AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2004.105
Data decisione, Autorità: 10.01.2005, TCA
Titolo: condanna di una Cassa malati al pagamento delle spese di degenza di un'assicurata, quale caso acuto, presso una clinica di riabilitazione, vista l'impossibilità, nella fattispecie concreta, per la stessa di eseguire le cure di cui necessitava in via ambulatoriale. Diritto alle ripetibili
Raccomandata
Incarto n. 36.2004.105
cr/sc
Lugano 10 gennaio 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 18 agosto 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 21 luglio 2004 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. Nel 2004 RI 1 (1925) era assicurata contro le malattie presso l’CO 1.
La sua copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, __________ e, infine, __________.
B. Dal 1° febbraio 2004 al 9 febbraio 2004 l'assicurata è stata degente presso la Clinica __________, dove è stata sottoposta ad un intervento di artrolisi.
Da lì, la signora è stata trasferita alla Clinica di riabilitazione __________ di __________, dove è rimasta sino al 17 febbraio 2004.
Con decisione 11 giugno 2004 l'assicuratore malattia ha riconosciuto la degenza presso la Clinica di riabilitazione come una cura di convalescenza.
Pertanto, la Cassa malati ha comunicato all'assicurata di dovere, dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, soltanto i costi delle cure dei trattamenti medicalmente indicati e, dall’assicurazione __________, un contributo giornaliero di fr. 30 (cfr. doc. A 13).
Con decisione 21 luglio 2004 (cfr. doc. A 15) l'assicuratore malattia ha respinto l’opposizione interposta contro tale decisione dall’assicurata in data 2 luglio 2004 (cfr. doc. A 14).
C. Con ricorso datato 18 agosto 2004 l’assicurata, rappresentata dall’__________, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e la condanna dell’assicuratore malattia al pagamento integrale dei costi generati dal soggiorno alla Clinica di riabilitazione di __________.
A sostegno di questa richiesta l'assicurata ha osservato:
" (...)
(…)
La ricorrente è stata ricoverata dal 02.02.2004 al 09.02.2004 presso la Clinica __________ di __________ in seguito ad intervento operatorio per "metatarsalgie al piede sinistro su esiti dopo diversi interventi all'avampiede e lussazione completa metatarso-falangea II" come da rapporto medico del 18.01.2004 trasmesso dal Dr. med. __________ alla convenuta (allegato 3): nel medesimo rapporto il medico richiede inoltre alla convenuta "il benestare per la continuazione della cura post-operatoria presso la Clinica __________ per ulteriori 7 giorni, in quanto la paziente necessita dell'aiuto di terzi fino all'ablazione del gesso".
(…)
Con lettera raccomandata del 06.02.2004 la convenuta comunica alla ricorrente che "il caso è stato esaminato dal nostro medico fiduciario e le comunichiamo che potremo accordare un prolungo nel concetto acuto fino al 10 febbraio 2004, mentre a partire dal 11 febbraio 2004 per la durata di 7 giorni potremo accordare le seguenti prestazioni di cura di convalescenza: CHF 30.- al giorno" (allegato 8).
(…)
Nel frattempo, e come si evince dalla fattura del 18.02.2004 per un importo di CHF 3'276.- nel frattempo saldata, la ricorrente è stata ricoverata presso la Clinica __________ di __________ dal 09.02.2004 al 17.02.2004 (allegato 10).
(…)
Nel caso in oggetto il Dr. med. __________ nel proprio rapporto del 18 gennaio 2004 indirizzato alla convenuta (allegato 3) descrive in dettaglio la diagnosi e l'intervento previsto presso la Clinica __________ di __________ ed ancora prima dell'esecuzione dell'intervento operatorio richiede alla convenuta un benestare per la continuazione della cura post-operatoria presso la Clinica __________ per ulteriori 7 giorni in quanto la paziente necessita dell'aiuto di terzi fino all'ablazione del gesso: il medico conclude il proprio rapporto comunicando che "in seguito la paziente potrà mobilizzarsi senza l'aiuto di terzi, tramite l'uso di 2 stampelle e potrà rientrare al proprio domicilio". Ne consegue che il medico, sulla base della propria esperienza e delle proprie valutazioni mediche era già in grado preventivamente di pianificare e stabilire sia l'entità dell'intervento operatorio come pure l'esatto decorso della guarigione della ricorrente.
(…)
Obiettivamente non è lecito supporre che una persona immobilizzata temporaneamente su una sedia a rotelle possa rientrare in un concetto di "cura di convalescenza" come asserito dalla convenuta: il fatto di trovarsi temporaneamente su una sedia a rotelle presuppone già di per sè il fatto che una guarigione non sia ancora avvenuta. Altresì obiettivamente non è lecito supporre e pretendere che una persona immobilizzata su una sedia a rotelle, 76enne, che vive in un'economia domestica propria senza famigliari ed il cui accesso alla propria abitazione comporta un innumerevole numero di scalini possa autonomamente effettuare una terapia ambulatoriale: questo fatto è stato oltretutto fatto rimarcare dal medico di fiducia della convenuta, il quale afferma testualmente che "eventualmente una riabilitazione intensa sarebbe stata auspicabile se più arti fossero stati coinvolti; oppure se fosse stato impossibile effettuare una terapia ambulatoriale od anche se dei disturbi della coordinazione fossero stati presenti" (pagina 3 della decisione su opposizione) (…)." (Doc. I)
D. Nella risposta di causa dell'8 settembre 2004, l'assicuratore malattia postula la reiezione dell'impugnativa con argomenti che, laddove necessario, saranno ripresi in corso di motivazione.
Pendente causa il TCA ha chiesto alla Clinica __________ di __________ di fornire una lista dettagliata delle prestazioni eseguite in favore della signora RI 1 e quindi l'elenco di tutti i trattamenti ai quali è stata sottoposta l'assicurata durante il periodo di degenza citato, rispettivamente specificando il numero delle visite mediche (eseguite da chi), il genere di medicamenti somministrati, il numero delle sedute di fisioterapia cui la signora è stata sottoposta, nonché ogni altra utile informazione in merito (cfr. doc. V).
La Clinica __________ ha provveduto ad inviare quanto richiesto dal TCA in data 3 novembre 2004 (cfr. doc. VII).
Le parti hanno potuto esprimere le loro valutazioni su tale documento.
Il TCA ha inoltre chiesto a CO 1 di specificare se la Cassa malati ha provveduto a richiedere spontaneamente alla Clinica __________ una fattura dettagliata delle prestazioni, onde poter procedere ai rimborsi del caso nei confronti dell’assicurata (cfr. doc. XI). La risposta di CO 1 è stata negativa.
in diritto
In ordine
Nel merito
Da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV Nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 126 V 136 consid. 4b; DTF 121 V 366 consid. 1b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3 pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1 pag. 3).
Il Tribunale federale delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una vertenza, si fonda infatti di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02; DTF 121 V 366 consid. 1b).
Il giudice delle assicurazioni sociali non tiene quindi conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo in lite (STFA del 16 dicembre 2003 nella causa O.C., K 140/01; STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C 130/02; STFA del 7 marzo 2003 nella causa L. e G.G., H 305/01; STFA del 29 gennaio 2003 nella causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).
Dal profilo del diritto materiale si applicano così le disposizioni in vigore prima delle modifiche apportate dalla LPGA.
Per contro, le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (SVR 2003 IV Nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; DTF 117 V 93 consid. 6b; DTF 112 V 360 consid. 4a).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il diritto al pagamento delle spese di ricovero dal 9 febbraio 2004 al 17 febbraio 2004, trovano applicazione rispettivamente i disposti della LPGA e della LAMal, quest'ultima con le relative modifiche in vigore dal 1° gennaio 2003.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.
I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25 e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche".
Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA si è, al proposito, così espresso:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom
Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28) ...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. K.)
Nella sentenza pubblicata in SVR 2000 il TFA rammenta come:
" Le droit à des prestations pour un traitement en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'intensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement médical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements ci leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34p. 289; EUGSTER,
Kranken- versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal)."
L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).
In particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una cassa:
" Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). ..."
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg.)
Nel caso di specie, emerge che l'assicurata è stata ricoverata presso la Clinica __________ di __________ dal 1° febbraio 2004 al 9 febbraio 2004, dove ha subito un intervento di artrodesi TMT 1, artrolisi MTP 1 e osteotomia MT 2 e 3 al piede sinistro (cfr. doc. 3). L'assicuratore, per questa degenza, ha regolarmente versato le prestazioni previste dalla legge.
Successivamente, l'assicurata è stata trasferita alla Clinica __________ di __________, dove è stata degente dal 9 febbraio 2004 al 17 febbraio 2004. La Cassa malati tramite uno scritto del 6 febbraio 2004 ha informato l’assicurata di potere accordare un prolungamento di degenza rientrante nel concetto “acuto” fino al 10 febbraio 2004 (cfr. doc. A8), mentre a partire dall’11 febbraio 2004 si è rifiutata di rimborsare le spese del ricovero, non ritenendolo necessario e ha deciso di onorare la fattura come se si trattasse di una cura ambulatoriale (cfr. doc. 4). Il prolungo di degenza non è stato successivamente più accordato, come emerge dalla decisione dell’11 giugno 2004 e dalla decisione su opposizione del 21 luglio 2004 (cfr. doc. A13 e doc. A15).
L'assicuratore nel contestare la tesi dell'insorgente si rifà in particolare al rapporto del proprio medico fiduciario, Dr. med. __________, che in data 2 giugno 2004 si è così espresso:
" (...)
In base al certificato 18 gennaio 2004 del Dr. __________ la paziente ha una diagnosi di: "Metatarsalgia al piede sinistro su esiti dopo diversi interventi all'avampiede e lussazione completa articolazione MTF ll". Sicché un intervento d'artrodesi MT1, artrolisi MTF1, osteotomia MT2 e 3. Girdlestone-Taylor con ablazione materiale d'osteosintesi in situ si è rivelato necessario.
In data 22 gennaio 2004 ho proceduto ad effettuare una valutazione degli atti a disposizione ed in base ai quali l'assicuratore malattia ha accordato 2 settimane di convalescenza poiché secondo il contenuto del certificato prodotto non vi era nessuna necessità di procedere ad una riabilitazione di tipo "intensivo".
In seguito, ho ricevuto il rapporto d'uscita provvisorio 9 febbraio 2004 della Clinica __________ dal quale si evince come in quella sede l'assicurata ha beneficiato di sedute individuali di fisioterapia, d'ergoterapia (terapia occupazionale) e training delle attività individuali.
(…)
In base ai certificati sopra-elencati si tratta di un'operazione effettuata all'avampiede dove, in seguito all'operazione, uno scarico completo era necessario. Quest'intervento però non presuppone una riabilitazione intensa ma necessita - soprattutto - di uno scarico per permettere la riconsolidazione delle ossa (eventualmente, una riabilitazione intensa sarebbe stata auspicabile se più arti fossero stati coinvolti; oppure, se fosse stato impossibile effettuare una terapia ambulatoriale od anche se dei disturbi della coordinazione fossero stati presenti). In pratica, in riferimento alla documentazione messami a disposizione dalla cassa scaturisce con evidenza che un periodo di convalescenza era assolutamente attagliato alla situazione della signora RI 1. In questo senso, ritengo che per lo stretto scarico, per una certa coordinazione e rinforzo della muscolatura una cura di convalescenza era sufficiente poiché in tale contesto per raggiungere lo scopo una seduta al giorno di fisioterapia e la presenza di personale qualificato disponibili ad aiutare il paziente ad alzarsi e vestirsi sono garanzie di successo.
In riferimento alla presente fattispecie e richiamato l'art. 32 LAMal ne discende che una cura in ambito convalescenza è sicuramente efficace, economicamente giustificata e scientificamente riconosciuta. Di riflesso non sussistono le premesse per accedere ad una cura tipo riabilitazione presso la clinica __________ con 3-5 sedute al giorno. Questa sarebbe una cura costosa, economicamente improponibile viste le effettive necessità dell'assicurata, in sintesi contraria al tenore dell'art. 32 LAMaI." (Doc. 10)
Il __________ Dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia presso la Clinica __________, sede __________, nello scritto 18 gennaio 2004 indirizzato alla Cassa malati si era così espresso:
" (…)
Diagnosi: Metatarsalgie al piede sinistro su esiti dopo diversi interventi all'avampiede e lussazione completa metatarso-falangea II.
Intervento: Artrodesi TMT1, artrolisi MTP1, osteotomia MT 2 e 3, Girdlestone-Taylor con ablazione materiale osteosintesi in situ.
Ospedalizzazione presso la Clinica __________ prevista fino a 7 giorni post-operativi.
In seguito chiediamo il vostro benestare per continuare la cura post-operatoria presso la Clinica __________ di __________, per ulteriori 7 giorni, in quanto la paziente necessita dell'aiuto di terzi fino all'ablazione del gesso.
In seguito la paziente potrà mobilizzarsi senza l'aiuto di terzi, tramite l'uso di 2 stampelle, e potrà rientrare al proprio domicilio.
La Signora RI 1 è assicurata presso di voi in camera comune." (Doc. A3)
I medici della Clinica __________, in particolare il Dr. med. __________, Capo Servizio medicina interna e il Dr. med. __________, medico assistente, nel loro rapporto 1° marzo 2004 indirizzato al Dr. __________, hanno scritto quanto segue:
" La paziente a margine è stata degente nel nostro Centro di riabilitazione dal 09.02.2004 al 17.02.2004.
(…)
la paziente è costretta in carrozzella, avendo come direttiva dall'operatore uno scarico completo all'arto inferiore sx. (…)."
(Doc. A16)
Con scritto del 3 novembre 2004 il Dr. Med. __________, specialista FMH in neurologia e primario della della Clinica __________ ha comunicato al TCA la lista delle prestazioni eseguite in favore della signora RI 1, segnalando in particolare:
" (…)
Visite mediche previste per i pazienti degenti in camera
comune:
lunedì 09.02.04 visita medico assistente con capo servizio
martedì 10.02.04 visita medico assistente con capo servizio
mercoledì 11.02.04 visita kardex
giovedì 12.02.04 visita kardex
venerdì 13.02.04 visita medico assistente
lunedì 16.02.04 visita medico assistente con capo servizio
martedì 17.02.04 visita medico assistente
Terapie: vedi allegato.
L’assicuratore malattia ha rilevato che quanto indicato dalla Clinica __________ dimostra che non sono state erogate all’assicurata cure specialistiche particolari, motivo per il quale a giusta ragione il medico fiduciario della Cassa malati ha indicato che nel caso di specie era assolutamente appropriato un periodo di convalescenza, mentre invece non sono date le premesse per accedere ad una cura di tipo riabilitativo (cfr. doc. IX).
Sostenere che non esiste uno stato morboso in una persona che, pochi giorni dopo un intervento chirurgico presso la clinica __________ di "artrodesi TMT 1, artrolisi MTP 1, osteotomia MT 2 e 3, Girdlestone-Taylor con ablazione materiale di osteosintesi in situ" considerata la diagnosi di "metatarsalgie al piede sinistro su esiti dopo diversi interventi all'avampiede e lussazione completa metatarso-falangea II" (cfr. doc. A3), porta un gambaletto di gesso all'arto inferiore sinistro, è costretta su una sedia a rotelle vista la direttiva dei curanti - non adeguatamente contestata dall'assicuratore mediante valutazione specialistica - al fine di ottenere uno scarico completo della gamba sinistra e che necessita dell'aiuto di terzi fino all'ablazione del gesso (cfr. doc. 9a), è certamente errato.
Altrettanto errato e riduttivo - poiché non tiene conto dello stato della paziente - è sostenere, come indicato dal medico fiduciario dell'assicuratore malattia, che le terapie di cui lei necessitava potevano essere effettuate a livello ambulatoriale.
E’ certamente vero che, di principio, una fisioterapia improntata al rinforzo muscolare globale isometrico (così come indicato alla voce "decorso riabilitativo" dai medici della clinica __________, cfr. doc. A16), può essere eseguita a livello ambulatoriale. Va, tuttavia, considerato che lo stato della signora RI 1, pochi giorni dopo l’intervento chirurgico, non era certamente analogo a quello di una persona in buona salute. In particolare, il suo importante stato di dipendenza - poiché impossibilitata ad eseguire in maniera autonoma movimenti quotidiani, dovendo spostarsi unicamente tramite l'ausilio di una sedia a rotelle, vista la necessità di non caricare il peso sulla gamba sinistra - rendeva praticamente impossibile il rientro al domicilio.
Durante la degenza, l'assicurata è stata sottoposta a sedute di fisioterapia e a visite mediche ed altre prestazioni infermieristiche, come risulta dalla lista dettagliata delle prestazioni eseguite in favore dell'assicurata fornita, su esplicita domanda del TCA (cfr. doc. V), dai medici della Clinica __________ (cfr. doc. VII).
Il medico fiduciario di CO 1, che non è specialista in materia, dimentica comunque non solo la necessità per la ricorrente di far capo alla sedia a rotelle, ma anche le diagnosi secondarie che giocano un ruolo, in particolare una pregressa frattura al polso e - soprattutto - i quasi 80 anni della paziente che vive sola.
E' importante sottolineare che, secondo la giurisprudenza del TFA, un'ospedalizzazione diventa necessaria quando - dato uno status patologico - essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante non è, infatti, soltanto, il quadro clinico ma anche la situazione personale (mancanza di cure a domicilio, particolarità sociali, …).
Quindi, per la valutazione della necessità di un'ospedalizzazione entrano in considerazione, oltre allo stato di salute, numerosi altri fattori riconducibili alla situazione personale del malato: il diritto alle prestazioni ospedaliere deve essere riconosciuto non soltanto quando la patologia dell'assicurato necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando tale stato rende necessario un soggiorno in ambiente ospedaliero. A questo proposito, nella sentenza pubblicata in RAMI 1989, p. 154ss, il TFA ha rilevato quanto segue:
" Die Hospitalisierung muss sachlich begründet sein. Sie ist es, wenn als Grundvoraussetzung gesundheitliche Störungen vorliegen und nach den medizinischen Gegebenheiten oder nach den besonderen persönlichen bzw. Sozialen Verhältnissen ein Aufenthalt in einem Spitalmilieu notwendig ist (BGE 107 V 57 Erw. 3, 101 V 72 Erw. 21), 99 V 72 Erw. 3; RKUV 1986 Nr. K 680 S. 231; RSKV 1982 Nr. 477 S. 41 Erw. 2, 1977 Nr. 298 S. 171, 1973 Nr. 199 S. 123). Die Intensität der medizinischen Behandlung, die eine Krankheit erfordert, ist also nicht alleiniges Kriterium für die Beurteilung, ob der Zustand eines Versicherten dessen Hospitalisierung rechtfertigt. Diese kann sich auch aus persönlichen bzw. Sozialen Gründen als notwendig erweisen. Zur Spitalbedürftigkeit aus solchen Gründen hat das EVG erkannt, dass insbesondere ein betagter oder alleinstehender Versicherter dann Anspruch auf die für Spitalaufenthalte vorgesehenen Leistungen hat, wenn die im Zusammenhang mit einer Krankheitsbehandlung notwendige Pflege oder Betreuung zuhause nicht gewährleistet werden kann, sei es, weil diese zuhause nicht möglich oder den Angehörigen nicht zuzumuten ist. Solche Umstände, welche die Spitalbedürftigkeit begründen, können auch bei jungen Versicherten gegeben sein (unveröffentlichte Erw. 2 von RKUV 1987 Nr. K 739 S. 254, RKUV 1986 Nr. K 675 S. 202, 1984 Nr. 591 S. 199 Erw. 2b; RSKV 1983 Nr. 534 S. 121 Erw. 1, 1982 Nr. 477 S. 41 Erw. 2 und Nr. 486 S. 101 Erw. 4)."
(cfr. anche RAMI 1991, p. 73ss)
Il TFA ha avuto modo di confermare questi principi in una sentenza dell’11 giugno 2001 nella causa B., K 158/00, pronuncia nella quale l’Alta Corte, confermando quanto stabilito dal TCA con sentenza del 7 agosto 2000, inc. 36.2000.6, ha ritenuto che la degenza presso una clinica di riabilitazione di una paziente nata nel 1923 e reduce da un intervento chirurgico a causa di una frattura sottocapitale dell’omero sinistro fosse necessaria per il trattamento della malattia e costituisse un provvedimento di riabilitazione medica da porre a carico dell’assicurazione sociale.
L'assicurata, durante la degenza presso la Clinica __________, non solo ha potuto effettuare le sedute di fisioterapia, ma è anche stata costantemente sotto controllo medico: ella è stata infatti visitata quotidianamente dai medici e le sono stati fatti tutta una serie di controlli ed esami (cfr. doc. VII e doc. VII 1).
Inoltre, va sottolineato il fatto che la stessa Cassa malati, in data 10 febbraio 2004, ha comunicato all’assicurata di poter accordare un prolungamento di degenza rientrante nel concetto “acuto” fino al 10 febbraio 2004 (fatto questo che successivamente CO 1 sembra aver dimenticato), riconoscendo quindi che all’uscita dalla Clinica __________ l’assicurata non poteva rientrare immediatamente al proprio domicilio (cfr. doc. A8).
In buona sostanza, quindi, la signora RI 1 alla dimissione da __________ necessitava di cure intense a fronte della patologia che presentava, cure che non era nella possibilità di potere eseguire in via ambulatoriale. Alla luce delle patologie, della necessità di dovere rimanere seduta su una sedia a rotelle, dell'età, dell'intensità delle cure, delle patologie pregresse, del fatto di vivere sola in luogo di difficile accesso che non permetteva le cure ambulatoriali ma, in quelle condizioni neppure una vita autonoma, appare giustificato porre a carico di CO 1 la degenza in discussione.
In queste condizioni, la decisione impugnata va annullata ed alla Cassa convenuta va fatto obbligo di assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie, i costi della degenza alla Clinica __________ quale caso acuto anche per il periodo dal 9 febbraio 2004 al 17 febbraio 2004.
A titolo abbondanziale, questo Tribunale osserva che ritenuta l’esistenza di coperture complementari, in virtù della LCA, eventuali diritti scaturenti dalle stesse dovranno essere fatti valere autonomamente dalla signora RI 1 nei confronti di CO 1.
In caso di rifiuto da parte della Cassa malati di riconoscere tali diritti, l’assicurata potrà eventualmente ulteriormente adire questo Tribunale.
La procedura ricorsuale è retta dal diritto cantonale. Tuttavia essa deve soddisfare determinati requisiti (cfr. art. 61 LPGA).
Per quanto concerne l'indennità per ripetibili, essa può venire assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (cfr. art. 22 della legge di procedura per i ricorsi al Tribunale cantonale delle assicurazioni [LPTCA]; vedasi per la regola e le eccezioni: DTF 112 V 86 consid. 4; DTF 110 V 81 consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122 e DTF 99 Ia 580 consid. 4; Susanne Leuzinger-Naef, "Bundesrechtliche Verfahrensanforderungen betreffend Verfahrenkosten, Parteientschädigung und unentgeltliche Rechtsbeistand in Sozialversicherungsrecht", in SZS 1991 pag. 180 ss).
L'Alta Corte riconosce un'indennità per ripetibili anche quando il patrocinio é assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata (cfr. STFA del 13 gennaio 2000 nella causa K., U 284/99, consid. 6; DTF 126 V 11; RDAT II-1993, N. 67; RCC 1992 pag. 433 consid. 2a; RCC 1985 pag. 411 consid. 4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329).
Nel caso concreto l'attribuzione di ripetibili all'assicurata, rappresentata da RA 1, certamente persona cognita in materia, sono adempiuti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è accolto.
Di conseguenza, la decisione 21 luglio 2004 è annullata e a CO 1 è fatto ordine di assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie, i costi della degenza alla Clinica __________ quale caso acuto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà alla ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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