Supplemental health insurance: late notice bars rescue transport reimbursementGénéré par IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2003.77

Data decisione, Autorità: 10.03.2004, TCA

Raccomandata

Incarto n. 36.2003.77

cs

Lugano 10 marzo 2004

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione dell'11 settembre 2003 di

---

rappr. da: avv. __________

contro

__________,

---

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________, classe 1941, è assicurata presso la Cassa malati __________ sia per l'assicurazione di base, compreso l'infortunio, che complementare.

In data 22 ottobre 2002, allorquando si trovava in __________, è scivolata durante un'escursione lungo un fiume su un legno aguzzo provocandosi una profonda lacerazione sotto il ginocchio sinistro (doc. _ e _ inc. __________). Trasportata in elicottero e poi tramite aereo, è stata curata all'Ospedale di __________.

Il 3 dicembre 2002 l'assicurata ha trasmesso alla Cassa malati uno scritto del seguente tenore:

" Infortunio del 22.10.2002 in __________ - spese sostenute direttamente e fattura

---

Egregi signori espongo un riassunto, il più dettagliato possibile, sulle spese sostenute direttamente a seguito dell'infortunio citato e per le quali chiedo un rimborso e un'evasione diretta da parte vostra:

Spese ospedaliere 1 FM 210'000.-- = a FRS 58.85

Spese ospedaliere 2 FM 6'000.-- = a FRS 1.70

Spese farmaceutiche 1 FM 330'000.-- = a FRS 92.45

Spese farmaceutiche 2 FM 153'000.-- = a FRS 42.85

Spese farmaceutiche 3 medicamenti privati = a FRS 100.- (stimato)

Noleggio stampelle FM 125'000.-- = a FRS 35.--

Ricompense (mance) per trasporti

In barca, elicottero e aereo (prassi!) FM 800'000 =a FRS 224.10

Rimborso natel satellitare 65 minuti Euro 5.--/minuto= a FRS 478.--

Pensione in casa di cura per 7 g FM 100'000.--/giorno= a FS 196.10

Totale spese sostenute direttamente = a FRS 1'229.05

Al cambio di FM 3'570.-- per FRS 1.-- del 20.10.2002 (data d'arrivo in __________)

Fattura della __________ del 27.11.2002 (allegata) FRS. 16'117.90

Questo infortunio è stato comunicato subito alla __________ ed è stato trattato dall'Ospedale della capitale __________." (doc. _ inc. __________)

Il giorno seguente l'interessata ha compilato il formulario "avviso d'infortunio" consegnatole dal proprio assicuratore (doc. _ inc. __________)

Va ancora rilevato che nella fattura della __________ del 27 novembre 2002, di fr. 16'117.90, figura quanto segue:

" Intervento del: 22.10.2002

__________ - Ospedale __________

Elicottero/Aeroplano __________ vedi allegato CHF 16'117.90." (doc. _, inc. __________)

1.2. L'assicuratore si è rifiutato di rimborsare l'importo richiesto in relazione ai costi derivanti dall'intervento della __________, affermando:

" A verifica avvenuta le comunichiamo che alla nostra centrale d'allarme ______ non risulta di aver ricevuto un annuncio per l'infortunio accaduto in data 22.10.2002. Poiché nel presente caso il soccorso non è stato organizzato dalla __________ non possiamo partecipare ai costi.

A tale proposito le ricordiamo che in caso di malattia improvvisa o infortunio all'estero, che necessitano un soccorso urgente o un'ospedalizzazione, deve essere immediatamente informata la centrale d'emergenza dell'assicuratore gestita dalla ________. Questa consiglia l'assicurato e gli presta l'aiuto necessario. Il pronto soccorso indispensabile viene ordinato, organizzato ed in caso di necessità eseguito dalla _____ e risarcito dall'assicuratore. I costi di azioni di pronto soccorso non ordinati dalla centrale d'emergenza non vengono assunti (CCA Assicurazione __________).

Il nostro rimborso si limita pertanto ai costi di trattamento. Verseremo quindi il montante equivalente alle spese ospedaliere, le spese dei farmaci e i costi di noleggio stampelle (dedotta la cauzione) nei prossimi giorni, mentre i costi del telefono satellitare e le ricompense non sono a nostro carico. Per quel che riguarda il soggiorno in casa di cura la preghiamo di inviarci la relativa fattura." (doc. _ inc. __________)

1.3. L'interessata in data 11 settembre 2003 ha inoltrato una petizione tramite la quale contesta la presa di posizione dell'assicuratore.

Contestualmente ha presentato ricorso contro la decisione su opposizione del 14 agosto 2003 con la quale __________ si rifiuta di assumersi i costi generati dall'intervento dalla __________ poiché non si tratterebbe di prestazioni coperte dalla LAMal.

L'impugnativa sarà esaminata tramite giudizio separato (inc. __________).

1.4. Nella petizione l'interessata rileva:

" 4.

4.1.

I costi dell'intervento devono essere assunti dalla __________ in applicazione dell'assicurazione complementare stipulata dalla ricorrente.

La __________ si sottrae al suo obbligo adducendo il pretesto formale secondo il quale la ricorrente non avrebbe allarmato la centrale di pronto soccorso __________.

Nel caso specifico l'omissione non è imputabile a colpa della ricorrente. Ella si trovava in una situazione di panico, di dolore, ferita gravemente con il rischio di dissanguamento nel mezzo della giungla. Nel suo stato di choc la ricorrente non era in grado di compiere alcuna telefonata. Sicché ella non ha violato alcun obbligo contrattuale.

Altri hanno predisposto l'intervento di soccorso (il figlio). Che in quanto terze persone non erano tenute ad adempiere ad obblighi contrattuali che vincolano, semmai, il solo contraente le polizze di assicurazione complementare.

Chi ha organizzato il salvataggio (il figlio) ha avvisato coloro che concretamente potevano intervenire. Tenuto conto della perdita di sangue abbondante, l'urgenza e lo stato di panico erano tali per cui non si poteva pretendere che fosse allarmata altresì la cassa malati __________. Visto lo stato di choc nel quale versava anche il figlio, nemmeno a quest'ultimo può essergli rimproverata alcuna colpa.

Secondo l'art. 45 cpv. 1 LCA, se fu convenuta una sanzione per il caso in cui lo stipulante o l'avente diritto manchi ad un obbligo, egli non incorre nella sanzione quando risulti dalle circostanze che la mancanza non è imputabile a colpa.

Nel caso specifico nessuna colpa è imputabile alla ricorrente e pertanto il mancato avviso alla centrale di pronto soccorso __________ non può comportare come sanzione il rifiuto di assumere i costi di fr. 16'117.90.

4.2.

L'art. 38 LCA disciplina l'obbligo dell'assicurato di dare avviso del sinistro all'assicuratore. L'art. 38 cpv. 2 LCA prevede che quando l'avente diritto manchi per sua colpa a quest'obbligo, l'assicuratore può ridurre l'indennità dell'importo di cui si troverebbe diminuita se l'avviso fosse stato dato in tempo.

Nel caso specifico l'ommissione di avviso alla centrale di pronto soccorso __________ non ha comportato alcun aggravamento del danno. L'intervento effettuato sul posto era l'unico possibile: predisporre il rapido trasporto della ricorrente all'ospedale con i mezzi più veloci a disposizione. La __________ non avrebbe fatto diversamente. Né avrebbe potuto organizzare un trasporto meno dispendioso. La compagnia assicurativa nemmeno pretende che con l'avviso al servizio di pronto soccorso sotto il profilo materiale sarebbe cambiato qualche cosa. L'obbligo di assunzione dei costi di trasporto di fr. 16'711.90 è pertanto senz'altro dato.

Si chiede alla __________ di esporre quale intervento avrebbe predisposto e, dandosi il caso, con quali minori costi. Qualora l'intervento della __________ avrebbe comportato un salvataggio meno dispendioso, alla ricorrente devono perlomeno essere riconosciuti tali costi.

Prove: c.s. perizia sull'intervento e sui costi di un salvataggio organizzato dalla __________ previo allarme della centrale di soccorso __________ (doc. _)

1.5. Nella sua risposta del 23 ottobre 2003 la cassa propone di respingere la petizione, osservando:

" (…)

5. In casi di malattie serie, gravi infortuni o decessi all'estero vengono versati dall'assicurazione complementare __________ delle prestazioni di soccorso, tra le altre anche per azioni di ricerca, salvataggio e trasporto, premesso che in un tal caso venga immediatamente avvertita la centrale di pronto soccorso della __________ (art. 19.1. CCA __________).

Prova: doc. _ della __________

6. Il rispettivo numero telefonico è stampato su ogni carta assicurativa della __________. In virtù dell'art. 19.3 CCA non vengono prese a carico dalla __________ i costi per azioni di pronto soccorso che non sono stati ordinati dalla centrale di pronto soccorso. Il motivo di questa disposizione è dovuto al fatto che la __________ ha concluso un rispettivo contratto solo con la _____, non però con altre società di salvataggio. In quanto la ricorrente ha usufruito del soccorso della __________ e non si è tenuta a quello della _____, non possono venirle versate per conseguenza delle prestazioni neanche della __________: il fatto che l'opponente risp. il figlio abbia tralasciato per motivi certamente validi (urgenza, stato di panico, ecc.) di informare la __________ risp. la __________ e abbia invece commissionato la __________ è umanamente comprensibile, ma non può dal punto di vista giuridico cambiare lo stato di cose. Di conseguenza, anche la petizione del 11 settembre 2003 è da respingere." (Doc. _)

in diritto

2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita mentre le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N. 7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).

Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

In specie è accertato che l'assicurata è vincolata alla __________ da un contratto di assicurazione sottoposto alla LCA e che si fonda sulle Condizioni generali d'assicurazione (di seguito: CGA) e sulle condizioni complementari d'assicurazione (di seguito: CCA) del 1997 (doc. _ e _, inc. __________).

In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.

Nel merito

2.2. Questo Tribunale è chiamato a decidere se la convenuta è tenuta al pagamento all'attrice delle spese causate dall'intervento della __________ e assunte dalla __________ (Fr. 16'117.90, doc. _) per il trasporto tramite aereo e tramite elicottero avvenuto in seguito all'infortunio alla gamba sinistra subito dall'assicurata durante un'escursione.

_____ rifiuta il pagamento delle prestazioni richieste in quanto l'assicurata non avrebbe rispettato la procedura prevista contrattualmente.

2.3. Per l'art. 18.1 delle condizioni complementari dell'assicurazione __________ (di seguito: CCA), la protezione assicurativa all'estero è valevole in tutto il mondo per soggiorni all'estero di durata inferiore a 12 mesi.

L'art. 19.1 CCA prevede che in caso di malattia improvvisa, infortunio, parto imprevisto e morte all'estero, che rendono necessario un intervento di pronto soccorso secondo l'art. 21 o il ricovero all'ospedale, bisogna immediatamente avvertire la centrale di pronto soccorso dell'assicuratore gestita dalla __________. Questa consiglia l'assicurato e gli presta l'aiuto necessario.

Per l'art. 19.2 CCA il pronto soccorso necessario viene ordinato, organizzato ed in caso di necessità eseguito dalla centrale di pronto soccorso e risarcito dall'assicuratore.

L'art. 19.3 CCA prevede che i costi di azioni di pronto soccorso non ordinati dalla centrale di pronto soccorso secondo l'art. 21 non vengono assunti.

Giusta l'art. 21.1 CCA in caso di malattia grave, infortunio grave o morte all'estero, l'assicuratore assume le seguenti prestazioni organizzate dalla __________:

21.1.1 azioni di salvataggio e trasporti necessari dal punto di vista medico;

21.1.2 azioni di salvataggio e il ricupero d'un assicurato infortunato o ammalato in modo acuto fino ad un importo massimo di

__________: fr. 10'000.--

__________: fr. 20'000.--

21.1.3 in caso di necessità dal punto di vista medico, rimpatrio a domicilio, ovvero all'ospedale competente;

21.1.4 ricupero e rimpatrio d'un assicurato deceduto al domicilio svizzero in cui risiedeva prima della partenza.

Per l'art. 23.1 CCA in caso di malattia improvvisa, infortunio o parto imprevisto all'estero, si deve notificare immediatamente l'evento alla centrale di pronto soccorso dell'assicuratore (art. 19).

2.4. Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in CARRON, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Friborgo 1997, n. 209, pag. 72) e non al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II 318); rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere snaturata dal suo reale senso al punto da designare una cosa completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623).

L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep. 1993, pag. 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986, pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den Versicherungsvertrag, 1968, pag. 459).

Va infine rammentato che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673).

2.5. Nel caso concreto con l'assicurazione __________ le parti hanno previsto, tra l'altro, una copertura delle spese di guarigione e di pronto soccorso all'estero (art. 20 e 21 CCA).

In particolare le parti hanno stabilito che, in caso di malattia grave, infortunio grave o morte all'estero l'assicuratore assume le prestazioni organizzate dalla ______, ossia, per quanto qui d'interesse, le azioni di salvataggio e trasporti necessari dal punto di vista medico e le azioni di ricerca per il salvataggio e il ricupero d'un assicurato infortunato o ammalato in modo acuto fino ad un importo massimo di fr. 10'000 per la __________ e fr. 20'000 per la __________ (art. 21.1., 21.1.1 e 21.1.2 CCA).

I costi di azioni di pronto soccorso non ordinati dalla centrale di pronto soccorso non vengono assunti (art. 19 CCA).

Dal chiaro tenore della disposizione dell'art. 19 CCA emerge che le parti hanno stabilito che unicamente i costi delle azioni di pronto soccorso, tra le quali le azioni di salvataggio e trasporto, per le quali è stata immediatamente avvertita la centrale di pronto soccorso dell'assicuratore gestita dalla __________ e organizzati dalla centrale sono a carico dell'assicuratore.

Non è contestato che nel caso di specie l'attrice non ha avvisato la centrale di soccorso __________. Il trasporto all'ospedale __________ è infatti stato organizzato direttamente dal figlio, presente sul luogo dell'infortunio, per il tramite della __________ e il costo preso a carico dalla __________.

L'avviso all'assicurazione è stato dato il 3 dicembre 2002 (doc. _ inc. __________).

2.6. L'assicurata, al fine di evitare le conseguenze dell'avviso tardivo dell'accaduto all'assicuratore invoca l'art. 38 LCA.

Per l'art. 38 cpv. 1 LCA accaduto il sinistro, l'avente diritto, tosto che sia venuto a conoscenza del medesimo e del diritto derivante per lui dall'assicurazione, deve darne avviso all'assicuratore. Il contratto può disporre che tale avviso sarà dato per iscritto.

Giusta l'art. 38 cpv. 2 LCA quando l'avente diritto manchi per sua colpa a quest'obbligo, l'assicuratore può ridurre l'indennità dell'importo di cui si troverebbe diminuita se l'avviso fosse stato dato in tempo.

Questo articolo non ha carattere imperativo, per cui le parti possono derogarvi (cfr. art. 97 e 98 LCA, Carré, loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, ad art. 38, pag. 274), prevedendo in particolare la perdita del diritto al risarcimento in caso di avviso tardivo.

Ciò è il caso in concreto nella misura in cui le parti hanno stabilito che in caso di malattia grave e/o infortunio grave i costi di azioni di pronto soccorso non ordinati dalla centrale __________ non vengono assunti. Per cui, in caso di avviso tardivo l'assicuratore non rimborsa i costi derivanti da salvataggi o trasporti all'estero.

Una clausola di perdita del diritto all'indennità in caso di avviso tardivo del sinistro all'assicuratore non è contraria, di per sé, né all'equità (TC VD RUA V n° 168), né alla consuetudine (CA BE RUA IV n° 127).

Così, a condizione d'essere colposa, l'omissione d'annunciare in tempo il sinistro all'assicuratore può, tramite clausola contrattuale, essere sanzionata con la perdita del diritto alla prestazione (DTF 74 II 91, RUA X n° 43, DTF 40 II 60, RUA III n° 65/254; TF RUA XV n° 56, citate in Carré, op. cit., ad art. 38 pag. 274), riservata la protezione dell'art. 45 LCA (Carré, op. cit., ad art. 38 pag. 274).

Nell'interpretare l'art. 38 cpv. 1 LCA ed in particolare il termine francese "aussitôt" (tosto che sia venuto a conoscenza), la giurisprudenza ha stabilito che l'avviso di un incidente dato entro due giorni dal realizzarsi del rischio, ossia il giorno seguente la conoscenza da parte dell'assicurato dei diritti derivanti per lui dall'assicurazione, è tardivo (TF RUA V n° 166/179/ 329, citato in Carrè, op. cit., ad art. 38, pag. 277).

Un termine di 24 ore per fare l'annuncio del decesso è ammissibile perché permette all'assicuratore di domandare, prima che sia troppo tardi, un'autopsia del defunto (i cui risultati possono condizionare il suo obbligo di risarcimento), ma l'inosservanza di questo termine molto corto non può essere opposta, senza contravvenire all'abuso di diritto, al beneficiario, se non nuoce all'assicuratore, per il fatto, per esempio, che un'autopsia è stata fatta d'ufficio (DTF 32 II 287; TC NE RJN 6 I 430; CA BE RUA IV n° 208, citato in Carré op. cit., ad art. 38 pag. 277). Possono essere previsti altri termini, per esempio un termine di trenta giorni (CA FR RUA VI n° 154), o un termine di tre giorni per avvisare l'assicuratore RC, a contare dalla notifica di una procedura aperta dalla vittima (CA FR RUA VI n° 154). Una clausola delle CGA che indica che il sinistro deve essere annunciato entro 30 giorni è valida (DTF 115 II 88, RUA XVII n° 33; DTF 52 II 154, RUA V n° 146).

Per quanto concerne l'art. 38 cpv. 2 LCA, applicabile se le parti non hanno previsto alcuna norma contrattuale che vi deroghi (cfr. supra), la giurisprudenza ha stabilito che la sanzione dell'annuncio tardivo d'un incidente è quella descritta al cpv. 2 e non comporta, ipso facto, la perdita dei diritti dell'assicurato (TF RUA V n° 172, Carré, op. cit., ad art. 38, pag. 279). Per poter comportare la riduzione o la soppressione dell'indennità assicurativa, la violazione dell'avviso immediato del sinistro deve essere colposa oppure risultare dall'intenzione dell'avente diritto di impedire l'assicuratore di costatare, in tempo utile, le circostanze del sinistro (TF RUA V n° 169/172; TC NE RUA XVI n° 36). Sempre per quanto concerne l'art. 38 cpv. 2 LCA, applicabile quando mancano disposizioni contrattuali contrarie, la giurisprudenza ha stabilito che la tardività dell'avviso è senza conseguenze se non ha potuto aggravare la situazione dell'assicuratore (TC VD RUA V n° 168), ossia né il principio né l'estensione della responsabilità (TC SH RUA VII n° 152/205).

Nel caso di specie le parti hanno derogato, tramite le norme previste dalle CCA (art. da 19 a 21 CCA), all'art. 38 cpv. 2 LCA, prevedendo una perdita del diritto al rimborso dei costi di trasporto e di salvataggio in caso di avviso di sinistro non notificato immediatamente alla centrale di pronto soccorso __________.

Per cui l'attrice, dall'art. 38 cpv. 2 LCA, non può far derivare alcun diritto, in particolare per quanto concerne le spese che la convenuta avrebbe dovuto sopportare in caso d'intervento da parte della __________.

Ne discende che è superfluo far allestire una perizia sull'intervento e sui costi di un salvataggio organizzato dall'assicuratore previo allarme della centrale di soccorso, come richiesto dall'interessata (cfr. doc. _).

Va a questo proposito rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

2.7. Va ora esaminato se l'assicurata può prevalersi dell'art. 45 cpv. 1 LCA giusta il quale se fu convenuta una sanzione per il caso in cui lo stipulante o l'avente diritto manchi ad un obbligo, egli non incorre nella sanzione quando risulti dalle circostanze che la mancanza non è imputabile a colpa.

Per l'art. 45 cpv. 3 LCA quando il contratto o la legge vincoli l'esistenza di un diritto derivante dall'assicurazione all'osservanza di un termine lo stipulante o l'avente diritto può compiere l'atto omesso senza colpa non appena l'impedimento sia tolto.

L'assicurato, per evitare di perdere la sua pretesa, deve provare che è stato impedito di dare l'avviso del sinistro per ragioni oggettive e che non gli sono imputabili (DTF 115 II 88). Il prenditore dell'assicurazione non può invocare l'art. 45 LCA se per negligenza ha annunciato il sinistro tardivamente.

Sono motivi invocabili: la malattia dell'assicurato, l'impossibilità di procurarsi pezze giustificative, l'attitudine dell'assicuratore, del suo agente o di certe autorità (DTF 84 II 556, RUA XI n° 58, Carré, op. cit., ad art. 45, pag. 316).

E' necessario reagire immediatamente dopo la fine dell'impedimento (TF RUA V n° 184, TF RUA IV n° 134/240; TD di Sargans RUA XV n° 70; Tciv. BS RUA VI n° 160/185; CA BE RUA IV n° 127). Agisce immediatamente colui al quale non può più essere rimproverato alcun ritardo da quel momento, avuto riguardo delle circostanze del caso (TF RUA V n° 184).

Quando l'assicurato è stato impedito senza sua colpa di annunciare il sinistro nel termine previsto contrattualmente, lo deve fare immediatamente, non appena l'impedimento è sparito, poiché l'art. 45 cpv. 3 LCA non lo mette al beneficio di un nuovo termine (CA BE RUA IV n° 127/135).

La dottrina (Nef, Basler Kommentar, ad art. 45, pag. 728 segg.) considera infine che sono valide anche le clausole "welche die Nachteile ausdrücklich auch dann eintreten lassen, wenn die Verletzung der Obligenheit sich gar nicht ausgewirkt hat (vgl. Maurer, PVR, 309). Eine andere Frage lautet, ob dem Versicherungsnehmer oder Versicherten die Einrede der mangelnden Kausalität offen steht, wenn diesbezüglih keine ausdrückliche Vertragsabrede getroffen ist. Der Gesetzgeber erteilt in Art. 45 VVG keine Antwort" (…) "Art. 45 VVG bezieht sich demgegenüber nicht nur auf eine bestimmte Obliegenheit des Versicherungsnehmers, sondern stellt eine Schutzbestimmung auf, die für alle Obliegenheiten des Anspruchsberechtigten Geltung beansprucht, freilich bloss in der Verschuldens, nicht in der Kausalitätsfrage. Daraus lässt sich schliessen, dass der Gesetzgeber den Einwand der fehlenden Kausalität nicht generell, sondern nur - aber immerhin! - in den erwähnten speziellen Fällen zulassen wollte, wo das VVG eine ausdrückliche Regel enthält (BGE 57 II 588, 592; Koenig, SPR, 559; vgl. auch Maurer, PVR, 307, 309; für das Kausalitätserfordernis bei Vertragssanktionen grundsätzlich SCHAER, Obliegenheiten, 149 ff.). Das sollte stets gelten wenn der Vertrag diesbezüglich schweigt."

2.8. In concreto, dagli atti emerge che in data 3 dicembre 2002, l'assicurata ha avvisato __________ dell'infortunio subito, chiedendo il rimborso, oltre che delle spese di guarigione, anche dei costi del trasporto dal luogo dell'incidente all'ospedale ______. Il giorno dopo ha compilato il formulario di notifica dell'infortunio.

L'avviso è pertanto giunto manifestamente in ritardo (cfr. art. 19 CCA).

Il giorno dell'infortunio, ossia il 22 ottobre 2002, risulta infatti che il figlio dell'attrice ha organizzato il salvataggio dell'interessata per il tramite della __________, senza tuttavia contattare il centro di pronto soccorso __________ come invece richiedono CCA.

Dagli atti non emerge, e nemmeno l'attrice del resto lo fa valere, che un contatto è avvenuto al momento o nei giorni seguenti il ricovero.

Seppur comprensibile, il ritardo nella notifica dell'infortunio comporta la perdita del diritto al rimborso dei costi derivanti dal trasporto dal luogo dell'incidente all'ospedale.

Infatti, se da una parte, vista la gravità di quanto successo e il comprensibile stato di panico nel quale inizialmente si trovava l'assicurata, non si poteva pretendere una telefonata immediata alla centrale dell'assicuratore, dall'altra, non va dimenticato che il figlio, presente al momento dell'incidente, ha potuto organizzare il trasporto.

L'attrice non fa valere motivi per i quali non sarebbe stato possibile avvisare anche l'assicuratore.

Inoltre, dalla descrizione dell'infortunio risulta che per circa due ore l'elicottero, che doveva trasportare l'assicurata all'ospedale, non è decollato ("Purtroppo l'elicottero, che era pronto alle 1230 per partire, è decollato solo alle 1430 a causa di "ingiustificate paure" riguardo la copertura delle spese.", doc. _, inc. __________). Per cui, anche in questo lasso di tempo sarebbe stato possibile avvisare la centrale di soccorso.

Inoltre, e in ogni caso, non risulta, e nemmeno l'assicurata lo fa valere, di aver perlomeno avvisato __________ una volta ricoverata presso l'ospedale __________.

Solo di ritorno in Svizzera, a fine novembre, l'attrice ha notificato l'incidente (doc. _, inc. __________).

Va ancora rilevato che il 19 novembre 2002 il figlio dell'attrice ha compilato un formulario di notifica alla __________ (cfr. doc. _ alla posta "firma" figura: "il figlio __________ membro della __________ e presente sul luogo dell'incidente, x procura, perché __________ torna dal __________ solo il 27.11.2003", doc. _), indicando che l'assicuratore malattia della madre era la __________. Oltre ad essere a conoscenza del nome dell'assicuratore, il 19 novembre 2002 sembrava essere in possesso anche di una procura. Tuttavia, l'avviso all'assicuratore è avvenuto alcune settimane più tardi.

Ne discende che l'assicurata non ha avvisato immediatamente __________, come prevedono invece le CGA, e che in ogni caso, anche se per ipotesi di lavoro si volesse considerare che l'interessata era impossibilitata, senza sua colpa, a comunicare immediatamente con l'assicuratore, nemmeno dopo la cessazione dell'impedimento ha agito immediatamente, come invece prevede l'art. 45 cpv. 3 LCA.

L'attrice non ha pertanto diritto ad alcun rimborso.

Va infine rilevato che l'allestimento di una perizia in punto alla questione a sapere quanto sarebbe costato un intervento tramite la _____ non è necessario, poiché la perdita del diritto al rimborso è indipendente dalla presenza o meno di un nesso causale tra il mancato avviso e l'insorgere dei costi dell'intervento (cfr. Nef, supra al consid. 2.7 e, per quanto concerne l'apprezzamento anticipato delle prove, consid. 2.6 in fine).

In queste circostanze la petizione va respinta.

2.9. Secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.

Con lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha chiesto al TCA di trasmettergli tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse nel 2002, precisando che l'ufficio federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le sentenze.

Alla luce della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente sentenza all'autorità di sorveglianza.

2.10. L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. L'OG prevede in particolare la possibilità di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniare in specifici ambiti del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).

L'art. 46 dell'OG precisa che:

" Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."

Nel caso di specie, il valore litigioso risulta essere superiore all'importo di fr. 8'000, motivo per il quale il presente giudizio è impugnabile mediante ricorso per riforma al Tribunale Federale di Losanna.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione è respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti e all'UFAP.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli artt. 43 segg. della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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