CASSO zd11-049975-ai37011-1792012/2012•Appeal became moot after insurer reconsidered
CASSO zd11-049975-ai37011-1792012/2012Tribunal cantonal / Chambre des assurances sociales22 mai 2012Other
Extrait par Omnilex
The Vaud cantonal social insurance court dealt with an insurer’s appeal against an AI office decision refusing coverage of medical measures for a child under congenital infirmity no. 404. During the appeal, the AI office reconsidered its position, annulled the contested decision, and issued a new decision granting the requested medical measures in substance, except for issues not in dispute. The appellant acknowledged that its conclusions had been met and requested only costs. The court held that the case had become moot and struck it from the roll, ordering no judicial costs and no dépens.
Art. 53 al. 3 LPGA; mootness of a pending appeal after administrative reconsideration. Where the insurer, before transmission of its response, reconsiders the challenged decision and replaces it by a new decision that substantially grants the appellant’s conclusions, the appeal loses its object and the court shall discontinue the proceedings by striking the matter from the roll. If the dispute is rendered moot by such reconsideration and no special circumstances justify a cost order, no judicial fees or party compensation are awarded. Competence to strike the case from the roll may be exercised by a single judge under cantonal procedural law (consid. 3-5).
404 TRIBUNAL CANTONAL AI 370/11 - 179/2012 ZD11.049975 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Décision du 22 mai 2012
Présidence de MmeD I F E R R O D E M I E R R E , juge unique Greffière:MmeSimonin
Cause pendante entre : I., au Mont-sur-Lausanne, recourante, et E., à Vevey, intimé.
Art. 53 al. 3, 59, 70 al. 2 let. a LPGA, art. 13 LAI, ch. 404 annexe OIC, art. 94 al. 1 let. c LPA-VD
2 - Vu la demande de prestations pour mineur déposée le 2 décembre 2010 par les parents de l’enfant C., au bénéfice d’une assurance obligatoire des soins auprès d’I. depuis le 1 er janvier 2010, qui tend à la prise en charge de mesures médicales sous forme d’une psychothérapie et de kinésiologie par l’OAI, vu le projet de décision du 11 mai 2011, par lequel l’OAI, sur préavis du Dr [...] du SMR, a refusé la prise en charge des mesures médicales au titre de l’infirmité congénitale n° 404 figurant dans l’annexe de l'OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales, RS 831.232.21), vu l’opposition d’I., vu la décision du 16 novembre 2011 confirmant le rejet de la prise en charge des mesures médicales au titre de l’infirmité congénitale n° 404 de l'annexe de l' OIC, vu le recours formé devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal le 26 décembre 2011 par I., qui conclut, sous suite de frais, à la réforme de la décision attaquée en ce sens que les mesures médicales relatives à l’infirmité congénitale n° 404 de l'annexe à l'OIC pour l’enfant C.________ sont à la charge de l’assurance-invalidité au titre de l’art. 13 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité, RS 831.20), motif pris que tous les rapports médicaux au dossier mentionnent clairement des troubles de la concentration et du comportement, vu la réponse de l’OAI du 16 avril 2012, dont la teneur est la suivante: « Nous avons reconsidéré notre décision du 16 novembre 2011, que nous avons annulée et remplacée par une nouvelle décision datée de ce jour et dont vous trouverez copie ci-jointe.
3 - Notre nouvelle décision admet l’existence d’une OIC N° 404 ainsi que la prise en charge des traitements demandés, exception faite de la kinésiologie, au motif qu’il ne s’agit pas d’un traitement scientifiquement reconnu (I.________ nous a d’ailleurs confirmé ne pas l’avoir remboursé). Nous concluons à l’entérinement de l’annulation de notre décision du 16 novembre 2011 et à la confirmation de notre nouvelle décision de ce jour ». vu la nouvelle décision de l’OAI du 16 avril 2012, dont la teneur est la suivante : « Reconsidération de la décision du 26 décembre 2011 Octroi partiel des mesures médicales Notre Service médical a examiné attentivement les pièces médicales jointes au recours d’I.________ du 26 décembre 2011. Il conclut que les troubles du comportement sous forme d’un état dépressif léger et les troubles de la concentration, démontrés dans certains tests, permettent d’admettre que les conditions du chi. 404.5 CMRM (Circulaire concernant les mesures médicales de réadaptation de l’AI) sont remplies. En conséquence, il est admis que C.________ souffre d’une infirmité congénitale n° 404 OIC (Ordonnance concernant les infirmités congénitales). Dans l’assurance-invalidité, il existe un devoir de prester par des mesures médicales en général (art. 12 LAI) et en cas d’infirmité congénitale (art. 13 LAI) mais seulement, lorsque les mesures sont reconnues par la science médicale (art. 2 al. 1 in fine RAI (Règlement sur l’assurance-invalidité) et art. 2 al. 3 OIC (ATF 123 V 60 consid. 2b/cc). Selon la jurisprudence, la définition de la science médicale valable pour l’offre des soins médicaux (de l’assurance-maladie) est aussi applicable aux mesures médicales de l’assurance-invalidité. La psychothérapie n’est en principe prise en charge par l’Al que si elle a été prescrite par un pédopsychiatre (ch. 647/845-847.5 CMRM), ce qui n’est pas le cas ici. Ceci dit, vu le faible nombre de séances dispensées par la psychothérapeute B., nous acceptons exceptionnellement de les rembourser. Toutefois, si C. devait à nouveau solliciter un psychothérapeute, il faudra au préalable qu’il se soit fait prescrire ses séances par un pédopsychiatre. En outre, l’Al ne rembourse que les honoraires des psychothérapeutes figurant dans la liste des thérapeutes reconnus découlant de la Convention tarifaire pour la psychothérapie (ce qui est le cas de Mme B.). La Ritaline est un médicament qui figure dans la liste des spécialités (LS), soit elle est un médicament dont l’efficacité est scientifiquement reconnue. Nous admettons donc sa prise en charge. Par contre, selon l’OPAS (Ordonnance sur les prestations de l’assurance de soins), la kinésiologie ne figure pas dans la liste des médecines complémentaires qui peuvent être prises en charge par l’assurance- maladie à certaines conditions (et notamment qu’elles soient pratiquées par un médecin). Il ne s’agit donc pas d’un traitement scientifiquement reconnu. D’ailleurs I. n’a pas remboursé les séances de kinésiologie.
4 - La demande de mesures médicales nous a été présentée le 3 décembre 2011 alors que le diagnostic a été posé en 2006 et le traitement de Ritaline débuté en 2007. Nous sommes donc en présence d’une demande tardive. S’agissant du droit à des prestations arriérées, c’est le droit transitoire de la modification du RAI du 16.11.2011 qui s’applique : le droit à des prestations arriérées rétroagit de 5 ans à compter à rebours depuis la demande et jusqu’à l’ouverture du droit (le moment où le diagnostic est posé et le traitement débuté), mais jusqu’au 01.01.2007 maximum (art. 24 al. 1 LPGA et art. 48 al. 2 aLAI). Les mesures médicales sont admises pour une durée initiale de 5 ans. Leur prise en charge ultérieure est examinée à la demande. Notre décision est par conséquent la suivante: La décision du 16 novembre 2011 est annulée et remplacée par la décision suivante : Nous prenons en charge les frais de traitement de l’infirmité congénitale n°404 (consultations, médication, psychothérapie, mais pas la kinésiologie), du 01.01.2007 au 31.12.2012. Le paiement s’effectue au tarif AI. En cas d’hospitalisation, nous remboursons les coûts en division commune. Au cas où votre enfant poursuivrait le traitement médical ou thérapeutique après expiration de cette décision, nous vous prions de déposer par écrit une demande de prolongation de sa prise en charge avant la date d’expiration ». vu le courrier du 16 mai 2012, par lequel I.________ a pris note que la décision litigieuse était annulée et que l’OAI prenait en charge les mesures médicales relatives à l’infirmité congénitale n° 404 conformément à ses conclusions du 26 décembre 2011, vu la conclusion d’I.________ tendant à ce que l’OAI soit condamné en tous frais, vu les pièces au dossier ; attendu que le recours, déposé en temps utile compte tenu des féries (cf. art. 60 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1]), est recevable, qu’en application de l’art. 59 LPGA, quiconque est touché par la décision et a un intérêt digne d’être protégé à ce qu’elle soit annulée ou modifiée a qualité pour recourir,
5 - que, conformément à l’art. 70 al. 2 let. a LPGA, l’assurance- maladie est tenue de prendre en charge provisoirement les prestations en nature dont la prise en charge par l’AI est contestée, que la décision touche dès lors l’obligation de l’assureur- maladie d’allouer des prestations (art. 49 al. 4 LPGA), de sorte qu'I.________ a la qualité pour recourir ; attendu que, selon l’art. 13 LAI, les assurés ont droit, sans égard aux futures possibilités de réadaptation à la vie professionnelle, aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales conformément à l’art. 3 al. 2 LPGA et ce jusqu’à l’âge de 20 ans révolus, que l’AI ne peut octroyer des prestations en vertu de l’art. 13 LAI que s’il s’agit d’infirmités congénitales figurant dans une liste les énumérant, que cette liste des infirmités congénitales fait l’objet d’une ordonnance spéciale (art. 3 RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité, RS 831.201]), que le Conseil fédéral a été chargé, parmi les infirmités congénitales au sens médical, d’établir la liste des infirmités congénitales pour lesquelles les mesures médicales sont accordées, ce qu’il a fait dans l’annexe de l’OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales, RS 831.232.21), que celle-ci donne la liste exhaustive des infirmités congénitales ouvrant le droit aux mesures médicales au sens de l’art. 13 LAI, qu’au chiffre n° 404 de l’annexe figurant dans l’OIC, il est fait mention de l’infirmité congénitale suivante: « Troubles cérébraux congénitaux ayant pour conséquence prépondérante des symptômes
6 - psychiques et cognitifs chez les sujets d’intelligence normale, lorsqu’ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l’accomplissement de la neuvième année (syndrome psycho-organique, psycho-syndrome dû à une lésion diffuse ou localisée du cerveau et syndrome psycho-organique congénital infantile) ; l’oligophrénie congénitale est classée exclusivement sous chiffre 403 » ; attendu qu'à teneur de l'art. 53 al. 3 LPGA, l'assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours, que l'autorité poursuit l'instruction du recours, dans la mesure où celui-ci n'est pas devenu sans objet,
qu'en l'espèce, l'intimé a fait usage de cette faculté, dans le délai de réponse, en rendant une nouvelle décision le 16 avril 2012 annulant la décision du 16 novembre 2011 et prenant en charge les mesures médicales relatives à l’infirmité congénitale n° 404 de l'annexe à l'OIC pour l’enfant C.________ conformément à l’art. 13 LAI,
que cette nouvelle décision, en ce sens qu’elle reconnaît que l’enfant C.________ présente l’infirmité congénitale prévue au chiffre 404 de l'annexe à l'OIC et qu’il a droit en conséquence à la prise en charge de traitements médicaux relatifs à cette infirmité congénitale, fait ainsi droit aux conclusions de la recourante, comme elle en convient elle-même, que l’ampleur de la prise en charge de l’infirmité congénitale par l’OAI, à l’exception de la question relative aux séances de kinésiologie, ne faisait pas l’objet de la décision attaquée, que la question de la prise en charge des séances de kinésiologie n'était pas en soi litigieuse,
qu'il se justifie dès lors de rayer la cause du rôle, compétence que l'art. 94 al. 1 let. c LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2000 sur la procédure administrative; RSV 173.36) attribue à un membre de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, statuant en tant que juge unique;
attendu que la présente décision peut être rendue sans frais au vu de la reconsidération, ni dépens, la recourante ayant procédé sans l'aide d'un mandataire professionnel et en qualité d’une institution chargée d’une tâche d’intérêt public, Par ces motifs, la juge unique p r o n o n c e : I. La cause, devenue sans objet suite à la reconsidération, est rayée du rôle. II. Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens. La juge unique : La greffière :
Extrait par Omnilex
Whether the appeal should continue after the AI office reconsidered and replaced its decision.
The new decision of 16 April 2012 granted the appellant’s essential requests, so the appeal lost its object.
Under Art. 53 para. 3 LPGA, the insurer could reconsider the challenged decision while the appeal was pending. The new decision annulled the old one and substantially accepted the claim, leaving no live dispute for the court.
Whether judicial costs or party costs should be awarded.
No judicial costs and no party compensation were awarded.
Because the matter became moot through reconsideration and the appellant acted without professional counsel while performing a public-interest task, the court saw no basis for costs or dépens.
Connectez Omnilex pour rechercher dans le corpus juridique depuis votre assistant IA.