402 TRIBUNAL CANTONAL AA 86/18 - 148/2019 ZA18.019649 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 11 novembre 2019
Composition : MmeP A S C H E , présidente MmesDessaux, juge, et Gabellon, assesseure Greffier :M. Germond
Cause pendante entre : R.________, à [...], recourant, représenté par Me Jeton Kryeziu, avocat à Lausanne, et CAISSE NATIONALE SUISSE D'ASSURANCE EN CAS D'ACCIDENTS, à Lucerne, intimée.
2 - Art. 4 et 61 let. c LPGA ; 6 al. 1, 18 al. 1, 19 al. 1 et 24 al. 1 LAA ; 36 OLAA
3 - E n f a i t : A.R.________ (ci-après : l'assuré ou le recourant), né le [...], marié et père de trois enfants nés en [...], [...] et [...], sans formation, travaillait à plein temps depuis le 21 mars 2005 pour le compte de N.________ en qualité de découpeur, à raison de quarante-cinq heures par semaine. A ce titre, il était assuré contre les accidents auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après : la CNA ou l'intimée). Le 15 avril 2014, il a été victime d’un accident. Alors qu’il voulait quitter une plateforme pour monter dans une nacelle, il a glissé et est tombé sur le sol (cf. déclaration de sinistre du 23 avril 2014). Selon une note téléphonique du 25 avril 2014, l’assuré a chuté d’une hauteur de 6,7 mètres et a été héliporté au CHUV, où il a séjourné jusqu’au 25 avril
4 - G.________, spécialiste en chirurgie, a relevé qu’un traitement de physiothérapie se poursuivait au Centre thermal d’[...] à raison de deux séances par semaine. Il a pour le surplus fait l’appréciation suivante de la situation : “Je ne reviendrai pas sur les antécédents de ce patient que j'ai résumés plus haut. Actuellement, le patient, qui est venu avec sa femme, dit qu'il a de la peine à se remettre. Il n'a pas retrouvé une mobilité complète de l'épaule G [gauche]. Souffrant du genou D [droit] à la marche, il est limité dans ses déplacements. Objectivement, le genou D présente un discret épanchement qui estompe le relief rotulien. Il n'y a pas d'hyperthermie, pas d'autre signe réactif local. La mobilisation est appréhendée donnant lieu à des douleurs antérieures en fin de course. La mobilité est largement récupérée. Il n'y a pas de signes méniscaux vrais. Les signes rotuliens sont bilatéralement positifs, douloureux à D. Il n'y a pas de laxité pathologique. Le quadriceps a un bon tonus et une bonne force. L'épaule G est tout à fait souple mais la mobilisation est douloureuse, sans qu'on sache exactement ce qui fait mal chez un patient expressif. Les signes du conflit sont douteux. Tous les tendons de la coiffe des rotateurs sont fonctionnels. La mobilité active est complète mais il faut beaucoup insister pour que le patient donne toute la mesure de ses possibilités. Le tonus et la force musculaire sont conservés à tous les niveaux. Le patient ne décrit pas de troubles de la sensibilité au MSD [membre supérieur droit]. Sur les RX [radiographies] du 21.10.2014, l'humérus est solide et n'inspire aucune inquiétude particulière. Sur les clichés du genou D à la même date, la rotule initialement complètement éclatée, paraît bien reconstruite et sa surface articulaire ne présente pas d'incongruence majeure. Il est possible, en revanche, que la rotule soit un peu basse. Il semble qu'on a prévu de faire l'AMO [ablation du matériel d'ostéosynthèse] en avril prochain. Pour ma part, je doute que le matériel d'ostéosynthèse gêne vraiment et j'ai l'impression que son ablation ne changera pas grand-chose aux plaintes du patient qui m'a paru assez pusillanime et peu enclin à surmonter des douleurs résiduelles. Après l'intervention prévue, il devrait rapidement être admis à la CRR [Clinique romande de réadaptation] au sens d'un complément de rééducation et d'un bilan global. Néanmoins, quoi qu'on entreprenne, la reprise de l'activité antérieure me semble compromise.” L’ablation du matériel d'ostéosynthèse de la rotule droite a eu lieu le 17 avril 2015.
5 - L’assuré a séjourné du 29 avril au 2 juin 2015 à la Clinique romande de réadaptation. Dans leur rapport du 12 juin 2015, les Drs E., spécialiste en médecine physique et réadaptation ainsi qu'en médecine du sport, et T., médecin-assistant, ont en particulier relevé ce qui suit : “Aucun nouveau diagnostic n'a été posé au cours du séjour, en particulier aucune psychopathologie retenue. Les plaintes et limitations fonctionnelles s'expliquent principalement par les lésions objectives constatées pendant le séjour (cf. liste diagnostics) : Ablation des fils en deux temps sans complication. Pendant le séjour, le patient a suivi les prises en charge ci-dessous : physiothérapie psychosomatique ateliers professionnels Le traitement antalgique de Dafalgan 1 gr cpr était suffisant pour le patient. L'évolution subjective et objective est favorable (cf. rapports et test fonctionnels). La participation du patient aux thérapies a été considérée comme élevée. Aucune incohérence n'a été relevée. Les limitations fonctionnelles provisoires suivantes sont retenues : Positions accroupi, à genoux, port de lourdes charges, monter et descendre les escaliers, ainsi que les échelles et la marche dans les terrains irréguliers. La situation n'est pas stabilisée du point de vue médical et des aptitudes fonctionnelles. Proposition d'une poursuite ambulatoire à visée d'amélioration des fonctions musculaires et proprioceptives du MID [membre inférieur droit], mobilisation de la rotule, travail de la force-endurance, stabilité et mouvements en hauteur du MSG [membre supérieur gauche], antalgie. Une stabilisation médicale est attendue dans un délai de 3 mois.
Aucune nouvelle intervention n'est proposée. Le pronostic de réinsertion dans l'ancienne activité est défavorable suite aux facteurs médicaux retenus après l'accident. Cependant, étant donné l'absence de formation certifiante et au vu des contacts déjà entrepris entre la Suva et son employeur, nous estimons qu'une
6 - réunion devrait être organisée pour déterminer si un poste adapté pourrait lui être octroyé. Si aucune solution n'est trouvée et en cas d'échec de reprise du travail, un nouveau séjour pour une courte évaluation fonctionnelle, suivi: d'une phase ECP est proposée. Le pronostic de réinsertion dans une activité adaptée respectant les limitations fonctionnelles ci-dessus est favorable.” Le 24 juin 2015, la CNA a informé l’assuré que sa capacité de travail avait été fixée à 30 % (dans une activité de type magasinier) à compter du 17 août 2015. Un arthro-CT du genou droit du 27 août 2015 a mis en évidence une chondropathie focale de grade III du versant latéral de la patella. Le Dr G.________ a relevé ce qui suit dans son rapport médical final du 27 octobre 2015 après avoir examiné l’assuré : “Déclarations de l'assuré Le patient, qui est venu avec sa femme, dit que ça ne va pas. Il souffre toujours de l'épaule G [gauche] et du bras G. Il ne peut rien porter. Il a aussi des douleurs pénibles du genou D [droit] à la marche mais également en position assise. Les douleurs sont diffuses, plutôt antérieures. Le patient est limité dans ses déplacements. Après une demi-heure, il n'en peut plus. Un traitement de physiothérapie se poursuit au Centre thermal d'[...] à sec et en piscine à raison de 2 séances par semaine. Le traitement n'apporte plus grand-chose. Le patient fait plutôt du fitness. Il a essayé de prendre du Lyrica® et de l'Irfen® mais ces médicaments ne l'aidaient pas et le patient y a renoncé. En août 2015, un arthro- CT de contrôle a été effectué et le patient doit voir le Dr B.________ à l'Hôpital orthopédique cette après-midi. Au plan professionnel, le patient, qui vient d'être licencié ne cherche pas vraiment d'emploi. Il pense que personne ne voudra l'engager dans son état. Constatations Il s'agit d'un patient de 31 ans, de constitution plutôt athlétique mais ayant pris passablement d'embonpoint, en état général conservé. Genou droit : La démarche, pieds nus, dans la salle d'examen, s'effectue sans boiterie, avec un angle du pas symétrique. En dépit de soupirs, la
7 - marche sur la pointe des pieds et sur les talons est tout à fait possible. L'appui monopodal D est bien soutenu. L'accroupissement est à peine ébauché. En station debout, le patient se tient en charge équivalente des MI [membres inférieurs] qui paraissent normo-axés. On retrouve une amyotrophie modérée de la cuisse D. En décubitus dorsal, le genou D s'étend complètement. Il est à peine empâté mais il n'y a pas d'épanchement notable, pas de franche tuméfaction. Il n'y a pas d'hyperthermie, pas d'autre signe réactif local. Le patient fait valoir des douleurs dès qu'on bouge un peu son genou mais la flexion atteint facilement 130° par rapport à 140° à G. Il n'y a pas de signes méniscaux vrais. Les signes rotuliens ne sont pas franchement positifs. Il n'y a pas de laxité pathologique. Le quadriceps a un bon tonus et une bonne force. Epaule gauche : La ceinture scapulaire est équilibrée. Il n'y a pas d'amyotrophie significative de l'épaule G. L'épaule G est tout à fait souple mais la mobilisation est toujours douloureuse, sans qu'on sache exactement ce qui fait mal, chez un patient dolent et expressif. Le Jobe est tenu. La force en rotation externe est conservée. Le sous-scapulaire est fonctionnel. La mobilité active est complète. En dépit de lâchages antalgiques incessants, le tonus et la force musculaire sont conservés à tous les niveaux. Le patient ne décrit pas de troubles de la sensibilité au MSG [membre supérieur gauche]. Appréciation Les antécédents de ce patient sont résumés dans mon rapport d'examen du 17.02.2015 et l'anamnèse intermédiaire est exposée plus haut. Actuellement, le patient, qui est venu avec sa femme, dit que ça ne va pas. Il souffre toujours de l'épaule G et du bras G. Il ne peut rien porter. Il a aussi des douleurs pénibles du genou D à la marche mais également en position assise. Les douleurs sont diffuses, plutôt antérieures. Le patient est limité dans ses déplacements. Après une demi-heure, il n'en peut plus. L'examen clinique est dominé par un comportement douloureux et des autolimitations. Objectivement, le genou D est à peine empâté mais il n'y a pas d'épanchement notable, pas de franche tuméfaction. Il n'y a pas d'hyperthermie, pas d'autre signe réactif local. Le patient fait valoir des douleurs dès qu'on bouge un peu son genou mais la flexion
8 - atteint facilement 130° et l'extension est complète. Il n'y a pas de signes méniscaux vrais. Les signes rotuliens ne sont pas franchement positifs. Il n'y a pas de laxité pathologique. Le quadriceps a un bon tonus et une bonne force. L'épaule G est tout à fait souple mais la mobilisation est toujours douloureuse, sans qu'on sache exactement ce qui fait mal, chez un patient dolent et expressif. Le Jobe est tenu. La force en rotation externe est conservée. Le sous-scapulaire est fonctionnel. La mobilité active est complète. En dépit de lâchages antalgiques incessants, le tonus et la force musculaire sont conservés à tous les niveaux. Le patient ne décrit pas de troubles de la sensibilité au MSG. Sur les RX [radiographies] du 21.10.2014, l'humérus était solide et n'inspirait aucune inquiétude particulière. Sur les clichés du genou D à la même date, la rotule initialement complètement éclatée paraissait bien reconstruite et sa surface articulaire ne présentait pas d'incongruence majeure. Le 27.08.2015, on a encore fait un arthro-CT du genou D qui montre des signes d'une chondropathie focale de grade III du versant latéral de la rotule. Pour ma part, j'estime que les plaintes vont bien au-delà des constatations objectives de l'examen radio-clinique, notamment en ce qui concerne l'épaule G, et je m'en tiendrais là mais j'attends bien sûr avec intérêt les observations et propositions thérapeutiques éventuelles du Dr B.________ qui verra l'assuré ce jour. Si rien n'est entrepris, je terminerai le cas sans avoir besoin de revoir le patient à l'agence.” La Dre V.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur, du DAL, a examiné l’assuré le 27 octobre 2015. Dans son rapport du 2 novembre 2015, elle a en particulier relevé ce qui suit : “[...] L'évolution post-opératoire reste stagnante, le patient se plaint de la persistance des douleurs antérieures très invalidantes du genou droit à la mobilisation et au repos. Il effectue une multitude de séances de physiothérapie, ainsi qu'un séjour à la CRR [Clinique romande de réadaptation] au mois de juin 2015, sans effet bénéfique sur la capacité de travail. Il nous est alors adressé pour un avis spécialisé. Actuellement le patient se plaint de douleurs rétro et péri- rotuliennes inférieures droites présentes de manière quotidienne, à la mobilisation, exacerbées par la descente des escaliers ainsi que la marche en terrain irrégulier. Il décrit aussi des douleurs nocturnes qui le réveillent régulièrement plusieurs fois par semaine. Il n'y a pas d'instabilité, pas de blocage et pas d'épanchement. Anamnèse sociale : Le patient travaillait comme ouvrier sur les chantiers dans le domaine de démolition. Il est à l'arrêt de travail à 100 % depuis l'accident le 15.4.2014.
9 - Avant l'accident il pratiquait du foot environ 1 fois par semaine. Status •Patient en bon état général. La marche s'effectue avec une légère boiterie d'esquive. •92 kg, 180 cm, BMI 28.4 kg/m2 •Le genou droit: • cicatrice longitudinale antérieure calme • il n'y a pas d'épanchement • douleurs à la palpation de la région infra-rotulienne • le signe du rabot est positif • l'ascension contrariée de la rotule est positive • les amplitudes articulaires sont activement à 100/0/0, passivement on arrive jusqu'à 120/0/0 mais le patient est algique à la fin de la flexion • il n'y a pas de laxité ligamentaire dans le plan sagittal ni dans le plan coronal en extension et à 20° de flexion • les tests méniscaux sont négatifs Examens complémentaires Radiographies standards : •morphotype des MI [membres inférieurs]: • normo-axé à droite • minime varus de 3° à gauche d'origine tibiale •la fracture de la rotule est consolidée •status post ablation du matériel d'ostéosynthèse •pas de rotule basse Arthro-CT du 27.8.2015: •confirme la consolidation de la fracture et l'aspect remanié de celle-ci avec présence d'une chondropathie focale de grade III sur la facette latérale de la rotule •au niveau des deux compartiments fémoro-tibiaux il n'y a pas de signe d'atteinte chondrale, ni méniscale, ni ligamentaire •il n'y a pas de corps étranger Problèmes et attitude Le patient est vu en présence du Dr B.. En raison de la prédominance de douleurs infra-rotuliennes on propose de compléter le bilan radiologique par une IRM [imagerie par résonance magnétique] du genou à la recherche d'un foyer de tendinite rotulienne ou d'un foyer de fibrose en regard du corps de Hoffa. Le patient sera reconvoqué à la consultation après cet examen pour déterminer la suite du traitement. En attendant l'arrêt de travail est poursuivi à 100 % ainsi que la physiothérapie d'entretien.” Le 29 janvier 2016, le Dr H., spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur, du DAL, a fait savoir au médecin d’arrondissement de la CNA qu’il n’y avait pas de sanction chirurgicale, et que le patient serait suivi désormais en antalgie. Il n’y avait pas de prochain rendez-vous auprès du service d’orthopédie.
10 - A la suite d’un examen du 9 mars 2016 de l’assuré, le Dr G.________ a prié le Professeur I., spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur, de bien vouloir l’examiner à sa consultation. Après avoir examiné l’assuré le 19 avril 2016, le Professeur I. a fait savoir au Dr G.________ que l’intéressé se plaignait de douleurs de son épaule gauche qui pourraient être en relation avec une gêne sur le matériel d’ostéosynthèse. Il proposait donc de réaliser un arthro-IRM de son épaule à la recherche de lésions intra-articulaires et de procéder à l’ablation du clou en fonction du résultat. Les conclusions de l’arthro-CT du 2 juin 2016 ont été les suivantes : « Arthro-CT dans les limites de la norme ». L’assuré a été convoqué le 1 er septembre 2016 par le Dr G.________ pour un examen final. Dans son rapport du même jour, le médecin d’arrondissement de la CNA a fait les constatations et l’appréciation suivantes de la situation : “Constatations Il s'agit d'un patient de 32 ans, de constitution plutôt athlétique, mais ayant pris de l'embonpoint, à la thymie maintenue, volontiers souriant, en état général conservé. Genou droit : La démarche, pieds nus dans la salle d'examen, s'effectue sans boiterie, avec aisance. Le patient rechigne à marcher sur les talons et sur la pointe des pieds. L'appui monopodal alterné est soutenu. L'accroupissement n'est toujours qu'ébauché, le patient lui préférant une ample flexion antérieure du tronc en station monopodale G [gauche]. En station debout, le patient se tient en charge équivalente des MI [membres inférieurs] qui paraissent normo-axés. On retrouve une amyotrophie modérée de la cuisse D [droite]. En décubitus dorsal, le genou D s'étend complètement. Il ne présente aucun signe réactif manifeste. La rotule est un peu sensible à la mobilisation sur son versant externe, sans plus. La mobilisation s'effectue librement. La flexion atteint 130° par rapport à 140° à G. Il n'y a pas de laxité anormale.
11 - Le quadriceps a un bon tonus et une bonne force et sa mise sous tension est manifestement indolore. Epaule gauche : La ceinture scapulaire est légèrement basculée vers la G mais il n'y a pas d'amyotrophie significative de l'épaule G. L'épaule G est tout à fait souple mais la mobilisation resterait douloureuse sans qu'on puisse rapporter les douleurs à une structure anatomique précise. Le Jobe, d'abord tenu, se heurte rapidement à un lâchage antalgique. La force en rotation externe est parfaitement conservée. Le sous-scapulaire est fonctionnel et il a une force normale. La mobilité active est complète mais il faut beaucoup insister pour que le patient donne toute la mesure de ses possibilités. Par rapport au précédent examen, le comportement douloureux est quand même un peu en retrait. Le tonus et la trophicité musculaires sont conservés à tous les niveaux mais la force développée à G est systématiquement moins bonne qu'à D, bien en aval de l'épaule également, sans qu'il y ait de déficit au testing musculaire (Jamar 22 par rapport à 66 à D). Le patient ne décrit pas de troubles de la sensibilité au MSG [membre supérieur gauche]. Appréciation Les antécédents de ce patient sont résumés dans mon rapport d'examen du 17.02.2015 et l'anamnèse intermédiaire est détaillée plus haut. Le patient, qui est venu avec sa femme, dit qu'il a eu plusieurs séances de cryothérapie avec un bénéfice mitigé. S'il a moins de gonalgies D au repos, elles restent assez vives à la marche. Quant à l'épaule G, elle est toujours douloureuse avec une aggravation depuis 1 semaine, sans que rien de particulier ne se soit passé. L'examen clinique reste dominé par une autolimitation tandis que le comportement douloureux est quand même un peu en retrait. Objectivement, le genou D ne présente aucun signe réactif manifeste. La rotule est un peu sensible à la mobilisation sur son versant externe, sans plus. La mobilisation s'effectue librement. L'extension est complète. La flexion est bien récupérée. Il n'y a pas de laxité anormale. Le quadriceps a un bon tonus et une bonne force et sa mise sous tension est manifestement indolore. Quant à l'épaule G, elle est tout à fait souple mais la mobilisation resterait douloureuse sans qu'on puisse rapporter les douleurs à une structure anatomique précise. Le Jobe, d'abord tenu, se heurte rapidement à un lâchage antalgique. La force en rotation externe est parfaitement conservée. Le sous-scapulaire est fonctionnel et il a une force normale. La mobilité active est complète mais il faut
12 - beaucoup insister pour que le patient donne toute la mesure de ses possibilités. Le tonus et la trophicité musculaires sont conservés à tous les niveaux mais la force développée à G est systématiquement moins bonne qu'à D, bien en aval de l'épaule également, sans qu'il y ait de déficit au testing musculaire. Le patient ne décrit pas de troubles de la sensibilité au MSG. On rappellera que l'arthro-scanner de l'épaule G du 02.06.2016 s'est révélé dans les limites de la norme et que l'AMO [ablation du matériel d'ostéosynthèse] du clou n'a pas été jugée utile par le Pr I.. Pour ce qui est du genou D, on ne voit pas quelle mesure chirurgicale serait susceptible d'améliorer notablement la situation ou simplement de satisfaire M. R. dont les plaintes et le handicap anamnestique vont quand même bien au-delà des constatations objectives de l'examen radio-clinique. Il paraît donc raisonnable d'en rester là et on se demande la raison pour laquelle une consultation auprès du Dr B.________ serait encore prévue fin octobre 2016. Les limitations fonctionnelles sont essentiellement les positions sollicitant fortement les genoux, les charges lourdes, la station debout prolongée, les longs trajets, surtout en terrain accidenté, et les mouvements répétitifs au-dessus de la ligne des épaules. Dans une activité respectant ces limitations, il ne fait aucun doute que la capacité de travail est entière. Si on se réfère à la table 5 du barème de l'indemnisation des atteintes à l'intégrité selon la LAA, détail N° 2870/5.f-2000, un taux de 10% peut être retenu par analogie à une arthrose fémoro- patellaire moyenne à grave, laissant une très bonne fonction au genou D. A ces 10%, il convient d'ajouter 5% en présence d'une épaule G plus fragile dans le cadre d'un status après fracture médio-diaphysaire de l'humérus G enclouée, AMO non faite, par analogie à une omarthrose toute débutante. L'atteinte à l'intégrité totale se monte ainsi à 15%. Pour l'épaule G, elle prend largement en compte les plaintes du patient.” Le 5 septembre 2016, la CNA a fait savoir à l’assuré que la situation était médicalement stabilisée, et qu’il serait mis fin au paiement de l’indemnité journalière avec effet au 31 octobre 2016.
13 - L’employeur a indiqué à la CNA que l’assuré travaillait quarante-cinq heures par semaine, pour un salaire horaire de 29 fr., plus un treizième salaire de 6'000 fr., ce tant en 2015 qu’en 2016. Le 3 novembre 2016, la CNA a déterminé cinq descriptions de postes de travail (DPT) sur la base desquelles elle a estimé que le salaire moyen s’élevait à 61'677 fr. par année. Par décision du 4 novembre 2016, la CNA a reconnu à l’assuré le droit à une rente d’invalidité de 16 % à compter du 1 er novembre 2016, ainsi qu’à une IPAI (indemnité pour atteinte à l'intégrité) de 15 %. Elle s’est fondée pour déterminer le revenu avec invalidité sur les cinq descriptions de postes de travail totalisant un revenu annuel de 61'677 fr., comparé au revenu réalisé avant l’atteinte à la santé, qu’elle a chiffré à 73'860 francs. Le 24 novembre 2016, l’assuré, désormais représenté par Me Jeton Kryeziu, a contesté cette décision. Par projet d’acceptation de rente du 1 er février 2017, l’OAI a fait savoir à l’assuré qu’il allait lui reconnaître le droit à une rente entière du 1 er avril au 30 novembre 2015, la rente étant supprimée dès le 1 er
décembre 2015. Le 1 er février 2017, le Dr U.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur, a adressé le rapport suivant au médecin d’arrondissement de la CNA : “En ce qui concerne l'épaule gauche, il y a eu des progrès avec le traitement de physiothérapie mais il y a aussi eu une situation où on bloque systématiquement en abduction à 90° de l'épaule gauche. Il y a une description de 2 douleurs. L'une devant sous la cicatrice et l'autre de côté. L'examen échographique permet d'attester que la vis, dont la tête est proéminente, entre en conflit avec l'acromion. Une anesthésie locale permet un changement du ressenti, Xylocalne 2 ml sur la tête de vis sous contrôle échographique. En ce qui concerne la douleur en élévation complète la question qui se pose c'est un conflit entre la glane et le clou. Il est difficile avec l'échographie d'affirmer ou
14 - d'infirmer cette alternative. Il est possible aussi qu'il y ait un conflit avec le long chef du biceps. Proposition actuelle : je pense qu'il y a une indication a procédé (sic) à l'ablation de l'une des vis. Cette intervention pourrait se faire en anesthésie locale, probablement en tout cas. L'option de faire une anesthésie générale pour enlever la vis et dans le même temps opératoire de procéder à une arthroscopie de l'épaule afin d'établir avec conviction la présence ou l'absence d'un concept de conflit avec le matériel dans l'articulation. En cas de documentation de ce conflit la proposition d'enlever le matériel devient bien évidemment pertinente. L'extraction du clou sans validation intra articulaire me parait comporter un volume d'incertitude, volume qu'il est possible de réduire d'où la proposition ci-dessus. En ce qui concerne le genou droit : les séquelles de cette fracture pluri fragmentaires sont évidentes sous forme d'une arthrose post- traumatique précoce. Sur le plan biomécanique il y a également un raccourcissement du tendon rotulien de 10 à 15 mm, ce raccourcissement augmente les contraintes de l'appareil extenseur et participe donc très défavorablement à la fonction. Il y a eu au niveau de ce genou une composante dystrophique, algodystrophique, importante. Cette composante a possiblement été sous-estimée. Les rapports de scanner font état d'une ostéoporose post-traumatique, il est à relever que le patient n'a jamais déchargé ce membre inférieur après l'accident à cause de la lésion traumatique de l'épaule gauche. En conséquence tous les éléments de pathologies structurelles osseuses sont plus à mettre en rapport avec un syndrome dystrophique qu’avec une ostéopénie de décharge puisqu'elle n'a pas eu lieu. On se trouve donc avec un diagnostic de CRPS [Complex Regional Pain Syndrome] certain. La discussion d'une intervention chirurgicale au niveau du genou avec l'objectif d'améliorer la biomécanique par une modification de la position de la rotule me parait devoir être ouverte. Mais il s'agit bien évidemment d'une situation qu'on peut qualifier de « difficile ». Il paraît également important de faire la constatation que le patient a été psychologiquement, légitimement, très éprouvé par la chute qu'il a vécue dans son intégralité qui faisait partie du scénario catastrophe qui avait été évoqué dans le cadre de cette activité professionnelle. En l'état il parait indispensable de demander à l'assureur Suva l'acceptation de la poursuite de la prise en charge médicale ce dossier dans la clôture actuelle n'est, selon toute vraisemblance, pas faite dans une situation où le maximum de progrès de la prise en charge est atteint, les répercussions positives sur la capacité de travail sont très probables. Une amélioration fonctionnelle au niveau du membre supérieur gauche est fort probable, une amélioration fonctionnelle niveau du membre inférieure droite est effectivement plus incertaine. Une
15 - réflexion globale incluant le concept de l'avenir professionnel me parait à conduire dans l'intérêt de tous les partenaires.” Dans un rapport du 14 février 2017, la Dre F., médecin-assistante, du DAL, a relevé après avoir examiné l’assuré le 20 décembre 2016 qu’il présentait toujours des gonalgies droites post- traumatiques sur gonarthrose fémoro-patellaire post-traumatique. A ses yeux, un traitement chirurgical ne permettrait pas d'arriver à un résultat productible. Dans ce contexte, malgré les douleurs invalidantes, la poursuite d'un traitement conservateur était proposée. Elle relevait que dans l’activité professionnelle, les limitations fonctionnelles suivantes devraient être respectées : pas de travail à genoux ni accroupi, maximum un étage d'escaliers, pas de position assise ni debout prolongées, maximum dix kilos de port de charges. Le 28 mars 2017, l’assuré a complété son opposition, en estimant sur la base du rapport du 14 février 2017 de la Dre F. que la situation n’était pas stabilisée. Il a en outre plaidé en se prévalant du rapport du Dr U.________ que son incapacité de gain était de 100 %. Le 11 avril 2017, le Dr G.________ de la CNA a interpellé le Professeur I., en joignant le rapport du 1 er février 2017 du Dr U., afin de lui demander de revoir l’assuré et lui donner son avis quant aux observations et propositions thérapeutiques du Dr U.. Donnant suite à cette requête, le Professeur I., et le Dr J., spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur, ont fait savoir le 19 mai 2017 au Dr G. ce qui suit : “Nous avons revu le patient aujourd'hui avec le Prof. I.________. Nous ne pensons pas qu'une ablation du matériel d'ostéosynthèse saura améliorer la situation du patient au niveau de son épaule gauche. Le risque d'une persistance des douleurs reste malgré une éventuelle ablation de matériel d'ostéosynthèse. Pour le moment, nous n'avons pas prévu de revoir le patient. Nous restons à sa disposition au cas où il changera l'avis en ce qui concerne son souhait de se faire enlever ce clou.”
16 - Le 7 juin 2017, la Dre W., médecin-assistante, du DAL, a demandé au Dr G. de revoir l’assuré, en exposant ce qui suit : “Pour rappel, ce patient a présenté une fracture de la rotule droite suite à une chute de 7 à 10 mètres sur son lieu de travail, ainsi qu'une fracture ouverte Gustilo 2 de l'humérus gauche. Nous le suivons actuellement pour des gonalgies persistantes au niveau de la rotule droite. A ce niveau le patient avait bénéficié dans un 1 er
temps d'une réduction ouverte et ostéosynthèse le 15.04.2014, suivie d'une ablation du matériel le 17.04.2015, sans véritable diminution des douleurs à ce niveau. Il avait été évalué dans notre team du genou en novembre 2015, puis avait été adressé au service d'Antalgie en raison de l'absence de solution chirurgicale et d'une symptomatologie ne nous semblant pas entièrement explicable par la chondropathie rotulienne de grade III à IV. Cette consultation d'antalgie n'avait non plus pas apporté de grande amélioration. Le patient avait aussi consulté le Dr U.________, qui retenait au niveau du genou un diagnostic de rotule basse sur raccourcissement du tendon rotulien, ainsi qu'une suspicion d'algoneurodystrophie. Nous revoyons le patient le 2.05.2017 pour un nouvel avis au sujet de son genou. Anamnèse actuelle Le patient dit pouvoir marcher une 30aine de minutes, puis apparition d'une douleur et d'une flexion difficile. La douleur est elle aussi présente en position assise si le patient reste immobile, avec nécessité d'effectuer une extension de manière régulière pour éviter l'apparition des douleurs. Il se décrit plus gêné au niveau du genou que de son épaule. Anamnèse sociale Au niveau professionnel, le patient travaillait avant son accident dans le domaine de la démolition. Il n'a pas pu reprendre d'activité professionnelle depuis son accident, en raison de ses gonalgies et omalgies. Il avait été dans ce contexte évalué par les médecins de la SUVA, qui avaient retenu une capacité de travail de 100 %, avec adaptation du poste de travail. Le patient n'a malgré cela pas repris de travail en raison de douleurs trop importantes selon lui. Il ne touche non plus pas de rente Al, dans ce contexte. Examen radiologique Radiographies genoux droit et gauche: rotules basses mais symétriquement, n'expliquant donc pas la symptomatologie du genou droit. CT genou droit: TAGT à 15 mm. Examen clinique Flexion/extension à 132-0-0, un signe du rabot positif, une douleur à la palpation de la face externe de la rotule droite de manière élective, ainsi qu'une douleur de la face interne de manière moins marquée. Genou stable dans tous les plans.
17 - Discussion Nous retenons donc le diagnostic d'arthrose fémoropatellaire post- traumatique sur fracture de la rotule. Au vu de l'anamnèse, de l'examen clinique et des examens radiologiques, nous souhaiterions que vous réalisiez une nouvelle évaluation du patient, avec possible proposition de réorientation professionnelle en raison d'une potentielle évolution avec progression de l'arthrose. Du point de vue purement orthopédique, le cas nous paraît stabilisé, avec des limitations fonctionnelles persistantes. Nous n'avons pas prévu de revoir le patient à notre consultation, au vu de l'absence d'option chirurgicale.” L’assuré a été reconvoqué pour un examen par le médecin d’arrondissement, le 29 juin 2017. Dans son rapport du même jour, le Dr G.________ a fait l’appréciation suivante : “Les antécédents de ce patient sont résumés dans mon rapport d'examen du 17.02.2015 et l'anamnèse intermédiaire est détaillée plus haut. Le patient, qui est venu seul, dit qu'il a contacté le Dr U.________ à la fin de l'année passée. De la physiothérapie lui a été prescrite pour l'épaule G [gauche] ainsi que du Miacalcic® Spray nasal, le tout sans aucun bénéfice. Le Dr U.________ préconisait également l'ablation d'une vis, voire du clou, après avoir « regardé » dans l'épaule mais le Pr I.________ a clairement dit au patient que cela ne servirait à rien. A la même époque, le patient s'est décidé à consulter un psychiatre, la Dresse O.________ à [...] qui le suit depuis régulièrement. Le Cymbalta® a été remplacé par du Trittico®. Le patient en prend quotidiennement 150 mg. Cette prise en charge l'aide beaucoup. «Il en avait besoin », notamment après que le Dr B.________ lui ait dit que son genou D [droit] n'allait jamais s'améliorer et qu'une prothèse l'attendait à moyen terme, ce qui l'a « anéanti ». Actuellement, le patient souffre surtout du genou D, un peu moins de l'épaule G. Les douleurs de l'épaule G surviennent lors des mouvements en hauteur et parfois la nuit lorsque le patient se retourne dans son lit. Il ne peut rien porter avec le bras G. Les douleurs du genou D, clairement antérieures, sont beaucoup plus pénibles. Elles limitent le patient au quotidien, l'empêchant de marcher plus d'une demi-heure, de jouer normalement avec ses enfants. M. R.________ peine à faire les escaliers. Il ne peut ni s'accroupir ni s'agenouiller. Assis trop longtemps, il n'est pas bien non plus. Il conduit sa voiture mais, sur l'autoroute, il enclenche systématiquement le Tempomat pour reposer son pied D. Il a aussi de la peine à s'endormir à cause des douleurs. Il n'y a pas d'autres plaintes. Le patient ne fait pas grand-chose de ses journées. Il conduit sa fille à l'école. Il sort un peu avec un cousin. Il n'arrive pas à aider sa femme au ménage mais il fait les commissions avec elle. Fan de
18 - tennis et de Federer (sic), il regarde souvent la TV, assis sur le canapé, la jambe droite allongée. Il se rend bien compte que cette situation n'est pas normale et il aimerait bien reprendre une certaine activité professionnelle mais il est convaincu qu'il ne peut pas travailler à la journée entière. « L'idéal serait de gagner à la Loterie ! » M. R.________ ne cherche pas vraiment d'emploi. Il aura peut-être quand même l'opportunité de travailler à mi-temps comme chauffeur-livreur pour une institution qui prépare et livre des repas pour les garderies de la région d'[...]. Il a bon espoir que cela se concrétise car la tournée se fait avec deux aides et lui n'aurait qu'à conduire la camionnette. Il revient longuement sur le fait qu'il allait parfaitement bien avant l'accident, ne manquant jamais le travail, une activité physique de démolition, avec découpe au chalumeau, qu'il investissait manifestement beaucoup. A l'examen clinique, on retrouve un patient toujours un peu dolent mais plus détendu, qui a moins tendance à s'autolimiter. Objectivement, le genou D est sec. Le relief rotulien est un peu estompé par un empâtement chronique mais il n'y a pas de franche tuméfaction. Les téguments sont sp, avec des cicatrices un peu larges mais bien coaptées. Il n'y a pas d'allodynie, pas de Tinel. La température des genoux est parfaitement symétrique. La rotule est un peu sensible à la mobilisation, surtout sur son versant externe, sans plus. La mobilisation s'effectue tout à fait librement. L'extension est complète, la flexion est légèrement limitée. Il n'y a pas de laxité anormale. Le quadriceps a un bon tonus et une bonne force et sa mise sous tension est totalement indolore. L'épaule G, qui ne présente pas d'amyotrophie significative, est tout à fait souple, douloureuse à la mobilisation, mais de manière atypique, sans signes clairs du conflit ou d'atteinte de l'articulation acromio- claviculaire. Tous les tendons de la coiffe des rotateurs sont parfaitement fonctionnels avec, tout au plus, de légères douleurs inconstantes lors de la mise sous tension du sus-épineux. La mobilité active est complète et la mobilisation s'effectue beaucoup plus spontanée que précédemment. Le tonus et la trophicité musculaires sont conservés à tous les niveaux mais la force développée à G reste moins bonne qu'à D, bien en aval de l'épaule également, sans qu'il y ait de déficit au testing musculaire. Le patient ne décrit pas de troubles de la sensibilité au MSG [membre supérieur gauche]. S'agissant de l'épaule G, pour ma part, je n'ai jamais eu d'explication satisfaisante aux douleurs alléguées et l'hypothèse d'un conflit avec le matériel d'ostéosynthèse, avancée par le Dr U., n'est manifestement pas retenue par le Pr I.. Pour ce qui est du genou D, tout le monde s'accorde pour dire que M. R.________ présente une arthrose fémoro-patellaire, surtout externe, dans les suites d'une fracture grave de la rotule, laquelle au demeurant est bien reconstruite, avec un interligne articulaire globalement conservé sur les RX [radiographies] du 02.05.2017. Il n'y pas de rotule basse. Il n'a pas non plus de SDRC [Syndrome douloureux régional complexe], comme l'affirme le Dr U.________, qui aurait échappé à tous les intervenants thérapeutiques.
19 - Le Dr U.________ semble fonder ce diagnostic sur l'importance des douleurs rapportées par le patient et sur une « ostéoporose post- traumatique », relevée sur un scanner, ne pouvant pas être attribuée, selon lui, à une marche en décharge puisque le patient souffrait de l'épaule G et qu'il n'a jamais pu marcher avec des cannes (?). Il y a effectivement au dossier un arthro-CT du 27.08.2015 qui montre surtout une chondropathie focale de grade III du versant latéral de la rotule. Des signes d'ostéopénie sont effectivement mentionnés au niveau du condyle fémoral. L'image n'est pas du tout typique d'un SDRC. Il s'agit de constatations tout à fait banales après un traumatisme grave, témoignant d'une certaine sous- utilisation du MID [membre inférieur droit], sans qu'il soit besoin que le patient marche en décharge prolongée. Il convient surtout de rappeler que le diagnostic de SDRC est essentiellement clinique et qu'un certain nombre de critères doivent être remplis pour qu'il puisse être retenu (critères de Budapest). Des douleurs disproportionnées par rapport à l'atteinte organique ne sont pas suffisantes. Il faut que le patient présente un certain nombre d'autres symptômes dans différentes catégories, répertoriées, tels qu'hyperesthésie, changement de couleur de la peau, asymétrie de température ou de sudation, œdème, altérations trophiques, changement de la pilosité, etc. mais aussi que des signes cliniques correspondant soient objectivés. M. R.________ ne mentionne que des douleurs et l'examen clinique ne retrouve qu'un empâtement péri-rotulien, congruent avec l'arthrose fémoro-patellaire dont il souffre. Le diagnostic de SDRC ne saurait donc être retenu. Sur le plan psychologique, il ne fait aucun doute que le patient a été ébranlé par l'accident et ses suites, notamment parce qu'il ne peut pas poursuivre une activité de « démolisseur » qui le valorisait, mais rien n'indique qu'il présente pour autant une psychopathologie atteignant le seuil diagnostique, encore moins qu'elle soit responsable d'une incapacité de travail. Il appartient de toute manière à notre service administratif de savoir s'il veut examiner plus avant cet aspect des choses. La situation médicale du patient était-elle stabilisée au 01.11.2016 lors du passage à la rente ? On ne peut que répondre par l'affirmative. Le patient a certes été revu par le Dr B., une IRM [imagerie par résonance magnétique] de contrôle effectuée, mais cet examen n'a fait que confirmer l'absence d'évolution des lésions et aucun traitement complémentaire n'a été entrepris. Par la suite, les réflexions du Dr U. ont conduit à de nouvelles investigations
20 - qui ont permis d'infirmer une rotule basse au genou D ou un conflit avec le matériel d'ostéosynthèse à l'épaule G. De l'aveu même du patient, la physiothérapie prescrite par le Dr U.________ pour l'épaule G et le traitement de Miacalcic®, en vue de traiter une prétendue algodystrophie du genou D, dont le patient ne présente finalement pas de signes, n'ont servi à rien. La situation médicale était donc bien stabilisée au 01.11.2016. En ce qui concerne les limitations fonctionnelles pour le genou D, je peux me rallier à l'avis du Dr B.________ qui proscrit le port de charges de plus de 10 kg et la station assise prolongée et ajouter ces limitations à celles déjà retenues mais il n'en reste pas moins que M. R.________ peut travailler en plein dans une activité adaptée.” Le 13 octobre 2017, la Dre O., psychiatre traitante depuis janvier 2017, a adressé un rapport à la CNA, dans lequel elle a indiqué suivre l’assuré en raison d’un trouble de l’adaptation (« autre trouble lié à des traumatismes ou des facteurs de stress, spécifié », code 309.89 ou F43.8), suite à un accident de travail, et relevant une certaine amélioration par traitement de Trittico® 150 mg le soir. La CNA a alors estimé qu’il convenait que l’assuré soit examiné par un psychiatre. Le Dr P., psychiatre-conseil auprès de la CNA, a relevé ce qui suit dans son rapport du 21 décembre 2017 faisant suite à un entretien avec l’assuré du 29 novembre 2017 : “Capacité de travail : Subjectivement, l’assuré ne se voit pas travailler d’avantage que 50% à cause de ses douleurs, mais aussi à cause de la baisse du moral. De l’évaluation objective détaillée qui fait recours à une grille d’évaluation standardisée (Mini-ICF-APP) résulte le tableau bien plus nuancé et bien moins sévère, montrant des limitations modérées uniquement dans 3 des 13 capacités examinées, dont 2 directement liées à l’exercice de l’activité professionnelle, soit la planification et la structuration des tâches ainsi que la capacité à formuler des jugements et à prendre des décisions, les deux atteintes par les symptômes de type dépressif. 4 des capacités reçoivent une diminution légère. Par définition, seulement les limitations à partir du degré modéré sont reconnues comme provoquant une atteinte à la capacité de travail. Il parait raisonnable de traduire les limitations retrouvées au niveau des capacités psychiques en établissant, toujours sous condition d’une activité adaptée du point de vue somatique, une diminution
21 - de rendement de l’ordre de 10 à 20 % avec une capacité de travail entière du point de vue horaire et sans nécessité d’une activité adaptée du point de vue psychiatrique.” Le 23 février 2018, la CNA a annulé sa décision du 4 novembre 2016, et reconnu à l’assuré le droit à une rente fondée sur une incapacité de gain de 29 % à compter du 1 er novembre 2016. Elle a estimé que l’assuré était en mesure d’exercer une activité légère dans différents secteurs de l’industrie, à la condition d’éviter les positions sollicitant fortement les genoux, le port de charges de plus de dix kilos, la station assise prolongée, la station debout prolongée ainsi que les longs trajets et les mouvements répétitifs au-dessus de la ligne des épaules. Compte tenu d’une baisse de rendement de 15 % pour tenir compte des troubles psychiques, l’assuré pouvait réaliser un revenu avec invalidité de 52'136 francs. La CNA a sélectionné cinq nouvelles descriptions de postes de travail, totalisant un salaire annuel moyen de 61'335 fr. 60 sans baisse de rendement. Le 26 février 2018, l’OAI a reconnu à l’assuré le droit à une rente entière du 1 er avril au 30 novembre 2015. L’OAI a en particulier retenu que l’activité habituelle n’était plus adaptée, mais que dans une activité adaptée respectant les limitations fonctionnelles, la capacité de travail était entière à compter du 17 août 2015. Il a arrêté le revenu sans invalidité à 70'216 fr. 80 dans l’activité habituelle en 2015, et le revenu d'invalide à 60'047 fr. 04 sur la base de l’enquête suisse sur la structure des salaires (ESS), avec un abattement de 10 % pour tenir compte des limitations fonctionnelles. Il en résultait un degré d’invalidité de 14.48 %, arrondi à 15 %, insuffisant pour ouvrir le droit à la rente. L’ablation du matériel d'ostéosynthèse de l’épaule gauche a eu lieu le 14 mars 2018. Le 28 mars 2018, l’assuré, par son conseil, a contesté la nouvelle décision de la CNA, en faisant en substance valoir que son état n’était pas stabilisé.
22 - Par décision sur opposition du 5 avril 2018, la CNA a rejeté l’opposition formée par l’assuré s’agissant du droit à la rente d’invalidité. Elle l’a par contre admise, s’agissant du droit à une indemnité pour atteinte à l'intégrité fondée sur un taux de 15 %, dans la mesure où dans la décision du 4 novembre 2016, elle n’avait pas tenu compte de l’ablation du matériel d'ostéosynthèse de l’épaule gauche qui avait finalement eu lieu le 14 mars 2018. Par rapport du 13 avril 2018 à l’OAI, le Dr B., du DAL, lui a fait savoir que l’assuré avait repris contact avec lui en raison de la péjoration de douleurs au niveau de son genou droit. Il l’avait revu en consultation le 30 janvier 2018. Le patient décrivait une aggravation de la symptomatologie depuis deux mois, avec des douleurs constantes jour et nuit, prédominant surtout à la marche et en station debout prolongée. Il parvenait à marcher trente minutes ; le genou ne gonflait pas. Pour le Dr B., le diagnostic retenu était celui d’une arthrose fémoro- patellaire, actuellement décompensée, post-traumatique, de la fracture de sa rotule, pour lequel le patient gardait une symptomatologie très invalidante qui semblait actuellement s’être stabilisée. Le Dr B.________ remerciait l’OAI de réévaluer la capacité de travail de l’assuré, « concernant sa situation socio-professionnelle ». Par courrier du 15 mai 2018 au conseil de l’assuré, la CNA lui a fait savoir qu’elle considérait que l’opération du 14 mars 2018 relevait de sa responsabilité et devait être considérée comme une rechute de l’accident de 2014. Le 18 mai 2018, le Dr B.________ s’est adressé en ces termes au médecin-conseil de la CNA : “Au niveau du genou droit, la situation est stable, avec des douleurs antérieures lors de la descente des escaliers, lors de la marche et lors de la position assise prolongée. Les deux visco-supplémentaires effectuées en médecine du sport le 07.02.2018 et le 28.02.2018 n’ont pas apporté d’amélioration notable au niveau de la symptomatologie. Concernant le bras gauche, une AMO du clou huméral a été effectuée le 14.03.2018, compliquée d’une embolie
23 - pulmonaire le 22.03.2018, sous traitement de Xarelto pour une durée de 3 mois. A l’examen clinique, le genou droit est calme, sec et stable dans les deux plans. Le signe du Rabot est positif. La palpation est douloureuse en péri-rotulienne. La flexion-extension atteint 130-0- 0°. A ce stade, nous ne retenons pas d’indication à une prise en charge chirurgicale. La reprise du travail dans son ancienne activité est fortement compromise en raison des restrictions suivantes : • port de charge inférieur à 10 kg • pas de montée et descente d’escaliers • marche inférieure à 30 min • pas de position accroupie • position assise et debout inférieures à 30 min. Nous ne prévoyons pas d’autre rendez-vous à notre consultation pour le moment.” B.Par acte du 7 mai 2018, R.________, toujours représenté par Me Jeton Kryeziu, a recouru contre cette décision auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant principalement à sa réforme en ce sens qu’il a droit à une rente entière à compter du 1 er
novembre 2016, avec intérêts à 5% l’an dès cette date, ainsi qu’une « pleine et entière indemnité pour atteinte à l’intégrité » dès la même date, également avec intérêts à 5%, et subsidiairement à son annulation et au renvoi de la cause à la CNA pour nouvelle décision. En substance, il fait valoir qu’il ressent toujours des douleurs, tant à l’effort qu’au repos, et qu’il a subi une nouvelle intervention en mars 2018, si bien que son état n’est pas stabilisé. A ses yeux, l’existence de douleurs pas objectivement explicables justifie de se poser la question de l’existence de troubles somatoformes, se référant à cet égard au rapport du Dr U.________ du 1 er
février 2017 qui a posé le diagnostic de SDRC, ce point devant être investigué par un expert neutre. Dans un autre moyen, il explique ne plus avoir été en mesure de travailler depuis son accident, ayant perdu toute capacité de travail, et contestant disposer d’une capacité de travail résiduelle, et ce même dans une activité adaptée, le marché du travail ne disposant d’aucune activité qui serait compatible avec ses limitations fonctionnelles, « ce d’autant plus dans le domaine de la construction », seul domaine qu’il connaisse, faute pour lui de pouvoir trouver une activité
25 - fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. 2.a) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son ensemble mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 consid. 2c et 110 V 48 consid. 4a; cf. RCC 1985 p. 53). b) Est litigieux en l'espèce le droit du recourant à une rente et une indemnité pour atteinte à l'intégrité de l’assurance-accidents d’un taux supérieur à celui reconnu par l’intimée, respectivement la question de la stabilisation de son état de santé. c) On précisera que les modifications introduites par la novelle du 25 septembre 2015, entrées en vigueur le 1 er janvier 2017 et modifiant diverses dispositions de la LAA, ne sont pas applicables au cas d'espèce, vu la date de l’accident assuré (cf. ch. 1 des dispositions transitoires relatives à cette modification). 3.a) Selon l'art. 6 al. 1 LAA, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et
26 - de maladie professionnelle. L'art. 4 LPGA définit l'accident comme toute atteinte dommageable soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Le droit à des prestations découlant d'un accident assuré suppose, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle et adéquate (ATF 142 V 435 consid. 1 ; 129 V 177 consid. 3.2 et les références). b) Si l’assuré est invalide à 10 % au moins par suite d’un accident, il a droit à une rente d’invalidité (art. 18 al. 1 LAA). A teneur de l’art. 19 al. 1 LAA, le droit à la rente d’invalidité prend naissance dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré – ce par quoi il faut entendre l’amélioration ou la récupération de la capacité de travail (ATF 134 V 109 consid. 4.3 ; TF 8C_202/2017 du 21 février 2018 consid. 3) – et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme. Le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente. c) Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et
27 - l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient bien motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_75/2017 du 24 octobre 2017 consid. 3.4). 4.En l’espèce, le recourant a été victime le 15 avril 2014 d’un accident dans le cadre de son travail, lorsqu’il a glissé d’une nacelle. Il a subi une fracture ouverte de l’humérus gauche, traitée par enclouage le même jour, ainsi qu’une fracture plurifragmentaire de la rotule droite, également traitée le jour de l’accident, par cerclage. Il n’est pas contesté que l’activité habituelle de découpeur n’est plus adaptée. Se pose toutefois la question de savoir si le recourant conserve une capacité de travail dans une activité adaptée, et dans l’affirmative de quel degré et à compter de quelle date, singulièrement si son état peut être considéré comme stabilisé. Dans les suites de l’événement accidentel, les médecins du DAL ont d’abord fait état d’une évolution satisfaisante, estimant cependant une évolution à terme vers une probable arthrose fémoro- patellaire (cf. rapport du 20 août 2014 des Drs Z.________ et A.). Il est vite apparu, et ce point n’est pas contesté, que l’activité habituelle n’était plus exigible. Ainsi le Dr G. a relevé déjà lors de son examen du recourant le 17 février 2015 que la reprise de l’activité antérieure lui semblait compromise. Il a pour le surplus observé que l’humérus était solide et n’inspirait aucune inquiétude particulière, en se fondant sur les radiographies du 21 octobre 2014. Quant aux clichés du genou droit à la même date, ils mettaient en évidence une rotule paraissant bien reconstruite, toutefois un peu basse. Il a suggéré un séjour à la CRR, où l’assuré s’est rendu du 29 avril au 2 juin 2015. C’est à cette occasion que les Drs E._____ et T.________ ont estimé que la situation n’était pas stabilisée, mais le serait dans un délai de trois mois, soit en août 2015. Ils ont retenu les limitations fonctionnelles provisoires suivantes : positions accroupi, à genoux, port de lourdes charges, monter
28 - et descendre les escaliers, ainsi que les échelles et la marche dans les terrains irréguliers. Lorsqu’il a revu l’assuré le 27 octobre 2015, le Dr G.________ a constaté que l’épaule gauche était tout à fait souple ; une arthro-CT du genou droit montrait des signes de chondropathie focale de grade III, mais pour le Dr G., les plaintes allaient bien au-delà des constatations objectives, notamment en ce qui concerne l’épaule. Lors de son nouvel examen du 1 er septembre 2016, le Dr G. a relevé que l’arthroscanner de l’épaule gauche du 2 juin 2016 s’était révélé dans la norme. Cette épaule était souple, la mobilité active complète, et le tonus et la trophicité musculaires conservés. Quant au genou droit, il ne présentait aucun signe réactif manifeste, la rotule étant cependant un peu sensible à la mobilisation sur son versant externe. L’extension était complète et la flexion bien récupérée ; il n’y avait pas de laxité anormale. De l’avis du Dr G., pour ce genou droit, on ne voyait pas quelle mesure chirurgicale serait susceptible d’améliorer notablement la situation « ou simplement satisfaire M. R. dont les plaintes et le handicap anamnestique vont quand même bien au-delà des constatations objectives de l’examen radio-clinique ». Les limitations fonctionnelles étaient dès lors les suivantes : les positions sollicitant fortement les genoux, les charges lourdes, la station debout prolongée, les longs trajets, surtout en terrain accidenté, et les mouvements répétitifs au-dessus de la ligne des épaules. Pour le Dr G.________, dans une activité respectant ces limitations fonctionnelles, il ne faisait « aucun doute » que la capacité de travail était entière. Cette appréciation n’est pas sérieusement contredite, et c’est à l’avantage du recourant que la CNA a estimé que la situation était médicalement stabilisée seulement à la suite de l’examen du 1 er septembre 2016, dans la mesure où, sur la base des pièces au dossier, il n’aurait pas été inapproprié de retenir une stabilisation déjà à compter du mois d’août 2015. Il n’y a toutefois pas lieu de revenir sur l’appréciation favorable de la CNA. Il n’est pour le surplus pas contesté que le recourant présente une arthrose fémoro-patellaire post-traumatique au niveau du genou droit
29 - (cf. rapports du 14 février 2017 de la Dre F., du 7 juin 2017 de la Dre W., du 29 juin 2017 du Dr G., et du 13 avril 2018 du Dr B.), dont il a été tenu compte dans les limitations fonctionnelles retenues. Quant au fait que l’état du recourant n’est pas superposable à celui qui était le sien avant l’accident, il ne permet pas de retenir une absence de stabilisation. Les nombreux médecins qui l’ont examiné ont par ailleurs pris en considération ses plaintes et le fait qu’il ressente des douleurs. Le recourant plaide encore qu’en ne tenant pas compte de l’ablation du matériel d'ostéosynthèse du 14 mars 2018, la CNA n’a pas rendu la décision attaquée en se fondant sur l’ensemble des circonstances, dans la mesure où la décision se fonde sur un état de fait antérieur à mars 2018 « incomplet ». Or l’ensemble des médecins s’accorde à dire qu’il n’existait plus de traitement médical susceptible d’améliorer la symptomatologie du recourant sur le plan somatique à compter d’août 2015. Ainsi lors du séjour à la CRR au printemps 2015 déjà, les médecins ont relevé qu’aucune nouvelle intervention n’était proposée. Le 29 janvier 2016, le Dr H.________ du DAL a indiqué qu’il n’y avait pas de sanction chirurgicale. Le 1 er septembre 2016, le Dr G.________ a exposé ne pas voir quelle mesure chirurgicale au niveau du genou droit serait susceptible d’améliorer notablement la situation, estimant raisonnable « d’en rester là ». De même le 14 février 2017, la DreF.________ du DAL a estimé qu’un traitement chirurgical ne permettrait pas d’arriver à un résultat productible, proposant la poursuite d’un traitement conservateur. Quant au Professeur I., il a confirmé le 19 mai 2017 au Dr G. qu’à son sens, une ablation du matériel d’ostéosynthèse ne saurait améliorer la situation du patient au niveau de son épaule gauche. Le 7 juin 2017, la Dre W.________ du DAL a constaté que du point de vue orthopédique, le cas paraissait stabilisé, avec des limitations fonctionnelles persistantes, et constaté l’absence d’option chirurgicale. Ainsi la seule ablation du matériel d'ostéosynthèse intervenue en mars 2018 n’est pas de nature à remettre en cause la stabilisation retenue par l’intimée. Le rapport du Dr B.________ du 18 mai 2018 ne fait pas non plus état d’une situation péjorée, mais bien d’une
30 - situation stable au niveau du genou droit. Dans ce rapport, le Dr B.________ retient ainsi une mobilité avec flexion-extension à 130-0-0°, un signe du Rabot positif, une douleur à la palpation péri-rotulienne, le genou étant toutefois calme, sec et stable dans les deux plans. Or en juin 2017, la Dre W.________ du DAL faisait des constatations analogues (flexion/extension à 132-0-0°, un signe du Rabot positif, une douleur à la palpation de la face externe de la rotule droite de manière élective, ainsi qu'une douleur de la face interne de manière moins marquée, le genou étant stable dans tous les plans), et retenait le diagnostic non contesté d'arthrose fémoropatellaire post-traumatique sur fracture de la rotule. Force est dès lors de constater que l’ablation du matériel d'ostéosynthèse de mars 2018 n’a pas péjoré la situation du recourant ainsi qu’il l'allègue. Quoi qu’il en soit, la CNA a admis de traiter l’opération du 14 mars 2018 au niveau de l’épaule gauche comme une rechute de l’événement accidentel d’avril 2014 (cf. lettre de la CNA du 15 mai 2018). La CNA a pour le surplus annoncé dans la décision attaquée du 5 avril 2018 qu’elle se prononcerait sur un éventuel droit à une indemnité pour atteinte complémentaire pour l’épaule gauche (ainsi que pour les troubles psychiques) (cf. décision attaquée, pp. 6 et 7). Dans un autre moyen, le recourant plaide qu’il existe des divergences entre les médecins qui l’ont examiné s’agissant de l’existence de troubles somatoformes douloureux, respectivement d’un syndrome douloureux régional complexe. Or il ne peut être suivi : seul un médecin, le Dr U., a fait état, le 1 er février 2017, d’un « CRPS [réd. : SDRC en français] certain ». Ce médecin n’a cependant pas indiqué les critères qui lui font retenir un tel diagnostic (cf. à ce sujet CASSO AA 69/16 – 62/2019 du 9 mai 2019 consid. 5a). De même, comme le relève le Dr G. dans son rapport d’examen du 29 juin 2017, pour ce qui est du genou droit, « tout le monde s’accorde pour dire que M. R.________ présente une arthrose fémoro-patellaire, surtout externe, dans les suites d’une fracture grave de la rotule, laquelle au demeurant est bien reconstruite ». Toutefois, le Dr G.________ observe qu’il n’y a pas de SDRC qui aurait échappé à tous les intervenants thérapeutiques, en relevant en particulier
31 - que l’assuré ne mentionne que des douleurs, alors que des douleurs disproportionnées par rapport à l’atteinte organique ne sont pas suffisantes pour retenir un SDRC. A cela s’ajoute que l’examen clinique ne retrouve qu’un empâtement péri-rotulien, congruent avec l’arthrose fémoro-patellaire dont il souffre. Ainsi, le diagnostic de SDRC peut être écarté, sans qu’il n’y ait lieu de compléter l’instruction sur ce point comme le requiert le recourant. L’analyse détaillée et motivée du Dr G., faite en pleine connaissance du dossier et de l’anamnèse, doit en effet se voir reconnaître pleine valeur probante, à l’inverse des conclusions isolées et peu motivées du Dr U.. Au plan psychiatrique, la CNA a procédé à un examen par son psychiatre-conseil, le Dr P., le 29 novembre 2017. Dans son rapport du 21 décembre 2017, ce médecin a estimé qu’il paraissait raisonnable de traduire les limitations retrouvées au niveau des capacités psychiques du recourant en établissant, toujours sous condition d’une activité adaptée du point de vue somatique, une diminution de rendement de l’ordre de 10 à 20 % avec une capacité de travail entière du point de vue horaire et sans nécessité d’une activité adaptée du point de vue psychiatrique. Or l’appréciation du Dr P. n’est pas contredite, et la CNA a du reste tenu compte de cette baisse de rendement dans son calcul du droit aux prestations, en retenant une diminution de 15 % pour ce motif sur le revenu avec invalidité. Le recourant présente dès lors une capacité de travail entière dans une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles (positions sollicitant fortement les genoux, charges lourdes, station debout prolongée, longs trajets, surtout en terrain accidenté, mouvements répétitifs au-dessus de la ligne des épaules), avec une baisse de rendement de 15 %. Le fait que le recourant plaide ne pas avoir travaillé depuis l’accident ne lui est enfin d’aucun secours : c’est en effet une capacité de travail médico-théorique qui est déterminante. Or les activités retenues dans les cinq descriptions de postes de travail ayant servi de base de calcul à la CNA sont adaptées à ses limitations fonctionnelles. Le
32 - calcul du droit à la rente auquel a procédé l’intimée ne prête dès lors pas le flanc à la critique et doit être confirmé. 5.Dans un autre moyen, le recourant soutient que le taux de l’indemnité pour atteinte à l'intégrité doit correspondre au taux de la baisse de la capacité de gain. a) Selon l'art. 24 al. 1 LAA, l'assuré qui souffre d'une atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou psychique par suite de l'accident a droit à une indemnité équitable pour atteinte à l'intégrité. Aux termes de l'art. 36 al. 1 OLAA (ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents ; RS 832.202), une atteinte à l'intégrité est réputée durable lorsqu'il est prévisible qu'elle subsistera avec au moins la même gravité pendant toute la vie ; elle est réputée importante lorsque l'intégrité physique, mentale ou psychique subit, indépendamment de la diminution de la capacité de gain, une altération évidente ou grave. L'indemnité pour atteinte à l'intégrité est calculée selon les directives figurant à l'annexe 3 à l'OLAA (art. 36 al. 2 OLAA). Cette annexe comporte un barème – reconnu conforme à la loi et non exhaustif (ATF 124 V 29 consid. 1b, 209 consid. 4a/bb ; TF 8C_566/2017 du 8 mars 2018 consid. 5.1) – des lésions fréquentes et caractéristiques, évaluées en pour cent. Pour les atteintes à l'intégrité spéciales ou qui ne figurent pas dans la liste, le barème est appliqué par analogie, compte tenu de la gravité de l'atteinte (ch. 1 al. 2 annexe 3 OLAA). La Division médicale de la CNA a établi des tables d'indemnisation en vue d'une évaluation plus affinée de certaines atteintes (Indemnisation des atteintes à l'intégrité selon la LAA). Ces tables n'ont pas valeur de règles de droit et ne sauraient lier le juge. Toutefois, dans la mesure où il s'agit de valeurs indicatives, destinées à assurer autant que faire se peut l'égalité de traitement entre les assurés, elles sont compatibles avec l'annexe 3 à l'OLAA (ATF 124 V 209 consid. 4a/cc et 116 V 156 consid. 3a ; TF 8C_566/2017 précité, loc. cit.). b) En l’occurrence, la CNA s’est basée sur l’appréciation du Dr G.________ du 1 er septembre 2016, qui s’est fondé sur la table 5 du barème de l’indemnisation des atteintes à l’intégrité. Celui-ci a fixé cette
33 - indemnité à 15 %, soit 10 % pour une arthrose fémoro-patellaire moyenne à grave, et 5 % en présence d’une épaule gauche plus fragile dans le cadre d’un status après fracture de l’humérus gauche, « AMO non faite ». Cette appréciation a été établie avant l’ablation du matériel d'ostéosynthèse. Elle sera dès lors revue, selon ce qui a été réservé dans le dispositif de la décision attaquée, dont il y a lieu de prendre acte. Toutefois, on relèvera pour autant que de besoin que le système de calcul du taux de l’indemnité pour atteinte à l'intégrité diverge de celui permettant d’établir le montant de la rente, et que le recourant ne peut dès lors être suivi lorsqu’il soutient que le taux de l’indemnité pour atteinte à l'intégrité devrait correspondre à celui de la rente. 6.Si l’administration ou le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles ils doivent procéder d’office, sont convaincus que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est alors superflu d’administrer d’autres preuves (appréciation anticipée des preuves ; ATF 144 II 427 consid. 3.1.3 ; 140 I 285 consid. 6.3.1 ; 130 II 425 consid. 2.1 ; 122 II 464 consid. 4a ; 122 III 219 consid. 3c ; 120 Ib 224 consid. 2b). En l’occurrence, le dossier est complet et permet à la Cour de céans de statuer, de sorte qu’il n’y a pas lieu de donner suite aux réquisitions du recourant tendant à la mise en œuvre d’une expertise judiciaire aux plans somatique et psychiatrique. 7.a) Le recours doit dès lors être rejeté et la décision attaquée confirmée. b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, dès lors que le recourant n’obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA). c) Par décision de la juge instructrice du 22 mai 2018, le recourant a été mis au bénéfice de l’assistance judiciaire avec effet au 7 mai 2018 et a obtenu à ce titre la commission d’un avocat d’office en la
34 - personne de Me Jeton Kryeziu. Ce dernier a produit sa liste des opérations le 3 décembre 2018, totalisant treize heures et quarante minutes, au tarif horaire de 180 francs, ce qui représente 2'460 fr., montant auquel il convient d’ajouter un montant forfaitaire des débours par 5 % du défraiement hors taxe (art. 3bis al. 1 RAJ [règlement cantonal du 7 décembre 2010 sur l’assistance judiciaire en matière civile ; BLV 211.02.3]), soit 123 francs. Au final, le montant de l’indemnité de Me Kryeziu est arrêté à 2'782 fr. (2'460 fr. + 123 fr. + 198 fr. 89 [2’583 x 7.7 %]), débours et TVA compris. d) Le recourant est rendu attentif au fait qu’il devra rembourser l’indemnité du conseil d’office dès qu’il sera en mesure de le faire (art. 123 al. 1 CPC [Code de procédure civile du 19 décembre 2008 ; RS 272]; art. 18 al. 5 LPA-VD). Il incombera au Service juridique et législatif de fixer les modalités de remboursement (art. 5 RAJ).
Par ces motifs, la Cour des assurances sociales p r o n o n c e : I. Le recours est rejeté. II. La décision sur opposition rendue le 5 avril 2018 par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens. IV. L'indemnité d'office de Me Jeton Kryeziu est arrêtée à 2'782 fr. (deux mille sept cent huitante-deux francs), débours et TVA compris. V. Le bénéficiaire de l'assistance judiciaire est, dans la mesure de l'art. 123 CPC applicable par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD,
35 - tenu au remboursement de l'indemnité d'office mise à la charge de l'Etat. La présidente : Le greffier : Du L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifié à : -Me Jeton Kryeziu (pour R.________), -Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, -Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP), par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
36 - être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). Le greffier :