Suspension and revival of complementary health insurance coverageGénéré par IA

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2002.107

Data decisione, Autorità: 29.04.2003, TCA

Raccomandata

Incarto n. 36.2002.107

TB

Lugano 29 aprile 2003

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 2 settembre 2002 di

---

rappresentata da: __________

contro

Cassa malati __________

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________, nata il __________ 1988, è affiliata presso la Cassa malati __________ (assicurata n. __________) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (classe _). Essa beneficia inoltre delle coperture complementari per prestazioni complementari __________ (classe __________), dell’ospedalizzazione in reparto privato __________ (classe _), delle cure dentarie __________ (classe _) e dell'indennità in caso di decesso __________.

1.2. Il 13 novembre 1999 (doc. _) l'Assicuratore malattia __________ ha inviato a __________, madre e rappresentante della minorenne __________, un'ingiunzione legale tesa al pagamento dei premi per l'assicurazione complementare (LCA) ancora dovuti (Fr. 261,05) diffidandola dall'effettuare detto versamento entro il 13 dicembre 1999, pena la sospensione dei suoi obblighi contrattuali.

1.3. Con precetto esecutivo (PE) n. __________ fatto spiccare dall'Ufficio esecuzioni e fallimenti di __________ in data 7 febbraio 2000, la Cassa malati __________ ha escusso __________ – e per essa la madre __________ - per i summenzionati premi dell'assicurazione complementare rimasti impagati. La creditrice ha chiesto il pagamento di Fr. 261,05 oltre interessi del 5% dal 20 dicembre 1999, riferiti al periodo 1° aprile 1999-30 settembre 1999. L'8 febbraio 2000 __________ ha interposto opposizione al citato PE in nome e per conto della figlia __________ (doc. _).

1.4. In data 23 aprile 2002 (doc. _) __________ ha inviato alla Cassa malati __________ il preventivo di Fr. 8'500.- allestito il 18 aprile 2002 dal dr. __________ per una cura ortodontica a favore della ricorrente, accompagnato dalla prima nota d'onorario, di pari data, ammontante a Fr. 1'003,80 per il periodo di cura dal 28 febbraio 2002 al 21 marzo 2002.

1.5. Con scritto del 10 maggio 2002 (doc. _) la Cassa malati __________ ha informato __________ che avrebbe partecipato alle cure ortodontiche (onorari ed apparecchi) per la figlia __________ nella misura massima di Fr. 2'500.-, l'assicurata potendo usufruire di tale ammontare per le cure dal 1° giugno 2000 al 31 maggio 2003.

La Cassa ha fatto inoltre presente all'assicurata che l'unica condizione per potersi fare carico di dette spese ortodontiche era l'assenza di contenzioso in corso con la medesima.

1.6. A tal proposito __________ ha ottenuto dalla propria Cassa malati un estratto dello stato del suo conto al 10 giugno 2002 (doc. _), in cui si evidenziavano alcune voci debitorie: la fattura di Fr. 95,55 del 29 aprile 1999 concernente i premi del mese di giugno 1999 era ancora scoperta per l'importo di Fr. 47,45; le fatture del 1° giugno 1999, del 1° luglio 1999 e del 5 agosto 1999, relative ai premi di luglio 1999 rispettivamente di agosto 1999 e di settembre 1999, erano tutte rimaste impagate per Fr. 71,20 ciascuna. A ciò si aggiungono le spese di esecuzione del predetto PE pari a Fr. 30.-, per complessivi Fr. 291,05.

1.7. Il 18 giugno 2002 la Cassa malati __________ ha chiesto a __________ di versare entro il 5 luglio 2002 l'importo di Fr. 291,05 per prestazioni degli anni 1996-1999 ancora dovute dalla figlia __________, pena l'avvio di una procedura d'incasso forzato (doc. _).

1.8. Pagando l'importo di Fr. 174,65 così come propostole dalla creditrice stessa (corrispondente al 40% della somma iniziale), in data 2 luglio 2002 __________ ha tacitato la Cassa malati __________ per conto della figlia __________ (doc. _).

1.9. Con scritto del 17 luglio 2002 (doc. _) l'Assicuratore ha informato __________ che avrebbe posto termine al suo contratto per l'assicurazione complementare (LCA) per il 30 settembre 2002, non avendo quest'ultima dato seguito alla citata diffida (cfr. consid. 1.2.) ed essendo già stata oggetto della procedura esecutiva di cui al PE n. __________ (cfr. consid. 1.3.).

1.10. Con lettera di pari data __________, per sua figlia __________, ha comprovato all'Assicuratore malattia __________ di aver debitamente pagato il 2 luglio 2002 i premi arretrati pretesi il 18 giugno 2002 (cfr. consid. 1.7.), chiedendo di rivedere la propria decisione di rescissione del contratto di assicurazione per le complementari (doc. _).

Non avendo ottenuto risposta, il 15 agosto 2002 l'assicurata ha ribadito alla Cassa malati __________ la propria rivendicazione postulando altresì il rimborso di tutte le prestazioni sorte da aprile 2002 in poi (doc. _).

L'Assicuratore è rimasto nuovamente silente.

1.11. Con petizione del 2 settembre 2002 __________, rappresentata dalla mamma, si è rivolta al TCA chiedendo il ripristino della sua assicurazione complementare disdetta da __________ per il 30 settembre 2002, poiché con il pagamento intercorso il 2 luglio 2002 (doc. _) non vi sarebbe più alcun importo scoperto a suo carico (doc. _).

1.12. Nella propria risposta del 16 ottobre 2002 (doc. _) la Cassa malattia __________ si è così espressa:

" (…)

L'assicuratore che rinuncia o intenta una procedura esecutiva più di due mesi dopo la scadenza del periodo di grazia legale o contrattuale si ritiene che, secondo l'art. 21 cpv. 1 LCA, si sia receduto dal contratto.

Non è arbitrario inoltre considerare che l'assicuratore si è ritenuto rinunciare al pagamento del premio arretrato se lascia scadere la procedura esecutiva, in mancanza di una revoca dell'opposizione o entro un termine di un anno dal momento della notifica dell'opposizione fatta all'esecuzione.

In questo caso la procedura esecutiva è stata effettivamente richiesta nei due mesi dopo la scadenza del termine fissato nella diffida, ma visto che l'opposizione fatta all'esecuzione l'8 febbraio 2000 non è stata oggetto di una revoca, bisogna ammettere che la ricorrente intendeva retrocedersi dal contratto.

Tuttavia, nella misura in cui __________ ha accettato il pagamento dei premi arretrati effettuati il 2 luglio 2002 dalla citante, si deve riconoscere che il suo obbligo rinasce e che non può retrocedere dal contratto succitato.

Contrariamente alla presa di posizione del 17 luglio 2002 e conformemente agli articoli 20 e 21 LCA, le assicurazioni restano quindi in vigore.

---

Teniamo tuttavia a precisare che la sospensione del diritto alle prestazioni, ai sensi dell'articolo 20 cpv. 3 LCA, estende i suoi effetti fino al pagamento del premio arretrato e che una sospensione non conferisce effetto retroattivo sul diritto alle prestazioni al pagamento dei premi arretrati. La sospensione riguarda inoltre tutti i casi il cui evento originale sopraggiunge prima del recupero del premio arretrato.

In questo caso, poiché il trattamento è iniziato durante il periodo di sospensione, non spetta alla __________ rimborsare le fatture di CHF 1'003.80 e di CHF 792.15. Nella misura in cui la responsabilità dell'intimata non rinasce in modo retroattivo, ma prende effetto a partire dal pagamento di tutti gli importi dovuti dallo stipulante, cioè il 5 luglio 2002, non sarà pagata alcuna prestazione per questo sinistro avvenuto durante il periodo di sospensione. In altre parole, ogni fattura relativa a questo trattamento ortodontico non potrà essere portata a carico dell'assicurazione complementare delle spese dentarie.

III.- CONCLUSIONI

In base a quanto precede, __________ ha l'onore di concludere lasciando la scelta di una decisione al Tribunale delle assicurazioni del cantone del Ticino:

1. Annullare l'avviso di diritto del 17 luglio 2002 in base al quale il contratto d'assicurazione di __________ sarà disdetto il 30 settembre 2002.

2. Ammettere che è diritto della __________ di avvalersi della sospensione fino al 5 luglio 2002.

3. Condannare di conseguenza la ricorrente a prendere a carico tutte le fatture relative al trattamento ortodontico dispensato a __________.

4. Ricusare la ricorrente di ogni conclusione contraria." (…)

1.13. La ricorrente non ha prodotto ulteriori mezzi di prova (doc. _).

in diritto

2.1. L'assicurazione contro le malattie è stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI, sostituita, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).

Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1° gennaio 1996 è entrata in vigore la Legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che all’art. 75 prevede che

" le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.

È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA."

Nel caso di specie non è contestato (docc. _ e _) che, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1997 (con rinnovo tacito di anno in anno), le parti hanno concluso un contratto di assicurazione sottoposto alla LCA con base di riferimento le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) del gennaio 1997 (doc. _).

In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.

2.2. Oggetto della lite è sapere se il contratto per le prestazioni complementari __________ esplica i suoi effetti e se __________ ha diritto al rimborso da parte della sua Cassa malati dei costi relativi alle cure ortodontiche (onorari ed apparecchi) prestatele dal dr. __________ a partire dal 28 febbraio 2002 (doc. _).

2.3. Come evidenziato nel gennaio 1997 l'assicurata ha concluso con la Cassa malati __________ un'assicurazione complementare __________ delle spese dentarie (classe _), con rinnovo tacito di anno in anno. Parte integrante di detto contratto d'assicurazione complementare sono le Condizioni Generali d'Assicurazione (CGA) valide dal gennaio 1997 (doc. _).

Con scritto del 23 aprile 2002 (doc. _) la rappresentante dell'assicurata ha trasmesso alla parte convenuta il preventivo del 18 aprile 2002 allestito dal dr. __________ relativo ad una cura ortodontica della durata di circa due anni per l'importo (compresi i controlli e le spese di laboratorio) totale di Fr. 8'500.-. In allegato la Cassa malati __________ ha inoltre ricevuto la prima e la seconda nota d'onorario per le predette cure dentarie rispettivamente dal 28 febbraio 2002 al 21 marzo 2002 pari a Fr. 1'003,80 e per il periodo dal 18 aprile 2002 al 18 giugno 2002 ammontante a Fr. 792,15.

Con comunicazione del 10 maggio 2002 (doc. _) la Cassa malati __________ ha informato l'assicurata che le avrebbe rimborsato, nell'arco di tre anni, fino ad un massimo di Fr. 2'500.- e meglio, tale importo sarebbe stato a sua disposizione dal 1° giugno 2000 al 31 maggio 2003. Essa avrebbe infine fatto fronte ai suoi obblighi legali unicamente nel caso in cui non vi fosse stato del contenzioso in corso contro l'istituto stesso.

L'art. 3 delle Condizioni speciali dell'assicurazione complementare __________ delle spese dentarie (CGA __________) prevede che le cure ortodontiche (onorari ed apparecchi) la cui indicazione è funzionale sono prese a carico fino a Fr. 2'500.- al massimo per periodo di tre anni dopo un'attesa di due anni, secondo il tariffario AS, a contare dalla data d'entrata nella classe d'assicurazione (capoverso 2). Detti trattamenti sono presi in considerazione nella misura in cui sono semplici ed adeguati; se sono possibili più metodi di trattamento, viene rimborsato quello più economico (capoverso 3).

2.4. L'art. 20 LCA, a cui rinvia espressamente l'art. 1 CGA, concerne l' "Obbligo della diffida. Conseguenze della mora" dell'assicurato (cfr. nota marginale del disposto di legge). Esso prevede che nel caso in cui il premio non sia stato pagato alla scadenza o entro il termine di rispetto concesso dal contratto, il debitore debba essere diffidato per iscritto a sue spese e sotto comminatoria delle conseguenze della mora, ad effettuare il pagamento entro quattordici giorni dall'invio della diffida (cpv. 1). Se la diffida rimane senza effetto, l'obbligazione dell'Assicuratore è sospesa a datare dalla scadenza del termine di diffida (cpv. 3).

La LCA regola il tema della mora contrattuale in maniera diversa rispetto alle disposizioni del Codice delle Obbligazioni (CO) nella misura in cui non fa dipendere la validità della mora dalla ricezione da parte del debitore della diffida. Nonostante la nota marginale dell'art. 20 LCA, la diffida non è obbligatoria; essa diviene necessaria se l'Assicuratore intende ottenere la sospensione dei suoi obblighi contrattuali (TC SG in RUA XI n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC NE in RUA VI n. 113, citati in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 210 ad art. 20 LCA).

Se l'Assicuratore non notifica una diffida al debitore, il primo non può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in cui si produca un nuovo evento e neppure può recedere dal contratto (KUHN/MONTAVON, Droit des assurances privées, Losanna 1994, pag. 197).

Tuttavia, l'invio di una diffida non è soggetto ad alcun termine se non a quello di due anni previsto dall'art. 46 LCA, trascorso il quale il diritto dell'Assicuratore al pagamento del premio si prescrive (TC VD in RUA IX n. 52; RUA III n. 95, in: CARRÉ, op. cit., pag. 212 ad art. 20 LCA). L'assicurato, infatti, non si trova in mora per il solo fatto che il premio è scaduto: è necessario ancora che l'Assicuratore lo diffidi. La diffida deve informare il debitore in modo esplicito e completo su tutte le conseguenze del ritardo nel caso in cui l'assicurato non adempia ai suoi obblighi nel termine concessogli (HASENBOEHLER, in: Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001, n. 42 ad art. 20 LCA; DTF 128 III 186, in particolare consid. 2). Una diffida che non indica le conseguenze del mancato adempimento degli obblighi è irregolare e non può produrre gli effetti che non sono stati citati (DTF 128 III 186).

La legge accorda comunque al debitore un termine legale di quattordici giorni (termine di grazia) per provvedere al pagamento. Questo termine non inizia a decorrere dalla notifica della diffida ma dal momento del suo invio (STF in RUA XVIII n. 13, in: CARRON, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 179 pag. 61; KUHN/ MONTAVON, op. cit., pagg. 189-193).

Contrariamente a quanto è previsto dal CO la messa in mora diventa effettiva – e l'assicurato deve pure degli interessi moratori - se, alla scadenza del termine legale, il debitore non ha ancora dato seguito al pagamento del premio. Qualora il termine di grazia venga a scadere infruttuosamente gli obblighi dell'Assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA).

La sospensione dura fino al pagamento completo del premio, oltre accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti dall'attitudine dell'Assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 103 II 204). Il pagamento, o semplicemente la maturazione, di un altro premio intervenuta successivamente a quello che è stato oggetto della diffida, non hanno alcun effetto sulla sospensione. Ad ogni modo l'Assicuratore è tenuto ad accettare il pagamento di un premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal contratto, possibilità questa cui non è obbligato (DTF 103 II 204).

Se, invece, il debitore adempie al suo obbligo contrattuale versando nei quattordici giorni di tempo di cui alla diffida il premio dovuto all'Assicuratore, egli si sottrae alle conseguenze della mora. A tal proposito si osserva che l'obbligo dell'Assicuratore di fornire le sue prestazioni resta salvaguardato durante tutto il termine legale (termine di grazia) per gli eventi che potrebbero sopraggiungere durante questo periodo. Tale obbligo permane anche se, più tardi, emergesse che la diffida è rimasta senza effetto (art. 20 cpv. 3 LCA). Se allo scadere del termine di grazia il debitore ha pagato solo una parte del premio scaduto, bisogna ritenere che egli non ha adempiuto ai suoi obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi dell'Assicuratore sono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora dovuta rappresenta una piccola porzione dell'intero premio arretrato (KUHN/MONTAVON, op. cit., pagg. 194 e 195). A dipendenza delle circostanze rimangono tuttavia riservate le intenzioni diverse dell'assicuratore (DTF 112 II 463).

Va rammentato infine che se l'assicuratore ha incassato il premio corrispondente al nuovo periodo d'assicurazione, ciò non significa che egli abbia rinunciato a ricevere i premi dovuti per i periodi anteriori, e ancor meno che rinunci a sospendere le proprie obbligazioni (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 189 segg.).

Alla luce di quanto precede, dunque, quando il premio arretrato non venga versato prima della scadenza del termine legale di quattordici giorni, la mora del debitore diventa effettiva. Ciò comporta la sospensione degli obblighi dell'assicuratore (art. 20 cpv. 3 LCA). Tuttavia un contratto sospeso nei suoi effetti non equivale ad un contratto estinto o rescisso; significa invece semplicemente che gli obblighi dell'assicuratore sono sospesi, mentre il contratto d'assicurazione in quanto tale resta vigente.

La sospensione degli obblighi dell'assicuratore interviene a discapito dell'assicurato che resta debitore del premio. Si ribadisce quindi che, di regola, l'assicuratore non ha obblighi nei confronti dell'assicurato se un evento si produce dopo la scadenza infruttuosa del termine legale di diffida (quattordici giorni) (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit., nn. 19-32 ad art. 21 LCA, pag. 334 segg.).

2.5. Nel caso concreto, dall'estratto conto dell'interessata (doc. _), stato al 10 giugno 2002, risultano effettivamente alcune fatture per premi ancora scoperte: Fr. 47,45 relativi alla fattura di Fr. 95,55 del 29 aprile 1999 per i premi del mese di giugno 1999; fatture del 1° giugno 1999, del 1° luglio 1999 e del 5 agosto 1999 relative ai premi di luglio 1999 rispettivamente di agosto 1999 e di settembre 1999, tutte rimaste inevase per Fr. 71,20 ciascuna, cui l'Assicuratore ha aggiunto le spese di esecuzione del PE n. __________ pari a Fr. 30.-, per complessivi Fr. 291,05.

Ora, l'importo di Fr. 261,05 è stato oggetto di un'ingiunzione legale in data 17 novembre 1999 da parte dell'Assicuratore malattia __________ (doc. _) con invito all'assicurata a voler saldare il dovuto entro il 13 dicembre 1999. Successivamente, non avendo l'assicurata dato seguito a tale ingiunzione, giusta l'art. 13 CGA e quindi in virtù del predetto art. 20 cpv. 3 LCA, gli obblighi della Cassa malati __________ sono stati correttamente sospesi a decorrere dalla data di scadenza del termine di diffida. Il sopraggiungere di una situazione di ritardo nel pagamento dei premi non ha – come visto - per effetto la rescissione del contratto d'assicurazione, ma unicamente la sospensione della protezione assicurativa (HASENBOEHLER, op. cit., n. 78 ad art. 20 LCA, pag. 327; DTF 103 II 204, 208 = SVA XIV n. 32 pag. 150 = Pra 1977 pag. 478).

Il 7 febbraio 2000 parte convenuta ha fatto spiccare dall'Ufficio esecuzioni di __________ il precetto esecutivo n. ______ nei confronti di __________, rappresentante dell'assicurata morosa, escutendola per l'importo di Fr. 261,05 oltre interessi del 5% dal 20 dicembre 1999, a cui sono stati aggiunti Fr. 30.- per le spese esecutive e Fr. 5.- per la tassa d'incasso (doc. _). L'escussa ha interposto il giorno seguente tempestiva opposizione.

A mente di questo Tribunale, la determinazione del momento esatto a partire dal quale la protezione assicurativa della Cassa malati __________ è stata sospesa, a sapere se dal 14 dicembre 1999, come figura sul doc. _, oppure alla scadenza del termine di grazia di quattordici giorni a contare dal 17 novembre 1999 (data d'invio della diffida), non merita approfondimento, poiché, come si vedrà in appresso, le sorti della presente sentenza non mutano sia che il termine sia scaduto il 1° dicembre 1999 sia che la scadenza venga fatta risalire al 14 dicembre 1999.

2.6. L'art. 21 LCA prevede che

" Quando l'assicuratore non abbia richiesto nelle vie legali il premio arretrato entro due mesi dalla scadenza del termine fissato all'articolo 20 della presente legge si ritiene che sia receduto dal contratto e abbia rinunciato al pagamento del premio (cpv. 1)

Se l'assicuratore ha richiesto il premio o l'ha accettato più tardi, la sua responsabilità rinasce dal momento in cui il premio arretrato venga pagato con interessi e spese (cpv. 2)."

Qualora gli effetti del contratto siano sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA) e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei due mesi che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è dunque la presunzione irrefragabile – che esclude l'apporto della prova del contrario (STF in RUA VIII n. 109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA) - che egli voglia recedere dal contratto e quindi che rinunci al pagamento del premio arretrato (TComm. ZH in RUA XIV n. 33, in: CARRON, op. cit., n. 194 pag. 67), fatto comunque salvo quanto prescritto al capoverso 2 dell'art. 21 LCA.

Il contratto , ai termini dell'art. 21 cpv. 1 LCA, si estingue ex nunc e non ab initio. Anziché attendere che la presunzione irrefragabile sia effettiva (presunzione di rescissione), l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che vuole recedere dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia trascorso il periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua volontà immediatamente (KUHN/MONTAVON, op.cit., pag. 199).

Se l'assicuratore recede effettivamente dal contratto, qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione dell'assicuratore o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21 cpv. 1 LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati ed a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una finzione della rinuncia da parte dell'assicuratore per il recupero dei premi arretrati (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit., nn. 4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).

Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere dal contratto può pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi obblighi. Ciò significa che può esigere dall'assicurato l'esecuzione del contratto e quindi il pagamento del premio ormai scaduto. Onde evitare che si crei una situazione di presunzione di rinuncia all'adempimento contrattuale (art. 21 cpv. 1 LCA), il creditore può introdurre al competente ufficio una procedura esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il creditore deve agire nel periodo di due mesi che ha fatto seguito alla diffida legale di pagamento. Infatti, se in questo lasso di tempo l'assicuratore non si attiva per recuperare il premio, sussiste la presunzione prevista dalla legge secondo cui l'assicuratore ha rinunciato al contratto; ciò significa pure che quest'ultimo ha perso il diritto a recuperare il premio arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30, in: CARRON, op. cit., n. 189 pag. 65).

Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di grazia di quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio - e quindi di non rinunciare al contratto – e concede ancora del tempo all'assicurato prima di procedere con il recupero del premio, il contratto rimane ugualmente sospeso conformemente all'art. 20 cpv. 3 LCA (STF in RUA V n. 124, in: CARRÉ, op. cit., pag. 220 ad art. 21 LCA).

Nell'eventualità in cui la procedura esecutiva abbia avuto esito favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il pagamento del premio arretrato, gli obblighi dell'assicuratore rinascono dal momento in cui l'importo del premio arretrato è stato interamente pagato (ex nunc), comprese le spese e gli interessi moratori (art. 21 cpv. 2 LCA) - anche se gli ammontari di questi ultimi dovessero essere esigui (DTF 112 II 463). Il pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli obblighi dell'Assicuratore sono stati sospesi (TD BE in RUA XIII n. 91, in: CARRON, op. cit., n. 196 pag. 67).

Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque soltanto a condizione che egli abbia accettato più tardi il pagamento del premio scaduto (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 202).

Come indicato in precedenza, se l'assicuratore accetta il pagamento del nuovo premio prima che il premio arretrato sia stato soluto, ciò non significa che egli rinunci alla sospensione del contratto. L'assicuratore può prevalersi della sospensione della copertura anche se il precetto esecutivo teso al recupero del premio scaduto è notificato dopo il pagamento del nuovo premio (DTF 103 II 204).

Pertanto, la sospensione della copertura assicurativa si ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza né il pagamento di un premio susseguente hanno per effetto che la garanzia contrattuale fornita dall'Assicuratore torni in vigore (DTF 103 II 204, STF in RUA XIV n. 32, in: CARRON, op. cit., n. 188 pag. 65). Il rapporto d'assicurazione fra l'assicuratore e l'assicurato rinasce soltanto per accordo delle parti (STF in RUA VIII n. 25/109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA). Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può infatti rimettere unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va infatti accettato da parte dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).

2.7. Nella fattispecie in esame, l'escussione dell'assicurata è avvenuta il 7 febbraio 2000. Tale agire ha permesso di interrompere il termine di prescrizione di due anni (art. 46 LCA) ed un nuovo termine di prescrizione di due anni ha ricominciato a decorrere (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 200). La creditrice ha potuto incassare da __________ quanto ancora dovutole il 2 luglio 2002 (art. 135 cpv. 2 CO).

Richiedendo ed accettando il pagamento dei premi arretrati, la Cassa malati __________ ha optato per mantenere in essere il contratto con l'attrice (art. 21 cpv. 2 LCA).

Con l'introduzione di una domanda d'esecuzione l'ente assicurativo in questione ha fatto sapere all'assicurata di persistere nell'adempimento del contratto: ha escusso l'attrice per il pagamento dei premi scoperti e, dopo che quest'ultima ha interposto opposizione al PE n. __________, parte convenuta non ha più proseguito l'esecuzione. In assenza di un atto concreto di rinuncia al contratto da parte della __________ (HASENBOEHLER, op. cit., n. 22 ad art. 21 LCA, pag. 334; CA BE in RUA XVI n. 16), l'attrice doveva e poteva giustamente ritenersi ancora vincolata al contratto d'assicurazione per le prestazioni complementari sottoscritto con la creditrice. Ciò significa che in virtù dell'art. 20 cpv. 3 LCA gli obblighi dell'assicuratore nei confronti della ricorrente continuavano ad essere sospesi, ma il contratto assicurativo permaneva in vigore.

2.8. A tale soluzione si giunge pure attraverso l'applicazione dell'art. 21 cpv. 2 LCA. Infatti, sia che l'assicuratore richieda al debitore il pagamento del premio arretrato escutendolo nel termine di due mesi o che egli accetti più tardi il versamento del capitale e degli accessori, i suoi obblighi – rimasti sospesi malgrado il contratto assicurativo fosse sempre in essere fra le parti – rinascono dal momento in cui avviene il pagamento (e non retroattivamente da quando gli obblighi dell'assicuratore sono stati sospesi). Di conseguenza, da quel momento, rinasce pure la responsabilità dell'ente assicurativo nei confronti dell'assicurato.

In concreto, prima di procedere ad un'altra esecuzione, in data 18 giugno 2002 (doc. _) la Cassa malati __________ ha avvisato l'assicurata del ritardo accusato nel pagamento di Fr. 291,05 per premi scaduti, dandole la possibilità di versare entro il 5 luglio 2002 l'ammontare di Fr. 174,65 (corrispondente al 40% della somma dovuta).

La somma richiesta da __________ è stata pagata dall'assicurata il 2 luglio 2002 (doc. _).

Con scritto del successivo 17 luglio 2002 (doc. _) l'Assicuratore malattia ha informato l'assicurata che, non avendo ottemperato al pagamento del dovuto entro il termine legale di quattordici giorni, il suo diritto alle prestazioni veniva sospeso sulla base dell'art. 13 CGA. Vista poi la situazione venutasi a creare, la Cassa malati ha contestualmente optato per la rescissione del contratto d'assicurazione complementare per il 30 settembre 2002.

Tale procedere della Cassa malati non è corretto.

Va in primis rammentato che l'aver avviato nel febbraio del 2000 una procedura esecutiva nei confronti dell'assicurata morosa significa che la convenuta ha deciso di mantenere in essere il contratto che la lega alla medesima (art. 21 cpv. 2 LCA), anche se ciò ha comportato, per effetto dell'art. 20 cpv. 3 LCA, la sospensione degli obblighi a cui essa è tenuta nei confronti della contraente.

Come detto, il 2 luglio 2002 parte attrice ha dato seguito alla richiesta del suo assicuratore malattia pagando in toto l'importo richiesto a titolo di premi arretrati (Fr. 174,65), con accettazione di detto versamento da parte della __________. Ora, giusta l'art. 21 cpv. 2 LCA gli obblighi della convenuta derivanti dal summenzionato contratto d'assicurazione complementare, rispettivamente i diritti dell'assicurata, hanno pertanto ripreso validità in conseguenza al pagamento.

Ne deriva che l'assicuratore malattia non poteva porre termine all'assicurazione complementare per fine settembre 2002.

2.9. Una delle conseguenze della mora in cui si viene a trovare un assicurato che non ha effettuato per tempo il pagamento di un premio d'assicurazione complementare è, come rilevato in precedenza (cfr. consid. 2.4.), la sospensione degli obblighi dell'assicuratore. Pertanto, se un evento si produce dopo che il termine legale di diffida di quattordici giorni è trascorso infruttuoso, l'assicuratore non ha più alcun obbligo giuridico nei confronti dell'assicurato.

In concreto, i diritti dell'assicurata si sono riattivati soltanto il 2 luglio 2002, mentre i costi delle cure ortodontiche prestate a __________ dal dr. med. dent. __________ sono tutti conseguenti a cure prestate in periodo di sospensione degli obblighi. Infatti, le fatture emesse dal fornitore di prestazioni (doc. _) attestano che il trattamento per la cura ortodontica a cui si è sottoposta l'assicurata, previsto sull'arco di due anni, è iniziato il 28 febbraio 2002. Di conseguenza, le cure fornite dal medico dentista e fatturate il 18 aprile 2002 ed il 10 luglio 2002 (doc. _) non devono essere rimborsate da __________.

Diversa invece la situazione per le cure che __________ dovrà ancora sopportare nei prossimi mesi e per le quali, alla luce della sola sospensione degli obblighi dell'assicuratore, deve essere riconosciuto un obbligo prestativo della Cassa malati __________. Infatti, ogni nuovo evento contemplato dalla copertura __________ che si realizzerà dopo il 2 luglio 2002 (rilevante è quindi il momento in cui la cura è stata ricevuta e non la fatturazione della stessa) sottostarà al medesimo contratto d'assicurazione complementare stipulato fra le parti in causa – rimasto sempre vigente -, giacché da quel momento gli obblighi dell'attrice e dell'assicuratore esplicheranno regolarmente i loro effetti come prima della sospensione (art. 21 cpv. 2 LCA).

Alla luce di quanto precede, la petizione del 2 settembre 2002 va parzialmente accolta nel senso dei considerandi.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione è parzialmente accolta ai sensi dei considerandi.

1.1. Di conseguenza, il contratto d'assicurazione complementare n. __________ concluso con la Cassa Malati __________ da __________ a nome della figlia __________ esplica i suoi effetti per __________ dal 2 luglio 2002.

1.2. Di conseguenza, le prestazioni mediche fatturate dal dr. med. dent. __________ il 28 aprile 2002 ed il 10 luglio 2002 non sono a carico dell'Assicuratore __________.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43 segg. della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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