No reimbursement for purchased electrostimulation deviceGénéré par IA

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2001.63

Data decisione, Autorità: 29.04.2002, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2001.00063

ir/cd

Lugano 29 aprile 2002

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 24 luglio 2001 di

__________,

rappr. da: avv. __________,

contro

la decisione del 22 giugno 2001 emanata da

__________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è assicurato presso la __________ per le cure medico sanitarie obbligatorie volute con la LAMal ed ha inoltre contratto con il medesimo assicuratore le seguenti coperture complementari:

__________, per la coperture delle spese integrative in caso di cure mediche,

__________ integrativa ospedaliera riferita al reparto privato,

__________ assicurazione integrativa per le spese ospedaliere.

1.2. Mentre giocava a pallavolo il 30 novembre 2000 __________ si è procurato un trauma al ginocchio sinistro (rottura dei legamenti crociati). Egli è stato sottoposto a cure presso l’Ospedale __________ e, successivamente, presso il dott. __________ che, con certificato medico del 14 dicembre 2000, ha prescritto una serie di 9 sedute di fisioterapia (2 trattamenti al giorno). __________ ha beneficiato di prestazioni fisioterapiche dal dicembre 2000 sino al marzo 2001 fatturate complessivamente 2'797,95. Il dott. __________ ha quindi prescritto l’uso dell’apparecchio Compex per l’elettrostimolazione con ricetta del 14 febbraio ed ancora il 14 marzo 2001 (antecedente alle ultime sedute di fisioterapia presso il signor __________).

__________ ha accertato presso il fornitore dell’apparecchio Compex il prezzo giornaliero del noleggio in CHF 10.- e ritenuta la durata prevista della cura – secondo il ricorrente di 4 mesi – ha considerato maggiormente interessante dal profilo economico acquistare un apparecchio comunque diverso da quello prescritto dal medico.

Egli ha così agito sulla scorta delle informazioni acquisite presso il fisioterapista. Secondo il ricorrente, “… il programma idoneo poteva essere svolto con successo senza dover far capo all’apparecchio Compex … - … strumento professionale versatile e maggiormente professionale concepito per le più svariate e molteplici applicazioni – bensì, e a un costo inferiore, “accontentandosi” delle prestazioni dell’apparecchio Compex Sport in vendita nei negozi specializzati”. __________ ha quindi acquistato l’apparecchio ad un prezzo di CHF 1'125.- chiedendo la rifusione della spesa all’assicuratore malattia che ha rifiutato la prestazione.

1.3. La posizione della Cassa è stata formalizzata con decisione del 16 maggio 2001 e confermata in seguito all’opposizione del ricorrente del 23 maggio 2001. Con decisione su opposizione del 22 giugno 2001 la Cassa così si è espressa:

"2.1. Circa la presa a carico da parte dell'assicuratore malattie di prestazioni da ricollegare all'assicurazione di base va sottolineato che in virtù dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25‑31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche, ossia avere un effetto sul piano generale, l'effetto prefisso nel caso specifico e presentare una giusta relazione fra lo scopo prefisso ed i costi che ne risultano (cfr. Messaggio LAMal dei 6.11.91 ad art. 26 cpv. 1). Circa la designazione delle prestazioni e la conseguente assunzione dei relativi costi da parte di una cassa malati è necessario riferirsi, rispettivamente, all'art. 33 LAMal e all'art. 34 LAMal nonchè all'ordinanza dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico‑sanitarie (ordinanza sulle prestazioni, OPre).

2.2. Per quanto concerne le prestazioni legate alle coperture integrative la __________ ha elaborato una lista di ausili che vengono riconosciuti come efficaci e pertanto, solo in precisi casi, vengono riconosciute prestazioni. Questa lista è a disposizioni di ogni assicurato. La stessa viene aggiornata regolarmente tenendo conto degli sviluppi e del frutto della ricerca della scienza medica.

3. In virtù della citata ordinanza (OPre) risulta chiaramente che la presa a carico del relativo costo di noleggio l'acquisto dell'apparecchio "compex sport" da parte della cassa quale assicuratore ai sensi della LAMal sia esclusa. Pertanto, sulla base di questa semplice constatazione l'argomentazione del qui opponente in base alla quale la cassa avrebbe erogato prestazioni perchè il trattamento era prescritto da un medico appare limitativa e non tiene, assolutamente, conto del fatto che una cassa non è tenuta al pagamento di ogni trattamento ma solo di quelli che sono giustificati dalla scienza medica. Identico discorso vale per gli ausili medici. Ora, indiscutibilmente, il "compex sport" non è compendiato dall'OPre e pertanto la cassa non può essere tenuta all'assunzione del relativo costo sia esso di noleggio o di acquisto. A tal proposito giova ricordare che in questo contesto l'unico criterio per l'assunzione di un costo è il carattere terapeutico riconosciuto: in caso di difetto la cassa non è tenuta a corrispondere prestazioni e la fattispecie presentata dall'assicurato rientra ‑ senza eccezioni di sorta ‑ in questo contesto.

Circa le prestazioni legate alle coperture integrative va rilevato che l'ente ha elaborato una lista di ausili che vengono ritenuti come efficaci e pertanto vengono riconosciute prestazioni. Questa lista è a disposizione di ogni assicurato ed è aggiornata regolarmente tenendo conto degli sviluppi e del frutto della ricerca della scienza medica. A codesta istanza non risulta che il signor __________ abbia richiesto informazioni circa l'assunzione dei costi legati all'utilizzo del "compex sport" in regime di assicurazioni integrative. A lato, quest'istanza rileva che il qui opponente ritiene giustificata la propria domanda perchè convinto che quanto qui richiesto sarebbe stato erogato se l'oggetto tecnico fosse stato noleggiato.

Questa conclusione non può essere condivisa.

Infatti, è risaputo che una cassa non assume ‑ via le proprie assicurazioni integrative ‑ tutti i costi legati all'erogazione di trattamenti ma, solo, prende a carico quei costi legati a quei trattamenti che ‑in base alla propria conoscenza ‑ soddisfano gli standards attuali di efficacia, appropriatezza, economicità e di cui è data notizia al proprio assicurato, in questo caso, attraverso un'apposita lista.

Sulla base di quanto sopra, la presente istanza non intravede motivi fondati per dar corso alle richieste del qui opponente: infatti, anche in questo caso il fatto di sottoporsi ad un trattamento utilizzando il "compex sport" a noleggio non offre all'assicurato il diritto all'assunzione da parte della cassa malati del costo dei trattamento poichè eseguito con un apparecchio non riconosciuto. L'assicurato avrebbe dovuto sincerarsi circa la portata del proprio diritto."

Con il ricorso in discussione __________, patrocinato dal padre avv. __________, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata rilevando come l’applicazione sia stata prescritta dal medico e come fosse più conveniente l’acquisto dell’apparecchio Compex Sport piuttosto che il noleggio dell’apparecchio Compex. In sede di risposta la Cassa si è confermata nelle sue conclusioni riprendendo le argomentazioni della decisione su opposizione.

1.4. In corso d’istruttoria il giudice delegato ha chiesto la produzione, al ricorrente, del prospetto tecnico dell’apparecchio acquistato ed ha acquisito informazioni presso il medico ed il fisioterapista.

in diritto

In ordine

2.1. La fattispecie sottoposta a giudizio è relativa al rifiuto, da parte della __________, di rimborsare a __________ la somma di CHF 1'125.- come alla fattura 15.2.2001 della __________ e riferita all'acquisto di un apparecchio Compex Sport.

Con il suo Ricorso 24 luglio 2001 __________ si aggrava precisamente contro la "decisione su opposizione 22 giugno 2001" facendo riferimento all'OPre richiamata nella decisione su opposizione.

Nelle sue conclusioni __________ ha chiesto l'accoglimento del ricorso e l'obbligo di presa a carico dell'importo di CHF 1'125.- da parte di __________. Egli ha prodotto copia della decisione impugnata.

L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Nelle contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.

L’art 75 cpv. 2 LAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.

Nel caso concreto a giudizio è sottoposto unicamente il ricorso contro la decisione su opposizione relativa all'assicurazione obbligatoria contro le malattie. Il signor __________, patrocinato dal padre che esercita l'attività di avvocato, non ha presentato una petizione al TCA, con relative motivazioni, tendente ad ottenere prestazioni assicurative da parte di __________ sulla scorta delle assicurazioni complementari.

Il giudizio del TCA è quindi limitato alla verifica del diritto, o meno, al rimborso delle spese sostenute da __________ unicamente nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.

Nel merito

2.2. Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi. Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate in ambulatorio, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e). Nel caso d’infortuni la legge (art. 28 LAMal) impone all’assicuratore di assumere gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.

A norma dell'art. 5 cpv. 1 OPre, le prestazioni effettuate previa prescrizione medica dai fisioterapisti ai sensi degli articoli 46 e 47 OAMal sono assunte dagli assicuratori malattia in misura di 12 sedute nel periodo di tre mesi dalla prescrizione. La fisioterapia deve consistere in:

" a. raggi ultravioletti;

b. raggi colorati e infrarossi;

c. aria calda;

d. onde corte, onde ultracorte;

e. radar (microonde);

f. diatermia;

g. aerosol;

h. massaggio manuale e chinesiterapia:

1. massaggio muscolare, locale o generale, massaggio del tessuto connettivo e riflessogeno,

2. ginnastica medica (motulizzazione articolare, chinesiterapia passiva, meccanoterapia, ginnastica respiratoria ivi compreso l’impiego di apparecchi per combattere l’insufficienza respiratoria, ginnastica in piscina),

3. ginnastica secondo Bobath o Kabath,

4. ginnastica di gruppo,

5. estensione vertebrale,

6. drenaggio linfatico di edemi linfatici, eseguito da fisioterapisti con formazione speciale in questa terapia,

7. ippoterapia-K in caso di sclerosi multipla, eseguita da fisioterapisti con formazione speciale in questa terapia;

i. ultrasuoni;

k. elettroterapia:

1. galvanizzazione (locale e generale), iontoforesi,

2. faradizzazione (corrente esponenziale, corrente a bassa e media frequenza);

l. idroterapia:

1. impacchi e compresse,

2. applicazione di fango e di paraffina,

3. docce medicali,

4. bagni medicinali,

5. bagni elettrici,

6. massaggio al getto (idromassaggio),

7. massaggio sott’acqua,

8. bagni ipertermici."

2.3. A norma dell'art. 56 cpv. 1 LAMal, il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente (cpv. 2).

In base all’art. 52 LAMal ed all’art. 33 lett. e OAMal i mezzi e gli apparecchi debbono essere elencati specificatamente con delega al Dipartimento per tale elencazione sentita la commissione competente (art. 37a lett. e, 37b e 37g OAMal).

Va ancora rammentato come in virtù dell'OPre citata i mezzi e gli apparecchi diagnostici o terapeutici per i quali l’assicuratore deve assumere una determinata rimunerazione sono definiti per gruppo e per campo d’applicazione dall’allegato 2 alla stessa Opre, si tratta di ordinanza del DFI che non viene pubblicata nella raccolta delle leggi (RU). Secondo l’art. 20 cfr. 3 Opre i mezzi e gli apparecchi vengono remunerati al massimo fino ad un importo pari a quello indicato nell’elenco per la corrispettiva categoria, l’eventuale somma esuberante l’importo riconosciuto resta a carico dell’assicurato. L'art. 24 Opre stabilisce che i mezzi e gli apparecchi costosi che possono essere riutilizzati da altri pazienti vengono di regola noleggiati. L’assicuratore è obbligato ad assumere i costi dei mezzi e apparecchi pronti ad essere utilizzati. In caso di vendita può essere prevista nell’elenco apposito una rimunerazione dei costi d’adeguamento e di manutenzione necessari, costi coperti invece dal prezzo del noleggio (art. 24 cifra 3 Opre).

Non va dimenticato che i mezzi e gli apparecchi costituiscono un caso particolare di prestazione assicurativa, gli importi massimi rimborsabili da parte delle casse malati vengono indicati dall’allegato 2 dell'OPre. Si tratta di importi comprensivi dell’IVA che corrispondono al prezzo medio di prodotti appropriati reperibili sul mercato.

Entro i limiti dell'importo massimo fissato l'assicurato è libero di scegliere il prodotto che ritiene più adatto al suo caso (art. 33 OAMal, art. 24 OPre), ma è tenuto ad assumersi eventuali costi supplementari. Per questa ragione i mezzi e gli apparecchi sono esclusi dalla protezione tariffale di cui all'art. 44 cpv. 1 LAMal.

Inoltre, anche per i mezzi e gli apparecchi, si applica la partecipazione ai costi degli assicurati con aliquota percentuale e franchigia (vedi art. 64 LAMal, art. 103 OAMal) all'importo massimo rimborsabile.

Fino all'importo massimo figurante sull'EMAp (Elenco dei mezzi e degli apparecchi) vengono rimborsati dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie tutti i mezzi e gli apparecchi - se prescritti da un medico o da un chiropratico (per le limitazioni si veda l'art. 4 lett. c OPre) e consegnati da un centro autorizzato dal Cantone ed in possesso di un contratto con un assicuratore-malattie ai sensi dell'art. 55 OAMal - che corrispondano alla descrizione di una posizione EMAp, rispondano agli scopi diagnostici o terapeutici perseguiti e siano autorizzati sul mercato svizzero, cioè conformi alle norme dell'ordinanza relativa ai dispositivi medici (ODmed) del 17 ottobre 2001, la cui applicazione e vigilanza incombono all'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP).

Come rammenta sempre l’EMAp (allegato 2 all'OPre) citato i mezzi e gli apparecchi che non corrispondono esattamente alle caratteristiche di una posizione EMAp non possono essere fatturati a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria. Emettere fatture facenti riferimento a un numero di posizione analogo non è lecito.

I prodotti sono divisi in gruppi secondo la loro funzione. Rispetto agli altri elenchi dell'assicurazione malattie obbligatoria l'EMAp ha la particolarità di menzionare solo descrizioni generali dei prodotti senza indicare alcuna marca. Per il noleggio e l'acquisto le posizioni vengono registrate separatamente. L'unità dell'importo registrato (p. es. al pezzo, affitto giornaliero ecc.) è indicata di volta in volta per ogni posizione.

2.4. Nel caso concreto il medico dott. __________ ha prescritto al ricorrente delle sedute di fisioterapia e, solo nel certificato del 19 febbraio 2001, nella prescrizione si può leggere la dicitura “Compex (noleggio)”. La dicitura Compex è ripresa anche in un certificato medico del 14 marzo 2001 sempre del dott. __________.

L’EMAp, al suo punto 09 tratta degli “Apparecchi per elettrostimolazione” ossia quegli apparecchi che, attraverso elettrodi, scaricano sui tessuti corrente elettrica in forma ben definita a scopi terapeutici e vengono utilizzati per lenire il dolore, stimolare i muscoli o trattare l'iperidrosi.

In particolare l’EMAp prevede, per quanto attiene più specificatamente alla elettrostimolazione:

" 09.02 Apparecchi per neurostimolazione

09.02.01.00.1 L Apparecchio per neurostimolazione elettrica transcutanea, (TENS), acquisto

Riguardo alla terapia del dolore.

Limitazione: Condizioni:

• il medico o, su suo ordine, il fisioterapista deve aver provato l’efficacia del TENS sul paziente e averlo istruito circa l’uso dello stimolatore;

• il medico di fiducia deve aver confermato che l’autoterapia praticata dal paziente è indicata;

• l’indicazione è data segnatamente nei casi seguenti:

• dolori derivanti da un neuroma; per esempio dolori localizzati che possono insorgere a causa di pressione in corrispondenza di membra amputate (monconi);

• dolori che possono essere provocati o aumentati con la stimolazione (pressione, trazione o stimolazione elettrica) di un punto nevralgico, come ad esempio dolori di tipo sciatalgico o sindromi spalla-braccio;

• dolori provocati da compressione dei nervi; per esempio dolori irradianti persistenti dopo operazione dell’ernia del disco o del canale carpale.

1 pezzo 300.00"

Nel caso concreto può rimanere aperta la questione a sapere se l’apparecchio Compex acquistato dal ricorrente sia effettivamente un apparecchio per neurostimolazione elettrica transcutanea alla luce del fatto che viene definito dalla Compex un elettrostimolatore “neuromusculaire”.

Sono in concreto carenti le altre condizioni legali poste dall’Elenco per ammeterne l'acquisto. Nel caso concreto poi il medico ha indicato il noleggio dell’apparecchio nel suo certificato 14 febbraio 2001 (doc. _ della Cassa). Circostanza questa che ha trovato conferma nello scritto 7 marzo 2002 dal dott. __________ al TCA (XVI) in cui il professionista ha indicato:

" (…)

apparecchio Compex che però è stato ordinato 4 sett. dopo l'intervento, giustamente per aiutare la stimolazione muscolare. Infatti l'apparecchio Compex è un elettrostimolatore delle fasce muscolari e può essere considerato, come lei scrive, un apparecchio per la stimolazione elettrica trascutanea.

Il Compex viene usato per atrofia muscolare pstooperatoria o da inattività, ciò che era il caso nel Signor __________ e serve solo se utilizzato per un lungo periodo, per cui una prescrizione per meno di 3 mesi non è secondo me indicata. Alla visita del 14.3.01, leggo sulla mia cartella: "siamo in 8. sett. dall'operazione, ottima situazione, flessione-estensione completa, non versamento, arresto rigido anteriore presente, Lachmann (+).

Consiglio di continuare con l'elettrostimolazione. Ulteriori visite il 12.4 e 30.4.01 e il test di forza isocinetica mostrava sempre ancora un deficit muscolare per cui la prescrizione per l'apparecchio Compex era indicata.

(…)

Solitamente l'apparecchio Compex viene noleggiato perché il trattamento è a tempo limitato e non vedo la necessità di acquistarlo. (…)" (Doc. _)

Non risultano poi adempiute le condizioni di gravità elencate e riferite a patologie ben determinate (ancorché indicate esemplativamente) tali da imporre l'acquisto dell'apparecchio. Scopo del noleggio indicato dal dott. __________ era quello di utilizzare l'apparecchio (riconosciuto) per riattivare la muscolazione del giovane ricorrente a fronte del deficit muscolare passeggero e conseguente ad un infortunio. In altri termini nelle condizioni di salute di __________ non erano presenti neuromi in corrispondenza di membra amputate, o situazioni similari, non erano neppure presenti dolori di tipo sciatologico o derivanti dalla compressione dei nervi tali da imporre l'acquisto dell'apparecchio. Il deficit muscolare era momentaneo e comunque limitato nel tempo.

__________ ha poi acquistato un apparecchio diverso da quello prescritto in noleggio dal medico e lo ha fatto il giorno seguente la prescrizione (15 febbraio 2001) senza che l'efficacia dell'elettrostimolatore fosse provata sul paziente e senza le necessarie informazioni come impone l'EMAp (v. scritto 7 febbraio 2002 del fisioterapista doc. _).

Non solo. Il prezzo massimo indicato come riconosciuto dall’EMAp è di CHF 300.- per l’acquisto. La pretesa di __________ di pagamento di un prodotto diverso, non provato in precedenza, per il quale era indicato e previsto il noleggio e dal prezzo nettamente superiore a quelle previste dall'EMAp, non può essere ammessa.

Già per questi motivi il ricorso va respinto.

2.5. L’acquisto dell’apparecchio in questione appare poi non conforme all’obbligo di efficacia, appropriatezza ed economicità della cura. In effetti, in assenza di un’indicazione medica per l’acquisto di uno specifico apparecchio, il ricorrente non poteva direttamente e spontaneamente acquistare il Compex. Il medico avrebbe potuto in effetti, in qualsiasi momento, revocare la sua prescrizione relativa all’elettrostimolazione e quindi il calcolo eseguito da __________ relativo alla durata del noleggio non può certo configurare l’acquisto come economico. Nel suo certificato il dott. __________ attesta la sistematica verifica durante marzo ed aprile 2001 dello stato muscolare al fine di accertare la necessità di continuazione della cura (ciò ancorché il medico indichi l'efficacia del trattamento se utilizzato almeno 3 mesi). Si ribadisce che l’acquisto dell’apparecchio non è stato previsto dal medico che anzi, con il suo certificato medico del giorno precedente l’acquisto, ha specificatamente previsto il noleggio dell’apparecchiatura.

2.6. Il ricorso deve essere respinto sia per quanto attiene il rimborso delle spese d’acquisto dell’apparecchiatura Compex sia per quanto riguarda la richiesta subordinata ossia la richiesta di rimborso “… fino a concorrenza di un importo corrispondente alla durata di trattamento riconosciuta in base alla prescrizioni del medico”. La richiesta sembra essere riferita al versamento del prezzo di noleggio dell’apparecchio ordinato dal medico, spesa comunque non sopportata dal ricorrente. La spesa per il noleggio non può essere considerata nell’ambito di una sostituzione di prestazioni. Va evidenziato in effetti come la cura mediante il Compex noleggiato avrebbe potuto essere interrotta in qualsiasi momento da parte del medico curante a fronte dell’evolvere della situazione medica. Va poi evocato il prezzo massimo riconosciuto per la vendita dell'apparecchio ammesso dall'EMAp, cifrata in CHF 300.-- dalla normativa. Un raffronto tra le prestazioni in discussione, già da un punto di vista economico, non può quindi essere eseguito.

Nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria per le cure medico sanitarie sono rimborsabili quelle prestazioni di cui l’assicurato ha effettivamente fruito e che sono rese obbligatorie dalla legge o dalle sue ordinanze. La giurisprudenza ammette la possibilità di una sostituzione delle prestazioni purché ciò non equivalga a porre a carico dell’assicuratore prestazioni che il legislatore ha voluto comunque escludere dal rimborso o dal pagamento diretto. La giurisprudenza del TFA, in materia, ha subito un’evoluzione importante nel corso degli anni, evoluzione che la stessa alta Corte ha evocato nella sentenza pubblicata in DTF 127 V 121 in particolare al cons. 2 pag. 123:

" Die aus dem Verhältnismässigkeitsgrundsatz (vgl. Art. 8 Abs. 1 IVG) fliessende Rechtsfigur der Austauschbefugnis hat das Eidg. Versicherungsgericht in den invalidenversicherungsrechtlichen Bereichen der Hilfsmittelversorgung (Art. 21 IVG) und der medizinischen Massnahmen (Art. 12 f. IVG) entwickelt (BGE 107 V 93 Erw. 2b mit Hinweisen auf die frühere Rechtsprechung) und seither in ständiger Rechtsprechung in verschiedenen Sozialversicherungszweigen zur Anwendung gebracht (BGE 120 V 285 Erw. 4a, 292 Erw. 3c; vgl. auch BGE 126 III 351 Erw. 3c). So kann beispielsweise die Austauschbefugnis zwar grundsätzlich auch in der obligatorischen Krankenversicherung zur Anwendung gelangen; sie darf jedoch nicht dazu führen, Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen zu ersetzen (RKUV 2000 S. 290 Erw. 1b mit Hinweisen; vgl. auch BGE 126 III 351 Erw. 3c). Sie stellt indessen nicht einen im gesamten Sozialversicherungsrecht anwendbaren Grundsatz dar (nicht veröffentlichtes Urteil K. vom 10. Juli 1995, H 283/94; JÜRG MAESCHI, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung [MVG] vom 19. Juni 1992, Bern 2000, N 46 zu Art. 21) und ist in der Anwendung an bestimmte Voraussetzungen gebunden. So setzt sie namentlich immer einen substitutionsfähigen aktuellen gesetzlichen Leistungsanspruch voraus (BGE 120 V 277; MEYER-BLASER, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], in: MURER/STAUFFER [Hrsg.], Die Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Zürich 1997, S. 61).”

In un giudizio del 20 luglio 2000 (DTF 126 V 330 = RAMI 2000 pag. 288 e segg.) il TFA ha ribadito, nell’ambito delle prestazioni obbligatorie della LAMal, l’esistenza del diritto di sostituzione delle prestazioni senza che ciò permetta di permutare prestazioni obbligatorie con altre che non lo sono o prestate da fornitori non autorizzati.

L’alta Corte federale così si è espressa in particolare:

" Die Austauschbefugnis kann zwar grundsätzlich auch in der obligatorischen Krankenversicherung zur Anwendung gelangen; sie darf jedoch nicht dazu führen, Nichtpflichtleistungen durch Pflichtleistungen zu ersetzen (BGE 111 V 326 Erw. 2a). Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in RKUV 1994 Nr. K 933 S. 73 Erw. 6a festgestellt hat, geht es bei der Austauschbefugnis darum, den gleichen gesetzlichen Zweck auf einem andern Weg oder mit andern Mitteln zu verfolgen, nicht aber die gesetzliche Ordnung durch eine andere, inhaltlich weitergehende Regelung zu ersetzen. Wählt der Versicherte, aus welchen Gründen auch immer, eine nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen gehörende Pflege und Behandlung, so entfällt der Anspruch. An dieser Rechtsprechung ist auch im Rahmen des KVG festzuhalten."

2.7. Nel caso in esame __________ ha avuto dal medico curante l’indicazione per il noleggio di un elettrostimolatore, egli ha optato invece per altro apparecchio che ha acquistato. Va osservato come le condizioni di un acquisto non erano assolutamente date nella fattispecie, in particolare erano assenti le condizioni di prescrizione medica all’acquisto, di verifica dell’applicazione dell’apparecchio e della sua efficacia, nonché la gravità oggettiva della patologia praticata (si rinvia a quanto evidenziato sub. 2.2) e della sostanziale necessità di durata della cura. D’altra parte l’acquisto dell’apparecchiatura voluta dal medico non avrebbe risposto ai requisiti di economicità della cura ritenuto come la problematica medica del ricorrente appariva assolutamente passeggera e non certo paragonabile alle patologie elencate, a titolo d’esempio, nell’EMAp all’art. 09.02.

L’acquisto dell’apparecchio non poteva essere posto a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e quindi la prestazione sostituita, ossia l’acquisto del Compex Sport (comunque diverso da quello prescritto dal medico curante), non può essere posta a carico della __________ che non può neppure essere tenuta a versare il controvalore del noleggio. La Cassa non può infatti finanziare, a carico dell’assicurazione obbligatoria, prestazioni non dovute per il tramite del rimborso di costi per prestazioni prescritte dal medico alle quali l’assicurato ha rinunciato.

2.8. Con il suo gravame __________ chiede l’assunzione di specifiche prove, in particolare l’audizione del dott. __________ e del fisioterapista che si è occupato di lui, propone l’erezione di una perizia – senza specificare l’oggetto della stessa – e postula di essere sentito.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts- pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'8 marzo 2001 nella causa A.C.R., G.P. e F.F., consid. 7a, H 115/00 e H 132/00; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Nel caso concreto l’audizione del dott. __________ appare irrilevante. Le risposte del medico ai quesiti del giudice delegato (in merito ai quali le parti si sono potute esprimere), gli atti trasmessi dall’assicuratore nonché quelli prodotti dal ricorrente appaiono completi sulla natura dell’infortunio, sulla diagnosi e sulle cure prescritte. D’altro canto le cure prestate dal fisioterapista appaiono decisamente ben illustrate dallo scritto del signor __________ del 7 febbraio 2002 (doc. _) nelle prescrizioni mediche e desumibili dalle fatturazioni acquisite agli atti rispettivamente dagli accertamenti svolti, senza necessità di ulteriore approfondimento. Non si vede quali ulteriori elementi utili potrebbero portare le audizioni dei testi indicati. Una perizia, non si comprende se riferita alle conseguenze dell’incidente o sulla natura delle cure od ancora sull’apparecchiatura il cui noleggio è stato prescritto od ancora sull’apparecchiatura acquistata, non potrebbe portare utili elementi di valutazione, si ribadisce infatti che l’incidente ha provocato i danni accertati per la cura dei quali sono state poste in atto le cure note.

Non si giustifica quindi l’erezione di alcuna perizia e l’audizione del medico o del fisioterapista curante.

Infine, l’insorgente chiede espressamente di essere sentito. Va rilevato innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU. Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. STFA dell'8 novembre 1999 nella causa G.H. contro CCC e TCA, H 74/99 Ws, consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).

Nel caso in esame __________ ha chiesto semplicemente la sua audizione senza ulteriori specifiche. Egli ha avuto modo di esprimersi con il suo gravame e su ogni passo procedurale. Anche per questa prova valgono le osservazioni precedenti, gli elementi probatori acquisiti agli atti appaiono esaustivi e non si vede quanto potrebbe apportare di nuovo l’audizione del ricorrente. La prova offerta va quindi negata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

  |  Informazioni legali  |  Requisiti minimi  |  Contatta il webmaster