Ergotherapy costs not payable; revision inadmissibleGénéré par IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2002.112

Data decisione, Autorità: 21.07.2003, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2002.00112 36.2003.00060

cs/cd

Lugano 21 luglio 2003

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso dell'11 settembre 2002 di

__________,

rappr. da: __________,

contro

la decisione del 16 agosto 2002 emanata da

Cassa Malati __________,

---

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

e sull'istanza 7 ottobre 2002 formulata dalla

Cassa Malati __________,

contro

__________,

rappr. da: __________, rappr. da: __________,

---

in materia di assicurazione sociale contro le malattie, chiedente la revisione del giudizio 10 settembre 2002 del TCA nella causa __________ promossa con ricorso di __________.

ritenuto, in fatto

1.1. __________, nato il __________ 1989, figlio di __________, è affiliato presso la __________ per le cure medico-sanitarie di base.

Il Dr. med. __________ ha prescritto all'assicurato una serie di ergoterapie sin dal 1997 al fine di trattare "un comportamento ipercinetico, disturbi della coordinazione e della motricità fine di media entità e una difficoltà di concentrazione per quanto riguarda le attività scolastiche. Il suo comportamento e le citate difficoltà hanno rappresentato un disturbo sia delle sue capacità di apprendimento scolastico, sia del suo inserimento nella classe e il rapporto con i compagni. E' quindi stata necessaria l'esecuzione di una ergoterapia, intesa a controllare e a canalizzare le facoltà del bambino, che restano comunque buone. Le certifico quindi che l'esecuzione di una ergoterapia è stata necessaria durante tutto l'anno scolastico 1998-99 con l'ottenimento di un buon miglioramento scolastico soprattutto a livello motorio, di comportamento e di rendimento scolastico. E' inoltre indicata, dopo la pausa estiva, e con l'inizio del nuovo anno scolastico, la prosecuzione della ergoterapia per ulteriori 12 sedute." (doc. _)

Dall'8 settembre 1999 al 3 dicembre 1999 __________ ha seguito il trattamento ad opera dell'ergoterapeuta __________, la quale ha fatturato un importo di fr. 1'821.60 (doc. _).

Con decisione 8 febbraio 2000 la Cassa si è rifiutata di assumersi i relativi costi (doc. _), affermando di aver comunque pagato il trattamento dell'8 settembre 1999 pari a fr. 132.

In data 16 agosto 2002, in seguito ad una procedura per denegata giustizia innanzi a questo TCA (inc. __________), la __________ ha emesso la decisione su opposizione con la quale conferma il rifiuto dell'assunzione degli ulteriori trattamenti (doc. _).

1.2. Contro la predetta decisione l'assicurata, rappresentata dall'avv. __________, è tempestivamente insorta rilevando:

" (…)

3. Oggetto del contendere, è bene ricordarlo, riguarda unicamente una fattura dell'ammontare, 3 anni fa, del trattamento eseguito dall'ergoterapista __________ per il periodo dal 06 settembre al 06 dicembre 1999, di fr. 1'689.60.

La __________ non ha mai messo in discussione che quei trattamenti non fossero da rifondere siccome "i disturbi di cui soffre il piccolo __________ non possono essere assimilati ad una malattia" ma unicamente perché non eseguiti, contrariamente a quanto expressis verbis indicato dal medico, in un periodo di tre mesi dalla prescrizione.

E' inutile che oggi controparte cerchi di mischiare l'immischiabile fondando il motivo del rifiuto sul fatto che non era provato, su basi mediche, che la continuazione dell'ergoterapia è necessaria per la cura dell'affezione di base.

Ma di ciò si dirà in seguito.

4. L'art. 6 cpv. 2 dell'OPre stabilisce che l'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di dodici sedute effettuate in un periodo di tre mesi dalla prescrizione.

Inoltre il piccolo __________ è da tempo affetto da disturbi psicomotori, per i quali si rendono necessarie, particolarmente durante il periodo scolastico, delle cure ergoterapeutiche.

Di questa opinione è anche la commissione paritetica che afferma:

"Da nach Verordnung des Artzes eine Behandlung während der Schulzeit erforder­lich war, ist sachlich unbestritten, dass diese nach den Schulferien weitergefhührt wird. Die PVK (n.d.A.: Paritaetische Vertrauen­skommission) ist der Ansicht, dass es in dieser speziellen Situation klüger wäre, auf die formaljuristisch korrekte Ablehnung zu verzichten, um eine reine Bestätigungs­Konsultation beim Arzt zu vermeiden."

L'art. 6 OPre, così come l'art. 10 della convenzione tra l'Associazione Svizzera degli Ergoterapeuti ed il concordato Assicuratori Malattia Svizzero, è quindi lacunoso, poiché non prevede casi come quello in esame.

A questo proposito è illuminante esporre la prevista modifica dell'art. 10 (nuovo 6c) della citata convenzione, che sancisce che le prestazioni di ergoterapia prescritte sono da iniziare al più tardi entro 3 mesi dalla prescrizione medica.

A questa modifica seguirà quella dell'art. 6 cpv. 2 Opre, che stabilirà che le casse malati devono assumersi i costi per un periodo di tre mesi a partire dall'inizio del trattamento.

Lo scopo di ogni interpretazione è quello di accertare il senso di una disposizione. Bisogna capire cosa il legislatore con questa norma ha voluto dire (Saladin/Zimmerli, Einführung in das Verwaltungsrecht, 1994).

L'interpretazione letterale è il punto di partenza di una corretta interpretazione, non ne rappresenta il limite.

Con la limitazione di tre mesi prevista dall'art. 6 Opre, il legislatore non vuole certamente regolare casi come quello in esame.

Lo scopo che il legislatore persegue con questa norma è quello di impedire a persone che non hanno più necessità di un trattamento ergoterapeutico, in quanto basato su prescrizioni "scadute", di beneficiarne e di trasferire i costi sulle spalle della cassa malati.

Infatti è lo stesso medico curante che prescrisse il trattamento con l'inizio del nuovo periodo scolastico.

Lo scopo della norma non è certamente quello di negare ad una famiglia l'assunzione dei costi da parte della cassa malati di un trattamento giusto ed efficace, sempre riconosciuto dall'assicurazione medesima.

Interpretare il termine di tre mesi dell'art. 6 cpv. 3 Opre alla lettera, senza tenere conto delle circostanze, in casu della prescrizione del dr. __________ che ordinò l'inizio della terapia all'inizio del periodo scolastico, significa prendere una decisione viziata da un eccessivo formalismo.

Cade in un eccesso di formalismo l'autorità che impone il rispetto di una norma che nella fattispecie non e giustificata da alcun interesse degno di nota, e che complica inutilmente la decisione di merito (DTF 108 I.a 107).

In casu non solo non vi é alcun interesse degno di nota, ma un'interpretazione conforme allo scopo della norma e ossequiosa del principio di proporzionalità, impone che il termine di tre mesi cominci a decorrere dal giorno d'inizio del periodo scolastico (NA.A.: 06.09.1999), così come prescritto dal dr. __________.

5. Come detto fino all'8 settembre 1999 la __________ ha sempre assunto i trattamenti di ergoterapia ai quali si è sottoposto l'infante __________ senza nulla eccepire in merito alla bontà di quest'ultimi e men che meno se rientrassero nel concetto di malattia.

L'unica eccezione sollevata era appunto quella relativa dell'inizio dei trattamenti.

Conscia di ciò l'assicurazione ora inventa, per giustificare la dicotomia, il novum giuridico di aver assunto, precedentemente, i costi solo a titolo bonario.

Un'assurdità. Come risulta un'assurdità riferirsi a concetti intervenuti ed esplicitati in giurisprudenza nel corso dei due anni, dicasi due anni, nei quali la ricorrente ha dovuto attendere una decisione.

Parte convenuta, e bene sottolinearlo, si è poi mossa solo dopo che fu inoltrata un'istanza per denegata giustizia.

6. Ma v'è di più. La decisione 8 febbraio 2000 fonda il rifiuto sulla circostanza che la continuazione per prestazioni di ergoterapia deve essere provata su basi mediche e quindi necessaria per la cura dell'affezione di base.

Orbene, tutte le perizie alle quali si e sottoposto il bimbo, concludono per un proseguimento del trattamento.

Le dotte elucubrazioni di controparte quo alla circostanza se i disturbi di cui soffriva il piccolo __________ costituiscono una malattia ai sensi dell'art. 2 cpv. 1 LAMal risultano fuori luogo e prive di qualsivoglia fondamento." (cfr. doc. _)

1.3. Nella sua risposta del 7 ottobre 2002 l'assicuratore propone di respingere il gravame e osserva:

" (…)

2. Per quanto attiene unicamente alla fattura del trattamento eseguito dal l'ergoterapista __________ per il periodo

dall'8 settembre al 3 dicembre 1999, il ricorso è inoltre mal fondato. La Signora __________, conformemente all'art. 7 cpv. 1 della Convenzione tra l'Associazione svizzera degli ergoterapisti (ASE) e la Croce rossa svizzera (CRS) da una parte, e il Concordato degli assicuratori malattia svizzeri (CAMS), dall'altra, unitamente all'art. 42 cpv. 1 a contrario, e cpv. 2 LAMal, non può infatti vantare alcun credito diretto avverso la __________.

3. Come precedentemente ricordato dalla ricorrente in una lettera del 7 febbraio 2001, la fattura oggetto del contendere è già stata esaminata davanti al Lodevole Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni, ove un accordo tra le parti è stato raggiunto, giusta il quale la convenuta ha riconosciuto il credito vantato dall'ergoterapista.

II credito si è estinto in data 1° marzo 2001 con il versamento da parte della __________ direttamente alla fornitrice di prestazioni di CHF 1'821.60.

4. La __________ non può essere costretta a versare una seconda volta alla ricorrente quanto già rimborsato alla fornitrice di prestazioni.

5. La decisione a seguito dell'istanza 25 giugno 2002, conclusasi con la condanna della convenuta a versare al legale della Signora __________ l'importo di CHF 600.- per mora nei suoi doveri, è annullata.

6. II ricorso tendente esclusivamente al rimborso di una fattura già liquidata da 16 mesi, privo di qualsiasi fondamento, è chiaramente temerario. Protestate congrue tasse, spese e ripetibili.

(…)

4. Si rende inoltre noto che la fattura litigiosa, come ben la controparte sapeva, era stata oggetto di una procedura dinanzi il Lodevole Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni, arrecando il n. di incarto __________. In quella sede, il giorno 21 dicembre 2000, un accordo tra l'ergoterapista __________ e la __________ riguardante la fattura per il trattamento prodigato al piccolo __________ dall'8 settembre al 3 dicembre 1999, per l'importo di CHF 1'821.60, veniva raggiunto (annesso 2 all'allegato _, agli atti).

La convenuta riconosceva il credito vantato dalla fornitrice di prestazioni per il trattamento dall'8 settembre al 3 dicembre 1999, saldando l'intero montante della fattura il 1° marzo 2001 (allegati _ e _, agli atti).

5. Tramite il pagamento integrale dell'onorario alla creditrice, e cioè l'ergoterapista, conformemente all'art. 7 cpv. 1 della Convenzione tra l'ASE e la CRS da una parte, e il CAMS, dall'altra, il quale instaura il sistema del terzo pagante, la convenuta ha estinto il suo debito.

Conformemente allo scritto 7 febbraio 2001 da parte del legale della ricorrente, che non esita a definire come chiarissimo il risultato della vertenza davanti il Lodevole Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni, e "giusta il quale la __________ riconosce il credito vantato dalla signora __________, per l'importo di Frs. 1'821.60" (allegato _, agli atti), la convenuta ha ritenuto conclusa la vertenza, archiviando l'incarto.

6. Quale non fu la sorpresa dell'assicuratore nello scoprire che, a 16 mesi di distanza dall'avvenuto pagamento dell'onorario litigioso, credendo in buona fede essere la situazione oramai chiara per l'assicurata e l'ergoterapista, un'istanza per denegata giustizia era stata inoltrata presso il Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni (allegato _, agli atti).

Colta alla sprovvista, credendo avere a che fare, come l'istanza non meglio precisata lasciava intuire, ad una richiesta per il mancato riconoscimento di passate e future prestazioni dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie riguardanti l'ergoterapia per bambini, forte del notevole sviluppo avuto dalla giurisprudenza in materia negli ultimi due anni, la __________ emetteva una decisione su opposizione fondamentalmente basata su argomentazioni mediche (allegato _, agli atti).

7. Solamente con il ricorso di diritto amministrativo 11 settembre 2002, la convenuta prendeva coscienza che "oggetto del contendere (...) riguarda unicamente una fattura dell'ammontare, 3 anni fa, del trattamento eseguito dall'ergoterapista __________ per il periodo dal 6 (8; ndr) settembre al 6 (3; ndr) dicembre 1999, di fr. 1'689.60 (1'821.60; ndr)" (allegati _, _ e _, agli atti).

III. Ritenuto in diritto

8. Giusta l'art. 42 cpv. 1 LAMal, se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante).

II cpv. 2 del medesimo articolo precisa ancora che gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In questo caso, saranno i fornitori di prestazioni che potranno reclamare direttamente il montante dell'onorario all'assicuratore.

Nel diritto privato, l'obbligazione nella sua forma più semplice consiste in un legame giuridico tra due persone in virtù del quale l'una è tenuta di eseguire una prestazione in favore dell'altra. Sono quindi necessarie almeno due persone: colei che deve la prestazione, il debitore, e quella che la può esigere, il creditore.

II debito, inteso in senso passivo, è il dovere del debitore di eseguire una prestazione nei confronti del suo creditore. II credito, dal punto di vista attivo, consiste invece nel diritto del creditore di esigere dal debitore l'esecuzione della summenzionata prestazione.

9. Nella fattispecie, non è minimamente contestato che la __________ rivesta il ruolo di debitore del costo legato al trattamento di ergoterapia dispensato dall'ergoterapista __________, cui si è sottoposto il bambino __________ nel periodo dal 8 settembre al 3 dicembre 1999, per un montante di CHF 1'821.60.

Resta da definire il creditore della somma.

La Convenzione tra l'ASE e la CRS, da una parte, e il CAMS, dall'altra, regola al suo art. 1 l'indennizzo delle prestazioni di ergoterapia secondo l'art. 6 OPre effettuate dagli ergoterapisti che sono autorizzati a praticare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-­sanitarie in quanto apportatori di prestazioni. L'art. 2 recita che la convenzione vale per tutto il territorio svizzero.

L'art. 4 della convenzione citata precisa che l'indennizzo di prestazioni di ergoterapia avviene solo quando con il conferimento di un numero di codice creditore viene confermato che un ergoterapista soddisfa le condizioni legali e che ha aderito alla convenzione.

L'art 7 cpv. 1, infine, specifica che debitore dell'onorario è l'assicuratore malattia competente, secondo il sistema del terzo pagante.

10. Ora, come correttamente messo in evidenza dall'originale della fattura litigiosa, l'ergoterapista __________ dispone del numero di codice creditore __________ (allegato _, agli atti). Facendo ella parte della Convenzione tra l'ASE e la CRS, da una parte, e il CAMS, dall'altra, il sistema del terzo pagante previsto all'art. 7, fondato sull'art. 42 cpv. 2 LAMal, prevede che la rimunerazione venga direttamente versata al fornitore di prestazioni.

Pagando direttamente all'ergoterapista in data 1° marzo 2001 (allegato _, agli atti), la __________ si è validamente liberata del suo debito.

11. La controparte non poteva negare essere a conoscenza della procedura appena esposta. La ricorrente disponeva infatti della decisione 21 dicembre 2000 del Lodevole Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni, il cui esito, definito dalla ricorrente stessa "chiarissimo", veniva integralmente riportato nella lettera 7 febbraio 2001 alla convenuta (annesso _ all'allegato _, agli atti).

Ne deriva che la Signora __________ non è la creditrice della fattura oggetto del contendere. Essendo inoltre quest'ultima onorata 16 mesi prima dell'istanza per denegata giustizia, l'agire della ricorrente che, è bene ricordarlo, ha rimesso in moto una procedura conclusasi con la condanna della convenuta a CHF 600.-, contestata tramite la presente risposta con veemenza, si manifesta palesemente mal fondato." (cfr. doc. _)

1.4. Pendente causa il TCA ha proceduto ad ulteriori accertamenti di cui si dirà in seguito.

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).

Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.

Nel merito

2.2. Giusta l'art. 42 cpv. 1 LAMal se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rinumerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante).

Per il cpv. 2 , gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rinumerazione (sistema del terzo pagante).

Il cpv. 3 prevede che il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della rimunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della rimunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante l'assicurato riceve una copia della fattura che è stata inviata all'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.

L'art. 42 cpv. 4 LAMal prevede che l'assicuratore può esigere una diagnosi precisa o ragguagli supplementari di natura medica.

Infine, per il cpv. 5 il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia.

2.3. Nel caso di specie, come rileva la ricorrente, oggetto iniziale del contendere era una fattura dell'ammontare di fr. 1'821.60 relativa al trattamento eseguito dall'ergoterapista __________ per il periodo dal 6 settembre al 6 dicembre 1999 (recte: 8 settembre-3 dicembre, cfr. doc. _) sul figlio __________ (doc. _).

Dagli atti emerge che questa problematica è già stata risolta tramite un accordo sottoscritto innanzi al Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni in data 21 dicembre 2000 il quale ha stabilito che "la __________ riconosce il credito vantato dalla signora __________, per l'importo di Frs. 1'821.60 (ndr: fr. 1'689.60 chiesti con il ricorso + fr. 132 già pagati, cfr. decisione formale dell'8 febbraio 2000, doc. _)" (allegato _ al doc. _). Tale decisione, come emerge da uno scritto del 7 febbraio 2001 alla __________ (doc. _), era conosciuta anche al legale della ricorrente.

A seguito del citato accordo la __________ ha indirizzato uno scritto all'ergoterapeuta __________ nel quale viene indicato che la fattura di fr. 1'821.60, trattamento dall'8.9.1999-3.12.1999 (ossia al periodo e all'importo corrispondente al ricorso dell'insorgente) "è stata da noi rimborsata integralmente in data odierna. Nei prossimi giorni riceverete il nostro pagamento." (doc. _)

Tale pagamento è stato effettuato il 1° marzo 2001 (doc. _).

Ora, la stessa __________ in concreto ammette di essere debitrice della somma richiesta, tuttavia afferma che creditrice non è la ricorrente, bensì il medico curante.

Come visto al consid. 2.2., di regola si applica il sistema del terzo garante, ciò implica che la fattura è pagata dall'assicurato al fornitore della prestazione e che, se i presupposti sono dati, la Cassa rimborsa all'assicurato l'importo riconosciuto.

Per contro, per l'art. 42 cpv. 2 LAMal gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rinumerazione (sistema del terzo pagante).

Ciò è il caso in concreto, ove l'art. 7 cpv. 1 della Convenzione tra la ASE (Associazione svizzera degli ergoterapisti) e la CRS (Croce Rossa svizzera) da una parte e il CAMS (Concordato degli Assicuratori Malattia Svizzeri) dall'altra indica che debitore dell'onorario è l'assicuratore malattia competente secondo il sistema del terzo pagante. Ciò implica che la rimunerazione viene direttamente versata al fornitore di prestazioni (cfr. anche Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, pag. 77).

Per cui rettamente la Cassa ha rimborsato quanto richiesto direttamente al fornitore di prestazioni.

A questo proposito, con osservazioni del 25 ottobre 2002, il legale della ricorrente ha affermato:

" (…)

La signora __________ prende atto, invero non senza stupore, aver soluto la __________ la prestazione di fr. 1'821.60.

All'epoca del ricorso contro la decisione, siamo nell'anno 2000, trattavasi ancora di discutere (cfr. decisione su opposizione pag. 1) del rifiuto della presa a carico da parte dell'assicurazione malattia del costo legato al trattamento di ergoterapia cui si è sottoposto il bambino __________, figlio della ricorrente, nel periodo dal 6 settembre al 6 dicembre 1999, per un montante ancora scoperto di

fr. 1'689.60, così come il mancato riconoscimento di trattamenti analoghi eseguiti dopo tale periodo e per i quali la __________ non ha mai fornito la necessaria garanzia.

Come mai la cifra da fr. 1'689.60 sia lievitata a fr. 1'821.60 non è dato sapere.

Vero è che nel 2000 altre cure, poi terminate quell'anno, si sono succedute, sempre da parte della dr.ssa __________ (doc. _).

Per un qui pro quo le medesime, anche perché le somme non corrispondevano, sono state neglette, essendo tra l'altro state inviate direttamente al Tribunale arbitrale in materia di assicurazioni contro le malattie e gli infortuni.

Pertanto, preso atto di quanto relazionato dalla Cassa Malati, rimangono da discutere le fatture di fr. 888.30 e fr. 1'159.20 (doc. _).

II ricorso viene completato, di conseguenza relativamente alla problematica del fatto di sapere se i trattamenti eseguiti dopo il 6 dicembre possono venire considerati alla stregua di una malattia.

Tutte le perizie, fatte eseguire dalla Cassa Malati medesima concludendo in questo senso, contrariamente a quanto pretende quest'ultima.

Quanto all'atteggiamento di controparte si dirà che nella decisione su opposizione concludeva essere l'opposizione respinta e l'importo scoperto di fr. 1'689.60 non corrisposto.

Bastava dire che l'importo fosse stato soluto e tutti questi disguidi non

sarebbero successi." (cfr. doc. _)

Chiamata a presentare osservazioni in merito la Cassa ha affermato:

" (…)

Si dirà dapprima che la differenza tra le due cifre, quella di CHF 1'689.60, erroneamente indicata nella decisione su opposizione 16 agosto 2002, e l'altra di CHF 1'821.60, come da fattura 14 dicembre 1999 dell'ergoterapista __________ (allegato _), è dovuta ad una lettera del 3 novembre 1999 (allegato _), già conosciuta dalla ricorrente, come da suo scritto 7 febbraio 2001 (allegato _).

Inizialmente infatti la __________ partiva dal principio che andavano al massimo rimborsati i costi di 12 sedute di ergoterapia svolte in un periodo di tre mesi a contare dalla data della prescrizione medica. Questo principio, in seguito smentito dalla procedura dinanzi al Lodevole Tribunale arbitrale in materia di assicurazioni, aveva quindi spinto la convenuta ad assumersi unicamente i costi sino e non oltre il 16 settembre 1999, accordando alla Signora __________ il pagamento della seduta dell'8 settembre 1999, pari a CHF 132.-. L'accordo poi trovato con l'intervento del Lodevole Tribunale arbitrale in materia di assicurazioni riguardava invece l'integralità della fattura 14 dicembre 1999, la quale, come ampliamente illustrato nella risposta di causa 7 ottobre 2002, è già stata totalmente liquidata.

Denunciamo in seguito come l'opposizione inoltrata dalla Signora __________ il 10 marzo 2000, poi rilanciata dall'istanza per denegata giustizia del 25 giugno 2002, portasse unicamente sui costi terapeutici dei trattamenti eseguiti dal 8 settembre al 3 dicembre 1999, già assunti dalla convenuta. Prendiamo atto della volontà della ricorrente di voler ancora discutere la sorte delle fatture di CHF 1'159.20, per il trattamento dal 23 marzo al 21 giugno 2000 (allegato _), e di CHF 888.30, per il trattamento dal 7 settembre al 30 novembre 2000 (allegato _).

A tale proposito, come da lettera 27 febbraio 2001 alla fornitrice di prestazioni (allegato _), sottolineiamo il fatto che, da un mero punto formale, i trattamenti in questione non hanno ottenuto da parte della convenuta la necessaria garanzia per poter essere presi a suo carico, giusta l'art. 5 della Convenzione tra l'Associazione svizzera degli ergoterapisti (ASE) e la Croce rossa svizzera (CRS) da una parte, e il Concordato degli assicuratori malattia svizzeri (CAMS), dall'altra, applicabile alla fattispecie.

Quanto al fondo, e cioè il fatto di sapere se i trattamenti ergoterapici eseguiti dal piccolo __________ dopo il 3 dicembre 1999, ed oggetto delle due nuove fatture litigiose, lo sono stati a causa di una malattia, rinviamo il Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni a quanto dalla convenuta già esposto nella sua decisione su opposizione 16 agosto 2002, al pto. 3 delle Conclusioni, e sotto i pti. 2 a 8 delle Considerazioni." (cfr. doc. _)

2.4. Stabilito che la fattura inizialmente litigiosa è stata regolarmente soluta da parte della __________ conformemente alla decisione del Tribunale arbitrale del 21 dicembre 2000, oggetto del contendere in concreto è la questione a sapere se anche i trattamenti ergoterapici eseguiti nel 2000 sul piccolo __________ sono a carico dell'assicuratore (cfr. punto 3 del dispositivo della decisione su opposizione del 16 agosto 2002, doc. _).

Va qui rammentato che il TCA si è già chinato in due occasioni su fattispeci simili, respingendo i rispettivi ricorsi (STCA del 17 giugno 2002 nella causa __ e nella causa __, inc. __________ e _), per i motivi che, del resto, la Cassa ha ampiamente descritto nella propria decisione su opposizione del 16 agosto 2002.

Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

L'art. 33 cpv. 1 LAMal prevede che il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni. Giusta il cpv. 5 può delegare al dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.

In virtù di tale disposto il Dipartimento degli Interni ha emanato l'OPre.

A norma dell'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni effettuate previa prescrizione medica dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia ai sensi degli articoli 46, 48 e 52 OAMal sono assunte purché in caso d'affezioni somatiche procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita oppure siano effettuate nell'ambito di una cura psichiatrica. L'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di dodici sedute effettuate in un periodo di tre mesi dalla prescrizione (cpv. 2).

Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica (cpv. 3).

2.5. __________ soffre di un'iperattività motoria (ipercinesi), disturbi della coordinazione e della motricità fine di media entità e una difficoltà di concentrazione per quanto riguarda le attività scolastiche (doc. _).

L'assicurato è stato sottoposto a due perizie.

Dalla prima, allestita il 13 giugno 2000 dal Dr. med. __________, emerge che il bambino:

" è affetto da un disturbo poco specificato che, nel capitolo diagnostico

psichiatrico, fa parte di ciò che è definita la disarmonia evolutiva. La letteratura anglofona e germanofona parla di minimal brian disfunction, un'affezione che generalmente necessita d'interventi multidisciplinari di tipo ergoterapeutico, psicomotorio ed eventualmente psicoterapico. Fondamentalmente si tratta di bambini che mostrano segni di disagio in più componenti psichiche o psicomotorie.

L'incapacità di questi bambini di assolvere troppi compiti e confrontarsi con i loro pari in modo equivalente, procura frequenti disturbi di socializzazione.

La fragilità psichica predeterminata dal disturbo, può aggravare sia la socializzazione sia lo sviluppo individuale.

__________, nel suo istoriato clinico, è stato esaminato dal pediatra __________ e dai Servizi Scolastici competenti che hanno ritenuto indicata una presa a carico di tipo psicomotorio da parte della signora __________.

Quanto compiuto a livello terapeutico è stato sicuramente di beneficio per questo bambino.

Ora, si tratta di stabilire se queste misure psicomotorie siano ancora indicate in avvenire. Personalmente, ritengo che sarà ben difficile fare accettare a __________ un cambiamento di terapeuta ed, inoltre, l'intervento psicomotorio non s'indirizza unicamente sull'aspetto funzionale ma anche su quello relazionale.

Sul piano prettamente psichiatrico l'intervento psicomotorio in senso stretto non è più indicato in senso lato, ossia con una presa a carico anche "psicoterapeutica" tramite colloqui con il bambino e la madre, potrebbe essere proseguito.

L'indicazione psicomotoria vera e propria, a mio avviso, è determinata da un secondo parere neurologico, per esempio da parte del Dr. med. __________, Primario di pediatria - spec. in Neuropediatria - dell'Ospedale __________.

Propongo quindi che il Dr. med. __________ possa esaminare la situazione di __________ per eventualmente indicare o controindicare la prosecuzione delle misure psicomotorie attualmente in atto.

5. RISPOSTA AI QUESITI

5.1.Wie lautet die Diagnose?

Disarmonia evolutiva

5.2. Welches Therapieziel ist primär zu verfolgen?

Ci si attende un miglioramento degli aspetti psicomotori, delle competenze relazionali e della concentrazione del bambino.

5.3 Ist Ergotherapie im Zusammenhang mit der gestellten Diagnose die richtige Behandlungsmethode? Oder glauben Sie, dass weitherin die hohe Zahl an Ergotherapiesitzungen mit dem Ziel der Wirtschftlichkeit zu vereinbaren ist?

Si è optato per l'intervento ergoterapeutico psicomotorio tramite la signora __________ in quanto è certamente una persona eclettica nella presa a carico terapeutica dei bambini.

L'interruzione della terapia attuale in modo brusco potrebbe portare questo bambino ad una recrudescenza sintomatica con conseguente effetto negativo sulla scolarizzazione, sulle potenzialità relazionali e sul sentimento d'appoggio.

A mio avviso, il trattamento va proseguito e, una diminuzione della frequenza, è indicata gradualmente.

5.4 Gibt es alternative medizinische oder therapeutische Massnahmen, die das angestrebte Therapieziel effizienter erreichen? Dabei sind die objektiven Interessen des Patienten und nicht die persönlichen Voraussetzungen massgebend.

A mio avviso andrebbero prese in considerazione le proposte effettuate da un neurologo. A questo proposito propongo un esame specialistico da parte del neuropediatra Dr. med. __________, Primario di Pediatria dell'Ospedale __________ (doc. _)

Il 4 settembre 2000 il Primario dell'Ospedale __________, Dr. med. __________, ha allestito una perizia dalla quale emerge quanto segue:

" (…)

__________ è un ragazzo di 11 anni e 3/12 che ha presentato all'asilo e durante la scolarizzazione problemi di apprendimento e di comportamento legati ad un'iperattività, disturbi di concentrazione e tempo ridotto di attenzione.

A questo quadro si aggiunge un esame neurologico con disturbi della motricità fine e della motricità generale.

Da parte mia questo quadro clinico corrisponde ad una sindrome di ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) oppure, secondo la vecchia nomenclatura, minimal brain disfunction.

Proposte terapeutiche

In questa situazione trovo importante che sia ancora fatta la psicomotricità, soprattutto visto che attualmente c'è il passaggio dalla scuola elementare alla scuola media.

Trovo inoltre che la psicomotricità, per questo genere di problematica e vista l'età del paziente, è la terapia più indicata.

Alle vostre domande posso rispondere quanto segue:

1. Attualmente trovo che in questo caso specifico l'aiuto della psicomotricista è sufficiente.

2. attualmente, soprattutto in questa fase delicata di passaggio dalla scuola elementare alla scuola media, trovo che una persona come la Sig.ra __________ che conosce bene __________, è la terapia più efficace.

3. Sindrome di attention deficit hyperactivity disorder (secondo vecchia nomenclatura minimal brain disfunction).

4. la prognosi in generale è buona se si riesce a gestire il ragazzo all'interno della struttura scolastica.

5. all'età di 11 anni questa problematica non viene più riconosciuta dall'AI."

Pendente causa il TCA ha interpellato il medico curante del bambino chiedendogli quanto segue:

" (…)

1. I disturbi di cui soffre __________, oltre all'ergoterapia, hanno richiesto un esame o una cura medica, in particolare tra il 23 marzo e il 21 giugno 2000 e tra il 7 settembre e il 30 novembre 2000? Se sì, che esame, rispettivamente cura medica, è stata effettuata?

Il bambino, nel periodo sopra citato, è stato sottoposto anche ad altri trattamenti oltre all'ergoterapia? Se sì, quali?

2. Qual è lo scopo, nel caso concreto, dell'ergoterapia?

3. a) L'ergoterapia prescritta è stata effettuata per curare affezioni somatiche (quali)? Se sì, ha procurato, migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita (mangiare, vestirsi, pulirsi, sdraiarsi, rialzarsi, spostarsi, ecc. )?

Oppure, b) L'ergoterapia è stata prescritta nell'ambito di una cura psichiatrica?

4. Osservazioni." (Doc. _)

Con risposta del 16 aprile 2003 il medico ha affermato:

" (…)

Domanda n°1: nei periodi indicati (23.3-21.6.00 e 7.9-30.11.00) ho avuto l'occasione una sola volta, il 18. 10.00, di vedere __________ per una ferita lacero-contusa all'indice sinistro. Per quanto a mia conoscenza in quel periodo è stata continuata l'ergoterapia e non sono stati effettuati altri trattamenti.

Domanda n°2: lo scopo dell'ergoterapia è quella di diminuire le tensioni interne, di permettere al paziente di dominare meglio le sue pulsioni e di aiutarlo a superare i disturbi della motricità fine.

Domanda n°3: i disturbi di __________ non sono da considerare unicamente un'affezione somatica, per qui l'ergoterapia prescritta non ha come scopo di curare un'affezione somatica.

L'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita (mangiare, vestirsi, ecc.) non erano comunque compromessi, per cui l'ergoterapia non era intesa al loro miglioramento.

Poiché i disturbi di __________ possono avere una componente somatica con ripercussioni importanti a livello psichico e comportamentale, si può affermare che l'ergoterapia è intesa a trattare soprattutto questi ultimi." (cfr. doc. _)

Chiamato a prendere posizione in merito e a precisare se nel periodo litigioso (da marzo 2000 a novembre 2000) a __________ è stata prescritta una cura psichiatrica e, in caso di risposta affermativa, presso quale medico è stato in cura, il legale dell'insorgente ha affermato che "per quanto attiene se è stata prescritta una cura psichiatrica nel periodo litigioso le rispondo per la negativa." (doc. _)

Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito la Cassa ha affermato:

" (…)

Dallo scritto 16 aprile del Dr. med. __________ sembrerebbe risultare che nel periodo relativo i due trattamenti litigiosi lo specialista avrebbe visto una sola volta il bambino per una ferita lacero­-contusa all'indice sinistro. A sua conoscenza, non sono stati effettuati altri trattamenti. La convenuta si permette a questo punto ricordare che l'ergoterapia, così come intesa dall'art. 6 cpv. 1 litt. a OPre, interviene come supporto all'interno di un trattamento globale che si prefigge lo scopo di curare un'affezione somatica di base. Ciò non ci sembra il caso nella fattispecie.

Nel medesimo scritto, lo specialista afferma inoltre che l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita (altra condizione posta dall'art. 6 cpv. 1 litt. a OPre) non era comunque compromessa.

L'ergoterapia può tuttavia essere intesa ancora come componente fondamentale all'interno di un trattamento psichiatrico di base (art. 6 cpv. 1 litt. b OPre). Qualora il piccolo __________ avesse seguito, tra il 23 marzo ed il 21 giugno, così come dal 7 settembre al 30 novembre 2000, una cura psichiatrica, ecco che l'ergoterapia prescritta avrebbe trovato la sua posizione all'interno di un quadro terapeutico inteso a trattare un disturbo a livello psichico e comportamentale.

Ora, dalla lettera 5 maggio 2003 dell'Avv. __________ risulta chiaramente che nei periodi litigiosi nessuna cura psichiatrica era stata prescritta al bambino.

Richiamando l'intero incarto, ed in particolare la decisione su opposizione 16 agosto 2002, emerge che il piccolo __________ soffriva di iperattività motoria (ipercinesi), di disturbi di media entità sulla coordinazione e la motricità fine, con conseguenti difficoltà di concentrazione durante l'attività scolastica.

In concreto, si ricorderà tuttavia che le difficoltà di apprendimento scolastico non rientrano nel concetto di malattia, così come inteso dalla LAMaI, poiché tali difficoltà non sono assimilate a problemi legati alla salute.

Per quanto attiene invece il resto, come emerge chiaramente dalle risposte del medico curante e dall'avvocato della madre del bambino, non sono stati effettuati esami medici, né sono state previste altre cure di carattere medico o psichiatrico. A mente della __________, i presupposti dell'art. 6 OPre non sono, nella fattispecie, adempiuti." (cfr. doc. _)

2.6. Per l'art. 2 cpv. 1 LAMal è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità di lavoro.

Se un danno alla salute fisica o psichica non richiede né un esame né una cura medica e nemmeno provoca un'incapacità di lavoro, non c'è malattia ai sensi dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, pag. 39 n. 75).

La nozione giuridica della malattia non si confonde necessariamente con la nozione di malattia descritta dalla scienza medica (cfr. Eugster, op. cit., n. 72).

Va poi rammentato che la circostanza che un medico prescrive le sedute di ergoterapia, non significa ancora che ci sia una malattia ai sensi del citato art. 2 cpv. 1 LAMal. Infatti l'ergoterapia può essere prescritta anche per curare disturbi di sviluppo o di ridotta intelligenza, senza che ciò rientri nel campo di applicazione dell'art. 2 cpv. 1 LAMal.

Ai fini della presa a carico della cura da parte della Cassa occorre dunque esaminare se nel caso concreto è effettuato, contestualmente all'ergoterapia, un trattamento o un esame medico del disturbo di base o se ciò è perlomeno indicato (cfr. anche Eugster, op cit., nota 176).

Va infine rilevato che recentemente il Tribunale delle assicurazioni del Canton Berna si è chinato sulla problematica dell'assunzione da parte della Cassa di cure ergoterapiche. La sentenza del 3 settembre 2001, pubblicata in SVR 2002, KV nr. 21, pag. 79, è nel frattempo cresciuta in giudicato. Il Tribunale cantonale ha in particolare rilevato:

" (…)

5. a) Aufgrund der Akten bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass bei X zur Zeit eine medizinische Behandlung der zu Ergotherapie führenden Wahrnehmungsstörungen durchgeführt würde. Solches wird auch von Dr. A nicht gel­tend gemacht.

Es kann offen bleiben, ob bei X zu einem früheren Zeit­punkt auf Anordnung eines Arztes diagnostische Massnah­men zur Abklärung der Störungen durchgeführt wurden, welche auch dann von der obligatorischen Krankenpflege­versicherung zu übernehmen sind, wenn sich im Nachhin­ein herausstellt, dass das Leiden keinen Krankheitswert im Sinne des KVG aufweist (unveröffentlicher Entscheid des Verwaltungsgerichts vom 20. Dezember 1999 i. S. F.; KV 54 469). Entscheidend ist, dass solche Untersuchungsmass­nahmen

• wenn überhaupt durchgeführt - im Zeitpunkt der von Dr. A am 29. August 2000 angeordneten ergotherapeu­tischen Massnahmen längstens abgeschlossen waren, wes­halb keine Krankheit im Rechtssinne - mehr - vorliegt.

In seiner Stellungnahme vom 12. März 2001 hält der Vertrauensarzt der Krankenversicherung dafür, mit den von Dr. A beschriebenen Wahrnehmungsstörungen werde keine eigentliche Krankheit bezeichnet. Vielmehr handle es sich

um Fähigkeiten, welche nicht voll ausgebildet seien. Dieser Mangel könne durch verschiedene Förderungsmassnahmen verbessert werden. Im Vordergrund würden dabei päda­gogische Massnahmen wie Bewegungstraining, Schreib­training, Konzentrationsübungen, Spielübungen und Bewe­gungsübungen stehen. Eine medizinische Behandlung trage dagegen nichts zur Verbesserung bei. Der Beschwerdefüh­rer hat diesen schlüssigen Ausführungen des Vertrauensarz­tes nicht widersprochen. Es besteht kein Anlass, darauf nicht abzustellen.

Unter diesen Umständen gelangt das angerufene Gericht zum Schluss, dass bei X im massgebenden Zeitpunkt des Gesuchs vom 29. August 2000 um ambulante Ergotherapie in erster Linie Entwicklungstörungen vorgelegen haben, welche nicht als Krankheit im Rechtssinne gelten können, da sie keine medizinische Behandlung erforderlich mach­ten. Es kann deshalb der Auffassung der Krankenversiche­rung beigepflichtet, wonach sie wegen Fehlens einer Krankheit im Sinne des KVG für die von Dr. A verordnete Ergotherapie nicht aufzukommen hat.

6. Der Versicherte vermag nichts zu seinen Gunsten abzu­leiten, dass die __________ Versicherung im Frühjahr 2000 Kos­tengutsprache für einen ersten Behandlungszyklus mit Er­gotherapie geleistet hat. Denn das erneute Gesuch um Kostengutsprache im Herbst 2000 war unabhängig von einer früher allenfalls bereits erteilten Bewilligung zu prüfen.

Anders wäre nur, wenn die Voraussetzungen für eine vom Gesetz abweichende Behandlung des Versicherten auf­grund des verfassungsmässig gewährleisteten Vertrauens­schutzes im Sinne von Art. 9 BV gegeben wären (BGE 124 V 220 E. 2b/aa). Es ist indessen nicht ersichtlich, inwiefern der Versicherte aufgrund der im Frühjahr 2000 erteilten Kostengutsprache für 12 ergotherapeutische Behandlungen Dispositionen getroffen hätte, welche nicht ohne Nachteil wieder rückgängig gemacht werden konnten.

7. Bei diesem Ausgang muss nicht entschieden werden, ob die Leistungspflicht der Krankenversicherung für eine im Zusammenhang mit Teilleistungsstörungen angeordnete Ergotherapie einzig unter dem Gesichtspunkt einer somati­schen Erkrankung gemäss Art. 6 Abs. 1 Lit. a KLV zu prüfen ist, wie dies die __________ Versicherung anzunehmen scheint, oder ob eine Leistungspflicht nicht auch unter dem Ge­sichtspunkt einer psychiatrischen Behandlung gemäss Art. 6 Abs. 1 Lit. b KLV in Betracht fallen könnte.

Weiter braucht auch nicht abgeklärt zu werden, ob die für die Übernahme der Kosten einer ambulanten Ergotherapie bei Vorliegen einer Krankheit im Rechtssinne zusätzlich aufgestellten Voraussetzungen gemäss Art. 6 KLV recht­mässig sind."

2.7. Dai referti medici sopra riportati per esteso emerge che il bambino soffre di una sindrome di attention deficit hyperactivity disorder (secondo vecchia nomenclatura minimal brain disfunction).

In concreto, si è inoltre in presenza di difficoltà di apprendimento scolastico che tuttavia non rientrano nel concetto di malattia poiché tali difficoltà non sono assimilate a problemi legati alla salute (cfr. Eugster, op cit., n. 84).

Per la cassa i disturbi di cui soffre il bambino non possono essere assimilati ad una malattia, non essendo adempiuti i presupposti del citato art. 2 LAMal giusta il quale è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità di lavoro.

La questione tuttavia non merita ulteriore approfondimento, ritenuto come in ogni caso non sono adempiuti i presupposti dell'art. 6 Opre (cfr. STCA del 17 giugno 2002 nella causa __, inc. __________).

Infatti, come visto in precedenza, per l'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni effettuate previa prescrizione medica dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia ai sensi degli articoli 46, 48 e 52 OAMal sono assunte purché in caso d'affezioni somatiche procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita oppure siano effettuate nell'ambito di una cura psichiatrica.

Inoltre le direttive relative alla Convenzione tra la ASE (Associazione svizzera degli ergoterapisti) e la CRS (Croce Rossa Svizzera) da una parte e il CAMS (Concordato degli Assicuratori Malattia Svizzeri) dall'altra al punto 2.1 prevedono che:

" (…)

2.1 Prestazioni obbligatorie

Secondo l'OPre art. 6, le misure di ergoterapia effettuate dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia sono suddivise nel modo seguente:

• Prestazioni in caso di disturbi somatici secondo l'OPre art. 6 cpv. 1 lett. a

Gli assicuratori devono assumere a proprio carico le spese di trattamento di ergoterapia in caso di disturbi somatici, se il trattamento ha lo scopo di migliorare le funzioni corporali (motrici, sensoriali o cognitive), se così facendo la malattia o le sue conseguenze dirette (per esempio dolori, stati di ansia, apatia, restrizione dei movimenti, difficoltà di concentrazione e disturbi della memoria) possono essere attenuati e l'autonomia nel compimento degli atti usuali della vita è migliorata o preservata.

• Prestazioni in caso di disturbi psichici secondo l'OPre art. 6 cpv. 1 Iett. b

L'ergoterapia obbligatoriamente a carico degli assicuratori malattia è concentrata sulla guarigione o attenuazione dei disturbi psichici.

• Erqoterapia con altri scopi

L'ergoterapia praticata senza prescrizione medica e con scopi diversi dal trattamento di una malattia non costituisce una prestazione obbligatoria degli assicuratori malattia (misure di riadattamento professionale dell'AI, assistenza agli anziani), non di più delle misure mediche dell'AI e dei, trattamenti di invalidità propri dell'AI."

Ora, dalle risposte del medico curante e del legale della ricorrente emerge innanzitutto che le prestazioni ergoterapiche non sono state effettuate nell'ambito di una cura psichiatrica (doc. _ e _).

Inoltre, risulta che l'ergoterapia prescritta non ha come scopo di procurare all'assicurato l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita, bensì di diminuire le tensioni interne, di permettere al paziente di dominare meglio le sue pulsioni e di aiutarlo a superare i disturbi della motricità fine (doc. _).

Per cui, a prescindere dalla circostanza che in concreto si sia o meno in presenza di una malattia, le sedute di ergoterapia non rientrano nell'elenco delle prestazioni a carico della LAMal, non soddisfando i requisiti dell'art. 6 cpv. 1 lett. a o b Opre (STCA del 17 giugno 2002 nelle cause __ e __, inc. __________ e __________).

Non incide peraltro sull'esito della presente vertenza la circostanza che in passato la Cassa ha assunto i costi della sedute di ergoterapia. Decisivo è il fatto che nel caso concreto non sono dati i presupposti per il rimborso del ciclo prescritto dal medico curante (cfr. STCA del 27 settembre 2001 nella causa __, inc. __________, pag. 13).

Alla luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto.

2.8. Nella sua risposta di causa del 7 ottobre 2002, la __________ chiede che il ricorso sia giudicato temerario, poiché teso a condannare l'assicuratore al rimborso di una fattura già liquidata 16 mesi prima. La Cassa chiede pertanto l'assegnazione di ripetibili e insta per l'annullamento della sentenza del TCA del 10 settembre 2002 (intimata il 13 settembre 2002) che ha condannato la __________ al pagamento di ripetibili dell'ordine di fr. 600 per denegata giustizia.

Va innanzitutto rilevato che il ricorso non può essere considerato temerario già solo per il fatto che lo stesso assicuratore, perlomeno inizialmente, riteneva non ancora conclusa la vertenza relativa all'assunzione dei costi delle cure ergoterapiche cui è stato sottoposto __________ nell'autunno del 1999. Tant'è che ha emanato la relativa decisione su opposizione.

Del resto, il punto 3 del dispositivo della decisione su opposizione recita che "parimenti, non si riconoscono trattamenti analoghi eseguiti dal piccolo __________ dopo tale periodo

(ndr: 6 settembre - 6 dicembre 1999) e per i quali la

---

non ha mai fornito la necessaria garanzia." (doc. _).

Ora, in corso di causa, è risultato che altre prestazioni eseguite nel 2000, e relative alla medesima problematica, non erano ancora state volute.

Per cui l'insorgente poteva legittimamente contestare, come ha fatto, il rifiuto della Cassa di rimborsare le relative fatture.

In secondo luogo, circa l'annullamento della sentenza del 10 settembre 2002, va rilevato che la Cassa, se non fosse stata d'accordo con l'esito, avrebbe potuto impugnare la decisione al TFA.

Tale procedura doveva essere conosciuta alla __________, versata nelle assicurazioni sociali.

2.9. Va abbondanzialmente rilevato che la richiesta andrebbe dichiarata irricevibile anche se la si volesse trattare quale domanda di revisione.

Giusta l'art. 87 lett. i LAMal, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002, deve essere garantita la revisione delle sentenze se sono scoperti fatti o mezzi di prova nuovi, oppure se un crimine o un delitto hanno influito sulla sentenza.

L'art. 14 LPTCA del canto suo prevede analogamente che contro le decisioni del Tribunale cantonale delle assicurazioni é ammessa la revisione

a) se sono scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova;

b) se un crimine o un delitto ha influito sulla decisione.

A norma dell'art. 15 cpv. 1 LPTCA, poi, la domanda di revisione deve essere presentata, con l'indicazione dei motivi e dei mezzi di prova, entro 90 giorni dalla data in cui sono state conosciute le circostanze nuove previste alle lett. a) e b) dell'art. 14.

Perché il TCA possa rivedere una sua decisione cresciuta in giudicato, é innanzitutto necessario che siano scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova.

Per costante giurisprudenza, un fatto è da considerarsi nuovo se esisteva già al momento in cui il giudizio è stato emanato, ma non è stato portato a conoscenza del Tribunale, poiché non era noto al ricorrente malgrado la sua diligenza. Ne discende che non è data alcuna revisione laddove l'istante, se avesse usato l'attenzione che da lui si poteva esigere, avrebbe potuto addurre il fatto ora invocato già nell'ambito della precedente procedura. Inoltre un simile fatto deve essere rilevante, vale a dire suscettibile di modificare la fattispecie posta a fondamento della decisione dedotta in revisione e condurre ad un giudizio diverso sulla base di un apprezzamento giuridico corretto (DTF 121 IV 317 consid. 2, 118 II 199 consid. 5, 110 V 138 consid. 2 e rinvii; cfr. anche STF del 22 agosto 2000, non pubblicata, 2A.531/1999).

Per quanto riguarda i nuovi mezzi di prova, essi devono servire a dimostrare nuovi fatti rilevanti in grado di giustificare la revisione oppure fatti che già erano conosciuti in precedenza, ma che però non avevano potuto essere stabiliti con certezza. Anche in quest'ultimo caso l'istante deve dimostrare che tale circostanza non sia stata cagionata dalla sua negligenza (DTF 118 II 199 consid. 5, 110 V 138 consid. 2; cfr. anche STF del 22 agosto 2000, non pubblicata, 2A.531/1999).

Costituisce, dunque, fatto nuovo o nuovo mezzo di prova soltanto il fatto o il mezzo di prova che non era già conosciuto nella precedente procedura o che non avrebbe potuto venir prodotto dall'interessato anche qualora quest'ultimo avesse dato prova della necessaria diligenza (RCC 1983, pag. 157; RCC 1970, pag. 457 consid. 3).

Nel caso di specie i requisiti per poter chiedere la revisione fanno manifestamente difetto anzitutto poiché la sentenza 10 settembre 2002 di questo TCA non era al momento della presentazione della risposta di causa, cresciuta in giudicato condizione essenziale affinchè possa essere chiesta la revisione di una sentenza. __________ poteva allora aggravarsi contro il provvedimento Cantonale mediante ricorso di diritto amministrativo al TFA.

L'istanza è quindi irricevibile e per il resto il ricorso è respinto senza carico di tasse e spese.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- L'istanza della __________ è irricevibile.

3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.

4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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