403 TRIBUNAL CANTONAL AA 70/21 - 36/2023 ZA21.023638 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 29 mars 2023
Composition : M. N E U , juge unique Greffier :M. Germond
Cause pendante entre : P.________, à [...], recourant, représenté par Me Jonathan Bornoz, avocat à Lausanne, et A._______ ASSURANCES SA, à Winterthur, intimée.
Art. 4, 43 al. 1 et 61 let. c LPGA
2 - E n f a i t : A.P.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], ressortissant suédois, est titulaire d’une autorisation de séjour en Suisse de type « C ». Il travaille en qualité de directeur au service de la société G.________ SA, à [...]. A ce titre, il est assuré obligatoirement, par l’intermédiaire de son employeur, contre les accidents professionnels et non professionnels ainsi que contre les maladies professionnelles selon la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA ; RS 832.20) auprès d’A._______ Assurances SA (ci-après : A._______ ou l’intimée). Par déclaration d’accident du 24 septembre 2020, l’assuré a fait annoncer un dommage dentaire survenu le 24 janvier 2019, alors qu’il se trouvait à bord d’un avion entre Genève et Copenhague ; en mordant dans un sandwich qu’il avait commandé, il a senti comme une petite pierre qui s’est fissurée et qu’il a avalée. Le formulaire intitulé « Tooth damage : UVG questionnaire » rempli par la Dre E., médecin-dentiste, le 20 octobre 2020, fait état notamment d’une fracture profonde de la racine de la dent n° 15 et de soins d’urgence (extraction de la dent n° 15) ainsi que de la pose d’un implant avec couronne. Le 26 octobre 2020, A._____ a reçu un lot de pièces adressées par l’assuré dans l’intervalle dont une facture de pharmacie du 19 novembre 2019 pour un total de médicaments de 204 SEK, des factures relatives à la pose d’un implant le 27 novembre 2019 pour un montant de 10'520 SEK et d’une couronne sur implant le 4 février 2020 pour une somme de 11'000 SEK, ainsi que des photocopies de radiographies. Par décision du 24 février 2021, A. a refusé de prendre en charge le cas. Elle a retenu qu’aucun corps étranger n’avait pu être identifié au degré de la vraisemblance prépondérante. La preuve de l’existence d’un facteur extérieur extraordinaire n’étant ainsi pas
3 - rapportée, l’événement du 24 janvier 2019 ne satisfaisait pas à la définition légale d’un accident. Le 24 mars 2021, l’assuré, agissant par son conseil Me Jonathan Bornoz, s’est opposé à cette décision. Il a souligné que le dommage à la dent n° 15 était susceptible d’avoir été provoqué par la présence d’un corps étranger dans le sandwich commandé à bord du vol entre Genève et Copenhague. A l’appui de sa contestation, il a produit un courrier électronique du 22 mars 2021 de la DreE._________ dont on extrait ce qui suit : “Mon patient, P., est venu me consulter le 25.01.2019 pour un check-up régulier. Il m’a dit que durant un vol de Genève à Copenhague le jour précédent il avait mordu dans un sandwich avec probablement une petite pierre à l’intérieur. J’ai examiné la dent et conclu qu’elle s’était fendue en deux. Ce genre de dommage à une dent ne peut se produire qu’en mordant dans un corps étranger, comme par exemple une petite pierre, etc. J’ai extrait la dent le même jour [...]” Par décision sur opposition du 3 mai 2021, A._______ a rejeté l’opposition de P.. Elle a confirmé son refus de prendre en charge le cas, aux motifs que l’assuré ne savait pas objectivement sur quoi il avait mordu, que la présence d’un facteur extérieur extraordinaire n’était pas établie sur la base des allégations du médecin-dentiste, qu’il n’était pas possible d’exclure un banal incident de mastication au motif que la dent était parfaitement saine, et que l’existence d’un corps étranger sous la forme d’une petite pierre n’était pas établie car une pierre ne se brisait généralement pas. En l’occurrence, le fait qu’un élément de nourriture ait éventuellement été plus dur que d’habitude n’autorisait toutefois pas à retenir un facteur extérieur extraordinaire au sens de la jurisprudence. B.Par acte du 3 juin 2021, P.________, représenté par Me Jonathan Bornoz, a recouru contre cette décision devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant à sa réforme en ce sens qu’A._______ Assurances SA entre en matière sur sa demande
4 - d’indemnisation liée au dommage dentaire survenu le 24 janvier 2019, subsidiairement à l’annulation de la décision attaquée et au renvoi du dossier à l’intimée pour nouvelles instruction et décision dans le sens des considérants. Sur la base de ses propres explications, confirmées par courriel du 22 mars 2021 de sa médecin-dentiste, il soutient que la lésion de sa dent n° 15 ne peut qu’avoir été provoquée par un corps étranger, comme par exemple une petite pierre (« small stone »), lorsqu’il a pris une bouchée du sandwich commandé à bord du vol Genève-Copenhague. Il estime que ses premières déclarations ont présomption de vraisemblance en ce sens qu’il a – sans doute possible – mordu sur un corps étranger lors de la mastication de son sandwich. Il ajoute, sur la base du questionnaire complété le 20 octobre 2020 par la Dre E._______, que sa dentition était saine avant l’incident de janvier 2019. Dans sa réponse du 8 juillet 2021, A._____ Assurances SA a conclu au rejet du recours. Elle relève le caractère non critiquable de l’instruction du cas, ajoutant que même en retenant un accident, elle n’aurait presté qu’à concurrence de la moitié des coûts du traitement d’urgence effectué à l’étranger. Au terme d’un second échange d’écritures produites le 17 août 2021 ainsi que les 9 et 16 septembre 2021, les parties ont maintenu leurs positions respectives. E n d r o i t : 1.a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-accidents (art. 1 al. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
5 - b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2.Le litige porte sur le refus de la prise en charge d’un traitement dentaire par l’assureur-accidents, respectivement au refus de l’intimée de prendre en charge les suites de l’événement du 24 janvier 2019 au motif qu’il ne répondrait pas aux conditions auxquelles la jurisprudence admet le caractère accidentel d’un dommage dentaire à la suite d’un acte de mastication normal. 3.Aux termes de l’art. 6 al. 1 LAA, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle. L’art. 4 LPGA définit l’accident comme toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Selon la jurisprudence, la notion d’accident repose donc sur cinq éléments, ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés : une atteinte dommageable à la santé, le caractère soudain de l’atteinte, son caractère involontaire, un facteur extérieur et le caractère extraordinaire de ce facteur extérieur. Il suffit que l’un d’entre eux fasse défaut pour que l’événement ne puisse pas être qualifié d’accident (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1 ; 129 V 402 consid. 2.1 ; 122 V 230 consid. 1 ; TF 8C_404/2020 du 11 juin 2021 consid. 3.1).
6 - Par facteur extérieur, il faut comprendre une cause externe et non interne au corps humain (ATF 142 V 219 consid. 4.3.2 ; 139 V 327 consid. 3.3.1 ; pour une casuistique : TF 8C_235/2018 du 16 avril 2019 consid. 6.2). Par ailleurs, le caractère extraordinaire de l’atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors, il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné des conséquences graves ou inattendues. Il est considéré comme extraordinaire lorsqu’il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l’on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d’habituels, autrement dit des incidents et péripéties de la vie courante (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1 ; 134 V 72 consid. 4.1.1 et 4.3.1 ; 129 V 402 consid. 2.1 ; STÉPHANIE PERRENOUD, in ANNE-SYLVIE DUPONT/MARGIT MOSER-SZELESS [édit.], Loi sur la partie générale des assurances sociales, Commentaire romand, Bâle 2018, n° 25 ad art. 4). 4.Selon l’art. 61 let. c LPGA, le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige ; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement. a) Selon la jurisprudence et la doctrine, l’autorité administrative ou le juge ne doivent considérer un fait comme prouvé que lorsqu’ils sont convaincus de sa réalité (MAX KUMMER, Grundriss des Zivilprozessrechts : nach den Prozessordnungen des Kantons Bern und des Bundes, 4 e éd., Berne 1984, p. 136 ; FRITZ GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2 e éd., Berne 1983, ch. 5 p. 278). Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176 consid. 5.3 et les références citées). Il n’existe aucun principe juridique dictant à l’administration ou au juge de statuer en
7 - faveur de la personne assurée en cas de doute (ATF 135 V 39 consid. 6.1 et la référence citée). b) Conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales (art. 43 al. 1 LPGA), les faits pertinents de la cause doivent être constatés d’office par le juge. Mais ce principe n’est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l’instruction de l’affaire. Celui-ci comprend en particulier l’obligation des parties d’apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d’elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l’absence de preuves (ATF 125 V 193 consid. 2 et les références ; cf. aussi ATF 130 I 180 consid. 3.2). 5.a) Les lésions dentaires survenant lors de la mastication d’aliments revêtent le caractère d’accident lorsque les aliments contiennent un corps étranger dont la présence est extraordinaire (ATF 114 V 169 consid. 3b). aa) Ainsi, la jurisprudence a admis par exemple que la présence d’un fragment de coquille de noix ou de noisette dans un pain aux noix, un gâteau aux noix, un croissant fourré ou un chocolat aux noisettes est extraordinaire en dépit du fait qu’on ne peut jamais exclure totalement la présence d’un fragment de coquille dans ces aliments. Tel est également le cas lorsqu'une personne se casse une dent sur un noyau d'olive en mangeant un pain aux olives qu'elle avait confectionné avec des olives provenant d'un sachet d'olives dénoyautées. Se casser une dent en croquant un éclat d’os présent dans un « Schüblig » de campagne constitue un accident (ATF 112 V 201 consid. 3b ; TFA du 16 janvier 1992 consid. 2b in : RAMA 1992 n° U 144 p. 82 ; TFA U 64/02 du 26 février 2004 consid. 1.2 in fine in : RAMA 2004 n° U 515 p. 421). Le fait de se briser une dent sur un caillou en consommant une préparation de riz constitue également un accident (TFA du 21 avril 1999 consid. 3a in : RAMA 1999 n° U 349 p. 477).
8 - bb) En revanche, selon le Tribunal fédéral (ci-après : TF), ne constitue pas un accident le fait de se casser une dent en mangeant une pizza achetée dans un magasin et garnie d'olives, sans qu'aucune précision ne soit fournie quant au fait de savoir si les olives sont dénoyautées, car, dans ces conditions, l'acheteur doit s'attendre à ce que les olives contiennent des noyaux (TFA U 454/04 du 14 février 2006 consid. 3.6). Il en va de même s'agissant d'une pizza aux fruits de mer, lorsque le client mord sur un résidu de coquilles de moules (TFA in : SVR 1999 UV n° 8 p. 25 consid. 4 ; U 305/02 du 26 février 2004 consid. 2.3), ainsi que pour du popcorn lorsque le consommateur mord sur un grain de maïs dur qui ne s'était pas ouvert (TFA U 33/00 du 26 avril 2000 consid. 2 et la référence à l'arrêt non publié TFA U 63/91 du 16 janvier 1992). L'accident est également nié lorsque le client d'un restaurant mange de la viande de chasse et se fracture une dent sur un projectile (plomb) de chasse qui se trouvait dans le gibier (TFA U 367/04 du 18 octobre 2005 consid. 4 in : RAMA 2006 n° U 572 p. 84). Il n'y a pas d'accident non plus, lorsqu'une personne se casse une dent sur un noyau de cerise en consommant des « Griottes au Kirsch » préparées par une confiserie qui laisse les noyaux dans les fruits utilisés pour ses pralinés. Selon le TF, le consommateur de ces pralinés, qu'il ne connaissait pas, ne pouvait pas s'attendre à ce qu'ils ne contiennent aucun noyau, même s'il existe dans le commerce des pralinés semblables sans noyau (TFA U 8/06 du 13 mars 2006 consid. 2.3). Cela vaut d'autant lorsqu'une dent est cassée en mangeant une tarte aux cerises de sa propre confection, préparée avec des fruits non dénoyautés. Il en va de même pour le bris d'une dent en mordant la fève ou figurine cachée dans une brioche, couronne ou gâteau des rois à l'occasion de l'Epiphanie (« Dreikönigskuchen »), le noyau d'un pruneau sec que le consommateur savait non dénoyauté, ou le fait de mordre sur l'os d'un poulet ou d'une côtelette. Tel est aussi le cas lorsque l'objet mâché est un morceau de cartilage, par exemple dans du lard, dans une préparation aux lardons ou dans une saucisse à rôtir (TFA du 16 janvier 1992 précité ; U 202/05 du 3 avril 2006 consid. 3.2 ; U 67/05 du 24 mai 2006 consid. 4). Il en va de même lorsque la dent se brise sur un grain dur dans un pain complet contenant des grains entiers (TFA U 211/00 du 16 juillet 2001 consid. 3c) ou des perles de décoration sur un gâteau (TFA
9 - in : RAMA 1985 n° K 614 p. 24 ; ATF 112 V 201 précité consid. 3a in fine). Le dommage dentaire n'est alors pas causé par un facteur extérieur de caractère extraordinaire (ATF 112 V 201 précité consid. 3a à c). b) De jurisprudence constante, le TF considère par ailleurs que la simple possibilité que la lésion dentaire ait été causée en mordant dans un corps étranger ne permet pas d’admettre l’existence d’un facteur extérieur extraordinaire. Il n’est donc pas suffisant que la personne assurée décrive le corps étranger simplement comme « quelque chose de dur », ou qu’elle croie l’avoir identifié sans pouvoir en préciser la nature ni être en mesure de démontrer que l’objet mâché était, par exemple, un caillou et non une céréale (parmi d’autres : TF 9C_639/2014 du 24 février 2015 consid. 4.1 ; TF 9C_995/2010 du 1 er décembre 2011 consid. 2 ; TF 8C_1034/2009 du 28 juillet 2010 consid. 4.3). En effet, lorsque les indications de la personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise et détaillée le corpus delicti, l’autorité administrative (ou le juge en cas de recours) n’est pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère extraordinaire de celui-ci (TF 9C_639/2014 du 24 février 2015 consid. 4.1 : TF 8C_1034/2009 du 28 juillet 2010 consid. 4.3). Ainsi, lorsqu’on ne peut exclure que l’atteinte soit due à un banal acte de mastication ou lorsque l’objet mâché ne constitue pas un facteur extérieur extraordinaire du produit en question (par exemple un morceau de cartilage dans du lard), on considère que la preuve de l’existence de ce facteur n’est pas rapportée (TFA U 67/05 précité consid. 4.2). Cela étant, avec le TF, il convient de prendre acte de l’échec d’une tentative de modification de la LAA tendant, afin de prévenir les abus, à ce que l’assurance-accidents n’alloue plus de prestations en cas de lésions dentaires qui se produisent lors de la mastication. A teneur du message du Conseil fédéral publié à l’époque, la prévention de tels abus doit s’effectuer par un examen approfondi du droit aux prestations dans chaque cas concret (FF 2008 V 4891 ; TF 8C_1034/2009 précité consid. 4.3 in fine ; TF 8C_398/2008 du 28 août 2008 consid. 7.1 ; TF 9C_995/2010 précité consid. 2).
10 - 6.a) En l’occurrence, il est établi que, le 24 janvier 2019, le recourant, en mastiquant un sandwich commandé à bord du vol Genève- Copenhague, s’est fracturé la racine de la dent n° 15 au contact d’un corps dur contenu dans cet aliment. Il n’a pas conservé le corpus delicti, mais l’a avalé. Il fait valoir, attestation de sa médecin-dentiste à l’appui, que l’atteinte dentaire, de par sa nature – soit le fait qu’une dent saine ait été fendue en deux parties – ne pouvait être due à l’aliment en soi, mais qu’il a – sans doute – mordu sur un corps étranger comme par exemple un petit caillou (« small stone »). L’intimée maintient quant à elle que l’intéressé n’a pas apporté la preuve d’un corps étranger à l’aliment et que partant on ne peut exclure un banal incident de mastication en l’absence d’un facteur à caractère extraordinaire. b) Les déclarations du recourant sont constantes sur le fait de ne pas pouvoir identifier le corps étranger (corpus delicti) en question, ne l’ayant pas vu (avalé) et n’ayant émis que la supposition qu’il s’est agi d’un petit caillou, dont on peut douter qu’il se soit brisé. En outre, l’attestation de la Dre E._________ d’une dentition parfaite et du caractère plausible d’un corps étranger au sandwich propre à produire la fissure n’est pas de nature à exclure un problème de mastication de l’aliment. La médecin-dentiste a simplement confirmé les éléments de fait déjà annoncés sur les possibles causes à l’origine du dommage à la racine de la dent comme en convient le recourant dans sa réplique du 17 août 2021. A l’aune de la jurisprudence fédérale rappelée ci-dessus, il convient donc de retenir que la preuve requise quant à l’existence d’un facteur dommageable – respectivement la nature de ce facteur et le caractère extraordinaire de celui-ci – n’est pas rapportée au moins au degré de la vraisemblance prépondérante requis. c) Dès lors, il faut admettre que, le 24 janvier 2019, le recourant n’a pas été victime d’un accident en mastiquant un sandwich commandé à bord du vol Genève-Copenhague, de sorte que l’intimée était
11 - fondée à refuser de prendre en charge le coût des soins dentaires en résultant. 7.a) Mal fondé, le recours doit en conséquence être rejeté, et la décision attaquée confirmée en conséquence. b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let. f bis LPGA), ni d’allouer de dépens au recourant, qui n’obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA). Par ces motifs, le juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est rejeté. II. La décision sur opposition rendue le 3 mai 2021 par A._______ Assurances SA est confirmée. III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens. Le juge unique : Le greffier :
12 - Du L'arrêt qui précède est notifié à : -Me Jonathan Bornoz (pour P.________), -A._______ Assurances SA, -Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP), par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). Le greffier :