403 TRIBUNAL CANTONAL AMF 2/13 - 1/2015 ZB13.039703 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 2 février 2015
Présidence de MmeB R É L A Z B R A I L L A R D , juge unique Greffière:MmeSimonin
Cause pendante entre : Y., au [...], recourante, et L., à Berne, intimée.
Art. 6 LAM
2 - E n f a i t : A.a) Le 3 avril 2005, alors qu'il accomplissait son école de recrues, U.________ (ci-après : l’assuré), né [...], a chuté en jouant au football. Dans sa chute, il s'est luxé l'épaule gauche. Lors de son école de recrues, il était assuré auprès de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents, (ci-après : CNA division assurance-militaire), dans le cadre de l’assurance-militaire (cf. art. 81 al. 2 LAM [loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance-militaire ; RS 833.1]). Dans un rapport médical du 8 avril 2005, le Dr S., spécialiste en chirurgie orthopédique, a posé le diagnostic de luxation de l'épaule gauche, sans lésion osseuse visible sur les radiographies et en l’absence de lésions de Bankart ou de Hill Sachs. Le médecin a précisé que le risque de récidive était relativement élevé (80%). Il voyait mal comment l’assuré pourrait continuer le service. Le même jour, l’assuré a été déclaré inapte au service et licencié. Dans un bref rapport médical du 5 octobre 2005, le Dr K., médecin généraliste, a indiqué avoir reçu l'assuré à sa consultation pour des scapulalgies persistantes. Le patient craignant de se luxer à nouveau l'épaule gauche, ce médecin indiquait qu'il était prévu de le faire évaluer par le Dr [...]. b) Il ressort d’une déclaration de sinistre LAA du 24 juin 2011, adressée par l’employeur de l’assuré à B.________ (assurance-accidents de l’entreprise), que l’assuré a subi une nouvelle luxation de son épaule gauche le 15 juin 2011, à la suite d’une chute lors d'un contact avec un joueur de foot de l'équipe adverse. Cette déclaration de sinistre a été transmise à la CNA division assurance militaire, le 21 décembre 2011. Dans un rapport médical initial du 5 juillet 2011, Le Dr J.________, spécialiste en médecine interne générale, a expliqué que l’assuré avait senti un lâchage de l’épaule gauche lors de la chute. Il a
3 - diagnostiqué une subluxation postérieure de l'épaule gauche. Il a préconisé du repos, le port d'une écharpe, ainsi que des anti- inflammatoires. Le 16 août 2011, le Dr H., spécialiste en radiologie, a pratiqué une arthro-IRM de l'épaule gauche de l’assuré qui a révélé une avulsion du labrum antérieur, sans arrachement osseux objectivable. Il a conclu à la présence d’une lésion de type Bankart à l’épaule gauche sans atteinte visible osseuse. L’arthrographie de l’épaule gauche effectuée le même jour n’a pas démontré de lésion (pas de remaniement osseux, pas d’arrachement ni de calcification suspecte). Dans un rapport du 27 septembre 2011 adressé à la Dresse V., le professeur P., spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, du Centre hospitalier [...] (ci- après : [...]), a diagnostiqué une instabilité antérieure de la glène humérale gauche traumatique. Le Prof. P. proposait, compte tenu de la gêne actuelle, une prise en charge chirurgicale. Le 16 décembre 2011, B.________ a informé la CNA division assurance militaire qu'elle mettait fin à ses prestations le 27 septembre 2011, considérant que le statu quo était atteint. A l'appui de ce courrier, l’assureur-accidents a produit un rapport du Dr Q., spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, médecin consultant, qui, dans un premier avis, du 4 novembre 2011 indiquait que la lésion antérieure du labrum était probablement séquellaire à la première luxation, ce qui impliquait que si une opération devait avoir lieu elle était due à la lésion préexistante, donc à la charge de l'assurance- militaire. Le Dr Q. a confirmé cette position dans son avis du 8 décembre 2011, dont les conclusions sont les suivantes : « L'arthro-IRM du 16 août 2011 montre bien des lésions de Hill-Sachs et de Bankart mais séquellaires à un ancien traumatisme car il n'y a pas d'état inflammatoire aigu autour de ces lésions. De plus la lésion de Bankart est arrondie prouvant aussi une ancienneté c'est-à-dire des lésions séquellaires à la première luxation.
4 - Comme le statu quo à l'époque montrait des signes d'appréhension, le médecin avait déjà évoqué le risque d'une seconde luxation avec ou sans événement particulier extraordinaire. En conséquence, l'opération est la conséquence des séquelles de la première luxation, donc à la charge de l'assurance militaire ». Par courrier du 24 janvier 2012, l'assurance militaire a transmis le dossier de l’assuré à son médecin d'arrondissement en lui demandant s’il était établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que l'instabilité antérieure de la glène humérale gauche pour laquelle une intervention chirurgicale était préconisée était une séquelle tardive de la luxation survenue le 3 avril 2005, pendant l'école de recrues. Le 26 janvier 2012, la Dresse G., spécialiste en chirurgie, médecin d’arrondissement de la CNA, a estimé que l'instabilité antérieure de l'épaule gauche était une séquelle tardive de la luxation survenue le 3 avril 2005 et de celle survenue en 2011, l'intervention chirurgicale n'ayant été proposée que lors du deuxième épisode, dans le but d'éviter une instabilité chronique. Dans l'appréciation du cas, ce médecin a indiqué ce qui suit : « Cet assuré a subi une luxation de l'épaule lors d'un match de football dans le cadre du service en avril 2005. L'orthopédiste consulté alors directement après le traumatisme ne relevait pas de séquelles osseuses, néanmoins il rappelait le haut risque de récidive bien connue chez tous les patients ayant subi une luxation de l'épaule dans [leur] jeune âge. A aucun moment il n'est fait mention d'une possibilité d'intervention. L'assuré subit un nouvel accident propre à créer une nouvelle luxation de l'épaule, au football. Suite à cet événement il est pratiqué deux mois après une arthro-IRM de l'épaule gauche où il est décrit une avulsion du labrum antérieur. Sur l'arthrographie de l'épaule gauche il est dit : les clichés standards montrent une tête humérale en place. Il n'y a pas de remaniement osseux. Pas d'arrachement ni de calcifications suspectes. Selon le médecin-conseil d’B., celui-ci relève des lésions de Hill Sachs et de Bankart qu'il décrit comme séquellaires, car sans inflammation aiguë autour de ces lésions. D’un point de vue médical, une première luxation de l'épaule favorise le risque de récidive. Néanmoins il n'est habituellement pas fait d'intervention de stabilisation après le premier événement car la récidive n'est pas certaine. Ce n'est qu'au deuxième, voir parfois troisième épisode que la stabilisation est proposée. Dans le cas précis il y a eu d'autre part un nouveau traumatisme. L'intervention est alors indiquée pour éviter une instabilité chronique de l'épaule.
5 - Sur le plan assécurologique, il existe une convention qui dit que l'assurance prenant en charge l’intervention est celle qui a assuré la luxation qui a déterminé l'indication opératoire ». L'assurance militaire s’est adressée, le 10 février 2012, à B.________ en lui indiquant ce qui suit : « (...) En application de la circulaire de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) du 6 décembre 1985, concernant la collaboration et l’information réciproque des institutions de l’assurance-accidents obligatoire (assureur d’accidents) et l’assurance militaire (AM), ainsi que la restitution de prestations fournies à tort, l’assurance qui doit prendre en charge l’intervention chirurgicale est celle qui couvrait la personne lorsque l’indication opératoire est posée. Dès lors c’est à votre assurance qu’il appartient de prendre en charge les frais de l’intervention chirurgicale prévue sur l’épaule gauche ». Le 26 avril 2012, B.________ a notifié à l'assuré une décision mettant un terme à la prise en charge de l'événement du 15 juin 2011 avec effet au 27 septembre 2011, date de la dernière consultation. Cette décision a été envoyée le même jour, en copie, à la CNA division assurance militaire et à la Caisse maladie de l’assuré, [...]. B.________ a en particulier retenu ce qui suit : «(...) En l’espèce, l’examen de votre dossier médical ne démontre pas l’existence d’un rapport de causalité entre l’évènement du 15 juin 2011 et les lésions à l’épaule gauche qui vont être opérées. En effet, selon l’avis de notre médecin consultant, ces troubles sont clairement péexistants à l’évènement du 15 juin 2011, lequel n’a pu décompenser que très momentanément la situation, ce au plus tard jusqu’au 27 septembre 2011. Le Dr Q.________ relève que suite à la première luxation en date du 3 avril 2005 (prise en charge par l’assurance militaire), le Dr S.________ avait déjà estimé à l’époque le risque de récidive comme élevé. Dès lors le Dr Q.________ confirme que l’opération est la conséquence des séquelles de la première luxation survenue le 23 avril 2005. Au vu de ce qui précède, il ressort du dossier médical qu’il est bien possible que vos troubles soient en rapport avec l’accident subi en 2005, évènement assuré par l’assurance militaire ». Aucune opposition n’a été formée à l’encontre de cette décision.
6 - L’assuré a été hospitalisé du 5 au 7 juillet 2012 au [...], lequel a transmis l’avis de sortie administratif du 9 juillet 2012 à la CNA division assurance militaire. Par courrier du 13 juillet 2012, cette dernière a informé l’hôpital que cette hospitalisation ne relevait pas de l’assurance militaire et l’a invité à adresser l’avis de sortie à qui de droit. Par courrier du 9 novembre 2012, l’assuré a demandé à la CNA de revoir sa position. Celle-ci l’a maintenu par courrier du 26 novembre 2012, se référant à la circulaire de l’OFAS du 6 décembre 1985 et se fondant sur un nouveau rapport médical de la Dresse G.________ du 16 novembre 2012. Cette dernière formulait l'appréciation suivante : « Cet assuré a subi une probable première luxation en service en 2005. A l’époque selon l’orthopédiste consulté il n’y avait pas de lésions de type Bankart ou Hill-Sachs. Il avait annoncé la possibilité d’une récidive. 6 ans après cette luxation, l’assuré décrit un traumatisme au football parfaitement adéquat pour créer une luxation, à lui seul. Les investigations montrent alors des lésions que le Dr Q.________ estime anciennes. Il n’en demeure pas moins que l’assuré n’a pas nécessité d’intervention dans les suites immédiates de sa première luxation, pour preuve qu’il a évolué pendant 6 ans sans autre nécessité de consulter des médecins pour son épaule. Il a subi un nouveau traumatisme adéquat. C’est à la suite de ce nouveau traumatisme que l’indication opératoire a été définitivement posée. Même si le premier orthopédiste consulté en 2005, le Dr S.________, avait mentionné la possibilité de récidive, ce qui est fait habituellement pour tout jeune homme qui présente une luxation, il n’en demeure pas moins que l’indication opératoire a été posée à la suite d’un nouveau traumatisme. L’intervention est en relation avec l’aggravation lors du 2 ème
traumatisme en 2011 et non sur la base du premier traumatisme qui a eu lieu en service ». Dans un courrier du 19 décembre 2012, l'assuré a déclaré s'opposer à la prise de position de la CNA en invitant cette dernière à rendre, le cas échéant, une décision formelle. Par décision du 8 février 2013, l’assurance militaire a refusé à U.________ toutes prestations d'assurance consécutives à l'intervention chirurgicale subie sur son épaule gauche au mois de juillet 2012, au motif
7 - qu’il n’était pas établi au degré de la vraisemblance prépondérante que l’instabilité antérieure de la glène humérale gauche pour laquelle une opération avait été nécessaire en 2012 était une séquelle tardive de la luxation de l’épaule gauche survenue le 3 avril 2005. Cette décision a également fait l’objet d’une notification à B.________ et à Y.. L'assuré s’est opposé à cette décision le 18 février 2013. Par décision sur opposition du 17 juillet 2013, l’assurance militaire a confirmé son refus de prise en charge des coûts liés à l'opération de stabilisation, en précisant qu’il incombait à B. de prendre le cas en charge. Cette décision sur opposition a également été notifiée à B.________ et à l’assurance-maladie, Y.. La CNA s’est référée à l’art. 76 LAM et à la circulaire de l‘OFAS du 6 décembre 1985, selon laquelle l’assureur tenu de prendre en charge les frais de traitement est « celui qui couvrait le patient lorsque l’indication opératoire – suite à la dernière aggravation de l’affection – avait été posée ». Selon la CNA l’indication opératoire n’ayant été posée qu’après l’accident civil du 15 juin 2011, c’était, d’après la chronologie des événements, incontestablement ce dernier accident qui avait été à l’origine de la dernière aggravation de l’affection de l’épaule gauche justifiant l’opération pratiquée en juillet 2012. B. Par acte du 13 septembre 2013, l’assurance-maladie Y. (ci-après : la recourante) a formé recours contre cette décision sur opposition devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à son annulation, en ce sens qu’il ne lui appartient pas de prendre en charge les suites de l’accident du 15 juin 2011, respectivement à la réforme de la décision en ce sens qu’il appartient soit à l’assurance militaire, soit à B.________ de prendre en charge le cas. La recourante explique que le [...] lui a adressé une facture d'un montant de 923.70 fr. pour des soins dispensés à l'assuré du 13 janvier au 23 octobre 2012. Le 1 er juillet 2013, ce même établissement lui a adressé une nouvelle facture d'un montant de fr. 4’364.30 pour les traitements et l’hospitalisation du 5 au 7 juillet 2012. Selon Y.________, la question litigieuse est celle de savoir
8 - quel assureur est tenu de prendre en charge les frais de l'intervention chirurgicale subie par l'assuré en juillet 2012. Pour l’assureur-maladie, il est totalement exclu que ces frais soient mis à sa charge. Dans sa réponse du 17 octobre 2013, l’intimée a conclu au rejet du recours, celui-ci étant, selon elle, dénué de tout fondement. La CNA a demandé, à titre de mesures d’instructions, la production du dossier d’B.________ et cas échéant l’intervention de celle-ci à la procédure. Dans sa réplique du 19 novembre 2013, Y.________ a maintenu implicitement ses conclusions et invité le tribunal à appeler en cause B.. Sur demande de la juge instructrice, B. a produit, le 18 décembre 2013, son dossier concernant l’accident du 15 juin 2011. Outre les rapports médicaux figurant déjà au dossier de l’assurance militaire, y figure un rapport médical du Dr Q.________ du 5 avril 2012, dans lequel il précise que l’indication opératoire n’était pas la luxation elle- même, mais les dégâts causés à l’épaule. Il explique que l’arthro-IRM effectuée en 2011 ne montrait pas de lésions fraîches, les lésions de Hill Sachs et de Bankart étant anciennes. Le Dr Q.________ explique que la présence d’une lésion de Bankart impliquait une poche de luxation capsulaire antérieure ; dans ces conditions un déboîtement de l’épaule était susceptible d’intervenir dans toutes circonstances traumatiques ou autres sortant un peu de l’ordinaire. Les 4 et 21 février 2014, les parties ont indiqué n’avoir pas d’autres déterminations à formuler. E n d r o i t :
La responsabilité de l'assurance militaire pour une affection qui se manifeste et qui est annoncée ou constatée pendant le service est
Selon la jurisprudence, les rechutes et les séquelles tardives ont ceci en commun qu'elles sont attribuables à une atteinte à la santé qui, en apparence seulement, mais non dans les faits, était considérée comme guérie. Il y a rechute lorsque c'est la même maladie qui se manifeste à nouveau. Une séquelle tardive survient, en revanche, lorsqu'une atteinte apparemment guérie produit, au cours d'un laps de temps prolongé, des modifications organiques ou psychiques qui conduisent souvent à un état pathologique différent (ATF 123 V 137 consid. 3a p. 138 ; ATF 118 V 293 consid. 2c p. 296). En cas de rechute ou
Conformément à la jurisprudence, les rapports des médecins des assureurs peuvent se voir reconnaître valeur probante aussi longtemps qu'ils aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions sont bien motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradiction et qu'aucun indice concret ne permet de remettre en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351, consid. 3b/ee, et les références citées ; TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009, consid. 3.3.2 ; TF 8C_862/2008 du 19 août 2009, consid. 4.2). 5. En l’espèce, ce ne sont pas les suites directes de l’événement du 15 juin 2011 (soit une chute sur l’épaule gauche lors d’un match de football, 2 ème épisode de luxation) qui constituent l’objet du litige, ce qui exclut l’application de l’art. 5 LAM. Il s’agit plutôt d’examiner si, sous l’angle de l’art. 6 LAM, l’instabilité antérieure gléno-humérale gauche, pour laquelle l’assuré été opéré en juillet 2012 et qui a été diagnostiquée à la suite de la seconde luxation, doit être prise en charge par l’assurance militaire à titre de séquelle tardive. Cette affection ne peut être prise en charge par l’assurance militaire que dans la mesure où il est établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu’elle est consécutive à un évènement assuré (cf. art. 6 LAM). a) La CNA division assurance militaire, qui refuse la prise en charge de l’opération, fonde sa position sur l’avis de son médecin conseil, la Dresse G., dont les conclusions divergent quant à l’obligation de prise en charge, par rapport à l’avis du Dr Q., médecin consultant d’B.________. Elle considère en effet que l’intervention chirugicale est en relation avec le traumatisme qu’a subi l’assuré à son épaule gauche en 2011 et non avec la luxation de 2005. Or les explications données par cette spécialiste en chirurgie à l’appui de son avis n’emportent pas
14 - conviction, dès lors que, pour l’essentiel, elle fonde son opinion médicale sur le fait que l’indication opératoire a été définitivement posée après la seconde luxation et que l’assuré n’a pas eu besoin d’une intervention médicale dans les six ans qui ont suivi la première luxation. Elle procède ainsi essentiellement d’un raisonnement « post ergo propter hoc », lequel ne suffit pas à lui seul d’établir un lien de causalité entre l’événement de mars 2011 et l’instabilité antérieure gléno-humérale (cf. ATF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341 ; cf. également TF 8C_6/2009 du 30 juillet 2009 consid. 3). Quant au Dr Q.________ - dont la spécialité (chirurgie orthopédique et traumatologique de l’appareil locomoteur) apparaît plus spécifique par rapport à l’atteinte à la santé en cause que celle de la Dresse G._______ (chirurgie) - il considère que l’instabilité gléno-humérale gauche pour laquelle l’assuré a été opéré en juillet 2012 est séquellaire à la première luxation qu’il a subie durant son école de recrue en 2005. Le Dr Q.________ explique à cet égard de manière objective et convainquante que les lésions de Hill Sachs et de Bankart constatées sur l’arthro-IRM du 16 août 2011 sont séquellaires à un ancien traumatisme, soit à la première luxation, en l’absence d’état inflammatoire aigu autour de ces lésions ; il précise encore que la lésion de Bankart étant arrondie, cela prouve aussi son ancienneté. On relèvera d’ailleurs que la Dresse G., dans son rapport médical du 26 janvier 2012, est également d’avis que l’instabilité antérieure de l’épaule gauche est une séquelle tardive de la luxation survenue le 3 avril 2005. Cette spécialiste reconnaît d’ailleurs que d’un point de vue médical, une première luxation de l’épaule favorise le risque de récidive, une opération étant proposée, certes généralement après plusieurs épisodes de luxation, pour éviter une instabilité chronique. Les autres rapports médicaux au dossier vont également dans le sens d’un lien de causalité entre le premier épisode de luxation et l’instabilité gléno-humérale de l’épaule gauche. En effet, le Dr S., consulté par l’assuré après sa première luxation, considérait déjà que le risque de récidive était élevé (80%) (rapport médical du 8 avril 2005). Le Dr K.________ avait d’ailleurs examiné l’assuré le 5 octobre 2005, quelques
15 - mois après la luxation du mois d’avril, pour des scapulalgies persistantes et avait recommandé une évaluation par un spécialiste. Vu ce qui pécède, il est établi, au degré de la vraisemblance prépondérante exigé par l’art. 6 LAM, que l’instabilité gléno-humérale gauche est une séquelle tardive de la luxation du 3 avril 2005 survenue alors qu’il accomplissait son école de recrues, affection assurée par l’assurance militaire. Dès lors, il appartient à cette dernière assurance de prendre en charge les frais relatifs à l’intervention du mois de juillet 2012 et ses suites. On précisera enfin que la circulaire de l’OFAS de 1985 à laquelle se réfère l’intimée et qui prescrirait la prise en charge de l’opération par l’assurance-accidents n’est pas relevante, dans la mesure où elle est antérieure à l’entrée en vigueur de la loi sur l’assurance militaire (le 1 er janvier 1994). Cette dernière règle à son art. 76 la coordination entre l’assurance militaire et l’assurance-accidents. Sous l’angle de cette dernière disposition (selon laquelle les autres prestations que celles prévues à la première phrase sont prises en charge par l’assurance tenue directement à prestations selon la législation applicable) également, il appartient à l’assurance militaire de prendre le cas en charge (cf. également l’art. 64 al. 2 LPGA). b) Vu ce qui précède, le recours est admis. La décision sur opposition rendue le 17 juillet 2013 est réformée en ce sens que l’assurance militaire est tenue de prendre en charge l’opération que U.________ a subie à son épaule gauche en juillet 2012 et ses suites. La procédure étant gratuite, il n’est pas perçu de frais de justice (art. 61 let. a LPGA). Y.________ n’a pas le droit à des dépens, les institutions d’assurance sociale ne pouvant prétendre à une telle indemnité (ATF 126 V 143 consid. 4). Par ces motifs, la juge unique
16 - p r o n o n c e : I. Le recours est admis. II. La décision sur opposition rendue le 17 juillet 2013 par la CNA division assurance militaire est réformée en ce sens qu’il lui appartient de prendre en charge l’opération de l’épaule gauche effectuée en juillet 2012 et ses suites. III. Il n’est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens. La juge unique : La greffière : Du L'arrêt qui précède est notifié à : -Y., au [...], -U., à [...], -CNA, Division assurance militaire, à Berne, -Office fédéral de la santé publique, à Berne, par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
17 - constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :