37.1995.65•Psychiatrist without FMH title cannot bill Chapter 9 tariffs
37.1995.65Autre juridiction14 nov. 1997Dismissed
Extrait par Omnilex
The doctor, a psychiatrist authorized by the Canton of Ticino to practice independently within a limited area, sought a declaration that he could bill under Chapter 9 of the medical tariff booklet. The arbitral tribunal first held that it had jurisdiction and that the declaratory action was admissible because the doctor needed legal certainty before starting independent practice. It also rejected the federation’s objection of lack of passive standing. On the merits, however, the court held that the convention and tariff booklet clearly reserved Chapter 9 exclusively to FMH specialist psychiatrists and psychotherapists. Canton authorization and professional equivalence did not suffice. The petition was therefore dismissed, with costs and party expenses charged to the doctor.
Art. 43, 46 und 89 KVG; Auslegung eines Tarifvertrags und des zugehörigen Tarifs für die Psychiatrie; ein kantonales Berufsausübungsbewilligung und selbst eine fachliche Gleichwertigkeit ersetzen den FMH-Facharzttitel nicht, wenn der vertragliche Wortlaut die Tarifpositionen ausdrücklich nur FMH-Spezialisten vorbehält. Tarifverträge sind nach Treu und Glauben unter Beizug von Wortlaut und übereinstimmendem Parteiwillen auszulegen. Verbände können in einem Verfahren vor dem Schiedsgericht aktiv und passiv legitimiert sein, wenn Streitgegenstand die Auslegung eines von ihnen geschlossenen Tarifvertrags ist. Ein Feststellungsinteresse besteht ausnahmsweise, wenn der Leistungserbringer vor Aufnahme der selbständigen Tätigkeit Rechtssicherheit benötigt und eine Leistungsklage unzumutbar wäre.
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 37.1995.65
Data decisione, Autorità: 14.11.1997, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 37.95.00065 ARB 32/95
DC/sc
Lugano 14 novembre 1997
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale arbitrale
in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni
composto da:
Giudice Daniele Cattaneo, presidente
Avv. Fabio Taborelli, Avv. Michela Ferrari-Testa,
segretario:
Fabio Zocchetti
chiamato a statuire sulla petizione 15 maggio 1996 inoltrata da
dott. __________ rappr. da: avv. __________
contro
__________, __________, rappr. da: avv. __________,
ritenuto, in fatto
1.1 In data 31 gennaio 1995 il Dipartimento delle opere sociali (DOS) ha autorizzato il dottor __________ a esercitare quale medico psichiatra, limitatamente al Comune di __________ (Doc. D).
La __________ (), ora __________ (), ha stabilito che, poiché il medico non è in possesso di un titolo FMH in psichiatria, egli non è autorizzato ad esporre le posizioni previste dal capitolo 9 del prontuario medico, "le quali sono riservate esclusivamente ai medici psichiatri e psicoterapeuti in possesso della spec. FMH" (doc. E).
1.2 Il 29 agosto 1995 il dottor __________ ha fatto inoltrare un'istanza per tentativo di conciliazione davanti al Presidente del Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni.
Il suo patrocinatore contesta l'operato della ___________ e sottolinea, in particolare:
" Questa decisione è quanto mai penalizzante. In effetti, le posizioni di cui al capitolo 9 del Prontuario medico sono concepite in funzione delle particolarità delle terapie psichiatriche, che comportano delle sedute mediamente molto più lunghe rispetto a quelle di altri campi della medicina. Impedire ad uno psichiatra di esporle significa di fatto negargli di coprire i costi di apertura e gestione di uno studio medico-psichiatrico. Nel concreto caso significa impedire al dott. __________ di esercitare quale indipendente la professione esercitata da decenni nelle strutture sanitarie pubbliche del Cantone.
(...)
Il dott. __________ ritiene che la decisione della __________ sia errata: il suo curriculum vitae lo dimostra.
Dopo gli studi dell'obbligo a __________e, egli ha infatti ottenuto nel 1960 la laurea in medicina e chirurgia all'Università di __________ ed è stato abilitato (dopo il superamento degli esami di Stato) all'esercizio della professione di medico-chirurgo (doc. F).
Dal 1960 al 1968 ha lavorato quale medico assistente interno con funzioni direttive presso la Clinica psichiatrica "__________" di __________, diretta dal Prof. __________ (doc. G):
Nel 1964 ha conseguito il titolo di specialista in malattie nervose e mentali (neurologia e psichiatrica) all'Università degli studi di __________ (doc. H). Questo titolo è stato conseguito dopo tre anni (dal 1962 al 1964) di frequenza alla Clinica __________ e la presentazione di una tesi di specializzazione discussa con il Prof. __________, Direttore della Clinica __________.
Nel 1971 il dott. __________ è stato nominato dal Consiglio di Stato (a seguito di un concorso che prevedeva quali requisiti anche il possesso del diploma federale e del titolo di specialista FMH in psichiatria), medico psichiatria capo-reparto presso l'__________ di __________ (docc. I e L).
Nei ventiquattro anni di esperienza quale medico capo-reparto ha svolto le funzioni di direttore supplente e sostituto, è stato autorizzato ad effettuare ed ha effettuato perizie penali, assicurative, __________ e __________.
L'istante ha inoltre curato la formazione di numerosi medici assistenti (poi divenuti specialisti FMH) ed è attualmente capo-servizio della Clinica Psichiatrica __________, settore __________.
Si sottolinea infine che il dott. __________ esercita da anni attività ambulatoriali quale medico capo-servizio per conto dell', attività che viene riconosciuta dalla __________ sulla base di una convenzione conclusa tra la medesima federazione e l'.
La decisione della __________ appare veramente troppo rigida, immotivata e discriminatoria, segnatamente alla luce dei titoli di studio, delle numerose attestazioni di stima (doc. ) e delle importanti mansioni svolte dal dott. __________ all'_________. Negargli la possibilità di esporre la posizione 9 del Prontuario medico significa impedirgli di esercitare in proprio una professione esercitata da anni, con notevoli responsabilità e risultati, al servizio del Cantone.
La decisione della __________ rende poi di fatto nulla l'autorizzazione del DOS all'esercizio della professione di medico-psichiatra.
Con la presente istanza si spera di trovare un accordo con la __________ onde permettere al dott. __________ di esporre la citata posizione 9."
1.3 Il 29 settembre 1995 la __________ ha inoltrato le proprie osservazioni, rilevando:
" Al fine della presente lite appare, avantutto, opportuno sottolineare il carattere normativo del Prontuario delle tariffe mediche.
Giusta l'art. 9 della Convenzione stipulata fra l'Ordine dei medici del Cantone Ticino (di seguito: _________) e la _________ - approvata dal Consiglio di Stato conformemente all'art. 34 cpv. 3 della Legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie 18.05.1986 - in effetti, il prontuario delle tasse mediche in appendice è parte integrante della convenzione stessa.
Secondo la premessa al capitolo 9 del menzionato Prontuario, "esclusivamente" i medici psichiatrici FMH possono fatturare le posizioni ivi contemplate.
Il tenore del citato capitolo è chiaro e non lascia adito ad interpretazione alcuna: chi non è al beneficio del titolo FMH in psichiatria non può pretendere la copertura delle posizioni elencate al capitolo 9.
Sebbene severa, la decisione della _________ di non autorizzare il dott. __________ ad esporre le posizioni previste dal capitolo 9 del Prontuario medico è conforme alla citata convenzione.
Infatti, non v'è chi non veda come il dott. __________ non sia, attualmente, al beneficio della specializzazione FMH.
La rigida applicazione della convenzione è, d'altronde, giustificata dall'esigenza prioritaria della __________ di limitare, nell'ambito delle intese raggiunte con l'__________, la scelta del medico, quale unica misura di contenimento dell'esplosione dei costi della salute.
Essa non va quindi intesa come provvedimento vessatorio nei confronti dell'istante, di cui la convenuta non intende minimamente revocare in dubbio le capacità professionali.
Per l'ottenimento del titolo FMH in psichiatria, la Federazione dei medici svizzeri pone diverse condizioni, fra cui il superamento di alcuni esami (cfr. Doc. 1).
Negli anni '70 l'istante scelse liberamente di non proseguire nella specializzazione, decidendo di impiegarsi presso l'Ospedale Neuropsichiatrico __________, in qualità di medico capo reparto.
Egli non può, ora, che portarne le conseguenze.
Al proposito giova ancora sottolineare come in data 22 marzo 1995 il presidente dell'__________, dott. __________, abbia provveduto ad inoltrare al segretariato FMH in Berna, in nome e per conto dell'istante, una richiesta di certificato FMH di equivalenza in spec. FMH psichiatria (cfr. doc. _).
Da detta decisione dipende, in tutta evidenza, l'esito della presente vertenza.
L'__________ e la __________ - prevedendo, come detto, la titolarità della specializzazione FMH in psichiatria quale "conditio sine qua non" per poter esporre le posizioni previste dal capitolo 9 del citato prontuario - ben sapevano di limitare, di fatto, l'esercizio a titolo indipendente della professione di psichiatra: ragione per cui la richiesta dell'istante non può essere presa in considerazione.
Il dott. __________ potrebbe, del resto, sempre optare per il conseguimento della specializzazione FMH in psichiatria: i titoli di studio, le numerose attestazioni di stima e le importanti mansioni svolte presso l'__________ non possono che costituire validi presupposti per il conseguimento della richiesta specializzazione.
In fondo, spetta in primo luogo alla Federazione dei Medici Svizzeri esprimersi sulla qualifica professionale (FMH) di un proprio affiliato (doc. _) e non alla __________ togliere, per altri, "i castegn dal fööc", derogando a precise obbligazioni convenzionali.
Ciò premesso, la convenuta presenzierà, senza molte illusioni, alla citata udienza di conciliazione."
1.4 Il 23 ottobre 1995 si è tenuto l'esperimento di conciliazione davanti al Presidente del Tribunale arbitrale. In quell'occasione è stato allestito un verbale del seguente tenore:
" Le parti si riconfermano nelle rispettive posizioni, secondo quanto già esposto in forma scritta.
La Federazione riconosce che qualora il Dott. __________ ottenesse il titolo FMH, la sua formazione e la sua lunga esperienza pratica potendo essere ritenuta equivalente a quella degli altri medici, egli potrebbe fatturare secondo il capitolo 9 del prontuario.
Su esplicita richiesta del Presidente riguardo alla lettera del 22.3.95 al Segretariato FMH, il dottor __________ precisa che la domanda è stata in un primo tempo respinta e che, successivamente, nel luglio 1995, la Commissione titoli si è impegnata a riconsiderare la sua domanda. Il medico precisa pure che qualora la domanda fosse accolta egli non otterrebbe il titolo FMH ma un'equivalenza FMH.
Il Presidente propone in conclusione di sospendere l'esperimento di conciliazione per un mese a partire da oggi affinché il dottor __________ possa sollecitare e ottenere la decisione che attende da tempo.
L'attore si impegna a trasmettere al Presidente del Tribunale arbitrale copia della documentazione in suo possesso relativa a tale equivalenza."
(Doc. _)
Il 25 ottobre 1995 il patrocinatore del dottor __________ ha trasmesso copia della documentazione relativa alla procedura per l'ottenimento del certificato di equivalenza FMH (cfr. Doc. _).
L'8 novembre 1995 il rappresentante del medico ha inviato ulteriore documentazione (doc. _) ed ha chiesto di sospendere l'esperimento di conciliazione per un ulteriore mese (Doc. _).
1.5 Il 20 novembre 1995 il patrocinatore del dottor __________ ha inviato al Presidente del Tribunale arbitrale copia di una decisione 14 novembre 1995 della Commissione titoli FMH nella quale, si legge, tra l'altro:
" Die Titelkommission stellt fest, dass Dauer und Gliederung der Weiterbildung inkl. Psychotherapiestunden und Supervisionen reglementskonform ausgewiesen sind und dass die Voraussetzungen für die Erteilung des obgenannten Facharzttitels FMH gemäss Artikel 12 der Weiterbildungsordnung, mit Ausnahme des Buchstabens a), erfüllt sind.
Der Facharzttitel FMH für Psychiatrie und Psychotherapie kann Ihnen jedoch erst verliehen werden, wenn Sie im Besitz des eidgenössichen Arztdiploms sind."
(Doc. _)
1.6 Prendendo posizione su tale documentazione la __________, il 31 gennaio 1996, si è riconfermata nella precedente presa di posizione ed ha tuttavia aggiunto:
" La querelata decisione della FMH di non consentire all'istante la fatturazione giusta l'art. 9 del Prontuario Medico non è definitiva, nel senso che qualora il dott. __________ ottenesse il titolo federale FMH, così come richiesto dal citato Prontuario, egli potrebbe fatturare come i suoi colleghi "specialisti FMH in psichiatria".
In altre parole il dott. __________ dovrebbe semplicemente superare i prescritti esami federali per l'ottenimento del diploma federale in medicina, malgrado che in passato l'interessato sembra vi abbia volontariamente rinunciato.
Di transenna si rileva, altresì, come il superamento dei citati esami non dovrebbe costituire, per l'istante, difficoltà particolari, data la sua pluridecennale attività presso l'Ospedale neuropsichiatrico di __________.
Qualora, di contro, la __________ decidesse di erogare le prestazioni di cui all'art. 9 del controverso Prontuario, si verrebbe a creare un pericoloso precedente, che potrebbe generare spiacevoli conseguenze.
Si pensi solo all'ipotesi del giovane medico titolare di un diploma conseguito presso un'Università estera che - dopo aver compiuto la regolare formazione FMH (cinque anni) - presentasse analoga richiesta alla convenuta.
Tale prospettiva esula completamente dal senso dell'art. 9 del Prontuario medico; ne discende l'impossibilità per la convenuta di aderire alle richieste formulate dall'istante.
Si ribadisce, altresì, il chiaro tenore della citata normativa che non lascia spazio ad interpretazione alcuna.
Da ultimo non deve, fra l'altro, essere dimenticato come il Prontuario medico in parola costituisca il frutto di un accordo tra la __________ e l'__________________, di cui il dott. __________ è membro."
(Doc. _)
A sua volta il patrocinatore del dottor __________, in uno scritto del 9 febbraio 1996, ha sottolineato:
" Con particolare riferimento alle osservazioni di controparte rilevo che l'atteggiamento della __________ sia contraddittorio e per molti versi incomprensibile.
In effetti, durante l'udienza 23 ottobre 1995, era parso che se il Dott. __________ avesse ottenuto l'equivalenza FMH il problema oggetto della presente procedura avrebbe potuto considerarsi risolto. In tal senso l'attore ha fornito ampia documentazione a codesto Tribunale, sollecitato una rapida decisione da parte della Commissione titoli FMH ed infine ottenuto l'equivalenza.
Con le osservazioni 31 gennaio 1996 la ___________ torna invece ed incomprensibilmente a pretendere, quale condizione per poter fatturare giusta le posizioni del capitolo 9 del prontuario medico, l'ottenimento del titolo FMH, cosa che evidentemente non era nè poteva essere oggetto della procedura in corso innanzi alla Commissione titoli FMH.
Si può senz'altro affermare che la ___________ è cattiva perdente: dopo aver promesso o comunque chiaramente lasciato intendere che nel caso in cui il Dott. __________ avesse ottenuto l'equivalenza FMH le cose si sarebbero risolte, cambia versione non appena il Dott. __________ ottiene la citata equivalenza. Questo atteggiamento costituisce un'ulteriore beffa per l'attore che, non dimentichiamolo, è da tempo uno dei medici ticinesi che presso l'__________ "insegnano il mestiere" ai futuri titolari del diploma FMH.
Si precisa infine che, in particolare considerata l'età e la diversa impostazione delle varie università (nel caso di specie addirittura situate in paesi diversi, con gli immaginabili problemi a livello di equivalenze), non si può pretendere che l'attore inizi oggi gli studi per ottenere il titolo federale di psichiatra."
(Doc. _)
1.7 Il 15 febbraio 1996 il patrocinatore del dottor __________ ha inviato la seguente lettera:
" Le segnalo di aver contattato la Commissione federale dei cartelli (signor __________) segnalando il caso del Dott. __________.
Ritengo opportuno che codesto Tribunale, prima di pronunciarsi sull'esito dell'esperimento di conciliazione, richieda un avviso (parere) alla Commissione federale dei cartelli, così come suggeritomi dal signor __________.
Le segnalo infine che, da quanto riferitomi dal mio cliente, i funzionari della __________M andrebbero dicendo che egli non è in possesso del titolo FMH dato che avrebbe bocciato gli esami universitari (speciali) in Svizzera. Queste affermazioni, estremamente offensive, sono oltre tutto inveritiere. In effetti il Dott. __________ ha solo interrotto nel 1979 la serie degli esami, quando aveva una media assai buona e quando gli mancavano solo due esami per ottenere il titolo FMH."
(Doc. _)
Il 14 marzo 1996 il rappresentante del medico ha trasmesso al presidente del Tribunale arbitrale copia dello scritto con il quale la Commissione dei cartelli (oggi: Commissione della concorrenza), ha deciso l'apertura di un'inchiesta preliminare (cfr. Doc. _).
1.8 In data 18 aprile 1996 è proseguito e, in definitiva, è fallito l'esperimento di conciliazione. L'esito dello stesso è stato così verbalizzato:
" le parti dopo ampia discussione si riconfermano nelle rispettive posizioni.
L'avv. __________ contesta l'affermazione contenuta nello scritto 15.2.96 dell'avv. __________ notificato il 27.2.96 alle parti secondo la quale funzionari della __________ andrebbero dicendo che l'interessato avrebbe bocciato esami universitari. Ciò non corrisponde al vero.
L'avvocato __________ sottolinea di avere avuto l'impressione in occasione della prima udienza che sarebbe stato sufficiente produrre un'attestazione relativa all'equivalenza e che gli sembra di averla prodotta. Le Casse Malati sostengono invece che tale attestazione non è chiara ed in particolare il dott. __________ non è in possesso di un titolo di studio svizzero.
Il Presidente dichiara così fallito l'esperimento di conciliazione.
Il patrocinatore del dott. __________ si impegna a dare tempestiva comunicazione al collaboratore __________ della Commissione dei cartelli dell'esito dell'odierna udienza, invitandolo ad elaborare un parere giuridico (preannunciato nello scritto 11.4.96 che viene consegnato seduta stante al rappresentante della Federazione), tenendo conto pure della presa di posizione 3.4.96 della Federazione già in suo possesso."
(Doc. _)
1.9 Il 15 maggio 1996 il dottor __________ ha inoltrato una petizione presso il Tribunale arbitrale in materia di malattie e infortuni, con la quale chiede di "essere autorizzato a fatturare secondo le posizioni del capitolo 9 del Prontuario delle cure mediche".
Il suo patrocinatore sottolinea in particolare:
" In data 31 gennaio 1995, quindi poco prima del pensionamento, il Dipartimento delle Opere Sociali (DOS) ha autorizzato l'attore, sulla base dell'art. 57 della Legge sanitaria (LS), ad esercitare quale medico psichiatra limitatamente al Comune di __________ (doc. _).
La decisione del DOS è stata presa sulla base dei preavvisi favorevoli del Medico Cantonale, del Presidente dell'__________, del Presidente della Società ticinese di psichiatria, della Direzione dell'organizzazione socio-psichiatrica cantonale e della sezione sanitaria del DOS.
Con risoluzione 6 maggio 1996 il DOS ha autorizzato l'attore ad esercitare la professione di medico psichiatra limitatamente al Comune di __________ (doc. _).
LA __________, basandosi sul fatto che il Dott. __________ non è in possesso di un diploma accademico elvetico (FMH) in psichiatria, non lo ha tuttavia autorizzato ad esporre le posizioni previste dal capitolo 9 del Prontuario medico (doc. _).
Questa decisione è estremamente penalizzante. In effetti, le posizioni di cui al capitolo 9 del Prontuario medico sono concepite in funzione delle particolarità delle terapie psichiatriche, che comportano delle sedute mediamente molto più lunghe rispetto a quelle di altri rami della medicina.
Ne consegue che impedire ad uno psichiatra di esporle significa negargli la possibilità di coprire i costi di apertura e gestione di uno studio medico-psichiatrico. Nel concreto caso significa impedire al Dott. __________ di esercitare quale indipendente la professione esercitata da decenni nelle strutture sanitarie private e pubbliche del Cantone.
(...)
Il semplice esame del curriculum di studi e dei trascorsi professionali del Dott. __________ dimostra quanto sia ingiustificato ed arbitrario il divieto di esporre le posizioni di cui al Capitolo 9 del Prontuario medico.
Nell'istanza 29 agosto 1995 si era ricordato che l'attore ha ottenuto nel 1960 la laurea in medicina e chirurgia all'Università di __________ ed è stato abilitato (dopo il superamento degli esami di Stato) all'esercizio della professione di medico-chirurgo (doc. _).
Dal 1960 al 1968 ha lavorato quale medico assistente interno con funzioni direttive presso la Clinica psichiatrica "__________" di __________, diretta dal prof. __________ (doc. _).
Nel 1964 ha conseguito il titolo di specialista in malattie nervose e mentali (neurologia e psichiatria) all'Università degli studi di __________ (doc. _).
Questo titolo è stato conseguito dopo tre anni di frequenza (dal 1962 al 1964) alla Clinica __________ e a seguito della presentazione di una tesi di specializzazione discussa con il Prof. __________, Direttore della Clinica __________.
Nel 1971 il Dott. __________ è stato nominato dal Consiglio di Stato, a seguito di un concorso che prevedeva quali requisiti anche il possesso del diploma federale e del titolo di specialista FMH in psichiatria, medico psichiatra capo-reparto presso l'__________ di __________ (docc. _). Nei ventiquattro anni di attività quale medico e quale medico capo reparto l'attore ha svolto le funzioni di direttore supplente e sostituto, è stato autorizzato ad effettuare ed ha effettuato perizie penali, assicurative, __________ e __________.
Egli ha inoltre curato la formazione obbligatoria di numerosi medici assistenti (divenuti specialisti FMH proprio grazie a questa formazione alle dipendenze del Dott. __________).
Si sottolinea inoltre che il Dott. __________ esercita da anni attività ambulatoriali quale medico capo-servizio per conto dell', attività che viene riconosciuta dalla __________ sulla base di una convenzione conclusa con l'.
Al momento del pensionamento era capo-servizio della Clinica Psichiatrica __________, settore __________.
L'autorizzazione a fatturare secondo la posizione 9 del Prontuario medico deve anche essere rilasciata quale conseguenza di quella data dal DOS (sulla base dell'art. 57 LS) all'esercizio della professione di medico psichiatra limitatamente al Comune di __________, rispettivamente di __________ (doc. _). L'autorizzazione dipartimentale perderebbe infatti ogni significato pratico se al beneficiario venisse impedito di fatturare di conseguenza e cioè come qualsiasi altro medico psichiatra del Cantone.
La petizione va inoltre accolta anche a seguito del rilascio dell'equivalenza FMH in psichiatria da parte della Commissione titoli FMH.
Nel merito si è già detto come durante la procedura conciliativa la ___________ abbia assunto posizioni incoerenti e contrarie al principio della buona fede, sostenendo prima espressamente (per scritto) che l'equivalenza avrebbe risolto problemi dell'attore, negandolo però ad equivalenza ottenuta con uno stupefacente voltafaccia (cfr. i precedenti punti da F a L).
Si aggiunge che il rilascio di una equivalenza FMH in psichiatria deve avere come conseguenza, per delle ragioni di equità e per non svuotare di significato l'equivalenza stessa, una messa sullo stesso piano anche tariffario dei medici con titolo FMH e di quelli con titolo equivalente FMH.
Va rilevato che questa tesi era condivisa perfino dalla parte avversa nelle osservazioni 29 settembre 1995, pag. 4, dove si precisava che dal rilascio dell'equivalenza dipendeva l'esito della vertenza.
La petizione va infine accolta in osservanza della Legge federale dei cartelli e le organizzazioni analoghe.
Ai sensi dell'art. 2 della LF sui cartelli sono considerati cartelli i contratti, le decisioni e gli accordi senza forza obbligatoria che influenzano o sono atti ad influenzare il mercato di determinate merci o di determinati servizi per mezzo di una limitazione collettiva della concorrenza, in particolare disciplinando la produzione, lo smercio o l'acquisto di merci come anche i prezzi e le altre condizioni. Secondo l'art. 2 della medesima legge sono illeciti i provvedimenti presi da un cartello o da un'organizzazione analoga per escludere i terzi dalla concorrenza od ostacolarli notevolmente nell'accedervi o nell'esercitarla.
Nel concreto caso va rilevato che il Prontuario delle tariffe mediche è parte integrante della Convenzione stipulata tra l'__________ e la __________, convenzione approvata dal Consiglio di stato conformemente all'art. 34 cpv. 3 della Legge cantonale sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie.
Non sorprende pertanto che, alla luce del caso del Dott. __________, la Commissione federale dei cartelli abbia deciso in data 29 febbraio 1996 l'apertura di una inchiesta preliminare ai sensi dell'art. 28 LF sui cartelli per "discriminazione in materia di prezzi di titolari di diplomi esteri equivalenti".
A sostegno della sua decisione la Commissione ha in particolare osservato quanto segue:
" Come forse saprete, ultimamente la Commissione dei cartelli si è occupata a più riprese del mercato sanitario. A tale proposito essa ha sempre criticato le clausole che limitano ai membri della Federazione l'ammissione all'attività professionale a spese delle assicurazioni. Se si riserva un onorario migliore ai titolari di un determinato diploma rilasciato da un'associazione, si provocano analoghe discriminazioni delle persone a cui viene impedito il conseguimento di un tale diploma (nazionalità, esame di stato svizzero). Dal punto di vista del diritto cartellistico anche le disposizioni che discriminano i titolari di diplomi equivalenti conseguiti all'estero sono estremamente ingiustificate. Tali limitazioni protezionistiche e materialmente ingiustificate non sono adeguate, dal profilo della concorrenza, a risolvere in modo ragionevole ed equo il problema - ammesso che esista - delle sovracapacità sul mercato sanitario."
Ne consegue che lo scrivente legale, conformemente all'art. 27 della LF sui cartelli, alla disponibilità manifestata dalla Commissione dei cartelli (scritto 11 aprile 1996, agli atti) e a quanto convenuto nel corso dell'udienza 18 aprile 1996, ha espressamente chiesto l'allestimento di un parere (perizia) da parte della Commissione (doc. _).
Si chiede sin d'ora che la presente procedura venga sospesa sino a quando detto parere perverrà a codesto Tribunale."
(Doc. _)
Il 21 maggio 1996 il dott. __________ ha designato come proprio arbitro l'avv. __________, __________, il quale ha immediatamente accettato l'incarico (cfr. Doc. _).
1.10 Il 30 maggio 1996 la segreteria della Commissione dei cartelli ha trasmesso la propria presa di posizione al presidente del Tribunale arbitrale.
Nella stessa si legge, in particolare, quanto segue:
" Il mercato considerato è quello delle cure psichiatriche nel Cantone Ticino, il cui prezzo è stabilito dal Tariffario. Da un lato, gli attori dell'offerta sono costituiti dagli psichiatri medici la cui formazione e specializzazione sono ritenute equivalenti a quelle di un medico che dispone di un titolo FMH. Le autorità ticinesi potrebbero benissimo fare uso di tale competenza, se non l'hanno ancora fatto. Del resto, la legge federale concernente la formazione e la formazione post-universitaria delle professioni mediche, attualmente in fase di progetto, stabilisce che sia i titolari di diplomi svizzeri che coloro che dispongono di diplomi conseguiti all'estero hanno accesso al mercato delle cure mediche.
E' dunque evidente che il titolo FMH non costituisce una condizione indispensabile per esercitare la professione di medico in Svizzera. Di conseguenza, sia dal profilo della parità di trattamento che da quello della concorrenza, non è sostenibile il fatto di rifiutare di pagare allo stesso modo le prestazioni dei medici che beneficiano di un'equipollenza o di un titolo di specializzazione cantonali e di un'autorizzazione cantonale, e quelle dei medici che hanno conseguito un titolo FMH.
In conclusione, per la Segreteria è evidente che il rifiuto della __________ di pagare le prestazioni del Dott. __________ secondo le tariffe previste al punto 9 del Tariffario svantaggia e discrimina quest'ultimo in modo ingiustificato e ha la conseguenza di distorcere la concorrenza sul mercato ticinese delle cure psichiatriche.
La Segreteria tiene a rammentare che, secondo l'art. 28 LCart., l'inchiesta preliminare mira ad una conciliazione tra le parti in causa. Una soluzione possibile, proposta anche dal Dipartimento delle opere sociali nella sua lettera del 18 ottobre 1995, potrebbe consistere nella modificazione del punto 9 del Tariffario che riserverebbe le tariffe ai detentori del titolo di specializzazione in psichiatria e psicoterapia FMH come pure ai beneficiari di autorizzazioni concesse basandosi sull'art. 57 della Legge sanitaria ed eventualmente ai detentori di un titolo di specializzazione cantonale. Ciò non avrebbe come conseguenza di lasciare la porta aperta a qualsiasi titolare di un diploma conseguito all'estero, dato che il Cantone esercita un controllo in materia e che non è sicuramente nell'interesse pubblico, di cui è difensore, che i costi della salute esplodano,
Si può logicamente concludere che gli interessi delle autorità cantonali e quelli della __________ corrispondono su questo ultimo punto. Ciò dovrebbe costituire una garanzia sufficiente per le casse malati.
Nello stesso ordine di idee, il regime dell'autorizzazione cantonale non rappresenta un mezzo per evitare, ai medici stranieri, la via degli esami previsti dall'ordinanza del Dipartimento dell'interno del 18 novembre 1975. Infatti, logicamente, l'ordine professionale interessato secondo l'art. 57 cpv. 2 della Legge sanitaria (sia l'Organizzazione sociopsichiatrica cantonale - __________ - nella fattispecie) non darebbe senza dubbio un parere favorevole alle autorità cantonali se il medico straniero in questione avesse poca esperienza e se la sua competenza non fosse giudicata equivalente a quello dei membri dell'__________, che sono quasi tutti detentori di un titolo FMH."
(Doc. _)
1.11 Nella sua risposta del 24 giugno 1996 la ___________ ha chiesto di respingere integralmente la petizione.
Il suo patrocinatore ha innanzitutto sollevato l'eccezione di carenza di legittimazione passiva, argomentando:
" Parti convenute in giudizio avrebbero infatti dovuto essere, conformemente all'art. 46 cpv. 2 LAMal, le singole Casse Malati, che hanno aderito alla controversa convenzione, e non la __________ stessa.
Assicuratori ai sensi della Legge, sono infatti le varie Casse Malati, che possono o meno riconoscere gli accordi presi dalla __________.
Non si vede pertanto come un denegato accoglimento della petizione in oggetto possa in qualche modo vincolare Casse Malati non espressamente convenute.
Sia l'art. 25 cpv. 1 LAMI (contestazioni fra Casse Malati e medici), sia il combinato disposto degli art. 12 e 89 LAMal (liti fra assicuratori e fornitori di prestazioni) non riconoscono, d'altronde, la legittimazione alle Federazioni.
Trattandosi di una problematica inerente al Prontuario medico approvato dalle Casse Malati esse sole, od eventualmente in rappresentanza delle medesime la spettabile __________, possono, quindi, essere convenute in giudizio."
(doc. _)
Egli ha poi sottolineato:
" Non va inoltre dimenticato come la lettera qui contestata dall'attore (e prodotta sub. doc. _) costituisca solo il punto di vista della __________ in materia e non rappresenti quindi una decisione vera e propria delle Casse Malati, statuente il rifiuto di pagare le prestazioni del dott. __________ secondo la tariffa medica per prestazioni psichiatriche riservate agli specialisti FMH."
(Doc. _)
Quale arbitro di parte convenuta è stato designato "l'avv. __________ (presso la Cassa malati __________)".
Nel merito la ____________ ha rilevato, in particolare:
" Preliminarmente appare di tutta pertinenza sottolineare il carattere normativo del Prontuario delle tariffe mediche, discendente dall'approvazione del Consiglio di Stato, in virtù dell'art. 34 cpv. 3 della Legge Cantonale sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie.
Giusta l'art. 9 della Convenzione stipulata fra l'__________ (di seguito: __________) e la __________ - approvata dal Consiglio di Stato conformemente all'art. 34 cpv. 3 della Legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie 28.05.1985 - in effetti, il Prontuario delle tasse mediche è parte integrante della Convenzione stessa.
Secondo la premessa al capitolo 9 del menzionato Prontuario, "esclusivamente" i medici psichiatrici FMH possono fatturare le posizioni ivi contemplate.
Il tenore del citato capitolo è chiaro e non lascia adito ad interpretazione alcuna: chi non è a beneficio del titolo FMH in psichiatria non può pretendere la copertura delle posizioni elencate al capitolo 9, secondo la tariffa speciale.
Sebbene messa in discussione dal qui attore, la presa di posizione della __________ di non autorizzare il dott. _________ ad esporre le posizioni previste dal capitolo 9 del Prontuario Medico è conforme alla citata convenzione.
Infatti non v'è chi non veda come il dott. __________ non sia, attualmente, al beneficio del riconoscimento FMH in psichiatria, nemmeno a titolo equivalente (contrariamente a quanto reiteratamente e - a torto - sostenuto dallo stesso).
Al riguardo si precisa inoltre come in data 13 maggio 1996 l'__________ - al quale il qui attore aderisce - abbia sottoscritto una nuova convenzione, entrata in vigore il 1. maggio 1996, che ha mantenuto il tenore della precedente, ovvero ha ribadito la chiara esigenza della titolarità della specializzazione FMH in psichiatria per poter applicare la specifica fatturazione (art. 9 Prontuario).
Detta interpretazione letteraria si giustifica, d'altra parte, con l'esigenza prioritaria della __________ di limitare, nell'ambito delle intese con l'__________, la scelta del medico, quale unica misura di contenimento dell'esplosione dei costi della salute.
(...)
Sia detto una volta per tutte: il dott. __________ r non ha mai ottenuto - contrariamente a quanto proclama - l'"equivalenza FMH". Men che vera risulta essere l'affermazione secondo cui, cito:
" Il suo titolo di studio italiano è quindi stato dichiarato equivalente a un titolo FMH dalla competente Commissione, dei titoli FMH" (cfr. pag. 4, petizione 15 maggio 1996).
La Commissione FMH dichiara in realtà espressamente come il diploma italiano dell'attore potrebbe semmai ottenere l'equivalenza solo allorquando:
" (...) die Schweiz der EU beitreten würde oder beim Abschluss eines bilateralen Vertrages/Abkommen über den freien Personenwerkehr (Beilage)" (cfr. doc. _).
Nella stessa presa di posizione (doc. 1) la Commissione FMH chiarisce inoltre, al di là di ogni ragionevole dubbio che:
" Bestätigungen (Vormals Äquivalenzbescheinigungen) können nur ausgestellt werden, wenn ausser dem eidg. Arztdiplom alle in Art. 12 WBO aufgeführten Bedingungen erfüllt sind (vgl. WBO + ZV-Entscheid) " (la sottolineatura è nostra; cfr. doc. _).
Si sfida quindi - qualora controparte non ne fosse ancora convinta - a produrre la chiara ed inequivocabile dichiarazione di equivalenza FMH.
La preposta Commissione dei titoli FMH ha infatti unicamente accertato che il perfezionamento professionale del dott. __________ è conforme al Regolamento in materia, ribadendo come, cito:
" Der Facharzttitel FMH für Psychiatrie und Psychoterapie kann Ihnen jedoch erst verliehen werden, wenn sie im Besitz des eidgenössischen Arztdiploms sind (cfr. pag. 2 DOC _)."
In punto poi al provocato intervento della Commissione federale dei cartelli, si rileva come esso debba essere considerato estraneo alla pendente procedura, poiché concernente questioni meramente civilistiche.
Il Tribunale adito è, per contro, chiamato a dirimere una vertenza di chiara natura assicurativa e tariffaria.
A titolo abbondanziale si rileva, tuttavia, come la presa di posizione della Commissione dei Cartelli rappresenti un mero "preavviso provvisorio", fondato su motivazioni generiche e preconcette, sicuramente passibili di profondo riesame in ambito di un'istruttoria formale completa e approfondita, che comunque non concerne la presente lite.
(...)
Parte convenuta tiene preliminarmente a sottolineare come il dott. __________ non sia ancora in possesso del titolo FMH in psichiatria.
Il curriculum di studi e professionale dell'attore non è oggetto di contestazione.
Al riguardo, si osserva unicamente che per l'attore il superamento dei prescritti esami federali dovrebbe costituire una semplice formalità.
Si dà comunque atto all'attore di aver rinunciato volontariamente alla continuazione degli esami di diploma federale, quando - dopo una nota insufficiente in oftalmologia - doveva ancora superare le prove principali di medicina interna e, a scelta, chirurgia o pediatria.
In quegli anni, infatti, il dott. __________ maturava la decisione di proseguire la propria carriera in seno ad una struttura ospedaliera e non in qualità di medico specialista FMH, esercitante a titolo indipendente. Sennonché giunge (inaspettato?) il pensionamento che, verosimilmente per la prima volta, pone l'attore "faccia a faccia" con le conseguenze di scelte operate in gioventù.
Contrariamente a quanto affermato da controparte, l'impossibilità di fatturare giusta il Prontuario medico non priva la decisione dipartimentale di ogni significato.
Il dott. __________, grazie alla menzionata autorizzazione, può infatti tranquillamente esercitare la propria professione; quello che non può fare è invece fatturare conformemente all'art. 9 del citato Prontuario Medico così come del resto già accade per rinomati psicoterapeuti e psicologi in Ticino.
V'è da credere che il dott. __________ più che desiderare, così come sostiene, di continuare ad assistere, quale medico indipendente, i pazienti precedentemente seguito all'__________, desideri assicurarsi, oltre alla pensione, un'ulteriore entrata finanziaria.
Si contesta per l'ennesima volta che la FMH abbia rilasciato al dott. __________ il titolo FMH in psichiatria equivalente.
Quanto all'accusa mossa alla parte convenuta di aver agito contrariamente al principio della buona fede, si precisa unicamente come l'invocato criterio contempli, primo fra tutti, l'obbligo di esporre i fatti correttamente.
Al riguardo, parte convenuta si limita unicamente a precisare come la procedura pendente innanzi alla Commissione dei Cartelli debba restare estranea alla presente causa. Trattasi infatti di contestazioni civilistiche sottratte alla competenza del Giudice amministrativo.
Nella fattispecie in esame, il rifiuto della __________ di consentire all'attore la fatturazione secondo l'art. 9 del Prontuario Medico è dettato esclusivamente dal fatto che il dott. __________ non è titolare della specializzazione FMH in psichiatria, così come esatto dal controverso Prontuario Medico.
L'attore non è stato, d'altronde, in grado di produrre in causa un attestato di "equivalenza FMH in psichiatria"."
(Doc. _)
1.12 Il 9 luglio 1996 il patrocinatore del dottor __________ ha trasmesso al presidente del Tribunale arbitrale uno scritto dell'avv. __________, della __________, del seguente tenore:
" Sie haben mich am 4. Juli 1996 gebeten, die von der FMH betreffend Weiterbildung ausgestellten Äquivalenzbescheinigungen, insbesondere die Bestätigung com 3. November 1995 zu erläutern. Dies fällt mir nicht gerade einfach, weil ja im Schreiben vom 3. November 1995 und im Entscheid der Titelkommission vom 14. November 1995 bereits klar gesagt wurde, um was es geht: Dr. __________ hat die gesamte Psychiatrie- und Psychotherapie- Weiterbildung in der Schweiz reglementskonform absolviert - der FMH - Titel kann ihm lediglich deshalb nicht erteilt werden, weil er kein Schweizerisches Staatsexamen in Medizin hat.
Daraus ergibt sich folgendes: Die psychiatrische und psychotherapeutische Qualifikation kann nicht im Ernst diskutiert werden, sie ist gegeben. Theoretisch diskutierbar wäre die Äquivalenz seines ursprünglichen Arztdiploms - dazu kann die FMH nicht kommentieren, weil die Verantwortung für die Medizinerausbildung nicht bei der FMH, sondern beim Eidgenössischen Departement des Innern, im Bundesamt für Gesundheitswesen liegt. Offenbar ist aber die grundsätzliche ärztliche Qualifikation von Dr. __________ gar nicht im Streit. Zum Thema der ärztlichen Grundausbildung lasse ich Ihnen im übrigen gerne den Entscheid des Bernischen Verwaltungsgerichtes vom 19. März 1984 in Sachen Prof. Dr. med. __________ gegen Regierungsrat des Kantons Bern zukommen."
(Doc. _)
Egli ha pure allegato copia della sentenza citata (cfr. Doc. _).
1.13 Il 25 luglio 1996 il patrocinatore del dottor __________ ha trasmesso copia di una decisione del DOS del 23 luglio 1996 con la quale il dottor ___________ è stato autorizzato ad usare il titolo di "medico specialista in psichiatria e psicoterapia" (Doc. _).
Tale decisione è cresciuta incontestata in giudicato (cfr. Doc. _).
Il 26 settembre 1996 il Presidente del Tribunale arbitrale ha invitato il patrocinatore della convenuta a indicare se intende o no mantenere le conclusioni contenute nella risposta di causa (Doc. _).
Il 9 ottobre 1996 il patrocinatore della _________ ha così risposto:
" L'autorizzazione 23 luglio 1996 del D.O.S., sebbene cresciuta in giudicato, risulta irrilevante ai fini della pendente vertenza.
In effetti, essa non concerne il titolo di specialità FMH, per l'ottenimento del quale attualmente il dott. __________ non dispone dei necessari requisiti.
In punto alla crescita in giudicato della citata autorizzazione, giova inoltre rilevare come la mia mandante non avesse la legittimazione attiva per impugnarla.
Dette "specialità cantonali", del tutto inusuali e di "ripiego", non possono, peraltro, essere confuse con il titolo di specialità FMH, conferito a livello nazionale dalla __________.
Alla luce di quanto precede, le confermo pertanto le conclusioni esposte nell'allegato di causa 20 giugno 1996, in particolare nell'ottica della recente (2 luglio 1996) approvazione da parte del Consiglio di Stato del Prontuario delle tariffe mediche, che ribadisce l'accordo tra l'__________ e la __________ di conservare la condizione della titolarità della specialità FMH in psichiatria e psicoterapia per la speciale fatturazione secondo l'art. 9 del Prontuario medico.
Le rendo comunque noto che in data 18 ottobre p.v. avrà luogo un incontro fra il Presidente cantonale degli psichiatri, dott. med. ____________, i medici interessati (di cui uno è il dott. __________) e la _________ per ridiscutere la questione.
Se vi fossero delle novità, sarà mia premura informarla tempestivamente."
(Doc. _)
1.14 In data 29 ottobre 1996 il segretario del Tribunale arbitrale ha invitato le parti a comunicare quale è stato l'esito dell'incontro del 29 ottobre 1996.
Il 6 novembre 1996 il patrocinatore del dottor __________ ha precisato che "l'incontro è effettivamente intervenuto ma non ha permesso di risolvere la vertenza" (Doc. _).
Il patrocinatore della __________ si è così espresso il 18 novembre 1996:
" sono solo ora in grado di ragguagliarvi circa l'esito dell'incontro 18 ottobre u.s. fra il dr. ________, i rappresentanti dell'__________, nonché il sottoscritto legale e i signori __________ e __________ per la __________.
In tale ambito la ____________ aveva sottoposto all'esame del medico interessato una proposta di fatturazione differenziata fra le prestazioni di base e le prestazioni psicoterapeutiche, nell'intento di comporre bonalmente la pendente vertenza.
La trattativa è, tuttavia, purtroppo naufragata già in data 22 ottobre u.s., allorquando il dr. __________ ha reso nota la sua determinazione nel voler proseguire la vertenza nelle vie legali, rifiutando la prospettata transazione."
(Doc. _)
1.15 Il 21 novembre 1996 il segretariato della Commissione della concorrenza ha trasmesso al TCA copia di una lettera del 7 novembre 1996 inviata al dottor __________, del seguente tenore:
" Facendo seguito alla sua lettera del 29 ottobre 1996 nonché alla conversazione telefonica dello stesso giorno, le confermo che la Segreteria non intende proporre l'apertura di un'inchiesta alla Commissione della concorrenza fino a quando il Presidente del Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni non avrà pronunciato la sua decisione. Infatti sarebbe controproducente condurre parallelamente due procedure, in particolare nel caso in cui la futura decisione arbitrale le fosse favorevole.
La preghiamo di mettersi in contatto con noi non appena l'istanza summenzionata avrà preso posizione."
(doc. _)
1.16 Il 17 gennaio 1997 il Presidente del Tribunale arbitrale ha citato a comparire quale teste, in data 16 aprile 1997, il dottor __________, __________ della Società ticinese di psichiatria.
L'udienza ha avuto regolarmente luogo. In quell'occasione è stato allestito il seguente verbale:
" Sono tuttora __________ della società ticinese di psichiatria. Ricordo di aver scritto la lettera 15.6.94 doc. _.
E' stato il dott. __________ a contattarmi manifestandomi il desiderio di abbandonare l'attività presso l'__________ in quanto, anche per problemi di salute, desiderava ridurre la propria attività e lavorare da indipendente.
La Società non ha uno statuto particolare per dare un preavviso. Il preavviso è stato chiesto in quanto vi era stato un precedente, quello del dott. __________ che aveva formulato una simile richiesta un anno prima. Si tratta di una valutazione essenzialmente tecnica e cioè abbiamo ritenuto i due medici in grado di esercitare l'attività per cui chiedono l'autorizzazione. Il dott. __________ ha tra l'altro formato molti assistenti per cui sarebbe paradossale se non fosse ritenuto almeno dello stesso livello.
Nel 1994 nel __________ credo che ci fossero soltanto due psichiatri con pratica privata. Questa situazione era insufficiente a far fronte ai bisogni al punto tale che diversi pazienti dovevano venire a __________ a farsi curare. Ritengo che questo sia il motivo per cui sia stata adempiuta la clausola del bisogno.
Da allora la situazione è cambiata parecchio (anche se il discorso sulle necessità della popolazione potrebbe portare molto lontano) nel senso che si sono installati alcuni psichiatri a __________ e a __________.
La persona autorizzata dal Cantone non ha nessuna limitazione e quindi lavora nelle medesime condizioni di chi ha il titolo FMH salvo una limitazione geografica.
Ritengo che per analogia si potrebbe applicare la fatturazione operata dagli psichiatri FMH. Il medico potrebbe anche rimanere al di sotto delle sue competenze e fatturare come generalista, ciò che può fare ogni medico quando esercita al di fuori della sua specialità FMH.
Confermo che come psichiatri siamo stati coinvolti nelle trattative concernenti il rinnovo della convenzione.
Il Presidente mi fa presente che la nuova convenzione prevede il punto 9 con la seguente indicazione: "riservato esclusivamente ai medici psichiatri e psicoterapeuti spec. FMH" e mi chiede di illustrare come si è arrivati a questa soluzione.
E' vero che il problema dei dott. __________ e __________ è stato tenuto presente nel corso delle trattative. Gli psichiatri ed anche la maggior parte dei colleghi delle altre specialità, volevano comunque che questa difficile trattativa arrivasse in porto in quanto si ridiscuteva l'intera questione del prontuario.
Se ricordo bene la proposta del Dipartimento di estendere la facoltà di fatturare secondo il n. 9 del prontuario anche ai medici in possesso dell'autorizzazione cantonale, è stata respinta dalla __________ proprio lo stesso giorno in cui si teneva un'assemblea dell'ordine, che anche per questo motivo ha interrotto momentaneamente le trattative. Credo che si sia a quel punto deciso di separare la questione dei due medici in questione (visto che toccava solo due persone), dalle trattative per il rinnovo della convenzione. L'interruzione delle trattative è avvenuta alla fine del 1995 e la nuova convenzione è stata stipulata il 25.4.96.
Di questi problemi si è discusso più a livello della delegazione dell'_____________ che fra gli psichiatri.
Il problema della fatturazione indicata al punto 9. del prontuario che io sappia si pone solo per gli psichiatri.
Il 18 ottobre 1996 si è tenuta una riunione alla quale ho partecipato per cercare di trovare una soluzione all'attuale problema. Ho l'impressione che vi sia stata una dichiarazione di posizioni già acquisite senza niente di nuovo. Vi è stata una proposta di compromesso in questo senso: fatturare come generalista le prestazioni di base e le prestazioni psicoterapeutiche secondo la tariffa che le singole casse malati accordano allo psicoterapeuta non medico (non è la posizione 9.05 del tariffario, ma è variabile a seconda della cassa, come assicurazione complementare).
Il Dott. , a precisazione dell'affermazione del teste, dichiara di essere andato via dall' non perchè aveva esaurito le motivazioni ma perchè aveva già ottenuto il massimo a livello della cassa pensione (aveva 25 anni di servizio ma 30 di assicurazione avendone riscattati 5).
(Il dott. __________ precisa: c'è la possibilità che la psicoterapia venga esercitata da medici che non sono psichiatri. Non so che posizione utilizzano. In Ticino che io sappia non ve ne sono.)
L'Avv. __________ chiede al dott. __________ se è economicamente fattibile l'ipotesi di fatturare come generalista (per uno psichiatra).
Il teste risponde: la posizione è di fr. 20.- per consultazione. Nel caso di uno psichiatra anche ammettendo 4 pazienti in un'ora (ipotesi realizzabile solo curando male i pazienti o selezionandoli accuratamente) si arriverebbe ad un importo di fr. 80.- l'ora assolutamente insufficiente da un profilo economico. A questi fr. 20.- va ancora aggiunta la fatturazione quale psicoterapeuta non medico (che varia da 60 a 100 franchi secondo le casse con però anche limitazioni relative al numero di ore per paziente).
Personalmente ho una casistica molto variata e le mie consultazioni durano in media 35 minuti, per un totale settimanale complessivo di circa 40 - 50 consultazioni. Non credo di essere rappresentativo di tutto il collettivo degli psichiatri.
L'avv. __________ ricorda che la convocazione del 18 ottobre 1996 ha avuto luogo in quanto il direttore del Dipartimento aveva invitato la __________ a trovare una soluzione con l'______________ per i due casi in questione. A questa riunione era presente anche l'avv. __________ dell'Ordine.
Il teste conferma queste affermazioni.
L'avv. __________ chiede al teste di precisare se dopo la stipulazione della convenzione sono stati fatti dei passi da parte dell'___________ o della società di psichiatria per risolvere in modo generale il problema relativo alla fatturazione da parte di psichiatri autorizzati dal Cantone.
Il teste risponde di no in quanto da una parte vi era già questa vertenza in corso e dall'altra la Commissione paritetica istituita nella nuova convenzione non è funzionante in quanto non si trova il presidente.
A domanda dell'avv. __________, il teste precisa di avere sentito da colleghi anziani, che sarebbero disposti a prendere in considerazione l'ipotesi di fatturare come psicoterapeuti. Ciò in relazione al problema dell'ineconomicità delle cure mediche.
L'avv. __________ chiede al teste se esistono a sua conoscenza degli psichiatri che esercitano fuori dalla convenzione. Il dott. __________ risponde di apprendere ora dal Presidente che esiste uno psichiatra che non esercita nell'ambito dell'assicurazione malattia e precisa che un altro collega gli ha manifestato recentemente di avere l'intenzione di operare una scelta analoga.
Si procede ora alla discussione di causa:
L'avv. __________ informa il Presidente circa l'incontro del 18 ottobre 1996 nel corso del quale è stato redatto un verbale interno e di una lettera datata 22.10.96 inviata alla __________ da parte del dott. __________ e del Dott. __________. Il Presidente invita l'avv. __________ a trasmettere al più presto al Tribunale copia di questi documenti.
Il Presidente segnala all'avv. __________ di non poter accettare come arbitro l'avv. __________ in quanto dipendente dell'__________. Assegna un termine di 10 giorni per designare un altro arbitro che rispetti i criteri di imparzialità fissati dal TFA.
Il Presidente rivolge alcune domande al dott. __________ il quale così risponde:
Ho lavorato presso lo Stato dal 1971 al 31 marzo 1996. Ho sempre lavorato a tempo pieno. La presente procedura come pure l'autorizzazione e l'equivalenza sono state dunque avviate in anticipo.
Il Presidente chiede al dott. __________ delle spiegazioni relative all'autorizzazione del 31.1.95. Il dott. __________ risponde che pur avendo ottenuto l'autorizzazione già nel gennaio del 1995 non ha mai esercitato in quanto lavorava come dipendente dello Stato a tempo pieno. Successivamente, il 6.5.96, sono stato autorizzato a lavorare nella zona di . Attualmente seguo dei miei pazienti che già avevo presso l' a titolo personale e senza emettere fatture. Ricevo annualmente fr. 72'000.- di rendita dalla Cassa pensione dello Stato. Ho scelto la formula di metà come pensione e metà in capitale. Ho ricevuto in capitale dalla Cassa pensione circa fr. 740'000 lordi.
Il Presidente, ricevuti dall'avv. __________ entro il termine di 10 giorni i documenti richiesti, li trasmetterà per conoscenza alla controparte. Successivamente convocherà il Tribunale arbitrale che provvederà ad emettere la sentenza."
(Doc. _)
1.17 Il 18 aprile 1997 il rappresentante del dottor __________ ha precisato che il capitale ricevuto dal medico dalla Cassa pensioni "ammontava a fr. 787'000.-- e non a fr. 740'000.-- come erroneamente indicato nel corso dell'udienza" (Doc. _).
Egli ha pure allegato copia della lettera del 22 ottobre 1996 dai dottori __________ e __________ al Presidente della __________, del seguente tenore:
" La ringraziamo dell'accoglienza del 18 ottobre u.s. e prendiamo atto del suo netto rifiuto di riconoscerci il diritto di utilizzare la posiz. 9 del Tariffario che è un cartello ai sensi dell'art. 2 della legge Federale sulla concorrenza, senza peraltro attendere la sentenza della Magistratura arbitrale.
In verità non capiamo il senso e la finalità della sua convocazione, estesa ai testimoni presenti (avv. __________, avv. __________, dr. __________) del momento che ci era già stato detto, scritto e ribadito in sede giudiziaria il già citato rifiuto.
Prendiamo atto come lei, in qualità di presidente della __________ abbia completamente ignorato i seguenti elementi:
l'Attestato di Equivalenza specialistica FMH rilasciato dalla Commissione Titoli e dal presidente dr. __________ r, attestato che ci equipara agli specialisti FMH.
le Autorizzazioni all'esercizio limitato nella professione e la Decisione sul nostro diritto di utilizzare il titolo di medico specialista in psichiatria e psicoterapia, rilasciate dall'Autorità Cantonale competente, nel pieno rispetto della Legge Sanitaria in vigore (non vi sono stati ricorsi contro tale Decisione).
i preavvisi favorevoli del Presidente dell'__________ più volte espressi pubblicamente e per iscritto alla FMH, affinché attraverso il rilascio dell'Equivalenza ci fosse riconosciuta la posiz. 9 del Tariffario cartellistico di cui sopra.
la "Presa di posizione" del 30 maggio 96 della Commissione dei Cartelli, quale risultato dell'Indagine preliminare del 29 febbraio 96 promossa dalla Commissione stessa. Della Presa di Posizione citiamo solo la parte in grassetto ..." per la Segreteria è evidente che il rifiuto della __________ di pagare le prestazioni del Dott. __________ secondo le tariffe previste al punto 9 del Tariffario svantaggia e discrimina quest'ultimo in modo ingiustificato e ha la conseguenza di distorcere la concorrenza sul mercato ticinese delle cure psichiatriche".
Le confermiamo quanto già espressole verbalmente il 18 ottobre, cioè la nostra determinazione di perseguire in modo fermo e tempestivo, le vie legali, civili, istituzionali (anche a livello nazionale) è quella via che porta al Consiglio d'Europa di Strasburgo a cui la Svizzera aderisce e che si riferisce ai diritti dell'uomo.
Chiediamo in sintesi un riconoscimento che per noi è un obbligo morale e deontologico, prima che economico, nel delicatissimo rapporto con i nostri pazienti che non capiscono.
Chiediamo in oltre, con questo stesso scritto, al Presidente e al Direttore della Commissione federale della concorrenza che ci leggono in copia, l'apertura di una inchiesta formale in merito al suo rifiuto, in base alla legge Federale del 1° luglio 96, dopo che l'indagine Preliminare (art. 28) della Commissione stessa è rimasta lettera morta.
Inoltre ci prepariamo a rivolgerci al Giudice civile in base all'art. 15 della stessa legge come già dettole a voce; ci riserviamo di prendere contatto con i mezzi di informazione poiché il problema in oggetto ê di interesse pubblico e politico.
Concludiamo eseguendo il nostro programma di interventi che le trasmettiamo per ragioni di coerenza, onestà e trasparenza. Il tutto avviene nel rispetto e nell'attesa della sentenza del Tribunale arbitrale."
(Doc. _)
Questa documentazione è stata subito trasmessa alla controparte per conoscenza (cfr. Doc. _).
1.18 Il 28 aprile 1997 il rappresentante della __________ ha comunicato al presidente del Tribunale arbitrale che la sua mandante ha designato quale arbitro l'avv. __________, in sostituzione dell'avv. __________ (Doc. _).
Egli ha pure allegato una fotocopia della nota interna della __________ sull'incontro del 18 ottobre 1996:
" Presenti:
medici Dr. __________ e Dr. __________
per __________ Dr. __________ e Avv. __________
per __________ __________, __________ e Avv. __________
___________ saluta e ringrazia per aver voluto presenziare a questo incontro che per comodità è stato convocato a Lugano. Il tema è noto, i due medici psichiatri, che hanno tutte le qualità del lato professionale, non hanno per contro il titolo FMH in psichiatria, e per tale motivo non è possibile accordare loro l'uso di tariffe del PM che sono limitate. Il caso del dr. __________ è pendente presso il TCA. L'incontro è stato sollecitato dall'autorità cantonale.
Avv. __________ con il dr. __________ abbiamo già chiarito la nostra posizione nell'ambito della causa presso il TCA, la __________ non può modificare una precisa disposizione prevista dalla convenzione e dall'allegato prontuario.
Avv. __________ la questione per l'__________ è un poco più complessa, anche per l'Ordine l'esercizio limitato concesso nel tempo e nel luogo deve essere accordato solo in casi particolari. Rende noto che in futuro la FMH è intenzionata ad ammettere che il medico con diploma straniero indichi "medico psichiatra università di XY". Comunica che all'Ordine non è piaciuta la risoluzione del Consiglio di Stato con la quale si accorda un titolo di psichiatria al medico. Anche se si tratta in effetti di casi particolari.
indica che purtroppo la __________M non può accettare la richiesta di decidere "ad personam" in quanto si tratta di una decisione di principio che avrà, per una ragione di equità, validità per tutti gli altri casi.
Dr. __________ con la lettera del 17 giugno 1996 aveva inviato alla __________ tutta la documentazione necessaria. Anche il dr. __________ ha indicato che nel Bellinzonese e Valli esiste una carenza di medici psichiatri. Ha aperto lo studio cinque mesi dopo aver ricevuto l'autorizzazione dell'autorità cantonale. Non esiste a suo parere nessuna ragione valida per la __________ di non permettere l'emissione delle note come a suo diritto. Per quanto riguarda gli esami federali comunica di averne sostenuti tre nel 1984.
Dr. __________ quello che vale per il dr. __________ vale anche per lui, il primo che l'equivalenza scientifica è riconosciuta. Inoltre casi simili sono a suo parere irripetibili, in quanto l'FMH gli ha riconosciuto 33 anni di formazione specialistica e la commissione titoli a firma del dr. __________ gli ha riconosciuta l'equivalenza del titolo. Ovviamente anche il DOS ha accettato l'equivalenza. Il legale della __________ ha scritto, in sede di TCA, che nel caso in cui l'equivalenza venisse provata il problema verrebbe a cadere. Sia l'__________ come il dr. __________ hanno fatto il possibile per fargli ottenere il permesso di lavorare regolarmente e non capisce per quale motivo la ___________ si opponga. Conferma di non aver terminato l'esame federale.
ribadisce che non si mettono in dubbio le qualità professionali. Al dr. __________ indica che la __________ non poteva sapere al momento in cui ha ricevuto l'autorizzazione che non era in possesso del titolo FMH. Per la __________ il medico poteva esercitare ed era evidentemente tenuto a rispettare i contenuti della convenzione. Alle casse non compete la verifica dei diplomi. Solo al momento in cui siamo venuti a conoscenza che il medico non era in possesso dell'FMH siamo intervenuti indicando che non avrebbe potuto esporre le posizioni del capitolo 9. Di regola la __________ non è in grado di verificare i titoli FMH anche perchè non di sua competenza.
Dr. __________ ha poco da aggiungere, ci troviamo confrontati con autorizzazioni del DOS di esercizio limitato nel luogo e nel tempo.
Avv. __________ il fatto che il TCA non abbia ancora emanato la sentenza richiesta dal dr. __________ significa perlomeno che la decisione non è così semplice. Rammenta che la FMH non ha mai dichiarato formalmente la decisione sull'equivalenza, indica che la FMH ha sempre raggirato la richiesta. D'altra parte il dr. __________ ha cercato, come suo diritto, una difesa inoltrando azioni davanti a diverse istanze. Non c'è neppure malafede o acredine da parte della __________ in quanto le norme qui sollevate sono normalmente applicate anche in altri campi come per esempio nell'ambito dei tribunali, ove i cancellieri al momento in cui raggiungono l'età del pensionamento, non possono esercitare l'avvocatura in quanto non hanno mai dato l'esame di Stato. Non si può da una parte non sottostare agli esami federali ed operare la scelta di funzionario ed in seguito optare per la libera professione.
Dr. __________ chiede per quale motivo l'attestazione dell'FMH non è riconosciuta dalla __________. Per salvaguardare i suoi diritti adirà il TFA dopo il TCA e può anche adire il giudice civile secondo l'art. 15 della legge sui cartelli, scriverà al Consiglio federale e andrà alla Corte europea a Strasburgo in quanto si ritiene discriminato e la presa di posizione della __________ in contrasto con la libertà di lavorare.
le strade sono diverse, i medici possono esercitare applicando il PM come da noi indicato oppure possono esercitare al di fuori della convenzione oppure chiedere la modifica della convenzione nella sede opportuna.
propone ai due medici di emettere le note secondo il prontuario medico per le prestazioni normali relative alle visite ed alle consultazioni per le quali sono già autorizzati, mentre considerato che sono in possesso di un'autorizzazione quale psicologi o psicoterapisti, possono esporre inoltre le note relative alla psicoterapia secondo la tariffa in uso per i diversi psicologi e psicoterapeuti che lavorano nel Cantone.
Dr. __________ visto che anno presentato tutti i documenti richiesti e che vengono normalmente rifiutati dal signor __________, su consiglio dell'on. __________, cancelliere a Berna, scriverà degli articoli sui giornali e poi chiederà un risarcimento danni. Indica che con la pensione mensile di fr. 7'000.-- e debiti per fr. 300'000.-- non può continuare ed in pratica lo si obbliga a lasciare la sua patria (la __________).
consiglia ai medici di esaminare realmente la possibilità di fatturare le prestazioni normali secondo la tariffa delle casse malati e le prestazioni quale psicologo. Chiede quanti pazienti hanno in cura ed hanno pertanto in sospeso la fatturazione.
Dr. __________ meno di 200 pazienti.
Dr. __________ ca. 200 pazienti. Chiede alla __________ se può scrivere una lettera agli AM indicando questa soluzione.
___________ se i medici sono d'accordo la __________ è disposta a fare una comunicazione agli assicuratori malattia che operano nel Ticino indicando che in attesa della decisione di causa i medici hanno deciso di fatturare come segue:
a) per le prestazioni di base (prontuario medico) nota normale all'assicurato;
b) per le prestazioni psicoterapeutiche nota all'assicurato con prestazioni a carico delle assicurazioni complementari facoltative;
c) evidentemente i trattamenti per i quali è stata emessa la fatturazione qui indicata sono da considerare liquidati, e indipendentemente dall'esito dei ricorsi, le prestazioni fatturate non potranno più essere riprese.
Avv. __________ consiglia ai medici di esaminare singolarmente con i pazienti questa possibilità di riconoscimento."
(Doc. _)
Questa documentazione è stata subito trasmessa alla controparte per conoscenza (cfr. Doc. _).
1.19 Il Tribunale arbitrale si è riunito in data 20 maggio 1997 ed il 1° settembre 1997 ed ha deciso di effettuare ulteriori accertamenti.
1.20 In data 2 settembre 1997 il Presidente del Tribunale arbitrale ha sottoposto i seguenti quesiti all'__________ e alla __________:
" 1) Il punto 9 del Prontuario che contiene la precisazione "riservato esclusivamente ai medici psichiatri e psicoterapeuti spec. FMH", deve essere interpretato nel senso che, da parte vostra, si intendeva escludere la possibilità di applicare questo capitolo del Prontuario agli psichiatri in possesso (soltanto) di un'attestazione di equivalenza FMH?
In caso di risposta negativa, quale altra interpretazione avete voluto dare a questo passaggio del Prontuario?
Altre osservazioni?"
In data 5 settembre 1997 il dottor , presidente dell' e il dottor , segretario dell', hanno così risposto:
" Il Capitolo 9 del Prontuario delle Tariffe Mediche dell'Ordine dei Medici del Cantone Ticino elenca le prestazioni di psichiatria e le loro modalità di applicazioni; in particolare si precisa che la possibilità di esporre le posizioni tariffali corrispondenti a tali prestazioni è riservata esclusivamente ai medici psichiatri e psicoterapeuti specialisti FMH.
Tale formulazione restrittiva è il risultato di un lungo e laborioso processo di trattativa nell'ambito dell'accordo convenzionale a suo tempo stipulato tra __________ e __________ con il pieno consenso dell'Assemblea dei membri dell'Ordine dei Medici: essa quindi esclude esplicitamente a medici non specialisti FMH psichiatri e psicoterapeuti la possibilità di utilizzare per la fatturazione di proprie prestazioni.
Desideriamo inoltre segnararLe che anche nell'ambito del nuovo tariffario federale, la cui entrata in vigore a livello nazionale è ormai prossima, si presuppone l'aver conseguito un titolo FMH per poter procedere alla piena fatturazione delle prestazioni mediche di carattere specialistico."
(cfr. Doc. _)
Dal canto suo, il patrocinatore della __________, il 17 settembre 1997 ha così risposto:
" ad. 1 Nel rinnovare la convenzione con l'__________ nel maggio 1996, la __________ ha voluto espressamente rafforzare - ribadendo il contenuto del punto 9 del prontuario medico - la limitazione della tariffa privilegiata ai soli medici portatori del titolo FMH in psichiatria e psicoterapia.
Il relativo testo è quindi da interpretare letteralmente, perchè espressione della volontà concorde delle parti (__________- __________M e ratificato dal CdS.
ad. 2 Evaso.
ad. 3 Sorprende la formulazione del quesito n° 1 nella misura in cui si fa riferimento esplicito alla "attestazione di equivalenza FMH".
L'istruttoria ha, in effetti, dimostrato l'inesistenza di tali dichiarazioni, che non possono essere rilasciate dalla FMH di Berna, perchè neppure previste dall'ordinamento in materia.
Si rinvia al riguardo ai doc. VII/FF, GG.
Si rileva inoltre che, come paventato dalla ___________, il caso del Dr. __________ non è isolato .
Dopo la richiesta del Dr. __________ (già nota a codesto Tribunale) la __________, in data 26 agosto 1997, ha negato anche al Dr. __________ la possibilità di esporre le posizioni previste dal capitolo 9."
(cfr. Doc. _)
1.21 Il 24 settembre 1997 le parti sono state nuovamente sentite dal Tribunale arbitrale.
In quell'occasione è stato allestito un verbale del seguente tenore:
" A domanda del Presidente il dott. __________ risponde:
Ho iniziato a trattare i pazienti da indipendente dal 1° aprile 1996, in quanto il 31.3.96 avevo terminato il mio lavoro con lo Stato presso l'__________.
Il trattamento di questi pazienti avviene nella mia abitazione a __________, precisamente nel mio salotto che è grande.
Non ho fatto investimenti per iniziare la mia attività.
Attualmente curo 11 pazienti, di cui 3 nuovi. Con riferimento al verbale dell'incontro del 18.10.96 che mi viene letto dal Presidente, preciso che con i termini "meno di 200 pazienti" in realtà si intende i 23 pazienti che ho avuto finora.
Per i pazienti che ho trattato non ho emesso delle fatture. Una l'ho fatta con lo scopo di vedere se le casse malati rispondevano o meno. L'ho fatta recentemente e cioè il 27 giugno 1997, dopo aver visto il paziente alla fine del mese di febbraio 1997. Ho mandato la nota d'onorario al paziente, il quale mi ha pagato l'importo richiesto, e l'ha poi trasmessa alla sua cassa malati (__________) per il rimborso. La cassa malati in data 4.9.97 ha detto che non rimborsava nulla in quanto si tratta di una cura anteriore all'affiliazione dell'assicurato, tramite la convenzione fra la __________ e __________.
(I rappresentanti delle casse malati rilevano che trattandosi di paziente straniero non viene applicata la LAMal e quindi neppure la convenzione e relativi annessi.)
L'avv. __________ sottolinea che, visto il particolare settore nel quale opera il dott. __________, questo tipo di controversia avrebbe rischiato di rompere la fiducia che il paziente ripone in lui.
Il dott. __________ sottolinea che tutta la situazione di incertezza rende difficile il rapporto con i suoi pazienti.
Riguardo al numero dei pazienti del dott. __________, i rappresentanti delle casse malati sottolineano che alla domanda esplicita "per quanti pazienti avete in sospeso la fatturazione" il dott. __________ ha risposto "meno di 200" mentre il dott. __________ ha risposto "circa 200".
Riguardo ad eventuali investimenti, preciso che, dopo aver ottenuto l'autorizzazione ad operare nella zona di __________ (31.1.95) mi sono informato circa le possibilità di affittare un appartamento a __________ ed avevo in effetti trovato una possibile ubicazione per lo studio (ho chiesto anche un prestito di fr. 50 mila alla __________ che mi è stato concesso). Ho poi parlato con un rappresentante della Cassa dei medici il quale mi disse che fatturando come generalista non avrei potuto mantenermi. Per questo motivo ho chiesto ed ottenuto la modifica dell'autorizzazione al fine di poter operare nella zona di __________ (6.5.96), così adesso lavoro al mio domicilio.
Alla domanda del Presidente come mai pur avendo terminato la mia attività lavorativa dipendente il 31.3.96, ero già in possesso dal gennaio 1995 dell'autorizzazione a lavorare come indipendente nella zona di , rispondo che ho fatto la domanda a Bellinzona e mi è stata concessa. Preciso che diversi colleghi, pur avendo una funzione presso l', dispongono dell'autorizzazione a lavorare come indipendenti, anche se adesso non possono più utilizzarla, viste le norme più restrittive per i dipendenti pubblici.
Con i fr. 50 mila avrei attrezzato il mio studio, ivi comprese le apparecchiature necessarie per effettuare i basilari esami fisici che mi permettono di svolgere correttamente la mia attività di psichiatra. Per il momento non mi serve questa attrezzatura in quanto l'avevo già in precedenza avendo avuto uno studio per un anno a __________ nel 1969/70. Inoltre si tratta di pazienti vecchi che già curavo all'__________ e quindi gli esami da un profilo somatico erano già stati fatti.
Il Presidente chiede al sig. __________ di voler precisare come mai nel prontuario il riferimento al titolo FMH figura solo, nella parte speciale, per gli psichiatri. Il sig. __________ precisa che in realtà questa indicazione vale pure (cfr. pag. 145) per gli specialisti FMH in anestesiologia. In quest'ultimo settore va comunque detto che si precisa: "in possesso di una formazione equivalente". Si è dunque voluto in questo settore allargare la cerchia e non esigere che tutti fossero in possesso di un titolo FMH.
Abbiamo voluto limitare la possibilità di fatturare solo agli specialisti FMH (con la precisazione che ho appena indicato per l'anestesiologia) soltanto in quei settori in cui la prestazione è pagata a tempo e non all'atto.
Il prontuario si riferisce alle diverse discipline. Ciò significa concretamente che se un medico effettua una prestazione in una disciplina diversa dalla sua, difficilmente la cassa malati contesterà la fatturazione visto che nella formazione di base dei medici è contemplato lo studio dei diversi settori, evidentemente a patto che l'abbiano sufficientemente approfondito.
A richiesta del Presidente, il sig. __________ precisa che, a quanto gli risulta, nel tempo era stata concessa l'autorizzazione a praticare a medici stranieri, chiamati ad operare nelle valli, laddove non vi erano medici. In tale ipotesi, a parte la psichiatria e l'anestesia, il medico avrebbe potuto utilizzare il prontuario.
Il dott. __________ e l'avv. , manifestano il proprio grande stupore per la presa di posizione dell'___ (lettera del 5.9.97 che è stata consegnata seduta stante). Il dott. __________ in particolare sottolinea che il dott. __________ aveva fatto di tutto per risolvere la situazione sua e del collega __________ e che anche l'On. __________, in occasione di un'assemblea dell'Ordine, aveva cercato di fare in modo di equiparare ai possessori del titolo FMH anche le persone autorizzate secondo la legge sanitaria.
(Doc. _)
1.22 In data 24 ottobre 1997 il Tribunale arbitrale si è nuovamente riunito ed ha deliberato (cfr. Doc. _).
1.23 Il 7 novembre 1997 il dottor __________ ha fatto pervenire uno scritto del Presidente e del delegato nella Commissione titoli FMH della Società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia del seguente tenore:
" Unterzeichnete Präsident der SGP und SGP-Delegierter in der Titelkommission FMH bestätigen hiermit, dass
Dr. med.
geb. 1932, diplomiert 1960 in Genova, It,
eine dem gültigen Weiterbildungsreglement für den Facharzttitel Psychiatrie und Psychotherapie äquivalente Weiterbildung absolviert hat. Nach jahrzehntelanger Tätigkeit als Assistenz - und Oberarzt an kantonalen und privaten psychiatrischen Institutionen kann seine fachliche Kompetenz gemessen an den Anforderungen des Weiterbildungsprogramms als überdurchschnittlich und damit auch die Adaequanz als mehr als gegeben erachtet werden."
in diritto
In ordine
2.1 Legislazione applicabile
Nella presente fattispecie risulta applicabile la LAMal del 18 marzo 1994, in vigore dal 1° gennaio 1996, sebbene la procedura di conciliazione sia stato effettuato sotto la precedente legislazione.
La petizione è infatti stata inoltrata il 15 maggio 1996 e la presente decisione viene presa allorché la LAMal è da tempo in vigore (cfr. SVR 1997 KV Nr. 94; DTF 122 V 89; STFA dell'11 luglio 1996 nella causa eredi E., non pubblicata).
2.2 Competenza “ratione materiae” del Tribunale arbitrale
2.2.1 Per costante giurisprudenza il Tribunale arbitrale esamina d’ufficio se esistono i presupposti processuali, fra cui la competenza “ratione materiae” (cfr. DTF 121 V 313, DTF 120 V 29, DTF 119 V 324 consid. 3, DTF 117 V 341 consid. 2a).
Ai sensi dell’art. 89 cpv. 1 LAMal le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise da un tribunale arbitrale.
La procedura arbitrale di cui all’art. 89 LAMal è sempre applicabile quando le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni (secondo la lista prevista all’art. 35 cpv. 2 LAMal) concernono l’ordinamento dei fornitori di prestazioni o istituzioni attive nell’ambito della LAMal, cioè quando le liti hanno come oggetto rapporti giuridici che risultano direttamente dalla LAMal o che sono stabiliti sulla base della LAMal. Se le liti non hanno come fondamento un tale rapporto giuridico, la vertenza non deve essere giudicata secondo il diritto delle assicurazioni sociali, con la conseguenza che la competenza di esaminare la fattispecie non spetta al Tribunale arbitrale ex art. 89 LAMal, bensì ai tribunali civili (sull’intera problematica vedasi la giurisprudenza resa sotto l’imperio della LAMI: DTF 121 V 314, DTF 116 V 126ss.; DTF 112 V 310 consid 3b).
In applicazione dei principi appena esposti il TFA ha, ad esempio, negato la competenza del tribunale arbitrale a giudicare la pretesa di un medico rivolta contro un assicurato per il trattamento ricevuto in una clinica privata o in un reparto privato o semi-privato di un ospedale pubblico. La motivazione risiedeva nel fatto che il rapporto giuridico tra medico e assicurato, che era alla base della pretesa litigiosa, non si fondava né su una convenzione tariffale stabilita da un governo cantonale né su una convenzione stipulata fra casse malati e medici.
Solo quando una di queste condizioni è data, una cassa deve, secondo le condizioni stabilite dalla legge, rappresentare i suoi assicurati in un processo davanti ad un tribunale arbitrale (DTF 121 V 314, DTF 112 V 311 consid 4a, RAMI 1991 pag. 3).
In un altro caso il TFA era chiamato a statuire in merito ad una vertenza che vedeva opposti diversi medici ad una cassa malati circa l’applicazione di una tariffa convenzionale quadro ad una precisa categoria di assicurati. In quell'occasione il TFA ha precisato che per ammettere la competenza del tribunale arbitrale ai sensi dell’art. 25 cpv. 1 LAMI (ora art. 89 cpv. 1 LAMal) era sufficiente che la lite avesse come oggetto l’applicazione della LAMI (comprese le sue ordinanze di applicazione) al rapporto fra medici e casse malati (RAMI 1988 pag. 171).
Infine, il legame richiesto con la LAMI per riconoscere la competenza “ratione materiae” del tribunale arbitrale è stato pure ammesso dal TFA anche allorché si trattava di stabilire se una determinata operazione medica era compresa nella tariffa oppure se, in mancanza di una convenzione tariffale, andava retribuita secondo le norme contrattuali sul mandato (STFA del 31 gennaio 1991 nella causa M.G. citata in DTF 121 V 315 consid 2c).
2.2.2 Nella presente fattispecie il dottor __________ chiede, nella sua petizione del 15 maggio 1996, di essere autorizzato a fatturare le proprie prestazioni secondo le posizioni del capitolo 9 del Prontuario delle tariffe mediche, le quali sono riservate ai medici psichiatri e psicoterapeuti in possesso della specializzazione FMH.
Giusta l’art. 9 della Convenzione stipulata fra l’Ordine dei medici del Cantone Ticino e la Federazione Ticinese delle Casse malati (), ora Federazione Ticinese degli assicuratori malattia () - il Prontuario delle tasse mediche in appendice è parte integrante della convenzione stessa.
Ne discende che la lite che vede opposto il dottor __________ alla __________ ha come oggetto l’applicazione o meno di una posizione tariffale prevista in una convenzione stipulata fra l’Ordine dei medici e la Federazione Ticinese delle Casse malati, che è stata in seguito approvata dal Consiglio di Stato (cfr. art. 46 LAMal).
A mente della giurisprudenza richiamata ai consid 2.1.2 e 2.1.3 la vertenza in esame rientra, quindi nella competenza “ratione materiae” del Tribunale arbitrale. Questa Autorità può pertanto essere investita dalla lite.
2.3 Interesse legittimo all’azione d’accertamento
Ammessa la competenza per materia del Tribunale arbitrale, si deve ora esaminare se il dott. __________ ha un interesse legittimo all’azione volta ad accertare se egli possa o meno fatturare le proprie prestazioni secondo le posizioni del capitolo 9 del Prontuario delle tariffe mediche.
2.3.1 Secondo la giurisprudenza del TFA resa sotto l’imperio dell’art. 25 LAMI, comunque valida anche nell’ambito dell’applicazione dell’art. 89 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversiche-rungsrecht, Ed. Helbing & Lichtenhahn, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 171 nota 433), l’emanazione di un giudizio d’accertamento è ammissibile solo se è provato un interesse degno di protezione, di fatto o di diritto, e attuale all’accertamento immediato dell’esistenza o dell’inesistenza di un rapporto giuridico e se questo interesse degno di protezione non può essere garantito mediante una decisione formatrice (DTF 121 V 318, DTF 114 V 202 consid 2c e sentenze ivi citate)
In tale contesto il TFA ha più volte negato un interesse degno di protezione a fare accertare che i medici sono tenuti a rispettare le tariffe convenzionali (DTF 121 V 318).
Così, in una sentenza pubblicata in RAMI 1983 pag. 186, la Massima istanza federale ha stabilito che le casse malati avevano la possibilità di tutelare i loro diritti verso i medici mediante un giudizio formatore (rechtsgestaltender Entscheid). Infatti, contro i medici che non si erano attenuti alle tariffe, la cassa interessata avrebbe potuto nuovamente adire il tribunale arbitrale e chiedere la restituzione degli importi eccessivi percepiti dai medici mediante una applicazione errata della tariffa.
Questa posizione è stata mantenuta dal TFA anche in una sentenza posteriore pubblicata in RAMI 1988 pag. 168. In quel giudizio la nostra Massima istanza ha stabilito che non esiste un interesse degno di protezione all’accertamento da parte del Tribunale arbitrale dell’esistenza teorica di un vincolo dei medici ad una convenzione quadro, poiché questa domanda può e deve essere giudicata in relazione con un caso concreto.
Il TFA ha pure negato l’esistenza di un interesse degno di protezione all’accertamento che i rapporti medici allestiti in occasione dell’affiliazione di assicurati alle casse malati soggiacciono alle tariffe convenzionali collettive.
Decisivo per giungere a questa soluzione era il fatto che la cassa toccata avrebbe potuto non pagare i conti dei medici e con questo provocare una corrispondente azione condannatoria (cfr. STFA del 31 gennaio 1991 nella causa M.G. citata in DTF 121 V 318).
Infine, il TFA, richiamando quest'ultima sentenza, in DTF 121 V 312 ha negato l'interesse degno di protezione all'ottenimento di un giudizio di accertamento da parte di un medico che aveva promosso un'azione, nell'ambito del sistema del «terzo garante», tendente alla constatazione che le spese derivanti dal trattamento di disturbi consecutivi ad infortunio non sono rimborsate secondo la tariffa della cassa malati convenuta, obbligata a prestare a titolo sussidiario.
Secondo il Tribunale federale delle assicurazioni il medico avrebbe potuto, attraverso la sua fattura, promuovere un'azione condannatoria nei confronti della Cassa malati (cfr. DTF 121 V 319: "Hier hätte der Beschwerdeführer gleichermassen in der Hand gehabt, mit seiner Rechnungsstellung nach Aufwand eine Leistungsklage der Krankenkasse zu bewirken (Art. 25 Abs 3 KUVG)").
Va ancora rilevato che, in una sentenza del Tribunale arbitrale del Canton Sciaffusa, del 22 luglio 1994 confermata dal Tribunale federale delle assicurazioni e pubblicata in SVR 1995 pag. 141 seg., è stato negato l'interesse attuale ad agire ad una Cassa malati che aveva promosso un'azione contro un medico chiedendone l'esclusione. Il medico in questione non possedeva in nessun Cantone un'autorizzazione ad aprire uno studio e non ci si poteva attendere che gli sarebbe stata presto restituita.
2.3.2 Nella presente fattispecie emerge dagli atti dell'incarto ed è pure stato appurato nel corso dell'udienza del 24 settembre 1997 (cfr. consid. 1.21) che il dottor ___________ ha inoltrato l'istanza di conciliazione contro la ___________ dopo che quest'ultima aveva comunicato a tutte le casse malati l'impossibilità per il medico di fatturare le proprie prestazioni secondo le posizioni del capitolo 9 del Prontuario delle tariffe mediche (cfr. consid. 1.21: "mi pareva che sarebbe stato scorretto, sapendo questo fatto, inviare le fatture ai pazienti, che poi avrebbero avuto problemi con le loro casse malati per il rimborso").
Inoltre il medico, al momento in cui ha promosso l'azione di accertamento, non aveva ancora iniziato la sua attività lavorativa indipendente. Prima di compiere questa scelta ed effettuare gli adeguati investimenti (certo non ingenti ma comunque pur sempre necessari) voleva essere in chiaro sulle sue effettive possibilità di fatturazione (cfr. consid. 1.21). In tale contesto va pure sottolineato che il teste dott. __________, in sede di udienza 17 gennaio 1997, ha affermato che l’ipotesi di fatturare come generalista per uno psichiatra è, in generale, difficilmente sostenibile dal profilo economico (doc. _).
In simili condizioni, a mente del Tribunale arbitrale, occorre ammettere l'interesse degno di protezione attuale e concreto del dottor __________ a proporre un'azione di accertamento.
Certo, ci si potrebbe chiedere, visto che il medico era intenzionato a proseguire la cura di pazienti che già curava presso l'__________, se non gli sarebbe stato possibile emettere una fattura in un caso concreto e proporre un'azione condannatoria (cfr. la giurisprudenza federale riassunta al consid. 2.3.1).
Ora, a questo quesito bisogna dare una risposta negativa alla luce del particolare settore (la psichiatria) nel quale il dottor __________ opera e dove il rapporto di fiducia personale tra medico e paziente è particolarmente importante. Un eventuale litigio o anche una situazione di incertezza riguardo alla copertura delle spese da parte della Cassa malati (tanto più che vige il sistema di terzo garante) avrebbe infatti rischiato di compromettere il buon esito del trattamento (cfr. consid. 1.21).
A ciò va aggiunto che al momento in cui ha presentato l'istanza di conciliazione il dottor __________ non aveva ancora iniziato la propria attività indipendente per cui egli aveva solo la possibilità di inoltrare un'azione di accertamento e non anche un'azione condannatoria.
In conclusione, pur consapevole di trovarsi di fronte ad un caso limite, il Tribunale arbitrale ammette dunque l'interesse degno di protezione da parte del dottor _________ ad ottenere un giudizio di puro accertamento.
2.4 Carenza di legittimazione passiva della __________
In sede di risposta 24 giugno 1996 la convenuta ha sollevato l’eccezione di carenza di legittimazione passiva della __________, poiché, a suo dire, solo le singole Casse malati e non la __________ possono essere convenute in giudizio, dato che il Prontuario delle tasse mediche è stato approvato dalle Casse malati stesse.
In definitiva esse sole o eventualmente la __________ in rappresentanza delle singole casse malati possono essere convenute in giudizio.
La tesi della convenuta non può essere accolta.
In DTF 119 V 325 consid. 4a il TFA ha già chiaramente stabilito che la federazione dei medici e quella delle casse malati possono avere, a determinate condizioni, veste attiva e passiva in un procedimento davanti al tribunale arbitrale (nel caso allora sub judice, si trattava ad esempio di accertare l’applicabilità di una clausola di indicizzazione di una convenzione tariffale conclusa fra le due federazioni).
Visto il tema di questa vertenza (e cioè l'interpretazione di dare ad un punto specifico della convenzione stipulata tra la __________ e l'__________), occorre anche nella presente fattispecie riconoscere la legittimazione passiva alla Federazione (cfr. A. Maurer, "Das neue Krankenversicherungsrecht", Ed. Helbing & Lichtenhahn, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 172, nota 435:
" In der Regel entscheidet das Schiedsgericht über Ansprüche im konkreten Fall. In BGE 119 V 325 ff. wird jedoch die Aktiv - und Passivlegitimation eines kantonalen Krankenkassenverbandes und einer Ärztegesellschaft bejaht, obwohl nicht ein Anspruch im konkreten Fall sondern die Frage streitig war, ob eine tariflich vereinbarte Indexklausel in bestimmten Tatbeständen anwendbar sei oder nicht (Feststellungsklage) BGE 111 V 348 E. 1 c und RKUV 1987 S. 179 E. 3: Verbände können dann Prozesspartei sein, wenn es sich um die Gesetzmässigkeit eines Beschlusses handelt, den sie selbst gefasst haben und der die Ärzte berührt").
L’eccezione è pertanto respinta.
Alla luce delle considerazioni espresse ai punti 2.1, 2.2 e 2.3 la petizione 15 maggio 1996 del dottor __________ è ricevibile in ordine.
Nel merito
2.5 Secondo l'art. 43 cpv. 1 LAMal i fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe e prezzi. L'art. 43 cpv. 2 LAMal precisa che la tariffa è una base di calcolo per le prestazioni e che in particolare essa può
a. fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione
(tariffa temporale)
b. attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto
(tariffa per singola prestazione)
c. prevedere prestazioni forfettarie
(tariffa forfettaria)
d. a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste agli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento e di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale)
Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate (art. 43 cpv. 4 LAMal).
Le tariffe per singola prestazione devono basarsi su una struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale. Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale (cfr. art. 43 cpv. 5 LAMal; vedi pure art. 104 LAMal e art. 8 cpv. 1 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione della legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie del 12 aprile 1995, secondo cui "le convenzioni tariffali stipulate secondo il diritto previgente devono essere adeguate al nuovo diritto entro il 31 dicembre 1997").
L'art . 44 cpv. 1 LAMal stabilisce che i fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente, non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale).
Su questi aspetti cfr.: RAMI 1997 pag. 220 seg. (230-231); A. Maurer, "Das neue Krankenversicherungsrecht", pag. 78 seg..
2.6 Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori (art. 46 cpv. 1 LAMal).
Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione.
I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest'ultima.
La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d'adesione e di desistenza e relative pubblicazioni (art. 46 cpv. 2 LAMal).
La convenzione tariffale dev'essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L'autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità (art. 46 cpv. 4 LAMal).
L'art. 46 cpv. 3 LAMal stabilisce invece quanto segue:
" Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:
a. il divieto ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;
b. l'obbligo ai membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;
c. il divieto di concorrenza fra i membri della federazione;
d. i trattamenti di favore e le clausole di esclusività."
Questa disposizione è stata introdotta nella legge seguendo le raccomandazioni formulate dalla Commissione dei cartelli in un rapporto "sur les conditions de concurrence entre Caisses maladie et sur les conventions tarifaires entre prestataires de soins et Caisses-maladie", riassunto in Publ. CCSPr 2/1993, pag. 29 seg. (32-33 e 40-41). Per maggiori dettagli, cfr. Sécurité sociale 2/1993 pag. 39 seg.
Significative al proposito sono le affermazioni della relatrice on. ____________ al Consiglio Nazionale:
" (...) Es ist schon etwas Neues, was wir hier tun. Wir haben nämlich den Anregungen der Kartellkommission Rechnung getragen. Wir haben dies nicht aus eigenem Antrieb getan, sondern wir dem Vorschlag des Bundesrates gefolgt sind. (...)
Der Bundesrat selber hat im Entwurf zu diesem Artikel 39 festgeschrieben, dass es keinen Automatismus zwischen Verbandsbeitritt und Verbandsverträgen mehr geben soll. Das bedeutet: bleiben die Regel, aber ein Verbandsmitglied muss ausdrücklich einem solchen Vertrag beitreten wollen. Auch Nichtmitglieder können einem solchen Vertrag beitreten.
Zudem sollen - im Sinne von mehr Konkurrenz - aufgehoben werden, und zwar unabhängig davon, ob sie in Statuten, Reglementen oder wo auch immer von Verbänden festgelegt sind. Das ermöglicht mehr Flexibilität von seiten der Leistungserbringen und von seiten der Versicherer. Damit sollte auch eine Möglichkeit zu kostengünstigeren Verträgen, Tarifen und Prämien für die Versicherten eröffnet werden.
Das ist der Zweck dieser Uebung, und mit derselben Ueberzeugung, mit der Ihre Kommission dieser Oeffnung zu mehr Wettbewerb zugestimmt hat, empfehle ich Ihnen, dasselbe zu tun, um so mehr, als dei Sache nicht bestritten ist."
Dal canto suo il relatore on. __________ si è così espresso:
" Dans l'article 39 nouvelle mouture, les conventions tarifaires restent la règle. Elles continueront à être négociées entre fournisseurs de prestations et assureurs.
Ce principe reste valable comme dans la situation actuelle, mais la commission a tenu à décartelliser dans la mesure du possible, le système actuel, système qui est caractérisé par le fait que chaque médecin a un droit d'adhérer aux conventions tarifaires avec les caisses-maladie. Celle-ci n'ont ainsi aucune possibilité d'intervenir sur l'offre.
Du côté des caisses-maladie, le secret d'organisation est tel qu'il permet d'obtenir une discipline cartellaire. L'alinéa 2bis (nouveau) que nous vous proposons a pour but de décartelliser, donc d'ouvrir, le marché de la médecine. La commission répond par là à l'une des propositions de la Commission des cartels, ce qui devrait avoir une influence positive sur les coûts de la santé, tout en évitant d'introduire une médecine a deux vitesses.
C'est par 21 voix sans opposition que la commission vous propose d'accepter cette nouvelle version de l'article 39." (cfr. BU CN 1993 pag. 1860-1861).
Riguardo, in particolare, all'art. 46 cpv. 3 lett. d LAMal (inammissibilità dei trattamenti di favore e delle clausule di esclusività), Maurer (in "Das neue Krankenvesicherungsrecht", pag. 84) rileva:
" Wenn z.B. ein Versicherer einem Chirurgieprofessor durch Absprache zusichern würde, er bezahle ihm für eine schwierige Operation einen bestimmten, sehr hohen Betrag und verpflichtet sich, keinem anderen Chirurgen einen ebenso hohen Betrag zu bezahlen, dann wäre dies eine verbotene Exklusivklausel. Um eine Meistbegünstigungsklausel handelt es sich, wenn der Versicherer dem genannten Chirurgen zusichert, dass er das tariflich festgesetzte Honorar für die Operation entsprechend erhöhen werde, wenn er je einem anderen Chirurgen durch Absprache ein noch höheres Honorar bewilligen würde. Auch eine solche Absprache ist ungültig, da sie kartellartigen Charakter hat und den Wettbewerb einschränkt."
2.7 Giusta l'art. 9 della Convenzione stipulata fra l'__________ e la __________ nel 1990 e approvata dal Consiglio di Stato il 24 aprile 1990, il prontuario delle tasse mediche è parte integrante della Convenzione stessa.
La premessa al capitolo 9 ("psichiatria") precisa che tale capitolo, e quindi la possibilità di fatturare le posizioni ivi contemplate, è destinato solo ai medici psichiatri e psicoterapeuti FMH.
Anche la nuova Convenzione stipulata tra __________ e __________, nel giugno del 1996, approvata dal Consiglio di Stato il 2 luglio 1996 ed entrata in vigore il 1° maggio 1996, ha stabilito all'art. 9 cpv. 1 che "il prontuario delle tasse mediche in appendice è parte integrante della convenzione e si basa su un sistema a punti che determina il valore delle singole posizioni previste".
Secondo l'art. 9 cpv. 2 "i medici che aderiscono alla convenzione si impegnano ad attenersi scrupolosamente alle tariffe stabilite. E' esclusa la fatturazione per analogia: la Commissione mista definirà con la massima sollecitudine le posizioni tariffali per le nuove prestazioni scientificamente riconosciute".
Secondo l'art. 12 della Convenzione il valore del singolo punto è di fr. 1.20 (ultimo adeguamento: maggio 1991; su questo aspetto cfr. RAMI 1997 pag. 122).
Il punto 9 del Prontuario, dedicato alla psichiatria, contiene la seguente precisazione: "riservato esclusivamente ai medici psichiatri e psicoterapeuti spec. FMH".
A proposito dall'approvazione della Convenzione da parte del governo cantonale, R. Spira ("La compétence des cantons en matière d'assurance obligatoire des soins" in LAMal-KVG. Recueil de travaux. A cura di J.L. Duc. Ed. IRAL, Losanna 1997, pag. 64 seg.) sottolinea che esso "vérifie que la convention est conforme à la loi (cfr. art. 43 LAMal) et à l'équité et qu'elle satisfait au principe d'économie (art. 46 al. 4 LAMal)" (pag. 76).
(Vedi pure A. Maurer, "Das neue Krankenvesicherungsrecht", pag. 84 e nota 209:
" RKUV 1988 S. 417 und 1981 S. 104: Der Richter darf nur mit grosser Zurückhaltung in die Tarifverträge eingreifen. Er kann nur prüfen ob sie mit dem Bundesrecht übereinstimmen. Diese Erwägung dürfte auch für das neue Recht wegweisend sein. Weiteres bei RUMO-JUNGO, Unfallversicherung S. 245").
2.8 Nella presente fattispecie il dott. __________ adempie tutti i presupposti per poter ottenere il titolo FMH salvo quello del diploma svizzero (che gli permetterebbe di
esercitare liberamente la professione di medico in tutta la Confederazione) (cfr. consid. 1.5, 1.12 e 1.23).
Il dottor ___________ ha però ricevuto dal Canton Ticino l'autorizzazione a praticare come psichiatra e psicoterapeuta limitatamente alla regione di __________ prima (cfr. Doc. _) e __________ poi (cfr. Doc. _).
Fondandosi su questi elementi (l'autorizzazione cantonale e il periodo di perfezionamento professionale completo riconosciuto dalla Federazione dei medici svizzeri) il dottor __________ chiede di poter fatturare indicando le posizioni contenute nel punto 9 del Prontuario, come gli psichiatri e psicoterapeuti in possesso del titolo FMH.
A mente di questo Tribunale la prima circostanza invocata dal medico (e cioè l'esistenza di un'autorizzazione cantonale) non basta per potergli permettere di fatturare secondo il capitolo 9 del Prontuario. Infatti, come il Tribunale federale delle assicurazioni ha recentemente avuto occasione di stabilire in una sentenza pubblicata in DTF 122 V 85, la questione dell'autorizzazione cantonale ad esercitare un'attività sanitaria deve esser nettamente distinta da quella del diritto per il fornitore di prestazioni di praticare a spese dell'assicurazione contro le malattie. Quest'ultima questione deve essere esaminata e risolta esclusivamente alla luce delle disposizioni della legge contro le malattie e delle relative ordinanze.
Nel caso che era chiamato a giudicare il TFA ha così confermato il rifiuto ad esercitare a carico dell'assicurazione contro le malattie trattandosi di un massaggiatore medico che disponeva di una formazione di due anni e di un'esperienza pratica pluriennale nell'ambito della terapia fisica passiva, nonostante il fatto che l'interessato fosse titolare di un'autorizzazione cantonale per poter svolgere l'attività professionale a titolo indipendente. Il massaggiatore in questione non disponeva infatti di un periodo di formazione di almeno tre anni fissato all'art. 2 dell'ordinanza VI, disposizione peraltro dichiarata dalla nostra Massima istanza conforme alla LAMI (cfr. DTF 122 V 91-95).
In quell'occasione il TFA ha precisato quanto segue:
" Denn nach der Rechtsprechung kann bei Nichterfüllung der Zulassungsbedingungen gemäss Art. 2 VO VI die Zulassung als (Masseur, Heilgymnast oder) Physiotherapeut zur Kassenpraxis nicht aus einer kantonalen Bewilligung zur Berufsausübung abgeleitet werden. Eine solche Bewilligung hat lediglich innerkantonalen Charakter, und eine bedingte Zulassung bestimmter Tarifpunkte oder eine provisorische Zulassung kommt mangels gesetzlicher Grundlage nicht in Frage. Ebensowenig kann die Anerkennung durch die Statuten einzelner Krankenkassen massgeblich sein, da Kasseninterne Satzungen auf das zu beurteilende Rechtsverhältnis keinen Einfluss haben (RKUV 1984 Nr. K 567 S. 39 Erw. 3b, vgl. auch RSKV 1983 Nr. 545 S 191 Erw. 4)" (DTF 122 V 93)
ed ancora:
" Gerade dieser Vorbehalt bestätigt hinsichtlich der Auslegung des Art. 21 Abs. 6 KUVG, dass der Gesetzgeber die Kantone weder direkt noch indirekt ermächtigen Wollte, die Zulassungsbedingungen gemäss Art. 2 VOVI zu erleichtern, indem beispielsweise eine Gesundheits- und gewerbepolizeilich abgestützte kantonale Berufsausübungsbewilligung zur Betätigung für die Krankenversicherung ausreichte (in diesem Sinne RKUV 1984 Nr. K. 567 S. 39 Erw. 3b; vgl. auch RSKV 1983 Nr. 545 S. 191 Erw. 4). Art. 2 VOVI erweist sich daher als gesetzmässig." (cfr. DTF 122 V 95)
Secondo questo Tribunale arbitrale il presente caso si differenzia tuttavia da quello esaminato dal TFA, nella misura in cui la __________ non contesta al dottor __________ il diritto di praticare a carico dell'assicurazione contro le malattie. Essa gli ha anzi già riconosciuto tale diritto.
La ___________ ha del resto ricordato che il medico ha aderito alla nuova Convenzione stipulata nel corso del 1996 tra l'__________ e la __________ (cfr. consid. 1.11 e 1.18; vedi pure art. 35 cpv. 1 e cpv. 2 lett. a LAMal; art. 36 cpv. 1 LAMal - "sono autorizzati i medici titolari del diploma federale che dispongono di un perfezionamento riconosciuto dal Consiglio federale" -; art. 36 cpv. 2 LAMal - "il Consiglio federale disciplina l'autorizzazione dei medici titolari di un attestato scientifico equivalente" -; art. 39 cpv. 1 OAMal
Il dottor __________ è quindi stato riconosciuto ed autorizzato ad esercitare a carico delle casse malati. La __________ vorrebbe tuttavia permettergli di fatturare soltanto come generalista. Il medico chiede invece di poter fatturare come gli psichiatri e psicoterapeuti FMH.
2.9 La soluzione al presente litigio dipende dunque dall'interpretazione da dare alle disposizioni contenute nella Convenzione conclusa tra l'__________ e la __________ ed al punto 9 del prontuario, che ne costituisce parte integrante.
Per costante giurisprudenza federale, qui applicabile per analogia, un regolamento deve esser interpretato secondo i principi della buona fede, tenendo conto del suo testo e della manifesta volontà di chi lo ha emanato (cfr. RDAT II-1993, pag. 191; DTF 116 V 222 consid. 2; DTF 112 II 249 consid. 1b; SZS 1995 pag. 51; SZS 1994 pag. 205 consid. 3c e soprattutto DTF 122 V 146: "dabei hat das Gericht zu berücksichtigen, was sachgerecht ist, weil nicht angenommen werden kann, dass die Parteien eine unvernünftige Lösung gewollt haben").
Ad esempio, in materia di assicurazione contro le malattie, il TFA ha già avuto modo di stabilire che i termini contenuti nei certificati di assicurazione e nelle disposizioni interne delle casse malati (statuti, regolamenti di assicurazione, ecc.) debbono essere interpretati nel senso in cui può e deve comprenderli un assicurato osservando l'attenzione che da lui può essere esatta.
Quest'ultimo non deve, quindi, subire un pregiudizio dovuto alla carenza di chiarezza o all'assenza di precisione di una clausola redatta dalla cassa (DTF 118 V 51 consid. 3 e le sentenze ivi citate; STFA 23 aprile 1993 in re C. non pubbl.).
La __________, con riferimento alla recente nuova convenzione, sostiene che le parti hanno volutamente escluso di estendere il diritto di fatturare secondo le posizioni enumerate al capitolo 9 del Prontuario ai medici psichiatri in possesso dell'autorizzazione cantonale, ma non del titolo FMH.
La deposizione del teste __________ (cfr. consid. 1.3), non ha permesso di delucidare convenientemente questo aspetto.
Il Tribunale arbitrale ha così interpellato l'__________.
Il Presidente dottor __________ e il segretario dottor __________ hanno confermato l'interpretazione data dalla __________ alla nuova Convenzione.
Essi hanno in particolare precisato che la possibilità di esporre le posizioni tariffali contenute nel capitolo 9 del Prontuario delle tariffe mediche "è riservata esclusivamente ai medici psichiatri e psicoterapeuti specialisti FMH" ed hanno sottolineato che "tale formulazione restrittiva (...) esclude esplicitamente i medici non specialisti FMH psichiatri e psicoterapeuti la possibilità di utilizzare tali posizioni per fatturazione di proprie prestazioni" (cfr. consid. 1.20).
Poiché, dunque, la chiara volontà delle parti alla Convenzione, (e quindi non solo quella delle casse malati ma pure quella dell'Ordine dei medici del Canton Ticino),consiste nel permettere l'esposizione delle posizioni tariffali contenute nel capitolo 9 del tariffario soltanto ai medici in possesso del titolo FMH e visto che il dottor __________ non possiede tale titolo (non disponendo del diploma federale), giustamente, secondo questo Tribunale, la __________ ha rifiutato al medico di fatturare secondo le modalità da lui desiderate. Il medico potrà dunque fatturare seguendo altri criteri (cfr. consid. 1.18) e segnatamente utilizzando la possibilità offerta dall'art. 46 cpv. 3 lett. a LAMal (cfr. consid. 2.6)).
A mente del Tribunale arbitrale, e con riferimento alla presa di posizione della Segreteria della Commissione dei cartelli (cfr. consid. 1.10; vedi pure: "Avis concernant les listes d'hôpitaux et les conventions intercantonales en matière de coordination hospitalière" rendu par la Commission suisse des cartels à la demande de l'Office fédéral de la justice le 13 mars 1996, in Pub. CCSPr 3/1996, pag. 199 seg. (pag. 200, nota 2, e pag. 201-202) e soprattutto pag. 203: "La Commission n'a jamais parlé de libre choix du fournisseur de soin en traitement ambulatoire, mais bien plus de la possibilité de limiter ce libre choix. Elle entendait ainsi donner la possibilité aux assureurs de réduire la surabondance de l'offre. Voilà pourquoi elle a recommandé de ne pas déduire l'admission dans l'assurance de base directement du choix des fournisseurs de soins, mais de préciser que les autorisations en matière de police sanitaire n'obligent pas les assureurs à conclure des contrats avec tous les fournisseurs de soins. La recommandation d'inscrire dans la loi la liberté contractuelle des caisses de choisir leurs fournisseurs de soins doit être comprise comme la possibilité pour les caisses de choisir leurs propres fournisseurs parmi tous les fournisseurs de soins officiellement reconnus et non par delà ce cercle") questa soluzione non discrimina senza ragione gli psichiatri autorizzati a lavorare nel Cantone a titolo indipendente, nella misura in cui tra il dottor __________ e i suoi colleghi vi è una sostanziale differenza: egli non dispone del titolo FMH, mentre invece i suoi colleghi lo hanno ottenuto, ciò che giustifica la possibilità di fatturare in modo diverso (cfr. J.L. Duc, "L'Hospitalisation, plus spécialement l'hospitalisation d'un jour et LAMal" in LAMal-KVG pag. 329 seg. (359). Questo autore nello studio "«Autres formes d'assurance» au sens de l'article 41 alinéa 4 LAMal et hospitalisation" in LAMal-KVG, pag. 393 seg. (409-410) ricorda, in un altro contesto, che "c'est précisement pour réduire les coûts que la concurrence a été introduite dans la loi, et non pas pour permettre à chacun de se placer sur le marché de la santé pour y pratiquer ses propres tarifs aux frais - fût ce partiellement seulement - de l'assurance" (n.d.r.: sottolineatura nostra)).
Del resto, il dottor __________, pur avendone avuto la possibilità, per scelta propria non ha mai concluso gli studi per ottenere il diploma svizzero (cfr. consid. 1.3, consid. 1.7: "il dottor ____________ ha solo interrotto nel 1979 la serie di esami quando aveva una media assai buona e quando gli mancavano solo due esami per ottenere il titolo FMH", consid. 1.11: "si dà comunque atto all'attore di aver rinunciato volontariamente alla continuazione degli esami di diploma federale, quando - dopo una nota insufficiente in oftalmologia - doveva ancora superare le prove principali di medicina interna e, a scelta, chirurgia o pediatria"), ciò che gli avrebbe permesso di acquisire il titolo FMH.
Inoltre, a differenza di colleghi che hanno operato altre scelte (cfr. ad esempio il caso del dottor __________, nato nel 1931 che ha conseguito il diploma svizzero a 60 anni di età e successivamente il titolo di specialista FMH in chirurgia, cfr. Giornale __________ dell'11 ottobre 1996), egli non è intenzionato ad ottenere in futuro il diploma svizzero (cfr. consid. 1.6 in fine: "considerata l'età e la diversa impostazione delle varie università (...) non si può pretendere che l'attore inizi oggi gli studi per ottenere il titolo federale di psichiatria").
Inoltre occorre pure ricordare, con riferimento a quanto già precisato (cfr. consid. 2.6 e 2.7 in fine), che il Governo cantonale, su proposta del Dipartimento delle opere sociali, ha approvato la Convenzione (cfr. FU Nr. 56 del 12 luglio 1996 pag. 4593), sebbene essa limiti la possibilità di fatturare secondo il punto 9 del Prontuario agli specialisti in possesso di un titolo FMH.
Va poi rilevato che l'esito della presente vertenza non deve per nulla stupire se solo si considera che il dottor __________, nato nel 1932, prima di chiedere e ottenere l'autorizzazione ad esercitare un'attività indipendente, aveva lavorato alle dipendenze dello Stato dal 1971 al 1996 e beneficia attualmente di una rendita della Cassa pensione di fr. 72'000.-- dopo avere già prelevato fr. 787'000.-- in capitale (cfr. consid. 1.16 in fine e 1.17; il medico riceve il massimo delle prestazioni della Cassa pensioni, potendo fare valere 30 anni di assicurazione).
Infine, questo Tribunale constata che il dottor __________ ha ottenuto l'autorizzazione a lavorare come indipendente, seppur limitatamente alla zona di , già all'inizio del 1995, pur avendo lavorato come dipendente presso l' fino al 31 marzo 1996 (cfr. consid 1.16 e 1.21).
Con tale procedura risulta evidente che la clausola del bisogno sancita dall'art. 57 cpv. 1 della Legge sanitaria ("ove le circostanze lo richiedono e accertata la mancanza di portatori di diplomi, attestati o certificati di capacità di istituti universitari o scuole svizzere riconosciute possono essere autorizzati all'esercizio indipendente o dipendente di una professione sanitaria operatori in possesso di diplomi, attestati o certificati conseguiti all'estero") e che necessita di un'applicazione rigorosa non può essere esaminata con cognizione di causa, tanto più che, secondo le affermazioni del teste __________, anche da questo profilo "negli ultimi anni la situazione è cambiata parecchio" (cfr. consid. 1.16).
2.10 La procedura davanti al Tribunale arbitrale non è gratuita (cfr. R. Spira, "Le contentieux en matière d'assurance-maladie selon le nouveau droit", in RJJ 1996 pag. 191 seg., (195)).
Il Regolamento concernente l'organizzazione e la procedure del Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni del 26 luglio 1968 stabilisce all'art. 19 che la tassa di giustizia è fissata dal Tribunale nella misura da fr. 100.- a fr. 10'000.-.
Inoltre in virtù dell'art. 20 del Regolamento per le trasferte i membri del Tribunale hanno diritto di percepire le indennità previste dalle disposizioni regolanti le indennità per i viaggi di giustizia.
A sua volta l'art. 21 prevede che gli arbitri, ad eccezione del Presidente, ricevono, se professionisti accademici, fr. 300.-- per giornata intera e fr. 150.- per mezza giornata.
In concreto la tassa di giustizia è fissata in fr. 2000.--, le spese di cancelleria in fr. 50.- e le indennità ai due arbitri in fr. 2250.--, per un importo complessivo di fr. 4300.-- a carico del dottor ___________ (cfr. STFA dell'11 luglio 1996 nella causa Eredi E.: fr. 9000.-- di spese, STFA del 5 luglio 1996 nella causa L.: fr. 6000.-- di spese, STFA del 14 dicembre 1995 nella causa W: fr. 6000.-- di spese).
2.11 Infine, per quel che concerne le ripetibili va osservato quanto segue.
Di regola nessuna indennità a titolo di ripetibili è assegnata agli organi, come le casse malati, cui sono stati affidati compiti di diritto pubblico (cfr. DTF 118 V 169 consid. 7).
La costante giurisprudenza federale ha comunque avuto modo di stabilire che, in vertenze come quella presente, sarebbe iniquo fare assumere alle casse malati le spese dell'avvocato indipendente cui hanno dovuto rivolgersi vista la complessità della vertenza (cfr. STFA del 28 settembre 1982, nella causa C.L., non pubblicata; SVR 1995 KV Nr. 40 pag. 125; DTF 119 V 456; RAMI 1984 pag. 83; RAMI 1982 pag. 218).
Del resto l'art. 18 del Regolamento citato stabilisce che "alla parte che vince la causa il Tribunale può riconoscere il diritto al rimborso delle spese giudiziarie e delle ripetibili."
Il dottor __________ verserà dunque alla __________ fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione, per quanto ricevibile, é respinta.
2.- Le spese, per complessivi fr. 4300.--, sono poste a carico del dottor __________.
Il dottor __________ verserà alla __________ fr. 1000.-- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale arbitrale
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster
Extrait par Omnilex
Whether the arbitral tribunal had subject-matter jurisdiction over the tariff dispute
Yes. The dispute concerned application of a tariff clause contained in a convention between physicians and insurers approved under the health insurance framework.
Tariff disputes between insurers and providers fall under Art. 89 LAMal when they concern rights arising from or based on the LAMal tariff system.
Whether the doctor had a protected interest in a declaratory action
Yes. He needed legal certainty before starting independent practice and could not reasonably be expected to trigger a claim action against insurers, especially in psychiatry where trust and treatment continuity are central.
A declaratory judgment is admissible where there is a concrete, current, protected interest and no adequate formative remedy.
Whether the health insurers federation lacked passive standing
No. In a dispute over interpretation of a tariff convention concluded by federations, the federation could be sued.
Federations may have active and passive standing when the litigation concerns the legality or interpretation of a decision or convention they themselves concluded.
Whether authorization by the canton and FMH equivalence entitled the doctor to bill Chapter 9 tariffs
No. The convention and tariff booklet reserved Chapter 9 exclusively to physicians holding the FMH specialist title in psychiatry and psychotherapy; canton authorization alone was insufficient.
The court interpreted the convention according to its wording and the common will of the parties, confirmed by the medical association and insurers, and found no basis to extend the privileged tariff to non-FMH physicians.
Costs and compensation
The doctor must bear the procedural costs and pay party costs to the respondent.
Proceedings before the arbitral tribunal are not free, and the prevailing party was entitled to reimbursement of legal expenses.
Connectez Omnilex pour rechercher dans le corpus juridique depuis votre assistant IA.