Hospital rehabilitation costs reimbursable under compulsory health insuranceGénéré par IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2002.28

Data decisione, Autorità: 05.08.2002, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2002.00028 36.2002.00076

cs/cd

Lugano 5 agosto 2002

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso/petizione del 28 febbraio 2002 di

__________,

rappr. da: avv. __________,

contro

la decisione del 1° febbraio 2002 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è affiliato alla __________ per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. Egli beneficia inoltre delle coperture complementari per l’ospedalizzazione in reparto semi privato, per le cure dentarie classe _ e per prestazioni complementari all’assicurazione di base grazie alla copertura denominata __________ (doc. _).

Da una decina d’anni __________ soffre di dolori alla schiena, in particolare a seguito di un trauma lombare (doc. _). Nel 1990 egli si è sottoposto ad un intervento chirurgico alla schiena ad opera del dott. __________. Susseguentemente egli ha seguito per “frequenti dolori lombari” cicli di fisioterapia. Nel marzo 1998 l’assicurato è stato degente presso la clinica __________. Ripresentandosi i dolori nel 1999 __________ si è recato presso il dott. __________ il quale ne ha deciso il ricovero presso il Centro di riabilitazione di __________, ponendo la diagnosi di

" sindrome lombare di media intensità,

un Lasègue pos. a sin. a 70° e a des. omolateralmente a 90°,

una paresi per l'estensione delle dita del piede sin. e un'ariflessia achillea sin.

Esiste pure una modica sindrome cervicale." (doc. _

Il ricovero è durato dal 10 al 28 gennaio 2000. Al ricevimento della fattura la Cassa malati __________ ha annunciato il suo rifiuto di prendersi carico delle spese dell’ospedalizzazione siccome il trattamento non sarebbe stato necessario (doc. _ del 15 maggio 2000). Da tale comunicazione si deduce che la Cassa non ha assunto le spese del trattamento stazionario siccome:

" Dalla sua operazione per l'ernia discale sono trascorsi ormai 10 anni e negli ultimi due anni non è stato effettuato alcun trattamento ambulatoriale intenso, come per esempio delle sedute di fisioterapia. Non è stata fatta alcuna radiografia e neanche una risonanza magnetica per la rivalutazione del caso.

Perciò, secondo il parere del nostro medico di fiducia non esisteva una necessità d'ospedalizzazione ai sensi dell'art. 41 cpv. 3 LAMal, ma era sufficiente intraprendere una fisioterapia ambulatoriale."

(doc. _)

La __________ ha chiesto l’intervento – per la valutazione della situazione – del suo medico di fiducia.

Non soddisfatto della presa di posizione della Cassa, con il patrocinio della lic. jur. __________ dello studio legale avv. __________, __________ ha chiesto l’emanazione di una decisione formale contro la quale aggravarsi, la richiesta data del 16 giugno 2000 ed è stata sollecitata il 14 luglio 2000.

Solo il 31 agosto 2000 __________ ha emanato una decisione formale, con cui è sostenuto che:

" Secondo l'art. 25 cpv. 2 d LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cura medico sanitarie assume i costi per provvedimenti di riabilitazione, eseguiti o prescritti dal medico. In caso di degenza ospedaliera, la rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell'ospedale finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale (art. 49 cpv. 3 LAMal). Le prestazioni devono essere efficaci, appropriate ed economiche (art. 32 LAMal).

Per l'assicurazione di base gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni previste dalla vigente legislatura (art. 34 LAMaI).

Sul certificato medico d'entrata in clinica si richiedeva una riabilitazione stazionaria per lombosciatalgia sx e stato dopo intervento di ernia discale del 1990. Ci troviamo nel suo caso di fronte a due diagnosi, da una parte la lombosciatalgia sx, per la quale Lei ha già beneficiato di una riabilitazione stazionaria dal 2.6.1998 ‑ 26.6.1998 presso la Clinica __________ (discopatia C4/5) e per la quale nessun trattamento di fisioterapia ambulatoriale é mai stato sino ad oggi intrapreso, e dall'altra parte ad un evento che risale ad oltre 10 anni fa'. Di regola una riabilitazione in ambito ospedaliero avviene subito dopo un intervento o dopo una riacutizzazione di dolori che ambulatoriamente trattati non si é riusciti a migliorare. Nel Suo caso pertanto una riabilitazione stazionaria risulta non appropriata e non economica (art. 32 LAMaI).

Emaniamo pertanto la seguente decisione:

La __________ non verserà alcuna prestazione dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie per la riabilitazione stazionaria eseguita presso la Clinica __________ dal 10.01.2000 ‑ 28.01.2000." (doc. _)

Alla luce di questa decisione __________ ha reagito con l’opposizione del 28 settembre 2000. La Cassa non ha emanato la decisione su opposizione ed in data 22 febbraio 2001 la patrocinatrice di __________ ne ha sollecitato l’emanazione all’assicuratore rammentandogli i suoi doveri. Ancora il 10 aprile 2001, con missiva direttamente trasmessa alla signora __________, la lic. jur. __________ ha insistito per l’emanazione “il più presto possibile” di una decisione.

1.2. Stante la totale assenza di risposta, anche a fronte di sollecito telefonico, __________ ha inoltrato a questo TCA un ricorso per denegata giustizia.

In data 3 settembre 2001 il TCA ha condannato la __________ ad emanare la decisione su opposizione, intimata all'assicurato il 1° febbraio 2002.

La Cassa, nella sua decisione, ha deciso di rimborsare il costo pari al medesimo trattamento eseguito in ambito ambulatoriale, respingendo invece la richiesta della copertura dei costi come se fosse avvenuta in ambito stazionario. Nella decisione su opposizione del 1° febbraio 2002 la Cassa ha rilevato:

" (…)

5. In casu, dagli atti che compongono il dossier emerge che il Signor __________ da molti anni lamenta problemi alla schiena. Già nel 1990 esso era stato operato per ernie discali L4/5 e L5/S1. II decorso è stato favorevole e, a dire del medico curante, Dr. med. __________, non si sono più riscontrati segni clinici da ernia discale.

Sono comunque rimasti dei dolori lombari e, per questo motivo, l'assicurato ha passato, tra il 1993 ed il 1998, non meno di cinque soggiorni in cliniche con lo scopo di beneficiare di trattamenti riabilitativi fondati su fisioterapia: 1 ° - 26 mar­zo 1993 Clinica __________; 7 - 25 marzo 1994 Clinica __________; 8

• 19 gennaio 1995 Clinica __________; 17 febbraio - 15 marzo 1997 Clinica __________; 2 - 26 giugno 1998 Clinica __________.

Questi dolori lombari cronici hanno tendenza, se non seguiti regolarmente a mezzo di costanti trattamenti di fisioterapia ambulatoriale, a ripresentarsi cicli­camente. E così è stato nella fattispecie concreta. II Signor __________, dopo il sog­giorno alla Clinica __________ nel 1998, è andato abbastanza bene. Ma, salvo prova del contrario, la convenuta non può che constatare che a questo soggior­no di natura tipicamente fisioterapica non è stato dato alcun seguito ambulato­riale e, con l'inizio dell'inverno 1999, si sono ripresentati gli ormai noti dolori lombari di media intensità accompagnati da una modica sindrome cervicale.

Secondo la convenuta di fronte a delle affezioni croniche quali i dolori lombari denunciati dal ricorrente, un trattamento stazionario di tre settimane non può costituire una panacea, portando in realtà solamente un miglioramento passeg­gero e mai definitivo. Un seguito fisioterapico costante nel tempo, mancato pur­troppo nel caso concreto, garantisce alla lunga risultati più interessanti.

6. II ricorrente ha beneficiato, tra il 10 ed il 28 gennaio 2000, di un trattamento ria­bilitativo presso il Centro di Riabilitazione, __________, fondato su fisioterapia. Come è stato confermato dal medico curante e dal legale del Signor __________ (al­legati _ e _) l'assicurato ha sempre lavorato in qualità di caposervizio presso la ditta __________. Ne consegue che al momento di integrare lo stabilimento di cure per un soggiorno programmato, l'assicurato non abbisognava di cure per malattia acuta, bensì di natura tipicamente fisioterapica, le quali secondo la co­stante giurisprudenza del TFA possono di regola essere effettuate ambulato­riamente, senza costituire un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la neces­sità di degenza ospedaliera.

Da un altro Iato, la convenuta pone in evidenza che la necessità di degenza non avrebbe potuto trovare giustificazione nemmeno per il fallimento di cure ambu­latoriali sin lì applicate, ritenuto come l'assicurato non abbia eseguito fisiotera­pia ambulatoriale negli ultimi due anni poiché " i trattamenti ambulatoriali giorna­lieri mal si conciliano con le esigenze della professione" del ricorrente (allegato _).

7. Nell'opposizione 28 settembre 2000, l'insorgente si limita in sostanza ad elenca­re, alla pagina 5, le patologie riscontrate dal Dr. med. __________, senza rende­re plausibile il motivo per cui, alla luce della sindrome lombare di media intensi­tà e della modica sindrome cervicale, i trattamenti ricevuti non potevano essere effettuati ambulatoriamente.

In altre parole, il ricorrente non rende attendibile per quale motivo una cura sta­zionaria sarebbe stata necessaria, ritenuto che una limitazione dell'autosufficienza (il paziente ha sempre lavorato!), la necessità di infrastruttu­re presenti soltanto in ambiente ospedaliero e l'insuccesso di precedenti cure ambulatorie non vengono dimostrate. Esso fonda esclusivamente le sue prete­se sul fatto che "tale soggiorno gli era stato prescritto dal Dr. med. __________, specialista in Neurochirurgia" concludendo che, solamente perché deciso da un medico specialista nel settore, "un ricovero non poteva che apparire più che giustificato sia dal profilo dell'efficacia che da quello della praticità" (allegato _). Come precedentemente illustrato, non è comunque decisivo il fatto che il medi­co abbia prescritto una cura stazionaria, bensì il tema di sapere, qui all'evidenza non dimostrato, se ricorrevano effettivamente i presupposti per un trattamento fisioterapico stazionario (RAMI 1/1990, K 832, pag. 25).

8. Da quanto precede discende che l'opposizione del Signor __________ si appalesa infondata e non deve essere riconosciuta la necessità del trattamento staziona­rio ai sensi degli art. 32, 49 e 56 LAMal.

Merita invece conferma il parere espresso più volte dalla convenuta, la quale non contesta per niente la necessità, per il Signor __________, di seguire un tratta­mento adeguato. La sindrome lombare di media intensità che influenza lo stato di salute del ricorrente è in effetti atta a giustificare un seguito fisioterapico. Ed infatti la convenuta non si oppone ad una presa a carico di un trattamento analogo, ma in ambito ambulatoriale (allegati _ e _).

Per questo motivo, analizzato il contenuto della fattura n° __________ emessa dal Centro di Riabilitazione per il soggiorno litigioso (allegato _), rical­colate le prestazioni mediche secondo le posizioni ambulatoriali dei Prontuario dell'Ordine dei Medici del Cantone Ticino, alle quali vengono sommate le pre­stazioni diagnostiche, terapeutiche e di laboratorio, la __________ riconosce al Signor __________ il diritto al rimborso di Fr. 1'998.95 quali prestazioni dei l'assicurazione obbligatoria afferente le cure medico-sanitarie.

L'opposizione è, per il restante montante, respinta." (cfr. doc. _)

1.3. Con tempestivo ricorso 28 febbraio 2002 __________, rappresentato dall'avv. __________, ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione con le seguenti motivazioni:

" (…)

Nel 1991, a causa di tale problema, egli ha dovuto interrompere la sua attività alla __________ come Capo Servizio (doc. _) e da due anni percepisce una rendita di invalidità al 50 % (doc. _).

I suoi dolori - non messi in discussione dalla cassa malati - sono pertanto effettivi, inguaribili e l'unica cura possibile rimane la fisioterapia continua e regolare. La Cassa Malati stessa ammette che il signor __________ di fisioterapia stazionaria ed ambulatoriale ne ha fatta molta, senza però giungere ad una auspicata guarigione.

5. Nel marzo 1998 l'assicurato è stato degente presso la clinica __________, riscontrando dei miglioramenti.

Tale cura stazionaria, come quelle precedenti (Clinica __________ e __________) nonché quelle periodiche ambulatoriali di fisioterapia sono sempre state pagate dalla Cassa Malati, senza alcun problema.

6. Nel 1999 i dolori si sono ripresentati in modo più intenso, ragione per cui il ricorrente si è rivolto ad uno specialista, il dr. __________, il quale gli ha prescritto il ricovero presso il Centro di riabilitazione di __________ con la diagnosi:

"...Sindrome lombare di media intensità...".

Il ricovero è durato dal 10 al 28 gennaio 2000.

A tal proposito giova ricordare che il ricorrente, prima di entrare in clinica, aveva trasmesso copia della lettera del Dr. __________ alla Cassa Malati, agenzia di __________.

L'allora gerente dell'istituto era quindi perfettamente informata, tant'è che tre giorni dopo il ricovero, prendeva contatto telefonico con l'assicurato in clinica. Non è quindi vero che la Cassa Malati è venuta a conoscenza della degenza solo dopo l'inizio della cura. Anche per questa cura, come per le precedenti, la cassa è stata informata ed aveva concesso al ricorrente il proprio benestare.

(…)

10. Nella fattispecie concreta si precisa che la degenza per un "intenso trattamento fisioterapico", avvenuta dal 10 al 28 gennaio 2000 era stata prescritta al qui ricorrente dal Dr. __________, specialista in neurochirurgia.

In data 23 dicembre 1999 infatti il Dr. __________ aveva diagnosticato "una sindrome lombare di media intensità, un Lasègue pos. a sin. a 70° e a des. omolateralmente a 90°, una paresi per l'estensione delle dita del piede sin e un'ariflessia achillea sin." unitamente a "una modica sindrome cervicale".

Pacifiche appaiono sia l'idoneità che l'adeguatezza della cura prescritta dal Dr. __________, medico che cura il qui ricorrente da più di 10 anni e che si era occupato anche dell'operazione eseguita nel 1990.

Il signor __________, in buona fede, poteva inoltre sicuramente fare affidamento sull'autorità del medico curante e considerare le cure ospedaliere prescrittegli come giustificate e riconosciute dalla cassa. Da aggiungere che egli aveva comunque notificato l'entrata in clinica alla cassa, tramite l'agenzia di __________, ed ottenuto positiva conferma e che comunque tutte le precedenti cure stazionarie sono sempre state pagate dalla cassa, senza alcun problema (clinica __________ marzo 1998).

Sotto questo aspetto la buona fede del ricorrente non può certamente essere messa in dubbio.

Una perizia medica, che potrà eventualmente essere eseguita, dimostrerà certamente che una degenza ospedaliera era necessaria per alleviare la cura del signor __________. Anche il fatto che il ricorrente è a carico in ragione dell'AI per il 50% dovrebbe comunque già dimostrare il suo precario stato di salute e la necessità della cura.

La cassa comunque non ha mai contestato le conclusioni dello specialista, dr. __________ e/o portato valide argomentazioni mediche che potessero mettere in dubbio le sue prescrizioni.

11. Sostanzialmente la cassa rimprovera all'assicurato di non essere ricorso nel corso dei due anni precedenti la degenza a cure intensive per lenire i suoi dolori.

In primo luogo si precisa che il fatto di non sottoporsi regolarmente a intense cure fisioterapiche non esclude assolutamente che in futuro si possano presentare dolori così forti da richiedere una degenza ospedaliera.

Secondariamente si rileva che la cassa, in un certo senso, rimprovera al proprio assicurato il fatto di non aver procurato costi maggiori in passato. Così facendo, si serve del principio dell'economicità, chiaramente ampiamente rispettato dal ricorrente, per negare una prestazione.

Un simile comportamento, chiaramente contraddittorio, lede ancora di più la buona fede del signor __________.

A tal riguardo si rileva inoltre che, proprio per rispettare il principio dell'economicità, il Dr. __________ aveva rinunciato ad esami medici ulteriori quali Tac o RM, poiché non ne sarebbe derivata alcuna conseguenza terapeutica pratica.

12. L'unica piccola remora che può essere fatta al ricorrente è quella di avere, erroneamente, indicato al posto del Dr. __________, il Dr. __________, suo medico generale, quale medico curante.

Si tratta però di un disguido assai poco rilevante ai fini del giudizio sull'adeguatezza del ricovero.

Si precisa ancora che la cassa malati era stata informata del ricovero e che mai erano state sollevate obiezioni in merito, per cui la stessa doveva avere la documentazione e semmai correggere il nominativo del medico.

13. La cassa non ha mai confutato in modo chiaro ed inequivocabile la diagnosi del dr. __________ dimostrando che i dolori, da anni curati con fisioterapia stazionaria ed ambulatoriale, non dovevano e non potevano giustificare il ricovero, che è in definitiva il problema a cui la stessa doveva rispondere (DTF 120 V 200ss), o ancora che il ricorrente avrebbe ottenuto gli stessi risultati con una cura meno onerosa.

Pacifica la necessità di curare i dolori, rimane pur sempre agli atti la prescrizione di uno specialista che per anni ha seguito il paziente e, già in precedenza, prescritto altre cure mai contestate dalla cassa specialista, scelto liberamente dal paziente secondo il principio della libera scelta del medico da parte dell'assicurato, valido anche per simili trattamenti (DTF 97 V 11).

E' utile infine ricordare come il ricorrente da ormai tanti anni tenta di curare i propri dolori senza successo, ragione per cui la scelta del medico curante, secondo il parere del ricorrente, risultava decisamente appropriata ed in ogni caso più convincente che quella del medico della cassa che non ha saputo portare altre soluzioni più efficaci.

Il certificato per il ricovero, nel caso concreto rispettava quindi tutte le esigenze legali, per cui la necessità della cura ospedaliera non può essere rifiutata dalla cassa." (cfr. doc. _)

1.4. Con risposta di causa del 28 marzo 2002 la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso di __________, ribadendo che un trattamento stazionario non era necessario nel caso concreto ed affermando in particolare:

" (…)

7. II Signor __________ rivendica alla __________, tramite il suo ricorso 28 febbraio 2002, l'importo di Fr. 13'570.35 (allegato _, agli atti). Questo importo corrisponde al totale della fattura emessa dal Centro di Riabilitazione, __________, prestazioni prettamente alberghiere (bibite, fax) comprese (allegato _, agli at­ti).

L'insieme di questa fattura è calcolato tramite le posizioni per le prestazioni me­diche, diagnostiche e terapeutiche eseguite durante una degenza in divisione semi-o privata.

(…)

7. Il Signor __________ attribuisce i suoi dolori alla schiena ad un trauma lombare subi­to nel 1989 (allegato _, pag. 2, pto. 4, agli atti).

II trattamento di questo trauma è stato assunto dall'assicuratore infortuni (allega­to _, agli atti). L'assicurato è stato operato dal Dr. med. __________ il 25 gennaio 1990. Lo stesso afferma che l'operazione portava su delle ernie discali L4/5 e L5/S1 post-raumatiche, che il decorso è stato favorevole e che non si sono mai più riscontrati segni clinici da ernia discale (annesso _ all'allegato _, agli atti).

L'assicuratore infortuni ha quindi sospeso, probabilmente a partire dal 1994, la presa a carico dell'infortunio: la statu quo ante era oramai raggiunto.

L'assicurato ha comunque sempre sofferto di frequenti dolori lombari (annesso _ all'allegato _, agli atti). Secondo il parere del medico di fiducia della convenuta, Dr. med. __________, si è confrontati ad una sindrome lombare complessa su diversi stadi, di chiara origine degenerativa. Questo viene pure confermato dal Dr. med. __________, il quale parla di "lombalgie con ileosacralgia sinistra recidivanti da scompenso statico lombo-sacrale da inclinazione del piano pelvico da destra a sinistra per dislivello delle coxofemorali di 6 mm. Cervicalgie recidivanti da lieve discopatia C4/5 e discopatie medio-gravi C5/6/7" (allegato _, agli atti).

Questo quadro clinico corrisponde ad un chiaro fenomeno degenerativo che non è per niente collegato all'infortunio subito nel 1989.

8. Non esistendo gli estremi per un'operazione, una Tac o una RM non porterebbe­ro effettivamente alcuna conseguenza terapeutica (annesso _ all'allegato _, agli atti). Contro questi dolori cronici di origine degenerativa, per i quali non esiste una soluzione operatoria, un regolare seguito fisioterapico resta la migliore soluzione.

L'art. 5 cpv. 2 dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria del­le cure medico-sanitarie (OPre) permette all'ente assicurativo la presa a carico di almeno 48 sedute annue di fisioterapia. Ciò corrisponde praticamente ad una se­duta di fisioterapia per settimana.

II ricorrente sostiene, per giustificare il suo diritto alla presa a carico del soggior­no litigioso, aver sempre seguito dei cicli di fisioterapia. A suo dire, egli "ha segui­to cicli di fisioterapia", che sarebbe stata "continua e regolare"; egli avrebbe fatto delle "periodiche (cure) ambulatoriali di fisioterapia" e i suoi dolori sarebbero "da anni curati con fisioterapia (...) ambulatoriale". Stravolgendo addirittura quanto scritto dalla __________ nella sua decisione su opposizione (allegato _, pag. 2, pto. 2, agli atti), egli arriva addirittura a sostenere che "la Cassa Mala­ti stessa ammette che il Signor __________ di fisioterapia stazionaria ed ambulato­riale ne ha fatta molta" (allegato _, pag. 2 e 6, agli atti).

Ciò è falso!

Lo stesso ricorrente si smentisce affermando, in una sua lettera del 16 giugno 2000: "è evidente che trattamenti ambulatoriali giornalieri mal si conciliano con le esigenze della professione" (allegato _, pag. 2, agli atti). Nella stessa lettera in­fatti ci si appoggia su argomenti professionali, che occuperebbero il Signor __________ giornalmente fino a 14 ore, per affermare la sua impossibilità di seguire re­golarmente (una volta a settimana) della fisioterapia ambulatoriale. A tal riguardo si rileva, come già confermato dal ricorso (allegato _, pag. 5, agli atti), che il ri­corrente è a carico dell'Al nella misura del 50%. L'Ufficio AI di Bellinzona ha con­fermato alla convenuta questa inabilità, che esiste dal 1° aprile 1999. II Signor __________ non può appoggiarsi sulla sua buona fede, invocando fantomatici motivi professionali che gli avrebbero impedito un seguito fisioterapico ambulatoriale regolare.

II Servizio giuridico della convenuta ha contattato la Sezione __, __________, e la Sezione __, __________, chiedendo di produrre l'estratto di tutti i cicli di fisioterapia ambulatoriale seguiti dal ricorrente. II risultato è allarmante: l'assicurato non ha mai fatto della fisioterapia ambulatoriale!

Va ancora precisato che la scrivente cassa fin dall'inizio aveva cercato dei motivi atti a giustificare il ricovero dell'assicurato. Se fosse in effetti stato provato che la degenza si era resa necessaria a seguito del fallimento delle terapie ambulatoria­li precedentemente eseguite, la __________ avrebbe riconosciuto la necessità di un più intenso trattamento stazionario.

In una lettera al medico che aveva prescritto la degenza, la convenuta chiedeva, all'attenzione del proprio medico di fiducia, quali trattamenti ambulatoriali erano stati intrapresi durante i due anni precedenti il ricovero (allegato 5, agli atti). Non si può dire che la risposta del Dr. med. __________ sia stata di un grande aiuto: "Consiglio di chiedere agli organi della cassa di togliersi il dito e di andare a ra­massare le fatture degli eventuali trattamenti di fisioterapia amb. per il periodo in questione" (allegato _, agli atti).

Se ne deduce che, malgrado il ricorrente sostenga "l'idoneità e l'adeguatezza della cura prescritta dal Dr. __________, medico che cura il qui ricorrente da più di 10 anni" (allegato _, pag. 4), nessun trattamento fisioterapico ambulatoriale sia mai stato seguito dall'assicurato.

Per le conclusioni da trarne, si richiama il Lodevole Tribunale delle assicurazioni alla sua decisione di principio in re _ contro __________, 1 ° ottobre 2001, incarto n. __________, pag. 10. Si legge: "II presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamen­ti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6)".

La degenza non può venir riconosciuta.

(…)

II ricorrente "rileva che la cassa, in un certo senso, rimprovera al proprio assicu­rato il fatto di non aver procurato costi maggiori in passato. Così facendo, (essa) si serve del principio dell'economicità, chiaramente ampiamente rispet­tato dal ricorrente, per negare una prestazione" (allegato _, pag. 5, pto. 11, a­gli atti).

Di transenna si specifica che tutte le cure stazionarie eseguite fino ad ora dal Si­gnor __________ alla Clinica __________ e presso la __________, che altro non hanno fatto se non alleviare il dolore (allegato _, pag. 2, pti. 4 e 5, agli atti), ammontano ad un totale di Fr. 36'484.50. Se a questi sommiamo i Fr. 13'570.35 del soggiorno li­tigioso, si superano i Fr. 50'000.-.

Ora, a partire dal 1993 l'assicurato non ha fatto altro che ricorrere, con scadenze più o meno cicliche, ad almeno cinque soggiorni nelle due cliniche summenziona­te. I dolori ogni volta venivano alleviati, per poi ripresentarsi regolarmente l'anno successivo, complice la totale assenza di un seguito fisioterapico ambulatoriale che avrebbe permesso il mantenimento dello stato raggiunto.

E' falso quindi affermare che l'assicurato non ha procurato costi maggiori in pas­sato!

Come è pure falso sostenere che nella fattispecie litigiosa il principio dell'economicità è "chiaramente ampiamente rispettato dal ricorrente". Ci trovia­mo infatti confrontati a Fr. 11'210.- di "spese alberghiere" per il periodo dal 10 al 28 gennaio 2000, a fronte di Fr. 1'356.60 per le prestazioni di fisioterapia. A titolo di comparazione, per riallacciarsi a quanto già detto al secondo paragrafo del pto. 8 della presente risposta, 48 sedute annue di fisioterapia ambulatoriale, prendendo come esempio la posizione 7301 della Convenzione tariffale tra la FSF e il CAMS, vengono fatturate in totale Fr. 2'004.50.

Con quanto l'assicurato vorrebbe ancora vedersi rimborsare, teoricamente la __________ avrebbe potuto garantire la bellezza di 25 anni di tratta­menti fisioterapici ambulatoriali, pari a 1200 sedute settimanali!!!

Già solamente sulla base dell'art. 32 LAMal e sul principio giurisprudenziale as­sunto dal Lodevole Tribunale delle assicurazioni a partire dalla DTF 120 V 206 consid. 6, appare palese come quanto richiesto dal Signor __________, complice la mancanza di un seguito imputabile solamente al ricorrente stesso, non si concili minimamente con lo spirito della LAMal.

La degenza non può venir riconosciuta.

II Signor __________ afferma ancora "aver comunque notificato l'entrata in clinica alla cassa, tramite l'agenzia di __________, ed ottenuto positiva conferma" (allegato _, pag. 4, pto. 10, agli atti).

Falso!

La Signora __________, funzionaria della convenuta per la Sezione __, __________, ha confermato aver avuto conoscenza dell'ospedalizzazione una volta questa iniziata. Fu infatti la richiesta di garanzia per la degenza, unitamente ad un certificato medico d'entrata contenente imprecisioni ed errori (allegato _ ed annessi, agli atti), ad allarmare la Signora __________. All'oscuro di tutto, essa non poteva certamente rilasciare alla cieca una garanzia di presa a carico, ed in­formava tempestivamente il Centro di Riabilitazione, __________ (allegato _, agli atti).

L'assicurato si limita a sostenere che "l'allora gerente dell'istituto era quindi per­fettamente informata, tant'è che tre giorni dopo il ricovero, prendeva contatto te­lefonico con l'assicurato in clinica" (allegato _, pag. 3, pto. 6, agli atti). Egli non spiega tuttavia il motivo della telefonata. La Signora __________ cercava solo di dissipare il dubbio quanto a sapere se il Signor __________ si trovava in degenza per infortunio (annesso _ all'allegato _, agli atti). Assodato il contrario, essa non po­teva che inviare il tutto al medico di fiducia per una presa di posizione (allegato _, agli atti).

Ma inviare che cosa? Mancava il certificato medico, ricevuto dalla convenuta so­lamente in data 6 aprile 2000 (allegato _, agli atti). II medico curante era falsa­mente indicato (annesso _ all'allegato _, e allegato _, agli atti). La diagnosi era inesatta. Forzatamente si è creato un grosso ritardo (allegato _, agli atti) che sa­rebbe stato perfettamente evitabile se l'assicurato avesse collaborato sin dall'inizio producendo una domanda chiara e corredata di tutti i giustificativi me­dici per l'analisi del caso.

Così non è stato! Mettendo oramai la convenuta di fronte al fatto compiuto, egli invoca nel ricorso la propria buona fede sostenendo "che comunque tutte le pre­cedenti cure stazionarie sono sempre state pagate dalla cassa, senza alcun pro­blema" (allegato _, pag. 4, pto. 10, agli atti).

Secondo la giurisprudenza del Tribunale federale, uno o più trattamenti ricono­sciuti in passato dall'ente assicurativo in favore di un assicurato non creano un precedente capace di giustificare in modo incondizionato una futura cura. Ogni richiesta deve invece essere oggetto di un'analisi da parte della cassa, la quale accorda, in funzione del caso concreto, la sua disponibilità o meno nell'assumersi i costi di un trattamento.

11. Nella fattispecie, considerate tutte le degenze già eseguite in passato dall'assicurato, constatato come tra una degenza e l'altra nulla sia mai stato in­trapreso ambulatoriamente per garantire il mantenimento del quadro clinico, ap­purato quindi che la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulato­riali non era per niente esaurita, e che solamente l'insuccesso di detti provvedi­menti applicati per lungo tempo avrebbero dato l'indicazione per un trattamento stazionario più intensivo, è a ragione che la __________ ha rifiutato il versamento delle prestazioni dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie per la degenza di 19 giorni, dal 10 al 28 gennaio 2000, presso il Centro di riabilitazione, __________.

12. Non essendo dati i requisiti posti dalla LAMal afferenti la necessità di un'ospedalizzazione, automaticamente vengono a mancare le premesse per l'applicazione della copertura da parte di un'assicurazione complementare, come da CGA per le Assicurazioni complementari, art. A23, lett. c, e CCA per l'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, art. E4, cpv. 1 (allegato ­, agli at­ti).

Ne deriva che l'insieme delle prestazioni prodigate dal Centro di riabilitazione, __________, non possono venir fatturate secondo la tariffa per le degenze in ca­mera semi- e privata, ma vanno ricalcolate secondo le posizioni ambulatoriali del Prontuario dell'Ordine dei Medici del Cantone Ticino, alle quali vengono sommate le prestazioni diagnostiche, terapeutiche e di laboratorio." (cfr. doc. _)

1.5. Pendente causa il TCA ha interpellato il dott. med. __________ ed ha sentito __________, funzionaria della __________ (doc. _), la quale ha osservato:

" Da 15 anni sono funzionaria presso __________ ma unicamente a partire dal

1999 ossia dal suo trasferimento nel __________ mi occupo dell'assicurato __________.

Non ho mai dovuto occuparmi di problemi connessi al ricovero stazionario del sig. __________ riferibili alla sua patologia.

Una settimana prima del ricovero del sig. __________ io ho ricevuto una lettera della Clinica di data 28.12. a me arrivata il 3.1. e penso che sia stato l'assicurato a trasmetterla perché lui è il destinatario. Non è nostra prassi operare verifiche preliminari relative ai ricoveri preannunciati con anticipo ed io quindi non ho fatto nulla quando ho ricevuto lo scritto attendendo la richiesta di garanzia della Clinica accompagnata dal certificato. II 13 gennaio è giunta la richiesta di garanzia con il certificato medico, non trattandosi di un ricovero per caso acuto rispettivamente una degenza riabilitativa dopo caso acuto, io ho mandato come da prassi il tutto a __________. II giorno successivo ho informato la Clinica che non potevo dare garanzia in attesa di una decisione del Servizio medico a __________.

Il certificato medico faceva riferimento di un infortunio senza specifica e nessun avviso di infortunio essendo giunto alla __________ la sig.ra __________ da __________ servizio prestazioni mi ha chiesto di fare accertamenti in merito. Ho contattato il sig. __________ che mi ha specificato, come noto dagli allegati che la questione infortunistica era chiusa e che si trattava di malattia.

lo non posso avere dato al sig. __________ garanzie siccome ero in attesa di una valutazione da parte del preposto servizio a __________ (…).

II sig. __________ precisa che a questo momento che gli fu detto che non c'erano problemi perché era ben assicurato. Da parte mia non ricordo questi termini in questo contatto. Posso effettivamente dire che prima di contattarlo ho avuto visione della sua copertura assicurativa e che effettivamente si può dire che è ben assicurato.

Preciso che con l'arrivo dell'assicurato a __________ il suo dossier mi fu trasmesso dai colleghi di __________ e da questi documenti ho potuto vedere che in precedenza vi erano stati diversi ricoveri sempre per la stessa patologia e tutti preavvisati favorevolmente dalla Direzione di __________.

A domanda del giudice preciso che questo non mi ha indotto a fornire al sig. __________ alcuna garanzia nonostante la competenza fosse della Direzione circa l'assunzione della spesa.

Preciso anche che per i ricoveri che il sig. __________ ha avuto nel 1993-1994-1995 __________ è intervenuta assumendosi una parte della spesa, successivamente invece i costi sono stati assunti da __________.

Ribadisco di non avere comunque rilasciato alcuna garanzia verbale di assunzione di spesa nemmeno dopo avere accertato e constatato dai miei atti che per gli ultimi ricoveri, in particolare gli ultimi 2 vi è stata un'assunzione piena delle spese da parte della Cassa.

A domanda dell'avv. __________ preciso che io, dopo avere ricevuto il 3 gennaio 2000 la comunicazione del previsto ricovero, non sono positivamente intervenuta nei confronti del sig. __________ per inibirne il ricovero in attesa di una valutazione medica più approfondita. Tutta l'operazione amministrativa è effettivamente intervenuta quando il sig. __________ era in Clinica perché a quel momento disponevamo del certificato medico d'entrata 11.1.2000.

A richiesta del giudice il sig. __________ precisa che prima del ricovero del 2000 ve n'è stato uno del giugno 1998 dopo il quale non ho seguito delle cure di fisioterapia e quindi la Cassa non ha ricevuto fatture di sorta ma ho svolto la mia ginnastica, come mi era stata insegnata dal fisioterapista dal quale ero stato in precedenza ed ho anche acquistato un apparecchio per potermi esercitare. Vi sono state anche delle traversie personali che mi hanno indotto a stringere i denti e sopportare, fino alla fine del 1999 quando il dott. __________ ha previsto il mio ricovero.

L'avv. __________ fa osservare che a partire dalla seconda metà del 1998 sino ad ulteriore ricovero il sig. __________ è stato comunque seguito dal dott. __________.

Il sig. __________ precisa ulteriormente che a seguito dell'infortunio ancora nella prima metà degli anni '90 ha dovuto cambiare attività professionale sempre in seno a __________ con lavoro più sedentario.

II giudice comunica che le prove da acquisire sono state assunte e che l'istruttoria è chiusa." (cfr. doc. _)

in diritto

In ordine

2.1. Dagli atti emerge che l'assicurato ha concluso con la __________ non soltanto l'assicurazione obbligatoria secondo la LAMal, bensì anche diverse assicurazioni complementari secondo la LCA (cfr. consid. 1), tra cui l'assicurazione per le spese d'ospedalizzazione nel reparto semiprivato in tutta la Svizzera.

Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementari all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.

2.2. Alla luce di quanto sopra esposto l'impugnativa sarà quindi esaminata sia come atto ricorsuale contro la decisione su opposizione che come petizione tendente all'ottenimento delle prestazioni previste dalle assicurazioni complementari.

Nel merito

A. Assicurazione sociale contro le malattie

2.3. Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati __________, dei costi relativi alla cura stazionaria eseguita in ambiente ospedaliero (reparto semiprivato) a cui si è sottoposto __________ dal 10 al 28 gennaio 2000.

Per l'art. 24 LAMal

" L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."

Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal

" 1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui

" 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

2 L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente."

Questi presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster, Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit., p. 185).

2.5. Secondo l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.

Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.

2.6. Per l'art. 56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.

Secondo la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 nella causa P. consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989 pag. 154 e seg; Eugster, Krankenversicherung, p. 70). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p. 52).

In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il TFA si è, al proposito, così espresso:

" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).

...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia).

Il presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 nella causa P. non pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206 consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).

2.7. Va inoltre ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisiote­rapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabi­lizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 nella causa C.).

Secondo il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedalie­ra soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 nella causa C., pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).

2.8. Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287; Eugster: p. 53 N 215).

L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 nella causa V.).

Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).

2.9. Nel caso di specie dagli atti di causa emerge che __________ soffre di una sindrome lombare di media intensità, un Lasègue pos. a sin. 70° e a des. omolateralmente a 90°, una paresi per l'estensione delle dita del piede sin., un'ariflessia achillea sin. ed una modica sindrome cervicale (doc. _). Per questi motivi il medico curante dr. med. __________, neurochirurgo FMH, ha prescritto all'interessato un soggiorno presso la Clinica di riabilitazione di __________ per un intenso trattamento fisioterapico (doc. _).

La __________ con lettera del 15 maggio 2000 ha rifiutato la presa a carico della degenza stazionaria poiché "dalla sua operazione per l'ernia discale sono trascorsi ormai 10 anni e negli ultimi due anni non è stato effettuato alcun trattamento ambulatoriale intenso, come per esempio delle sedute di fisioterapia. Non è stata fatta alcuna radiografia e neanche una risonanza magnetica per la rivalutazione del caso" (doc. _). Essa, ha poi assunto i costi della cura come se fosse stata eseguita ambulatoriamente.

__________, in seguito ad un infortunio occorsogli nel mese di aprile 1989, per il quale è stata diagnosticata un'ernia discale L4/5 acuta, dopo un tentativo di trattamento fisioterapico e farmacologico ambulatoriale prima e poi stazionario alla Clinica __________, senza alcun risultato, è stato sottoposto ad un intervento chirurgico da parte del dott. Med. __________, specialista in neurochirurgia FMH, il quale ha proceduto all'asportazione chirurgica dell'ernia (doc. _).

Il TCA ha posto al medico le seguenti domande:

" (…)

1. Per quale motivo è stata prescritta una cura stazionaria?

In concreto, il trattamento poteva essere effettuato ambulatorialmente? In particolare i medesimi obiettivi terapeutici potevano essere conseguiti con una cura ambulatoriale? In caso di risposta negativa, per quale motivo non sarebbe stato possibile?

2. __________ si è sottoposto a cicli di fisioterapia o ad altre cure precedentemente alla degenza presso il Centro di riabilitazione di __________?

In caso di risposta affermativa, quando e quanti cicli gli sono stati prescritti e con quali risultati?

3. Osservazioni." (cfr. doc. _)

Il dr. Med. __________ ha così risposto:

"(…)

Da allora ho seguito il paziente regolarmente per frequenti ricadute algiche, sempre curate con fisioterapia e medicamenti. I disturbi hanno causato nel corso degli anni crescenti problemi sul lavoro e si è reso necessario un cambiamento d'attività. Pur lavorando sempre a tempo pieno, l'Assicurazione invalidità ha finalmente riconosciuto un rendimento ridotto e ha concesso a partire dal 1.4.1999 una rendita nella misura del 50%.

La situazione clinica è peggiorata progressivamente e le ultime cure fisioterapiche ambulatoriali ordinate nel 1992 e nel 1993 non hanno praticamente dato alcun risultato, mentre le cure stazionarie ordinate nel febbraio 92 __________, nel marzo 93 (Clinica __________), nel aprile 94 (Clinica __________i), nel dicembre 95 __________, nel marzo 98 (Clinica __________) hanno sempre portato a dei chiari miglioramenti per mesi, permettendo al paziente di continuare il suo lavoro senza interruzioni. Come si spiega il fatto che un trattamento ambulatoriale non dia nessun risultato e uno stazionario invece uno ottimo? Nel primo caso i trattamenti avvengono 2 o 3 volte la settimana. Il paziente deve lasciare il lavoro, trasferirsi in fisioterapia, per poi ritornare al suo posto di lavoro. Nel secondo caso trascorre 2 o 3 settimane senza doversi spostare, godendo di trattamenti giornalieri e di cure complementari, compreso l'effetto del periodo di riposo e rilassamento lontano dallo stress quotidiano. La diagnosi riportata nella Vostra richiesta del 27.5. testimonia di una certa gravità della situazione al momento del ricovero, giustificante un trattamento intenso non realizzabile mediante un trattamento ambulatoriale per i motivi sopra segnalati, con il preciso scopo di tentare di evitare un ulteriore intervento chirurgico, tentativo chiaramente riuscito.

Come già detto al punto 1. a partire dal 1989 il paziente ha seguito tutta una serie di trattamenti fisioterapici che nel corso degli anni hanno dato risultati sempre più insoddisfacenti. Quando e quanti di questi cicli sono stati prescritti lo può ricostruire la __________ che ne ha saldato le relative fatture.

3. Nella lettera della __________ del 15.05.00 al sig. __________ (probabilmente agli atti, ma per sicurezza ne allego fotocopia), si legge che "Non è stata fatta alcuna radiografia e neanche una risonanza

magnetica per la rivalutazione del caso". II paziente mi aveva chiesto se non fosse il caso di procedere ad un esame Tac o RM e gli avevo spiegato che tali esami avrebbero soltanto provocato una spesa inutile, siccome non avrebbero portato elementi nuovi e non avrebbero influenzato le possibili cure. Stesso discorso per delle radiografie nuove che non avrebbero fornito delle informazioni supplementari. I danni alla cervicale e alla schiena erano documentati dalle precedenti radiografie ed erano forse peggiorati, ma certamente non migliorati, per cui ho ritenuto che per la cassa malati provocassero soltanto una spesa inutile. Ciò dimostra la mia strategia consolidata negli anni di operare nel rispetto degli interessi di tutte le parti, in particolare anche a favore del contenimento dei costi e infine convalida nel presente caso la mia decisione di ordinare la cura stazionaria in questione." (cfr. doc. _)

2.10. Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).

2.11. In casu secondo questa Corte dev'essere riconosciuta la necessità del trattamento stazionario ai sensi degli art. 32, 49 e 56 LAMal.

Infatti dalle convincenti affermazioni del medico curante, specialista FMH in neurochirurgia, risulta come un trattamento ambulatoriale, nel caso specifico, non avrebbe dato alcun risultato, differentemente da un trattamento stazionario. Era pertanto necessario, come prescritto dallo specialista, applicare dei provvedimenti più intensi ed incisivi quali la cura stazionaria da lui prescritta.

Va qui ribadito come l'assicurato, dopo essere stato sottoposto a cure fisioterapiche ambulatoriali nel 1992 e nel 1993 è stato sottoposto a cure stazionarie nel febbraio 1992 __________, nel marzo 1993 (Clinica __________), nell'aprile 1994 (Clinica __________), nel dicembre 1995 __________, nel marzo 1998 (Clinica __________) e poi nel gennaio 2000. Per cui, dal 1992 al 2000 l'insorgente è stato sottoposto o a cure ambulatoriali o a trattamenti stazionari ogni anno, con la sola eccezione del 1996 e del 1999, rilevato tuttavia come in quest'ultima circostanza nel gennaio dell'anno successivo (2000) per il ricorrente è stata prescritta una degenza in ambito stazionario.

Ora, a mente di questo TCA, ritenuto come da una parte il medico curante dell'interessato, che ha seguito il ricorrente per oltre 10 anni, e dunque con una conoscenza alquanto approfondita del caso in esame, ha espressamente escluso che ulteriori trattamenti fisioterapici ambulatoriali avrebbero portato a miglioramenti nel caso concreto e che dal 1992 al 2000 pressoché ininterrottamente il ricorrente ha seguito dei trattamenti inizialmente ambulatoriali e poi stazionari, la necessità di un ulteriore trattamento stazionario nel 2000 è data.

Va infatti rammentato come precedentemente alla degenza in esame l'assicurato è stato in cura stazionaria 5 volte e il dr. med. __________ ha sottolineato come si sia in presenza di una situazione grave al momento del ricovero giustificante un trattamento intenso non realizzabile mediante un trattamento ambulatoriale (doc. _).

I precedenti e frequenti ricoveri stazionari nonchè la gravità della situazione attestata dal medico curante, sono propri a supplire alla richiesta di sedute fisioterapiche ambulatoriali precedentemente al ricovero stazionario, cure ambulatoriali che non avrebbero dato alcun risultato soddisfacente.

Va poi sottolineato come __________ nel periodo da giugno 1998 a gennaio 2000 afferma di aver acquistato un apparecchio per potersi esercitare e di aver svolto la ginnastica come insegnata dal fisioterapista dal quale era stato in precedenza (doc. _).

Del resto quanto rilevato dal medico fiduciario non risulta essere stato riassunto in un rapporto medico, né le sue affermazioni, secondo cui un provvedimento ambulatoriale risulterebbe sufficiente, sono motivate. Esse vengono sconfessate dalle risposte circostanziate del medico curante.

Le dichiarazioni del medico di fiducia dell'amministrazione appaiono non circostanziate e non sono quindi per nulla atte a mettere in discussione il rapporto, fedefacente, del dottor __________.

Alla luce di quanto sopra esposto, data la necessità del ricovero, i costi vanno assunti dalla Cassa in base a quanto previsto dalla LAMal, rilevato tuttavia che dalla fattura del 14 aprile 2000 (doc. _) vanno dedotti gli importi delle prestazioni quali minerale e invio fax che non rientrano nei costi assunti dalla LAMal.

In quanto fondato, quindi, il ricorso va accolto. I costi per la degenza presso la clinica di __________ vanno posti a carico della __________ conformemente alla LAMal.

Va abbondanzialmente rilevato che, per quanto concerne la buona fede di cui si prevale l'assicurato, dalle affermazioni di __________, funzionaria __________ che si è occupata del caso in esame, non emerge in alcun caso una dichiarazione di garanzia di assunzione dei costi da parte della Cassa prima della decisione negativa. Questo aspetto tuttavia, visto l'esito della vertenza, non merita ulteriore approfondimento.

All'insorgente vincente in causa e rappresentato da un avvocato, secondo l'art. 87 lett. g LAMal vanno assegnate le ripetibili.

B. Assicurazioni complementari

2.12. La LAMal si applica unicamente all'assicurazione malattia sociale definita dall'art. 1 LAMal e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono considerate come facenti parte del diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

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ha in particolare stipulato con la convenuta l'assicurazione per l'ospedalizzazione in reparto semi privato, per le cure dentarie classe _ e per prestazioni complementari all'assicurazione di base grazie alla copertura denominata __________ (doc. _).

In concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza ospedaliera a __________ anche in base alle assicurazioni complementari (reparto semi privato), vanno esaminate le condizioni generali e complementari di assicurazione dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione (reparto semiprivato in tutta la svizzera negli ospedali che hanno ottenuto un mandato di prestazioni da un Cantone, doc. _ e _) nella versione in vigore nel 2000 (cfr. art. E2).

L'art. E4 regola le prestazioni in un ospedale per cure acute. Ai capoversi 1 e 2 viene precisato che

" (…)

1Nel caso di un trattamento stazionario attuato in un ospedale per cure acute, le prestazioni assicurate sono concesse per un periodo illimitato, purché vi sia la necessità di un'ospedalizzazione dell'assicurato e che venga curata una patologia con valore di malattia.

2Se un assicurato si reca nel reparto dell'ospedale corrispondente alla classe di prestazioni assicurata, la __________ prende a suo carico tutte le spese non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie giusta la LAMal e dall'assicurazione malattie facoltative per il trattamento e il soggiorno economici, adeguati ed efficaci. Sono esclusi dell'obbligo di prestazioni i punti:

• Art. E1 capoverso 2;

• conversazioni telefoniche;

• affitto di radio, televisori e video;

• acquisto e affitto di videocassette;

• bibite e snacks;

• giornali e riviste;

• prodotti per fumatori;

• cibi consumati da visitatori;

• pratiche in caso di decesso;

• spese amministrative. (…)" (cfr. Doc. _, pag. 58)

Dal tenore della disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in base alle assicurazioni complementari corrispondono a quelli previsti dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. Dev'essere cioè data la necessità di ospedalizzazione; il trattamento e il soggiorno devono inoltre essere economici, adeguati ed efficaci (cfr. consid. 2.3-2.6).

Poiché quindi in ambito LAMal questa Corte ha riconosciuto la necessità della cura stazionaria in ambiente ospedaliero, le medesime conclusioni devono essere tratte per quanto riguarda l'assicurazione complementare in esame.

Oltre ad assumere i costi in ambito LAMal, la __________ dovrà quindi rimborsare quelli dovuti in base alle condizioni complementari di assicurazione ___ per la degenza ospedaliera in reparto semiprivato.

La petizione dev'essere quindi accolta.

Ritenuto come l'attore sia vincente anche per quanto attiene alle pretese fondate sulle assicurazioni complementari allo stesso vanno concesse ripetibili anche in questa sede.

2.13. L'assicurato ha chiesto l'allestimento di una perizia e di essere sentito (doc. _).

Circa la seconda richiesta ve rilevato che durante l'audizione della funzionaria della __________, __________, __________ ha avuto la possibilità di esprimersi, come da lui richiesto.

Per quanto concerne la perizia, a mente del TCA, gli atti medici a disposizione ed in particolare i referti del dr. med. __________, che attestano inequivocabilmente le patologie di cui è affetto l'insorgente, sono sufficienti per decidere in merito.

Del resto, il giudice, con il verbale del 9 luglio 2002 ha comunicato che le prove da acquisire sono state assunte e che l'istruttoria era chiusa. Ora, il TFA ha recentemente ribadito che se il tribunale ha dichiarato chiusa l'istruttoria, e "se il ricorrente non si fosse opposto a tale atto formale, censurando a quel momento l'omessa assunzione dei mezzi di prova richiesti, la violazione del diritto di essere sentito sarebbe stata sanata per rinuncia dell'interessato a prevalersene già in sede cantonale" (STFA del 10 giugno 2002 nella causa R., inc. H 192/00)

Inoltre, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

A. Assicurazione sociale contro le malattie

1.- Il ricorso è accolto.

§ __________ ha diritto al rimborso da parte della __________ assicurazione dei costi insorti in seguito alla cura stazionaria in ambito ospedaliero a cui si è sottoposto presso la Clinica di riabilitazione di __________ dal 10 al 28 gennaio 2000 conformemente alla LAMal.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. La cassa malati __________ verserà a __________ fr. 1'000 a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

B. Assicurazioni complementari

1.- La petizione è accolta.

§ __________ ha diritto al rimborso da parte della __________ dei costi insorti in seguito alla cura stazionaria in ambito ospedaliero a cui si è sottoposto presso la Clinica di riabilitazione di __________ dal 10 al 28 gennaio 2000 conformemente alle sue coperture assicurative.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La __________ verserà all'attore fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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