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TRIBUNAL CANTONAL
AA 126/13 - 27/2014
ZA13.054804
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Présidence de MmeD I F E R R O D E M I E R R E , juge unique
Greffier :M. Germond
Cause pendante entre :
A., à Lausanne, recourant,
et
X. SA, à Lausanne, intimée.
Art. 4 LPGA ; 6 al. 1 et 10 LAA
-
2 -
E n f a i t :
A.A.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1990, est
assuré auprès de X.________ SA (ci-après : X.________ ou l’intimée) pour les
suites des accidents professionnels et non professionnels du fait de son
emploi, en qualité de gestionnaire LPP, auprès de E.__________ SA à [...].
Par déclaration d’accident-bagatelle LAA du 19 septembre
2013, cet employeur a annoncé un sinistre survenu en date du samedi 13
juillet 2013 à 10h.00 au domicile de l’assuré sur une des dents gauches de
celui-ci. Cet événement était décrit comme il suit :
“Une couronne dentaire a lâché alors que Monsieur A.________
mangeait un morceau de poulet.”
Les premiers soins ont été prodigués par le Dr B.________ de
[...] Cliniques Dentaires SA à [...].
Par courrier du même jour, l’employeur a transmis une facture
et un justificatif de paiement d’un montant de 138 fr. 25 en lien avec le
sinistre précité pour remboursement par X.________ à l’assuré, ainsi qu’une
facture de [...] Cliniques Dentaires SA de 576 fr. 60 pour règlement à
ladite clinique.
Le 12 octobre 2013, l’assuré a répondu en ces termes au
questionnaire que lui avait adressé X.________ en lien avec son dommage
dentaire :
“[1. Comment et quand avez-vous subi un dommage dentaire
(description exacte du déroulement, aliment consommé, etc.) ?]
Lors de grillade entre amis le soir du 12.07.2013. Je mangeais une
aile de poulet lorsque ma dent (incisive central gauche) a ripé sur un
os et sur mes dents inférieures (internes). Par conséquent, la
couronne a cédé.
[2. S’est-il produit quelque chose de spécial (avez-vous mordu dans
un objet ? Genre, taille et constitution de l’objet) ?]
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3 -
Pas spécialement mordu, mais ma dent a ripé sur l’os puis sur mes
dents inférieures.
[3. Avez-vous vu cet objet ou s’agit-il d’une supposition de votre
part ?]
C’est un os.
[4. La dent endommagée a-t-elle déjà fait l’objet d’un traitement
dentaire avant l’incident ? Quand et auprès de quel dentiste ?]
Oui. Un traitement pour me faire des couronnes en 2008/2009. Dr.
B.________ (dentiste), [...] Cliniques Dentaires à [...].
[5. Description précise du produit défectueux (fabricant, marque,
nom exact du produit, etc.)]
Un poulet.
[6. Quand et où ce produit a-t-il été acheté ?]
?
[7. Le dommage a-t-il été signalé là-bas ? Si non, veuillez
impérativement leur adresser une réclamation écrite pour
constatation de défaut afin de ne pas perdre le droit à d’éventuelles
prétentions (prière de nous en adresser une copie) :]
–
[8. Auprès de quelle compagnie d’assurance le fabricant / vendeur
est-il assuré en matière de responsabilité civile (nom de la
compagnie, numéro de police) ?]
–
[9. Témoins de l’événement (nom et adresse exacte) ?]
Gêné par la situation, je n’ai pas fait part de mon incident.”
Par décision du 18 octobre 2013 adressée à l’assuré,
X.________ a refusé l’octroi de ses prestations d’assurances pour la prise en
charge des suites de l’événement du 13 juillet 2013. Ses constatations
s’articulaient en ces termes :
“[...]
Dans le cas présent, la question qui se pose est de savoir s’il existe
un facteur extérieur extraordinaire qui a provoqué la lésion dentaire.
En cas de dommages liés à la consommation d’aliments, notamment
de lésions dentaires, la jurisprudence considère que le caractère
extraordinaire est avéré lorsque le dommage a été cause par la
présence d’un élément exogène à l’aliment consommé, autrement
dit par un objet qui n’aurait pas dû s’y trouver.
-
4 -
En revanche, lorsqu’une sollicitation volontaire et quotidienne
produit un effet extraordinaire, comme c’est le cas ici, la notion
d’accident n’est pas réalisée. En effet, aucun facteur extérieur
extraordinaire, tel que l’exige l’art. 4 LPGA [loi fédérale sur la partie
générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000, RS
830.1] comme condition de l’existence d’un accident, n’a provoqué
la lésion. Le caractère extraordinaire de l’atteinte ne concerne pas
les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même.
Comme la notion d’accident n’est pas réalisée, les conditions pour
l’octroi de prestations ne sont pas réunies. Par conséquent, vous
n’avez pas droit aux prestations d’assurance.”
Le 5 novembre 2013, l’assuré a fait part à l’assureur de son
opposition envers la décision de refus de prise en charge précitée. Il
arguait en particulier du fait qu’en date du mercredi 10 juillet 2013, il
aurait reçu un choc en pleine face en pratiquant son entraînement
hebdomadaire de multisports. Ledit incident ne lui aurait pas laissé de
séquelle hormis une petite éraflure à l’intérieur de la lèvre supérieure. Par
contre, l’assuré aurait eu un goût désagréable en bouche, comme celui de
produit dentaire médical, lequel aurait disparu après deux jours. Il soutient
qu’en réalité sa couronne dentaire se serait fragilisée voire légèrement
détachée suite au choc en question. Il avait de plus l’impression, sans
certitude toutefois, que la dent bougeait. L’assuré concluait ainsi que
c’était la conséquence de l’incident du 10 juillet 2013 qui avait entraîné
celui survenu en date du 13 juillet 2013.
Au terme de sa décision sur opposition du 21 novembre 2013,
X.________ a rejeté l’opposition de l’assuré et confirmé la décision de refus
rendue le 18 octobre 2013. L’assureur-accidents a notamment retenu ce
qui suit en relation avec les arguments développés par l’intéressé dans
son opposition du 5 novembre 2013 :
“[...]
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complèterait sa première version des faits. X.________ retient pour sa part
que les nouveaux faits décrits ne précisent pas ceux communiqués le 2
(recte : 12) octobre 2013 dans la mesure où ils sont totalement différents.
Elle observe que même si on devait admettre que ces nouvelles
déclarations complètent les premières, la preuve d’un accident survenu le
10 juillet 2013 n’en est pas pour autant rapportée. X.________ s’étonne par
ailleurs du fait que si comme l’affirme le recourant, une atteinte serait
survenue le 10 juillet 2013 « nécessitant certainement une intervention
médicale », ce dernier n’ait pas effectivement consulté de médecin
dentiste dans les suites immédiates dudit événement.
Par ordonnance du tribunal du 21 janvier 2014, la réponse de
l’intimée à été communiquée au recourant. Ce dernier n’a par la suite pas
répliqué dans le délai utile imparti au 11 février 2014.
E n d r o i t :
1.a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-accidents (art. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars
1981 sur l’assurance-accidents, RS 832.20]). Les décisions sur opposition
et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont
sujettes à recours auprès du tribunal des assurances du canton de
domicile de l'assuré ou d'une autre partie au moment du dépôt du recours
(art. 58 al. 1 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours
suivant la notification de la décision sujette à recours; les art. 38 à 41
LPGA sont applicables par analogie (art. 60 LPGA).
En l’espèce, le recours a été déposé en temps utile compte
tenu des féries judiciaires d'hiver 2013/2014 (cf. art. 38 al. 4 let. c LPGA)
et respecte pour le surplus les autres conditions de forme prévues par la
loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative, RSV 173.36) s’applique aux recours et
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contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et est dès lors applicable dans la présente
cause. De valeur litigieuse inférieure à 30'000 francs, la présente cause
doit être tranchée par un membre de la Cour statuant en tant que juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.a) En tant qu'autorité de recours contre une décision prise par
des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 131 V 164, 125 V 413
consid. 2c et 110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b) Le litige porte sur le droit éventuel du recourant à la prise
en charge, par l'assureur-accidents, des suites (frais médicaux) de la
lésion dentaire survenue vers la mi-juillet 2013.
3.a) Aux termes de l’art. 6 al. 1 LAA, si la loi n’en dispose pas
autrement, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident
professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle.
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et
involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure
extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 4 LPGA ;
ATF 129 V 402 consid. 2.1 et 122 V 230 consid. 1 ; RAMA 1986 n° K 685 p.
299 consid. 2). La notion d'accident se décompose en cinq éléments ou
conditions, qui doivent être cumulativement réalisés. Il suffit que l'un
d'entre eux fasse défaut pour que l'événement ne puisse pas être qualifié
d'accident et que, cas échéant, l'atteinte dommageable doive alors être
qualifiée de maladie.
Les prestations de l’assurance-accidents obligatoire
comprennent, entre autres, le traitement médical (art. 10 LAA).
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Le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les
effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il
importe peu que le facteur extérieur ait entraîné des conséquences graves
ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire
lorsqu'il excède le cadre des événements et des situations que l'on peut
objectivement qualifier de quotidiens ou d'habituels, autrement dit des
incidents et péripéties de la vie courante (ATF 129 loc. cit., 116 V 136
consid. 3b, 112 V 302 consid. 1 et les références citées).
b) Au sujet de la preuve de l'existence d'une cause extérieure
prétendument à l'origine de l'atteinte à la santé, on rappellera que les
explications d'un assuré sur le déroulement d'un fait allégué sont au
bénéfice d'une présomption de vraisemblance. Il peut néanmoins arriver
que les déclarations successives de l'intéressé soient contradictoires entre
elles. En pareilles circonstances, selon la jurisprudence, il convient de
retenir la première affirmation, qui correspond généralement à celle que
l'assuré a faite alors qu'il n'était pas encore conscient des conséquences
juridiques qu'elle aurait, les nouvelles explications pouvant être,
consciemment ou non, le produit de réflexions ultérieures (ATF 121 V 45
consid. 2a ; TF 8C_788/2012 du 17 juillet 2013, consid. 4).
4.a) Selon l'art. 61 let. c LPGA, le tribunal établit avec la
collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il
administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative
ou le juge ne doivent considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont
convaincus de sa réalité (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4
e
éd., Berne 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2
e
éd.,
Berne 1983 ch. 5 p. 278). Le juge des assurances sociales fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait
allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui
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paraissent les plus probables (ATF 126 V 353 consid. 5b, 125 V 193 consid.
2 et les références; cf. ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3). Aussi n'existe-t-il
pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel
l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de
l'assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a).
La procédure dans le domaine des assurances sociales est
régie par le principe inquisitoire. D'après ce principe, les faits pertinents
de la cause doivent être constatés d'office par le juge. Mais ce principe
n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties de
collaborer à l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier
l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être
raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du
litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter
les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 193 consid. 2 et les
références; cf. ATF 130 I 180 consid. 3.2).
En particulier celui qui réclame des prestations de l'assurance-
accidents doit rendre plausible que les éléments d'un accident sont réunis.
S'il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications
incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas
vraisemblable l'existence d'un accident, l'assurance n'est pas tenue de
prendre en charge le cas. S'il y a litige, il appartient au juge de dire si les
diverses conditions de l'accident sont réalisées. Lorsque l'instruction ne
permet pas de tenir un accident pour établi ou du moins pour
vraisemblable, il constatera l'absence de preuves ou d'indices pertinents
et, par conséquent, l'inexistence juridique d'un accident (ATF 116 V 136
consid. 4b et les références).
b) Le bris d'une dent lors d'une mastication normale est
réputé accidentel lorsqu'il s'est produit au contact d'un élément dur
extérieur à l'aliment consommé, de nature à causer la lésion incriminée.
La dent ne doit pas nécessairement être parfaitement saine, il suffit
qu'elle remplisse normalement sa fonction (ATF 114 V 169 consid. 3b;
Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, let. d p. 168). Ainsi,
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une lésion dentaire causée par un objet, qui normalement ne se trouve
pas dans l'aliment consommé, est de nature accidentelle (SVR 1999 UV n°
9 p. 28 consid. 3c/cc; Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum Socialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung,
3
e
éd., ad art. 6, ch. IV 1d, p. 26). Le Tribunal fédéral des assurances a
admis l'existence d'une cause extérieure extraordinaire et par conséquent
le caractère accidentel du bris d'une dent sur un fragment de coquille se
trouvant dans un pain aux noix, au motif que cet aliment n'est pas
supposé contenir de telles esquilles et que la présence de ce résidu
pouvait, partant, être considérée comme un facteur exceptionnel (consid.
2 de l'ATF 114 V 169, publié in RAMA 1988 n° K 787 p. 419 ss). Une
esquille dans une saucisse est également un facteur extérieur
extraordinaire. Se casser une dent en croquant un éclat d'os présent dans
un "Schüblig" de campagne constitue un accident (RAMA 1992 n° U 144 p.
83 consid. 2b). Le fait de se briser une dent sur un caillou en consommant
une préparation de riz constitue également un accident (RAMA 1999 n° U
349 p. 478 ss consid. 3a). En revanche, le fait de se casser une dent en
mangeant une tarte aux cerises de sa propre confection, préparée avec
des fruits non dénoyautés, ne constitue pas un accident, le dommage
dentaire n'ayant pas été causé par un facteur extérieur de caractère
extraordinaire (ATF 112 V 201 consid. 3b). Dans un arrêt du 18 octobre
2005 (TFA U 367/2004) relatif au cas d’un résidu de projectiles (plomb de
chasse) dans un civet de cerf consommé au restaurant, le Tribunal fédéral
des assurances a fait référence par analogie à l’obiter dictum figurant
dans l’ATF 112 V 201 consid. 3 b in fine, d’après lequel la présence d’un os
dans un poulet et une côtelette ne saurait être qualifiée d’extraordinaire
(cf. TFA U 367/2004 du 18 octobre 2005, consid. 4.1 in fine).
De jurisprudence constante, le Tribunal fédéral des assurances
considère que la simple présomption que le dommage dentaire se soit
produit après avoir mordu sur un corps étranger dur ne suffit pas pour
admettre l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire (TFA U 202/2005
du 3 avril 2006, consid. 2.2, U 64/2002 du 26 février 2004, publié in RAMA
2004 n° U 515 p. 421 consid. 2.2; Baer, Die Zahnschädigung als Unfall in
der Sozialversicherung, SJZ 1992, p. 324 et les references). Cette
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conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir
mordu sur « un corps étranger » ou « quelque chose de dur », mais encore
lorsqu'elle croit avoir identifié l'objet. Lorsque les indications de la
personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise et
détaillée le "corpus delicti", l'autorité administrative (ou le juge en cas de
recours) n'est en effet pas en mesure de porter un jugement fiable sur la
nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère
extraordinaire de celui-ci (TFA U 200/1999 du 20 décembre 1999, consid.
2 et les références).
5.Après s’être vu opposer un refus de prise en charge sur la base
de ses déclarations (cf. questionnaire de X.________ SA complété le 12
octobre 2013 par l’assuré) quant au déroulement du sinistre, le recourant
a ensuite fait part à l’assureur-accidents d’une seconde version des faits,
qui à le suivre, complèterait sa première version.
a) Dans le cas d'espèce, la version des faits présentée par le
recourant pour la première fois dans son opposition du 5 novembre 2013
ne peut pas être tenue pour établie. Le questionnaire rempli par ce dernier
le 12 octobre 2013 mentionne expressément qu’une description exacte du
déroulement du dommage dentaire subi est requise (cf. question n°1 dudit
document), puis, dans une nouvelle question, demande de décrire en quoi
l’événement se serait déroulé dans des circonstances particulières.
L'assuré devait donc savoir qu’il lui appartenait de donner une description
précise, en particulier en ce qui concerne le caractère inhabituel de
l’événement. Partant, il n'est pas possible de retenir que ce serait dans les
suites de son « accident » de sport du 10 juillet 2013 que le bris dentaire
survenu les 12 ou 13 juillet suivants trouverait son origine principale,
comme le soutient l'intéressé pour la première fois dans son opposition du
5 novembre 2013. Il y a lieu de se référer au contraire à ses premières
déclarations, conformément à la jurisprudence précitée (cf. supra, consid.
3b), selon lesquelles sa couronne dentaire a lâché alors qu’il mangeait une
aile de poulet, son incisive central gauche ayant ripé sur un os dudit
aliment et sur ses dents inférieures (internes). Or ce mouvement (ripage
de la dent sur un os contenu dans un poulet) ne revêt pas un caractère
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extraordinaire. En effet, la présence d’un os dans un poulet et dans une
côtelette ne saurait être qualifiée d’extraordinaire, ceci conformément à la
jurisprudence de la Haute cour en la matière (cf. supra, consid. 4b).
b) Quoi qu’il en soit, quand bien même on devrait admettre
que les nouvelles déclarations du recourant compléteraient sa première
version, il n’en demeure que l’intéressé échoue à apporter, au degré de la
vraisemblance prépondérante applicable, que le bris de sa dent soit
constitutif en l’espèce, d’un cas d’accident au sens de l’art. 4 LPGA.
Les différentes explications fournies par l'assuré ne permettent
pas d'identifier avec certitude la cause exacte de la lésion dentaire. Au
regard de la jurisprudence précitée, le fait d'affirmer que l'atteinte a été
causée deux ou trois jours après un choc facial survenu à l’occasion de la
pratique de sports n'est pas suffisant pour apporter la preuve de
l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire. En l'occurrence, aucun
élément au dossier ne permet en effet d'exclure que l'atteinte en question
soit due à un banal acte de mastication, la dent touchée ayant déjà été
traitée en 2008/2009, ou à l'objet mâché, soit un os d’aile de poulet,
lequel ne constitue pas, comme on l’a vu, un facteur extérieur
extraordinaire (cf. supra, consid. 5a). Compte tenu des circonstances, il est
certes possible, mais nullement établi, ou du moins rendu vraisemblable,
que la lésion dentaire est la conséquence d'un accident au sens juridique
du terme (cf. art. 4 LPGA). Ainsi, la preuve d'une cause extérieure
extraordinaire, n'est pas rapportée au degré de vraisemblance
prépondérante. Les conditions légales d'un accident au sens juridique ne
sont donc pas remplies. Il appartient par conséquent à l'assuré de
supporter les conséquences de l'absence de preuves de l'existence des
faits dont il entend déduire des droits.
En définitive, à défaut de remplir l'une des conditions exigées
par l'art. 4 LPGA (cf. supra, consid. 3a), la lésion dentaire du 12 ou du 13
juillet 2013 ne constitue pas un accident à charge de l'intimée.
6.Il découle de ce qui précède que le recours doit être rejeté, ce
qui entraîne la confirmation de la décision attaquée.