Otoplasty not covered as congenital disability under AI lawGénéré par IA

403 TRIBUNAL CANTONAL AI 210/11 - 32/2012 ZD11.026113 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S

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Arrêt du 18 janvier 2012

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Présidence de M. J O M I N I , juge unique Greffier :MmeMatile

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Cause pendante entre : A.P., à Lavey-Village, recourante, représentée par son père, B.P., et OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ POUR LE CANTON DE VAUD, à Vevey, intimé.

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Art. 3 al. 2 LPGA; 13 LAI; 1 OIC

• 2 - E n f a i t : A.L’enfant A.P.________ est née le 31 mars 2004. Elle est écolière (école primaire de Lavey-Village depuis 2010). Le 14 mars 2011, son père B.P.________ a présenté pour elle à l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après: OAI) une demande de mesures médicales, pour une otoplastie bilatérale (atteinte à la santé: malformation d’oreilles existant depuis la naissance). Un rapport médical a été demandé au Dr U., spécialiste en chirurgie plastique, à Montreux, qui avait vu l’enfant à sa consultation. Le 29 mars 2011, le Dr U. a posé le diagnostic de décollement des deux oreilles, et a indiqué que l’enfant avait besoin d’un traitement consistant en une otoplastie bilatérale. Il a précisé que la correction consistait en une plicature de l’anthélix (partie du pavillon de l’oreille), ce qui pouvait se faire ambulatoirement mais nécessitait une narcose. B.Le 24 mai 2011, l’OAI a adressé à B.P.________ un préavis (projet de décision) dans le sens d’un refus de mesures médicales. La motivation est la suivante: « Les assurés âgés de moins de 20 ans ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement d’infirmités congénitales reconnues (art. 13 LAI). Ces affections sont mentionnées de façon exhaustive dans la liste annexée à l’ordonnance y relative. Les anomalies de structure du pavillon de l’oreille ne figurent plus dans la liste précitée depuis le 1 er janvier 1998 ». B.P.________ a écrit le 24 juin 2011 à l’OAI en exposant les motifs retenus par la famille pour procéder à l’opération conseillée par le Dr U.________. Le 4 juillet 2011, l’OAI a rendu une décision formelle de refus de mesures médicales. La motivation correspond à celle du préavis du 24 mai précédent.

• 3 - C.Le 8 juillet 2011, B.P.________ a écrit au Tribunal cantonal, Cour des assurances sociales, en se référant à la décision de l’OAI, afin d’« exposer le pourquoi de notre décision de procéder à cette opération ». Cette lettre a été enregistrée comme un recours contre la décision du 4 juillet 2011. B.P.________ a effectué l’avance de frais requise par le juge instructeur. Le recours a été transmis à l’OAI. Dans sa réponse du 7 septembre 2011, il en a proposé le rejet. B.P.________ a déposé des déterminations, en reprenant les explications déjà données auparavant. L’OAI a déclaré, le 29 novembre 2011, qu’il n’avait rien à ajouter. E n d r o i t : 1.a) Dans le domaine des assurances sociales, en vertu de l’art. 56 LPGA (Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1), les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours. En matière d’assurance-invalidité, les décisions des offices AI cantonaux peuvent directement faire l’objet d’un recours devant le tribunal des assurances du domicile de l’office concerné (art. 69 al. 1 let. a LAI [Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité, RS 831.20]); il n’y a donc pas de procédure d’opposition. La décision formelle du 4 juillet 2011 est sujette à recours, au sens de l’art. 56 LPGA. L’acte du 8 juillet 2011 du père de l’assurée ne contient pas de conclusions. On en déduit toutefois que son auteur conteste le refus de mesures médicales et qu’il demande que l’OAI soit astreint par le Tribunal cantonal à prendre en charge les frais de l’opération préconisée par le médecin consulté. Il faut donc interpréter cet acte comme un recours

• 4 - contre la décision du 4 juillet 2011, tendant à la réforme de cette décision dans le sens précité. Ce recours a été formé en temps utile (cf. art. 60 LPGA). Il y a donc lieu d’entrer en matière. b) La valeur litigieuse est à l’évidence inférieure à 30'000 fr., vu les caractéristiques de l’opération (otoplastie bilatérale effectuée ambulatoirement). Le juge unique est donc compétent pour statuer sur le recours, conformément à l’art. 94 al. 1 let. a LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36).

2. La contestation porte sur le droit de l’assurée à des mesures médicales dans le cadre de l’art. 13 LAI. a) Aux termes de l’art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) jusqu’à l’âge de 20 ans révolus (al. 1). Il incombe au Conseil fédéral d’établir une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées (al. 2, 1 ère phrase). Dans l’établissement de la liste, le Conseil fédéral pourra exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes (al. 2, 2 ème phrase). Cette liste est incluse dans l'OIC (Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales; RS 831.232.21). La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA (« Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant »). La prise en charge des traitements médicaux, dans le cadre de l’assurance-invalidité, est définie par les prescriptions spéciales de la législation sur l’assurance- invalidité, notamment l’ordonnance concernant les infirmités congénitales. Celle-ci contient donc une liste, en annexe, qui énumère les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (art. 1 OIC).

• 5 - S’agissant des malformations des oreilles, la liste OIC mentionne les infirmités congénitales suivantes : "441. Atrésie congénitale de l’oreille, y compris l’anotie et la microtie

442. ...
443. Fentes congénitales dans la région de l’oreille, fistules congénitales de l’oreille moyenne et défauts congénitaux du tympan
444. Malformations congénitales de l’oreille moyenne avec surdité partielle uni- ou bilatérale entraînant une perte auditive d’au moins 30 dB à l’audiogramme tonal dans deux domaines des fréquences de la conversation de 500, 1000, 2000 et 4000 Hz
445. Surdité congénitale totale des deux oreilles
446. Surdité congénitale neurosensorielle avec, à l’audiogramme tonal, une perte de l’audition d’au moins 30 dB dans deux domaines des fréquences de la conversation de 500, 1000, 2000 et 4000 Hz
447. Cholestéatome congénital" Il apparaît donc que le décollement des deux oreilles n’est pas une malformation figurant dans cette section de la liste OIC, ni du reste dans les autres sections de cette liste. L’OAI était ainsi fondé à refuser les mesures médicales requises. 3.Il s’ensuit que le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision attaquée. Les frais de justice doivent être mis à la charge de la partie recourante, qui succombe (art. 69 al. 1bis LAI; art. 49 al. 1 LPA-VD). Il n'y a pas lieu d'allouer de dépens (art. 55 al. 1 LPA-VD; art. 61 let. g LPGA). Par ces motifs, le juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est rejeté. II. La décision rendue le 4 juillet 2011 par l'Office de l'assurance- invalidité pour le canton de Vaud est confirmée.

• 6 - III. Les frais judiciaires, arrêtés à 200 fr. (deux cents francs), sont mis à la charge de la recourante A.P., représentée par son père B.P.. IV. Il n'est pas alloué de dépens. Le juge unique : La greffière : Du L'arrêt qui précède est notifié à : -M. B.P.________ (pour A.P.________), -Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud, -Office fédéral des assurances sociales, par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :