se déterminer sur la réponse de la caisse-maladie intimée.
Le 4 octobre 2011, les recourants ont déclaré maintenir leur
recours. Ils ont ajouté que leur nouvelle caisse-maladie (M.________) avait
désormais pris en charge l’ergothérapie pour leur fils.
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5 -
E n d r o i t :
1.La décision attaquée est une décision sur opposition prise en
application de la LAMal, au sujet de prestations de l’assurance obligatoire
des soins en cas de maladie.
En vertu de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Il peut s’agir de
prestations d’ergothérapeutes, sur prescription d’un médecin (cf. art. 25
al. 2 let. a ch. 3 LAMal). Selon l’art. 6 al. 1 let. a OPAS, les prestations
fournies, sur prestation médicale, par les ergothérapeutes sont prises en
charge dans la mesure où elles procurent à l’assuré, en cas d’affections
somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles,
l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie. La
contestation porte en l’espèce sur de telles prestations, plus précisément
sur la prise en charge de 3 séries de 9 séances d’ergothérapie, prescrites
par le pédiatre. Il n’y a pas eu d’autre prescription médicale jusqu’à la fin
de l’affiliation à la caisse-maladie intimée, lors du changement de domicile
des recourants en juin 2011.
A l’évidence, le coût de 27 séances d'ergothérapie ne dépasse
pas au total la somme de 30'000 fr. Le juge unique est donc compétent
pour statuer sur le recours, conformément à l’art. 94 al. 1 let. a LPA-VD (loi
cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative,
RSV 173.36).
La décision attaquée peut faire l’objet d'un recours au tribunal
cantonal des assurances compétent (cf. art. 1 et 1a LAMal, art. 56 al. 1
LPGA). L’enfant assuré et ses parents étaient domiciliés dans le canton de
Vaud au moment du dépôt du recours : la Cour de céans est donc
compétente, en vertu de l’art. 58 al. 1 LPGA. Les conditions formelles de
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recevabilité du recours sont remplies (art. 59 ss LPGA), de sorte qu’il y a
lieu d’entrer en matière.
2.Les recourants contestent le refus de prise en charge en
faisant valoir, en substance, que les séances d’ergothérapie sont
nécessaires compte tenu des troubles dont souffre leur enfant.
a) Le diagnostic de trouble spécifique du développement
moteur (selon la CIM-10, F82) a été posé, dans le cas particulier. Il faut
alors déterminer s’il s’agit ou non d’une maladie au sens de la LAMal. Il se
pose souvent, dans ce genre de situation, des questions délicates de
délimitation entre maladie et non-maladie (Gebhard Eugster, in SBVR vol.
XIV, Soziale Sicherheit, 2
ème
édition, 2007, Krankenversicherung, n. 255 ss,
en particulier n. 259).
La jurisprudence, à laquelle se réfère du reste la caisse-
maladie intimée, retient ce qui suit en interprétant l’art. 6 al. 1 OPAS : en
cas de troubles du développement moteur (selon la CIM-10, F82),
l’ergothérapie constitue une prestation obligatoirement à la charge de
l’assurance-maladie seulement si l’enfant concerné présente un
dysfonctionnement grave engendrant des effets somatiques qui
l’entravent notablement dans les actes ordinaires de la vie (regeste de
l’ATF 130 V 284 et de l’ATF 130 V 288). La « fiche signalétique » remplie
par le médecin et remise à l’assureur (cf., en l’espèce, let. B supra) est un
instrument de travail ; on ne saurait toutefois en déduire qu’au-delà d’un
certain nombre de points, il existe un dysfonctionnement grave entraînant
l’obligation de prendre en charge les frais d’ergothérapie (regeste de l’ATF
130 V 288).
b) En l’espèce, on ne saurait déduire de la « fiche
signalétique » remplie par le pédiatre que l’enfant souffre d’un
dysfonctionnement grave engendrant des effets somatiques l’entravant
notablement dans les actes ordinaires de la vie. En particulier, les troubles
de l’autonomie (autosuffisance pour manger, boire ; s’habiller, se
déshabiller ; soins corporels) ont été qualifiés de légers (note 1).
-
7 -
L’évaluation a révélé des troubles graves à propos de problèmes de
coordination (troubles neurologiques) et de certains troubles de la
motricité (mouvements des doigts et des poignets, coordination
oculomotrice). Par ailleurs, le rapport de l’ergothérapeute du 30 novembre
2010 auquel se réfèrent les recourants mentionne avant tout des
difficultés dans le cadre scolaire (déficits sur les plans de la motricité
globale et fine, du graphisme, de la coordination, de l’organisation et du
traitement des informations visuelles) ; il n’est pas question d’un
dysfonctionnement grave entraînant des effets somatiques – et non pas
psychiques – et des entraves notables pour l’accomplissement des actes
ordinaires de la vie (activités domestiques, alimentation, hygiène,
habillement, etc.) et non pas seulement dans la scolarité.
Au regard des exigences de la jurisprudence du Tribunal
fédéral, la caisse-maladie intimée était fondée à refuser de prendre en
charge les séances d’ergothérapie prescrites par le pédiatre en automne
- Elle n’a donc pas violé le droit fédéral et les griefs des recourants
doivent être rejetés.
Il est sans pertinence, pour le sort de la présente affaire, que
la nouvelle caisse-maladie des recourants prenne désormais en charge
des frais d’ergothérapie. Le dossier ne permet pas de connaître l’évolution
de l’état de santé de l’enfant après la fin de l’année scolaire 2010-2011.
Quoi qu’il en soit, cet élément ne permet pas de considérer que la caisse-
maladie intimée aurait mal appliqué le droit fédéral, lorsqu’elle a refusé
les prestations sur la base des rapports disponibles du pédiatre et de
l’ergothérapeute.
Le recours doit donc être rejeté, ce qui entraîne la confirmation
de la décision attaquée.
3.Il n’y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure
étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer des dépens, les recourants
n’obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA) et la caisse-maladie, en
tant qu’institution d’assurances sociales, n’y ayant pas droit.
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8 -
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 16 juin 2011 par
Z.________ est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
-A.V.________ et B.V.________ (pour H.)
-Z.
-Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
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9 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :