36.2001.37•Dental treatment not covered absent juvenile progressive periodontitis
36.2001.37Autre juridiction3 déc. 2002Dismissed
Extrait par Omnilex
The insured challenged a health insurer's refusal to pay for extensive dental treatment, claiming juvenile progressive periodontitis under the compulsory health insurance rules. After conflicting medical opinions, the court ordered a judicial expert opinion. The expert found no typical signs of juvenile progressive periodontitis and diagnosed multiple caries with generalized marginal periodontitis and a retained tooth 38. The court held the expert report to be fully probative, rejected the treating dentists' contrary views, and found that the treatment did not fall within the exhaustive list of covered severe masticatory diseases. The appeal was dismissed, with only the extraction of tooth 38 remaining covered.
Art. 25, 31 LAMal; Art. 17-19a OPre; proof of juvenile progressive periodontitis in dental-benefit disputes. The compulsory health insurance covers dental treatment only where the claimed condition falls within the exhaustive catalogue of severe and unavoidable diseases or their consequences. Where medical opinions diverge, the court may rely on a judicial expert report if it is complete, reasoned, and based on all available records. The burden of proof lies with the insured party; absent sufficient objective signs, later reconstructions by treating dentists do not suffice to establish a covered juvenile progressive periodontitis (consid. 2.3-2.4).
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2001.37
Data decisione, Autorità: 03.12.2002, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2001.00037
cs/cd
Lugano 3 dicembre 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 aprile 2001 di
__________,
contro
la decisione del 27 marzo 2001 emanata da
__________, rappr. da: avv. __________
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________ (di seguito: __________), beneficiando dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
In data 17 giugno 1999 il Dr. med. dent. __________ ha approntato un preventivo per le cure dentarie cui sarebbe dovuta essere sottoposta l'assicurata, per un importo di fr. 32'186.25 per le prestazioni medico-dentistiche e di fr. 10'400.-- di laboratorio (doc. _).
Con certificato del 1° agosto 1999 il professionista ha posto la seguente diagnosi:
" Bei Frau __________ besteht eine Parodontitis marginalis progressiva.
Die Zähne 15 und 17 sind weitgehend zerstört und nicht mehr Erhaltungswürdig. Der Zahn 38 ist retiniert und extrem verlagert.
Die Lippenbänder im UK-Bereich sind hochansetzend und üben starken Zug auf die feste Gingiva aus, was bereits zu Retraktionen der Gingiva geführt hat.
Außerdem bestehen multiple kariöse Defekte.
Therapie:
Systematische Paradontosebehandlung aller Zähne.
Extraktion der Zähne 15 und 17.
Vestibulumplastik im Unterkieferbereich mit freiem Schleimhauttransplantal.
Operative Entfernung des Zahnes 38 in Intubationsnarkose.
Wegen der extremen Verlagerung und der Nähe des Mandibularkanals ist eine operat. Entfernung in Vollnarkose
vorzuziehen." (cfr. doc. _)
Il 18 novembre 1999 il Dr. med. dent. __________ ha trasmesso all'assicurata un onorario di fr. 14'554 per le cure dentarie cui è stata sottoposta dall'11 maggio 1999 al 27 settembre 1999
(doc. _).
Con scritto 17 dicembre 1999 il Dr. __________, medico dentista, interpellato dalla __________ ha affermato che "la cura effettuata non è coperta dalla LAMal (art. 17 b) men che meno la cura conservatrice, protetica e chirurgica." (doc. _)
In seguito alle valutazioni del dentista di fiducia l'assicuratore ha rifiutato di assumersi i costi dell'intervento effettuato dal Dr. med. __________ (doc. _). Quest'ultimo, in data 10 marzo 2000, con lettera alla ricorrente ha evidenziato come:
" hiermit darf ich Ihnen nochmals bestätigen, dass bei Ihnen das
Krankheitsbild einer juvenilen Parodontitis marginalis progressiva mit zum Teil erheblichem Knochenabbauvorlag.
Nach dem Grad der Parodontitis und des damit verbundenen Knochenabbaus muss diese bereits schon im jugendlichen Alter bestanden haben.
Als einzige Therapie war eine systematische Parodontosebehandlung indiziert.
Im Zusammenhang mit der PA-Behandlung mussten leider auch einige, wegen zu starken Knochenabbaus und Lockerungsgrades, Zähne extrahiert werden.
Zur Wiederherstellung der vollen Kauf und Sprechfunktion war eine anschliessende Prothetische Versorgung mit Kronen und Brücken erforderlich.
Die gesamte Behandlung wurde im Nov. 1999 erfolgreich behendet."
(cfr. doc. _)
Dopo aver preso conoscenza delle indicazioni del Dr. med. __________, il dentista fiduciario della __________ ha indicato:
" Dalla comunicazione della data di nascita
della paziente la prognostizzata parodontopatia marginale progressiva è probabile.
La terapia va quindi a carico della LAMal.
Sono tuttavia necessarie varie osservazioni.
all'assicurazione.
Il trattamento dev'essere adeguato ed economico.
Per cure eseguite senza il benestare dell'assicurazione non esiste un dovere di pagamento.
I punti sopracitati 1, 2 e 3 sono ancorati nell'articolo 7 del concordato tra SSO e KSK.
A carico della LAMal non vanno cure conservatrici (affezioni cariogene con eventuali coperture coronariche), cure profilattiche (prestazioni dell'igienista).
Di conseguenza
Chiarire l'importo effettivo della fattura a cura ultimata.
Documentazione radiografica della terapia effettuata (ev. fotografie extra-orali o modelli in gesso).
Con queste documentazioni sarà possibile stabilire quale montante l'assicurazione è tenuta a pagare." (cfr. doc. _)
La Cassa ha di conseguenza invitato il medico curante a fornire la documentazione e le informazioni richieste dal med. dent. __________ (doc. _), il quale il 31 maggio 2002 ha indicato:
" Riferendomi alla diagnosi effettuata dal Dr. __________ il 01.08.1999, alle
direttive LAMal ed all'OPG come ai modelli messi a disposizione posso affermare quanto segue:
1 . Se la parodontite marginale progressiva è dovuta ad una preesistente parodontite giovanile, sono indispensabili le radiografie dei primi molari e degli incisivi, la prova dei trattamenti adeguati eseguiti durante gli ultimi 10 anni e le radiografie di
controllo tra il sedicesimo e ventesimo anno d'età della paziente.
2 . Dall'OPG del 06.05.1999 sono nettamente visibili lesioni cariogene multiple (menzionate nella diagnosi) in particolare ai 15 e 17 che per questi motivi sono stati estratti.
Cure conservative o coperture coronariche non vengono, in questo particolare caso, coperte dalla LAMal.
3 . A carico della LAMal va l'estrazione del 38." (cfr. doc. _)
Dopo un ulteriore scambio di corrispondenza, con decisione formale del 25 settembre 2000 la Cassa ha stabilito:
" (…)
Dopo l'ulteriore valutazione da parte del nostro medico dentista di fiducia le comunichiamo che a carico dell'assicurazione obbligatoria LAMal va l'estrazione del 38 per un importo totale di fr. 331.70 ed il restante viene rifiutato dalla nostra cassa malati per i seguenti motivi:
Se la parodontite marginale progressiva è dovuta ad una preesistente parodontite giovanile, sono indispensabili le radiografie dei primi molari e degli incisivi, la prova dei trattamenti adeguati eseguiti durante gli ultimi 10 anni e le radiografie di controllo tra il sedicesimo e ventesimo anno d'età della paziente (OPre art. 17.b.2).
In seguito all'opposizione dell'assicurata, la __________ ha invitato __________ a fornire ulteriore documentazione a comprova delle sue tesi, in particolare le radiografie in possesso del Dr. __________, il quale l'aveva avuta in cura agli inizi degli anni 1990 (doc. _).
Con scritto 9 febbraio 2001 l'insorgente ha affermato:
" con riferimento al vostro scritto del 20.10.2000 e successiva vostra
richiesta del 22.1.2001 vi informo che il dott. __________ medico dentista, attualmente residente a __________, che mi ha avuto a suo tempo in cura per l'affezione menzionata sopra, mi ha rilasciato una dichiarazione (che vi allego) confermante che trattasi di una paradontite giovanile progressiva.
Lo studio medico dentistico del dott. __________, che a suo tempo è subentrato al dott. __________, dietro mia richiesta ha rintracciato in archivio e mi ha consegnato la fotocopia del dossier medico. Purtroppo le radiografie da voi richieste, che per disposti di legge devono essere conservate dal medico per almeno 10 anni, malgrado le ricerche effettuate nell'archivio dello studio del dott. __________, non è stato possibile rintracciarle.
Allego perciò la documentazione menzionata sopra che, con quella già in vostro possesso, ritengo sia sufficiente per gli accertamenti del caso, e vi invito in modo esplicito a voler emanare in tempi ragionevoli la vostra decisione come previsto dalla LAMal art. 85
cpv. 2.
Da parte mia ritengo di aver collaborato sino in fondo nell'accertamento della fattispecie per cui in attesa della vostra decisione con stima vi saluto." (cfr. doc. _)
Nell'allegato certificato medico viene indicato:
" Nachdem ich meine Unterlagen konsultiert habe, und mich noch
genau an den Fall sowie die damalige Behandlung im Jahre 94 zurück erinnere, komme ich zu folgendem Schluss.
Ich kann die Diagnose von Dr. __________ nur bestätigen. Es handelt sich um eine schwere Juwenile Parodontitis marginalis progressiva mit lokal partiellen Knocheneinbrüchen und abszedierender Taschenbildung.
Wir haben damals versucht, mit intensiver professioneller Zahnreinigung/Curettage unter Anästhesie und Antibiotikagaben die Krankheit in den Griff zu bekommen. Sie hat sich aber weitgehend refraktär verhalten.
Von operativen Eingriffen und grösseren Sanierungen habe ich aus Gründen der Kostenfrage abgesehen, denn es stellte sich meiner Meinung nach schon damals die Frage, wer für die Kosten aufkommen soll / kann. Sie wurden meinerseits über die Schwere und Tragweite sowie mögliche Therapien weitgehend informiert.
Ich hoffe Ihnen mit diesen Angaben etwas geholfen zuhaben fordere Sie aber nochmals auf in meiner ehemaligen Praxis an der __________ bei Dr. __________ nach noch vorhandenen Röntgenunterlagen zu fragen." (cfr. doc. _)
Con scritto 19 febbraio 2001 l'assicuratore ha posto alcune domande al Dr. __________, direttore della clinica di chirurgia orale dell'Universitätsspital di __________, il quale ha risposto:
" (…)
Multiple Karies, Verlagerung retinierter 38, horizontaler marginaler Knochenabbau im Oberkieferfrontbereich ca. 2-3 mm als Folge einer lokalen Parodontitis.
Die typischen Zeichen einer juvenilen Parodontitis werden im Bereich der ersten Molaren erkannt, nämlich mit massiven Knocheneinbrüchen. Im vorliegenden Röntgenbild ist kein Anzeichen in dieser Richtung zu erkennen, ich kann die Diagnose nicht bestätigen.
3 Zahnschäden und Behandlung durch Dr. __________ vom 11.5.99-17.9.99 auf eine juvenile Parodontitis marginalis progressiva zurückzuführen:
Gemäss Punkt 2 nein.
Handelt es sich bei dieser Behandlung um eine Pflichtleistung unter Art. 17-19 KLV:
Die vorliegenden Zahn- und Parodontalerkrankungen können nicht als nichtvermeidbare Erkrankungen bezeichnet werden und sind folglich auch nicht in der KLV Art. 17-19 aufgelistet. Eine Pflichtleistung kann deshalb nicht postuliert werden.
War die durchgeführte Zahnbehandlung indiziert und ist sie wirtschaftlich und zweckmässig:
Diese Frage kann wohl mit ja beantwortet werden, steht aber wegen nicht vorliegender Pflichtleistung nicht zur Diskussion. Die Versorgung dieses Gebisses mit festsitzendem Zahnersatz müsste andernfalls mit nein beantwortet werden.
Keine." (cfr. doc. _)
1.2. Il 27 marzo 2001 la __________ ha emanato la decisione su opposizione, confermando le valutazioni del Dr. __________ e rifiutandosi di assumersi gli ulteriori costi dell'intervento effettuato dal Dr. __________ e rilevando:
" (…)
Circa la fattispecie in questione vi é da tenere in considerazione quanto segue: In base alla valutazione medico-dentistica del Dr. __________ del 31.5.00 per diagnosticare una parodontite marginale progressiva dovuta a una preesistente parodontite giovanile sono „indispensabili (..) le radiografie dei primi molari e degli incisivi, la prova dei trattamenti adeguati eseguiti durante gli ultimi 10 anni e le radiografie di controllo tra il sedicesimo e ventesimo anno d'età". La documentazione in questione non era disponible nel caso specifico, motivo per cui gli accertamenti sono stati fatti sulla base della documentazione inoltrata dall'assicurata.
Contrariamente a quanto sostenuto dall'opponente con scritto del 16.10.00 i rapporti medici sono tutt'altro che chiari, "nel configurare in modo esplicito e inequivocabile che (..) si é trattato di paradontite giovanile progressiva" ai sensi dell'art. 17 lit. b cifr. 2 OPre. Dagli atti emerge piuttosto, che una tale diagnosi non può venire confermata nella fattispecie: A tale proposito rimandiamo in modo particolare alla valutazione medica del Dr. __________ del 26.2.01, il quale si é espresso in modo chiaro e esaustivo in proposito, non ritenendo dimostrata sulla base della documentazione disponibile una parodontite marginale progressiva in mancanza dei tipici segni di tale affezione ("massivi cedimenti ossei nei pressi dei primi molari", vedi risp. 2). Lo stesso Dr. __________ ritiene del resto più pertinente la diagnosi di "carie multipla (..) con cedimento osseo marginale orizontale a livello della mascella superiore come conseguenza di una parondotosi locale" (vedi risposta 1: "multiple Karies, (..), horizontaler marginaler Knochenabbau im Oberkieferfrontbereich ca. 2-3 mm als Folge einer lokalen Parodontitis"). Tale tesi appare a maggior ragione fondata anche tenuto conto della prima indicazione "dettagliata" circa il genere del danno rilasciata nei confronti della cassa Al, dove si parla unicamente (e in modo del tutto generico) di una „paradentosi, piorrea", e dall'annotazione del 13.5.94 del Dr. __________ nella cartella clinica, dove viene segnalato unicamente il cattivo stato di igiene orale riscontrato con l'annotazione: „Mit sehr schlecht Paro + Karies Problemen...". Nel caso specifico non vi é del resto motivo per discostarsi dalla valutazione del perito interpellato (= valutazione del Dr. __________ del 26.2.01), la
quale é senz'altro completa sui punti litigiosi, chiara nell'esposizione degli elementi sanitari e nella valutazione della situazione, motivo per cui alla stessa deve essere riconosciuta piena forza probante. Ciò del resto indipendentemente dal fatto che l'assicurata accetti o meno tale valutazione.
Per quello che concerne le tesi espresse dal Dr. __________ e dal Dr. __________ va rilevato percontro quanto segue: In primo luogo va segnalato che la diagnosi di una "paradontite giovanile progressiva" é stata posta per la prima volta nel 1999, quando l'assicurata aveva ormai l'età di __ anni. Poco convincente appare inoltre anche l'argomentazione del Dr. __________ e del Dr. __________ a sostegno della propria tesi: Va infatti debitamente sottolineato che entrambi i dentisti curanti pongono tale diagnosi unicamente in base al grado di parodontite presente nel 1999.
In base alle valutazioni degli esperti interpellati, in particolare sulla base della valutazione motivata del
Dr. __________ del 26.2.01, non risulta pertanto dimostrato (né tantomento dimostrato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante) che i trattamenti in questione siano riconducibili a una "parodontite progressiva giovanile". L'affezione diagnosticata dal
Dr. __________ ("parondotosi locale") non é una malattia "inevitabile" ai sensi dell'art. 31 LAMal. Come tale non é del resto neanche menzionata nella lista esaustiva Opre (vedi a riguardo anche la valutazione del Dr. __________ del 26.2.01, risp. 4). Di conseguenza le cure dentarie in questione non sono riconducibili a una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal e della relativa ordinanza (art. 17-19a OPre, in particolare art. 17 lit. b cifr. 2 OPre), motivo per cui la
__________ a giusta ragione ha negato il proprio obbligo contributivo secondo LAMal a tale riguardo, assumendo unicamente le spese per le cure concernenti il trattamento risp. l'estrazione del dente 38, per l'importo complessivo di CHF 331.70. Va ricordato, infatti, che nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie secondo la LAMal gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre a quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal)."
(cfr. doc. _)
1.3. L'assicurata è tempestivamente insorta contro la predetta decisione, rilevando:
" (…)
(allegati doc. _)
Fin da bambina sono stata curata dal Dr. __________ per la correzione dell'apparato masticatorio con gli appositi apparecchi. Queste cure si sono protratte sino al 1980, vale a dire sino all'età di __ anni.
In seguito fino al 1993 sono stata in cura dal Dr. __________, medico dentista. Da me contattato il Dr. __________, mi ha informato di aver consegnato tutta la medica inerente al mio caso (radiografie comprese) al Dr. __________, presso il quale ho continuato la cura. Tutta questa documentazione è attualmente introvabile. II Dr. __________, per scrupolo, ha fatto ancora delle ricerche nel suo studio, nella speranza di poter trovare qualche traccia delle cure prestatemi. Purtroppo non essendo più in possesso della cartella medica (è sicuro d'averla messa a disposizione del Dr. __________), non si sente per il momento in grado di esprimere un giudizio. II Dr. __________ proseguirà comunque nelle ricerche e nel caso in cui potrà reperire nuove prove, vi saranno mese a disposizione.
A causa sempre di disturbi dell'apparato masticatorio, nel 1994 sono stata curata dal med. dentista Dr. __________ che a quel tempo praticava nel suo studio a __________, attualmente occupato dal Dr. __________. La cura si é protratta fino al 1996 come da diagnosi allegata (doc. _).Nella sua lettera del 26.02.2001 il Dr. __________ conferma integralmente la diagnosi fatta in seguito anche dal Dr __________ (doc. _), che nel mio caso si tratta di una "paradontite giovanile progressiva" e come tale, come previsto dall'art 17a della Opre, le relative cure sono assunte dalla Cassa Malati.
II trattamento effettuato dal Dr __________ nel 1999, come conferma nel suo scritto del 10.03.2000 (doc. _) è dovuto ad una juvelien Paradontitis marginalis progressiva mit zum Teil erheblichem Knochenabbau" e più, oltre conferma che questa malattia "muss bereits schon im jugendlichen Alter bestanden haben."
II giudizio espresso dal Dr. __________ (doc. _) é basato solo su della documentazione e non su una constatazione clinica, ed é in netto contrasto con quanto diagnosticato dai Dr. __________ e Dr. __________ che hanno eseguito i necessari trattamenti e seguito l'evoluzione della malattia. Ritengo pertanto il parere del Dr. __________ non completo, soggetto alla parzialità e pertanto lacunoso.
Anche il giudizio espresso dal Dr. __________ sulla base di una documentazione carente, che la __________ afferma di aver inutilmente tentato di ottenere, non é attendibile. Tengo di nuovo a precisare che ho tentato di reperire la documentazione relativa alle cure prestatemi negli anni precedenti, Purtroppo non é più rintracciabile. Ritengo quindi non corretto che per della documentazione, (che per legge deve essere conservata almeno 10 anni) e che certamente non per colpa mia non é più disponibile, mi sia negato da parte della Cassa Malati __________ il rimborso delle spese per le cure prodigatemi.
1.4. Nella sua risposta del 15 maggio 2001 l'assicuratore propone di respingere il gravame e osserva:
" (…)
Per quello che riguarda le informazioni complementari fornite dalla signora __________ in merito alle circostanze del rifiuto da parte della cassa Al (vedi punto 1 del ricorso), va ribadito che le stesse non contrastano in alcun modo con la versione dei fatti fornita dalla __________. Nella decisione del 27.3.01 viene infatti semplicemente menzionato che una richiesta di presa a carico dei costi sanitari per la cura dentaria in questione é stata negata in precedenza dalla cassa Al di __________ (prima istanza) in data 20.9.99. Tale dato di fatto non viene messo in discussione dalla ricorrente. Le precisazioni fornite dalla signora __________ a tale riguardo (richiesta di appuntamento e rifiuto telefonico della cassa AI) risultano del resto fini a se stesse, in quanto non sono di rilevanza giuridica in merito all'obbligo legale della __________ di assumersi i costi per il trattamento in questione.
In merito alle dichiarazioni rilasciate dell'assicurata circa i trattamenti e le cure ricevute da bambina e a partire dal 1993 (vedi punti 2-3 del ricorso) va segnalato, inoltre, che sino ad oggi non é stata presentata alcuna prova concreta delle asserzioni dell'assicurata. Ciò nonostante le ripetute richieste di edizione da parte della __________ (vedi richieste della __________ del 8.6.00, del
20.10.00 e del 22.1.01; act. 17, 23 e 24). Allo stato attuale dei fatti e sulla scorta della documentazione allegata tali dichiarazioni non risultano in alcun modo comprovate, motivo per cui le stesse devono venir contestate dalla parte convenuta in mancanza di elementi probatori sufficienti. A titolo abbondanziale va segnalato, infine, che i riferimenti della ricorrente a problemi dentari avuti da bambina e alle relative cure sono troppo vaghi e approssimativi ("fin da bambina sono stata curata dal Dr. __________ per la correzione dell'apparato masticatorio con gli appositi apparecchi") per poter essere presi seriamente in considerazione ai fini di una (eventuale nuova) valutazione medica del caso. Le dichiarazioni in questione non permettono del resto neanche di dimostrare la tesi sostenuta dal Dr. __________, secondo la quale la "parandontosi verosimilmente era già presente in età giovanile".
(…)
Per quello che riguarda l'apprezzamento delle prove nel caso concreto va precisato quanto segue: Nel caso specifico si sono espressi in merito alla fattispecie il Dr. __________ e il Dr. __________ nella loro funzione di medici curanti dell'assicurata, il Dr. __________ nella sua funzione di medico di fiducia della __________ e il Dr. __________ in qualità di perito esterno consultato nell'ambito della procedura amministrativa. I medici chiamati in causa si sono espressi nel seguente modo in merito alla fattispecie:
Nella sua lettera del 1.8.99 all'attenzione della signora __________ il
Dr. __________ conferma inizialmente quanto segue: „Bei Frau __________ besteht eine Parodontitis progressiva, die Zähne 15 und 17 sind weitgehend zerstört und nicht mehr erhaltungswürdig. Der Zahn 38 ist retiniert und extrem verlagert. Die Lippenbänder im UK-Bereich sind hochansetzend und üben starken Zug auf die Gingiva aus, was bereits zu Retraktionen der Gingiva geführt hat. Ausserdem bestehen multiple kariöse Defekte". Come terapia viene proposta una, sytematische Paradontosebehandlung, die Extraktion der Zähne 15 und 17, eine Verstibulumplastik im Unterkieferbereich mit freiem Schleimhautransplantat und die operative Entfernung des Zahnes 38 in Intubationsnarkose". Solo con lettera del 10.3.00 (dal titolo: "Diagnose und Therapie Ihrer Zahnerkrankung zur Vorlage für die Versicherung") lo stesso medico, esprimendosi nuovamente in merito alla diagnosi e alle terapie svolte, precisa che nel caso specifico si é presenza di una „juvenile Parodontitis marginalis progressiva mit zum Teil erheblichem Knochenabbau". Dalle affermazioni dello stesso
Dr. __________ risulta inoltre in modo chiaro che la diagnosi di una "parodontite giovenile progressiva" é stata posta unicamente in base al grado di parodontosi e al cedimento osseo riscontrato nel 1999 risp. 2000, ritenuto dal medico curante della signora __________ un indizio sufficiente per poter giungere alla conclusione che la parodontosi deve essere stata presente già in età giovanile risp. per porre la diagnosi menzionata („nach dem Grad der Parodontitis und des damit verbundenen Knochenabbaus, muss bereits schon im jugendlichen Alter bestanden haben").
(vedi cifr. 1). Egli segnala inoltre che nell'OPG sono visibili lesioni cariogene multiple (menzionate anche nella diagnosi del
Dr. __________ del 1.8.99) in particolare ai denti 15 e 17, che per questo motivo sono stati estratti, e le cui cure non vanno pertanto a carico della LAMal (cifr. 2). Egli ritiene infine che vada a carico della LAMal l'estrazione del dente 38 (cifr. 3).
In data 9.2.01 l'assicurata ha inoltrato alla cassa una dichiarazione del Dr. __________ del 26.1.01 e una copia del "dossier medico" concernente i trattamenti del periodo 13.5.94-9.4.96. Nella sua dichiarazione scritta del 26.1.01 il Dr. __________ conferma la diagnosi del Dr. __________ di una „juvenile Parodontitis marginalis progressiva mit lokal partiellen Knocheneinbrüchen und abszedierenden Taschenbildungen", segnalando i trattamenti svolti negli anni 1994-1996 ("Zahreinigung/Curettage unter Anästhesie und Antibiotikagabe"). Le conclusioni del Dr. __________ sono motivate nel seguente modo: "Nachdem ich meine Unterlagen konsultiert habe, und mich noch genau an den Fall sowie die damaligen Behandlungen im Jahre 94 zurück erinnere, komme ich zu folgendem Schluss". Stando alle dichiarazioni del Dr. __________, la conferma della diagnosi del
Dr. __________ avviene pertanto sulla base della documentazione a sua disposizione (vale a dire unicamente sulla base del "dossier medico" concernente i trattamenti del periodo 13.5.94-9.4.96) e delle reminiscenze personali del medico curante in merito al caso stesso. Nel dossier medico concernente i trattamenti negli anni 1994-1996 si parla comunque, secondo l'annotazione del 13.5.94 dello stesso Dr. __________, unicamente il cattivo stato di igiene orale presentato dalla signora __________, segnalato con l'annotazione: „Mit sehr schlecht Paro + Karies Problemen...".
Nel corso della procedura d'opposizione é stato interpellato in merito alla fattispecie il Dr. med. dent. __________ a, direttore della clinica di chirurgia orale dell'Universitätsspital di __________. Sulla base dell'intera documentazione messa a disposizione dall'assicurata, il Dr. __________ si é espresso a sua volta a proposito della fattispecie con valutazione medico-dentistica del 26.2.01: Egli ritiene che nelle radiografie del 6.5.99 non siano riconoscibili i tipici segni di una parodontite giovenile progressiva ("massivi cedimenti ossei nei pressi dei primi molari"), motivo per cui tale diagnosi non può venire confermata (vedi risp. 2). Lo stesso Dr. __________ ritiene percontro fondata la diagnosi "multiple Karies, Verlagerung retinierter 38, horizontaler marginaler Knochenabbau im Oberkieferfrontbereich ca. 2-3 mm als Folge einer lokalen Parodontitis" (risp. 1).
Dalle valutazioni medico-dentistiche menzionate risulta in modo inequivocabile che in merito alla corretta e precisa diagnosi nel caso concreto vengono espressi pareri contrastanti: Mentre il
Dr. __________ e il Dr. __________ confermano la diagnosi di una "parodontite giovenile progressiva" il Dr. __________ e il Dr. __________ ritengono, con argomentazioni in parte differenti (ma compatibili), che tale diagnosi non risulti dimostrata. Il Dr. __________ é del parere che una tale diagnosi possa venir confermata solo sulla base delle "radiografie dei primi molari e degli incisivi, della prova di trattamenti adeguati eseguiti negli ultimi 10 anni e delle radiografie di controllo tra il sedicesimo e ventesimo anno di età della paziente". Il Dr. __________ non ritiene percontro dimostrata una parodontite marginale progressiva in mancanza dei tipici segni di tale affezione ("massivi cedimenti ossei nei pressi dei primi molari", vedi risp. 2). Lo stesso Dr. __________ ritiene inoltre più pertinente la diagnosi di "carie multipla (...) con cedimento osseo marginale orizontale a livello della mascella superiore come conseguenza di una parodontosi locale"
(vedi risposta 1).
In caso di perizie o apprezzamenti medici divergenti l'amministrazione (risp. il giudice) deve decidere sulla fattispecie esaminando attentamente tutti gli atti presentati, e dando spiegazione del perché ha seguito l'una e non l'altra tesi. Egli non è vincolato dall'opinione dei periti e pronuncia la sentenza secondo la propria convinzione. Secondo la giurisprudenza del Tribunale federale la forza probatoria di una perizia medica si stabilisce (prevalentemente) in base al contenuto della stessa (DTF 122 V 160). In tal senso appare essenziale, che la perizia "si esprima in modo esaustivo sui fatti in questione, che si basi su accertamenti generali, che tenga in dovuta considerazione i dolori accusati dal paziente, che sia espressa in base alla conoscenza degli atti (anamnesi), che appaia plausibile nell'esposizione delle connessioni e delle valutazioni mediche e che le conclusioni del perito siano motivate" (DTF 122 V 160).
Nel caso specifico la __________ ha basato il proprio giudizio,
nell'ambito di un libero appezzamento delle prove, sulla valutazione medica del Dr. __________ raccolta durante la procedura di opposizione. Contrariamente a quanto sostenuto dall'assicurata, non vi é motivo, per discostarsi dalla valutazione del perito interpellato: La perizia del Dr. __________ é infatti senz'altro completa sui punti litigiosi (nel caso specifico in particolare la diagnosi), é stata espressa in base alla conoscenza di tutti gli atti medici disponibili nel caso specifico, appare plausibile e chiara nell'esposizione degli elementi sanitari e nella valutazione della situazione (vedi in particolare il riferimento alla mancanza dei tipici segni di tale affezione, vale a dire di "massivi cedimenti ossei nei pressi dei primi molari"), ed é motivata. Lo stesso Dr. __________ non si limita del resto a confutare la diagnosi posta dal Dr. __________, ma pone una diagnosi propria, ritenuta nel caso specifico più' pertinente. Si tratta della diagnosi di "carie multipla (...) con cedimento osseo marginale orizzontale a livello della mascella superiore come conseguenza di una paradentosi locale" (vedi risposta 1). Tale diagnosi appare logica risp. giustificata, se si tiene conto della prima indicazione "dettagliata" circa il genere del danno rilasciata dalla stessa assicurata nei confronti della cassa AI, dove si parla unicamente (e in modo del tutto generico) di una paradentosi, piorrea", e dall'annotazione del 13.5.94 del Dr. __________ nella cartella clinica, dove viene segnalato unicamente il cattivo stato di igiene orale (vedi annotazione: ,Mit sehr schlecht Paro
cfr. 1: "se la parodontite marginale progressiva è dovuta ad una preesistente parodontite giovanile, sono indispensabili le radiografie dei primi molari e degli incisivi, la prova di trattamenti adeguati eseguiti negli ultimi 10 anni e le radiografie di controllo tra il sedicesimo e ventesimo anno di età della paziente"). Tali premesse non sono palesemente esaudite nel caso specifico. La tesi del Dr. __________ viene inoltre confutata in modo esplicito dall'apprezzamento medico del Dr. __________ del 26.2.01, il quale ha chiaramente segnalato che nel caso specifico non sono dati i tipici segni di tale affezione, in particolare "massivi cedimenti ossei nei pressi dei primi molari". Anche per la valutazione del
Dr. __________ del 26.1.01 vale del resto quanto espresso poc'anzi a proposito della valutazione del Dr. __________ circa le premesse risp. la documentazione necessaria per poter diagnosticare una parodontite giovenile progressiva. Del tutto arbitraria é percontro una valutazione basata unicamente su un "dossier medico" largamente incompleto comprendente solo alcune annotazioni concernenti i trattamenti del periodo 13.5.94-9.4.96. Va rilevato, infine, come la conferma della diagnosi del Dr. __________ da parte del Dr. __________ sia palesemente in contrasto con l'annotazione del 13.5.94 dello stesso medico curante nella sua cartella clinica, dove viene segnalato unicamente il cattivo stato di igiene orale senza alcun riferimento a una "parodontite giovanile". Per i motivi addotti non può pertanto venir riconosciuto pieno valore probatorio agli apprezzamenti dei medici curanti dell'assicurata. Ciò a maggior ragione in considerazione dell'esperienza generale di vita di cui deve tenere conto un giudice nel valutare le prove, secondo la quale "medici curanti, a causa del rapporto di fiducia con il paziente, possono tendere, in caso di dubbio, ad esprimersi in favore dell'assicurato" (vedi DTFA 125 V 352 s.).
richiesto nell'ambito del diritto delle assicurazioni sociali, va rammentato che i fatti devono essere dimostrati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante. L'amministrazione (o il tribunale) deve basarsi sulla tesi che appare la più probabile (DTF 121 V 47 e 119 V 9). Non esiste percontro nell'ambito del diritto delle assicurazioni sociali un principio, secondo il quale l'amministrazione o il giudice debbano giudicare nel dubbio a favore dell'assicurato (DTF 115 V 142). In assenza di prove, o qualora la fattispecie non possa essere appurata secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, la decisione é sfavorevole alla parte che cerca di far derivare un diritto da una circostanza rimasta indimostrata (DTF 114 V 305). Nel caso specifico va stabilito in particolare se i trattamenti medico-dentistici del 1999 sono da ricondurre a una "parodontite giovenile progressiva". L'onere della prova a tale proposito spetta indubbiamente all'assicurata, la quale richiede dalla __________ il versamento di prestazioni assicurative per le cure dentarie del
Dr. __________ nel periodo 11.5.99-27.9.99 secondo fattura del 18.11.99 proprio sulla base di tale diagnosi.
sia la signora __________ a doversi assumere le eventuali conseguenze giuridiche del fatto che parte della documentazione medica sia apparentemente irreperibile. Tale dato di fatto non può infatti in alcun modo venire interpretato a favore dell'assicurata risp. a scapito dell'assicuratore malattia. Ciò indipendentemente della responsabilità soggettiva dell'assicurata e dall'obbligo legale dei medici curanti di conservare tale documentazione per almeno 10 anni. Non sono infatti dati nel caso specifico i presupposti per l'inversione dell'onere della prova nei confronti della __________, visto che il motivo per cui la prova non può essere fornita non é in alcun modo riconducibile a un comportamento di quest'ultima (vedi a proposito DTF 92 I 357 ss., DTFA del 29.9.98 conc. Q., C 405/97 e U. Kieser, Das Verwaltungsverfahen in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, nm 486). Le considerazioni dell'assicurata a tale riguardo (vedi punto 7 del ricorso) - sebbene comprensibili - sono da rigettare in quanto giuridicamente non fondate.
valutazione del Dr. __________ del 26.2.01, e tenuto conto degli argomenti e delle considerazioni espresse a riguardo dell'apprezzamento delle prove e dell'onere e del grado di prova richiesto non risulta dimostrato (né tantomento dimostrato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante) che i trattamenti in questione siano riconducibili a una "parodontite progressiva giovanile". L'affezione diagnosticata dal Dr. __________ in data 26.2.01 ("parondotosi locale") non é del resto né una malattia "inevitabile" ai sensi dell'art. 31 LAMal né é contenuta nella lista esaustiva Opre (vedi a riguardo anche la valutazione del Dr. __________ del 26.2.01, risp. 4). Di conseguenza le cure dentarie in questione non sono riconducibili a "una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio" ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal e della relativa ordinanza (art. 17-19a OPre, in particolare art. 17 lit. b cifr. 2 OPre), motivo per cui la __________ a giusta ragione ha negato il proprio obbligo contributivo secondo LAMal a tale riguardo, assumendo unicamente le spese per le cure concernenti l'estrazione del dente 38, per l'importo complessivo di CHF 331.70." (cfr. doc. _)
1.5. Il 28 maggio 2001 l'insorgente ha indicato:
" Con la presente le allego tutto il materiale reperito dal __________
della Croce Verde di __________, informandola che purtroppo il Dottor __________ non è più in possesso d'alcuna documentazione avendola consegnata al Dottor __________.
Ciò non toglie che non ritengo giusto che per incuria del Dottor __________ io non possa produrre le radiografie e le cartelle cliniche dello stato della mia bocca.
Mi permetto lo stesso inviarle la panoramica e il calco che mi è stato fatto alla prima visita dal Dottor __________. Da queste prove si può vedere come fosse urgente e necessario l'intervento, in caso contrario avrei perso tutti i denti.
Per questo motivo ho preso la decisione di effettuare l'intervento il 01.11.1999. Così mi sono rivolta alla Cassa Malati __________ (Signora __________) chiedendo un colloquio con un esperto per dimostrare il mio problema prima dell'intervento, ma nessuno ha dato seguito alla mia richiesta.
Le assicuro Signor Giudice che ho fatto di tutto per poter reperire più prove possibili e che, se non fosse stato fortemente necessario non mi sarei di certo sottoposta ad una tale dolorosa e onerosa operazione." (cfr. doc. _I)
1.6. Il 24 gennaio 2002 il TCA ha ordinato una perizia al dr. med. __________, specialista SSO in parodontologia, __________, invitando le parti a formulare le domande peritali (doc. _).
1.7. Il 22 febbraio 2002 l'insorgente ha trasmesso uno scritto del Dr. __________, il quale ha affermato:
" im folgenden darf ich Ihnen den Behandlungsablauf nebst Diagnose
von Frau __________ schildern.
Frau suchte sucht im Mai 1999 erstmals meinen Praxis in __________ auf. Bei der eingehenden röntgenologischen und klinischen Untersuchung Wurde eine juvenile Parodontitis marginalis progressiva mit zum Teil Erheblichem Knochenabbau festgestellt.
Daraufhin wurde eine sytematische Parodontosebehandlung durchgeführt. Diese wurde am 07.10.99 erfolgreich beendet.
Im Rahmen dieser PA-Behandlung mussten folgende Zähne entfernt werden: 18, 38, 31, 41, und 15.
Danach war eine ausgedehnte prothetische Versorgung mit einhergehender Bisshebung erforderlich. Deshalb war auch eine Überkronung aller Zähne indiziert.
Die Behandlung wurde im Mai 2000 abgeschlossen. Frau __________ ist seit dieser Zeit beschwerdefrei. Die durchgeführten Nachkontrollen zeigten keine pathologischen Befunde mehr.
Die Mundhygiene ist gut." (cfr. doc. _)
1.8. In data 27 febbraio 2002 il TCA ha quindi sottoposto al dr. med. __________ le domande peritali (doc. _).
1.9. Il 19 ottobre 2002 il professionista, dopo essere stato sollecitato dal TCA (doc. _), ha rassegnato il proprio referto (doc. _) che il Tribunale ha trasmesso alle parti per una presa di posizione (doc. _).
Con scritto 24 ottobre 2002 la __________ ha indicato di non avere osservazioni al riguardo (doc. _), mentre con lettera dell'11 novembre 2002 l'insorgente ha contestato la perizia del Dr. __________ (doc. _). Il 27 novembre 2002 l'insorgente ha trasmesso un nuovo certificato del Dr. __________, il quale ribadisce sostanzialmente quanto già sostenuto in precedenza (doc. _).
in diritto
2.1. Nel caso concreto, oggetto del contendere è la questione a sapere se __________ soffre di una parodontite giovanile progressiva e se di conseguenza i trattamenti effettuati dal Dr. med. dent. __________ vanno assunti dall'assicuratore malattia.
L’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L’assicurazione obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv. 2 LAMal conferisce all’esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato l’Opre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia.
Come rammenta il TFA in una sentenza 19 dicembre 2001 nella causa M. (K 39/98), sentenza di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli esperti in materia medico dentaria:
" (…)
l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari ‑ si tratta di affezioni che non sono, come tali, malattie dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari conseguenti a infermità congenite. (…)"
In concreto occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel caso di specie. In particolare la ricorrente fa valere principalmente l’obbligo di prestazione da parte dell’assicuratore sulla scorta dell’art. 17 lett. b Opre.
Come rammenta la sentenza TFA 19 dicembre 2001 appena citata:
" (…)
4.‑ a) Secondo l'art. 17 OPre, l'assicurazione di base assume i costi delle cure dentarie attinenti, tra l'altro, alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal), la condizione essendo che l'affezione abbia il carattere di malattia e la cura andando assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a. malattie dentarie:
granuloma dentario interno idiopatico;
dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso. ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
1...
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli;
1..
d. …;
e. …;
f. …
b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già ha avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal legislatore in caso di trattamento dentario. (…)"
Non va poi dimenticato che la lista contenuta nell’Opre è esaustiva come più volte rammentato dal TFA nella sua giurisprudenza, si veda – per tutte – STFA 14 dicembre 2001 nella causa V. (K 104/99) dove l’alta Corte così si esprime:
" In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).”
Nello stesso senso Maurer, Das neue Krankenversicherungs-recht, p. 51 ed il Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.
2.2. Nel caso di specie, considerato l'evidente diverso tenore della valutazione medica posta alla base del querelato provvedimento da parte dei medici curanti dell'insorgente da una parte e da parte del Dr. med. __________ dall'altra, questa Corte, al fine di accertare la patologia di cui soffre __________, ha ordinato l’esecuzione di una perizia da parte del Dr. med. dent. __________, specialista SSO in parodontologia.
Dal referto peritale 19 ottobre 2002 risulta che il perito, sulla base dei documenti a disposizione, ha esaminato dettagliatamente lo stato dentale dell'insorgente.
Il TCA ha posto le seguenti domande:
" (…)
Referti oggettivi
La documentazione medica in suo possesso è sufficiente, a suo avviso, per poter stabilire, ed eventualmente in che termini, se i problemi all'apparato masticatorio della signora __________ (nata il __________) manifestatisi nel corso dell'anno 1999 siano riconducibili ad una "parodontite giovanile progressiva" o meno ? Se sì: sulla base di quali referti oggettivi rispettivamente, di quali elementi o documenti a sua disposizione, è possibile tale giudizio?
Può condividere il parere espresso dal Dr. med. dent. __________ nell'apprezzamento medico del 26.02.01 (doc. _), secondo il quale i tipici segni di una parodontite giovanile sono rappresentati da "massivi cedimenti ossei nei pressi dei primi molari"
(vedi risp. 2)? Se sì: i referti oggettivi menzionati sono dati nel caso della signora __________?
a) la diagnosi del Dr. __________ secondo lettera del 10.3.00 (doc. _) di una "parodontite marginale progressiva giovanile" oppure
b) la diagnosi del Dr. __________ secondo apprezzamento medico del 26.2.01 (doc. _) di "carie multipla (…) e cedimento osseo orizzontale e marginale nella parte frontale della mascella superiore di ca. 2-3 cm a seguito di una parodontite locale"?
Nel caso non possa confermare nessuna delle due diagnosi menzionate alla domanda 4a-b: Quale diagnosi ritiene corretta?
A suo avviso i problemi all'apparato masticatorio della signora __________ manifestatisi nel corso dell'anno 1999 rispettivamente i trattamenti del Dr. __________ durante il periodo 11.5.99-17.9.99 secondo fattura del 18.11.99 (doc. _) sono da ricondurre a una "parodontite marginale progressiva giovanile"?
Nella misura in cui si tratta di parodontite giovanile progressiva, i trattamenti del Dr. __________ di cui alla fattura del 18.11.99 (doc. _) costituiscono cure adeguate e sono indicate dal profilo medico-dentistico?
Se sì: si tratta di un trattamento efficace, appropriato ed economico?
In particolare vi erano altre cure possibili? Se sì, con quali costi, con quale durata delle cure e in che misura le sofferenze di __________ sarebbero state differenti?
Lo specialista ha così risposto:
" (…)
1 radiografia panoramica
2 radiografie endorali del 7 e 15 luglio 1997
2 radiografie endorali del 14 marzo 2000
modelli di studio
preventivi e fatture delle cure del 1997 e 1999.
anamnesi generale
reperto parodontale con annotazione della profondità delle tasche ad ogni singolo dente ed il coinvolgimento delle furcazioni
eventuale annotazione dell'attacco clinico parodontale
rilevamento clinico di problematiche muco - gengivali
rilevamento clinico di denti devitali, carie primarie e secondarie
rilevamento clinico di fattori inabilitanti l'igiene orale come presenza di tartaro sopra - e sotto-gengivale, di parti debordanti di otturazioni o corone, di malposizione dei denti.
rilevamento clinico della presenza di placca dentale e/o dell'indice di sanguinamento gengivale
radiografie endorali di tutti i denti o radiografia panoramica (meno indicata in casi parodontali)
anamnesi particolare sul grado d'igiene della paziente, i mezzi utilizzati per l'igiene orale e le cure parodontali e preventive precedentemente ricevute.
eventuali modelli di studio.
Nel caso della signora __________ la documentazione iniziale è da considerarsi estremamente limitata. In special modo manca un reperto parodontale iniziale completo.
Dal preventivo e dalla fattura si deduce che sono stati effettuati solo i rilevamenti seguenti:
esame parodontale breve (posizione 4120), insufficiente per porre la diagnosi di una parodontite, e non presente nella nota d'onorario successiva.
notazione del livello d'attacco parodontale: probabilmente effettuato solo per analizzare la situazione muco-gengivale agli incisivi inferiori (non presente nella nota d'onorario)
esame radiografico con ortopantonogramma
modelli in gesso.
Sulla base di questi dati si deve mettere in dubbio qualsiasi diagnosi di parodontite grave o di tipo giovanile progressivo.
Dal reperto radiografico (ortopantonogramma) si possono rilevare le patologie seguenti:
presenza di carie multiple, primarie e secondarie
diverse otturazioni
dente 38 incluso
riassorbimento osseo di tipo orrizzontale di 2-3 mm
presenza di tartaro.
I modelli in gesso mettono in evidenza un affollamento parziale degli incisivi inferiori ed una retrazione gengivale alle superfici labiali di 31 e 41.
Mancano i segni caratteristici di una parodontite giovanile, cioè perdita di attacco parodontale localizzata (non rilevata clinicamente) con formazione di tasche ossee (non presenti sull'ortopantonogramma) ai molari e/o agli incisivi.
D'altra parte, la presenza di fattori eziologici quali tartaro, carie precedentemente curata con otturazioni e nuove carie sia primarie che secondarie, è altresì rilevatrice di una mancanza di prevenzione dentale adeguata.
Come accennato al punto due non ci sono i tipici segni di una parodontite giovanile, progressiva o meno, anche dal punto di vista radiologico.
Confermo la diagnosi del Dr __________ con le osservazioni seguenti:
carie multiple primarie e secondarie
parodontite marginale generalizzata
dente 38 ritenuto
non è data la diagnosi di parodontite giovanile progressiva come da LAMal articolo 17, cfr b2.
No
La parodontite è una malattia dell'apparato di sostegno dei denti di origine batterica. Della sua diagnosi ho esposto i principi, e le manchevolezze di questo caso, al punto 2.
La terapia della parodontite si suddivide in:
a) fase iniziale (causale):
motivazione del paziente ed istruzione alla corretta igiene dentale
detartraggio sopra- e sottogengivale e politura dei denti. In caso di una parodontite generalizzata questa cura, effettuata dal medico dentista o dall'igienista dentale viene normalmente eseguita a quadranti, in 4 sedute di un'ora ciascuna (nell'onorario del Dr. __________ è presente solo 4 volte la posizione 4100 per una profilassi di 20 minuti).
b) reperto parodontale intermedio, dopo 4-8 settimane, per determinare l'effetto della cura iniziale (non eseguito in questo caso).
c) fase chirurgica ai denti con tasche parodontali residuali. Questa fase terapeutica è necessaria nei casi di parodontite avanzata ma non se ne trova riscontro nell'onorario.
d) reperto parodontale finale (non riscontrabile nell'onorario) e programmazione della fase di mantenimento (Recall).
Pertanto posso concludere che non si riscontrano i parametri normali di cura di una parodontite, neanche di tipo "giovanile progressivo".
Le cure prestate, secondo l'onorario, sono di tipo prettamente protesico con una minima parte di profilassi dentale.
Le cause che hanno portato alle cure prestate sono:
la carie: malattia dovuta principalmente alla mancanza di prevenzione e pertanto non presa in considerazione dalla LAMal.
la parodontite, non di tipo giovanile progressivo: malattia batterica dell'apparato di sostegno del dente, anch'essa prevenibile e pertanto non considerata dalla LAMal.
Le ricostruzioni dentali eseguite sono una scelta terapeutica della paziente e del medico-dentista curante. La necessità di queste prestazioni era essenzialmente dovuta alla presenza di carie e non a motivi parodontali.
In conclusione ritengo che le cure prestate dal Dr. __________ non siano riferibili ad una malattia parodontale giovanile progressiva ma, in base al criterio della verosimiglianza preponderante, alla mancanza di adeguata prevenzione dentale da parte della paziente e di cure parodontali insufficienti in soggetto a rischio." (cfr. doc. _)
Come visto in precedenza, l'assicuratore non ha presentato osservazioni, mentre l'insorgente ha rilevato:
"(…)
premetto che il medico peritale dr. __________ non ha ritenuto opportuno ricevermi per una constatazione di fatto sul mio stato di salute dentale. Ritengo che una diagnosi non può essere attendibile se fatta solamente in base alla documentazione prodotta, senza chiedere neppure un parere del mio medico dentista curante Dr. __________, e del Dr. __________ e Dr. __________ che mi hanno avuto in cura fin dall'infanzia, tanto più che, secondo il dr. __________, sarebbe pure carente.
Dalla lettera del perito dr. __________, senza entrare nel merito, rilevo quanto segue:
dai dati tecnici diagnostici del perito osservo che malgrado le osservazioni riportate emerge un dubbio "sulla base di questi dati si deve mettere in dubbio qualsiasi diagnosi di paradontite grave o di tipo giovanile progressivo" (seconda pagina, pto. 2, cpv. 5). Sulla base di questo elemento, che ritengo fondamentale, chiedo che il mio caso sia considerato secondo quanto previsto dall'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie Opre, capitolo 5: cure dentarie, art. 17 b2.
ritengo infine che, contrariamente a quanto asserito dal dr. __________, l'igiene orale da me sempre regolarmente effettuata, corrisponda alle norme d'igiene per il mantenimento dell'apparato gengivale-dentale.
Premetto da parte mia che personalmente già all'inizio di questa causa, avevo chiesto un aiuto alla mia Cassa Malati (cliente dal 1996) e non la richiesta di rimborsarmi la spesa intera del mio intervento.
Lo stato della mia bocca pietoso era già stato specificato sulle lettere precedenti del Dr. __________ oltre al mio medico curante Dr. __________, il Dr. __________ mi ha specificamente detto che in un paio di anni avrei perso tutti i denti se non fossi intervenuta immediatamente.
Vi invierò prossimamente una dichiarazione del Dottor __________ in risposta alle considerazioni fatte dal Dr. __________ circa le cure da lui prestatemi." (cfr. doc. _)
Il Dr. __________, nel suo certificato del 12 novembre 2002 ribadisce:
" (…)
bereits im Schreiben vom 18.02.02 teilten wir dem Gericht mit, dass unsere Praxis im Mai 1999 erstmals aufsuchten.
Die damals gestellte Diagnose war: Juvenile progressive Parodontitis.
Nach erfolgreicher durchgeführter Parodontosebehandlung verbunden mit Extraktionen wurde das Gebiss mit Kronen bezw. Brücken versorgt.
Während der gesamten Behandlung unterstützen Sie diese durch eine bespielhafte Mundhygiene.
Deshalb ist es mir in keiner Weise verständlich wie Herr Kollege Dr. __________ in seinem Gutachten behauptet, dass Sie eine schlechte Mundhygiene hätten, obwohl er Sie zur Beurteilung nie gesehen hat.
Herrn Dr. __________ muss hier offentsichtlich ein Fehler unterlaufen sein. (doc. _)
2.3. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAL 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a/cc, cfr. U. Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
In caso di perizia giudiziaria, il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui ruolo consiste proprio nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica, per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (STFA del 12 novembre 1998 nella causa A.; SVR 1998 LPP Nr. 16 p. 55; STFA non pubbl. del 14 aprile 1998 nella causa B.; DTF 122 V 161; DTF 112 V 32 consid. 1a; DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia, richiesta dal medesimo tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV 130).
Egli può discostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Va tuttavia sottolineato che il perito giudiziario - contrariamente al perito di parte o allo specialista che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986, pag. 201 consid. 2a).
Per ciò che concerne il valore probante di un rapporto medico é inoltre determinante il fatto che il rapporto sia completo nei punti litigiosi, si basi su uno studio esteso, prenda in considerazione anche le lamentele espresse, sia stato consegnato in piena conoscenza dell'incarto, sia chiaro nell'esposizione delle relazioni mediche e nella valutazione della situazione medica e le conclusioni dell'esperto siano motivate (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1).
2.4. Nell'evenienza concreta questo TCA non intravvede ragioni che gli impediscono di far proprie le conclusioni del perito basate su un approfondito e completo esame delle affezioni lamentate dall’assicurata, sulla base di tutta la documentazione messa a disposizione dell'insorgente stessa.
Alla perizia del Dr. med. __________ deve essere attribuita forza probante piena conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali (cfr. consid. 2.3.).
Anzitutto il perito è giunto, sulla base degli atti medici a disposizione, ritenuto tra l'altro come la stessa ricorrente afferma che le radiografie più vecchie sono andate perse e non si trovano più, alla chiara conclusione che nel caso concreto è da escludere la presenza di una parodontite giovanile progressiva e di qualsiasi altra malattia elencata nella lista esaustiva degli art. 17-19 Opre. Egli afferma inoltre come "le cure prestate sono di tipo prettamente protesico con una minima parte di profilassi dentale" e che "le ricostruzioni dentali eseguite sono una scelta terapeutica della paziente e del medico-dentista curante. La necessità di queste prestazioni era essenzialmente dovuta alla presenza di carie e non a motivi paradontali."
Va poi rammentato che il perito ha posto quale diagnosi "carie multiple primarie e secondarie, parodontite marginale generalizzata e dente 38 ritenuto."
In particolare il Dr. __________, specialista SSO in parodontologia, ha pure spiegato per esteso, rispondendo alla domanda 7, la terapia da seguire in caso di parodontite concludendo che "le cure prestate dal Dr. __________ non siano riferibili ad una malattia parodontale giovanile progressiva ma, in base al criterio della verosimiglianza preponderante, alla mancanza di adeguata prevenzione dentale da parte della paziente e di cure parodontali insufficienti in soggetto a rischio."
Nel certificato del 12 novembre 2002 il medico curante rileva che a suo avviso la diagnosi è quella di una parodontite giovanile progressiva, comunque chiramente esclusa dal perito e dal dr. __________, entrambi specialisti, e asserisce che l'igiene boccale della ricorrente era esemplare, ciò che d'altra parte aveva già asserito ripetutamente in precedenza.
Va qui rilevato, da una parte che il TFA ha rammentato ancora recentemente, in una sentenza dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00, che il giudice, secondo la generale esperienza della vita, può ritenere che, in dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente il medico curante attesta a favore dell'assicurato. Inoltre, determinante nel caso di specie non è tanto conoscere l'igiene boccale dell'interessata, quanto piuttosto stabilire da una parte la diagnosi e dall'altra se in concreto le cure prestate dal Dr. __________ rientrano nelle fattispeci previste esaustivamente dall'Opre. Ciò che nel caso di specie, sulla base del referto peritale va escluso.
Inoltre, le considerazioni del dentista di __________ sono simili a quelle riportate nel certificato prodotto in data 18 febbraio 2002. Ora, avendo questo tribunale trasmesso l'intero incarto al perito al fine di esaminare dettagliatamente la fattispcie, il Dr. __________, nel suo referto, ne ha già tenuto conto.
Inoltre, per il motivo sopra esposto, lo specialista ha visionato tutti i referti medici a disposizione e tutta la documentazione trasmessa dall'interessata. Per cui, non vi è motivo alcuno per mettera in dubbio le conclusioni peritali.
Alla luce di quanto precede, a mente di questa Corte, è pertanto da ritenere dimostrato sia che l'insorgente non è affetta da una parodontite giovanile progressiva sia che gli interventi effettuati dal Dr. med. __________ nel periodo in esame non sono dovuti ad uno dei motivi elencati agli art. 17-19 Opre.
In queste circostanze la decisione della Cassa si rivela corretta e il ricorso va di conseguenza respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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Whether the insured suffered from juvenile progressive periodontitis within Art. 17 lit. b No. 2 OPre
The court held that juvenile progressive periodontitis was not proven on the balance of probabilities.
The court accepted the judicial expert's report as fully probative: the available records lacked the typical radiological and clinical signs, and the treating dentists' views relied mainly on later findings and incomplete documentation.
Whether the dental treatment in 1999 fell under compulsory basic health insurance coverage
The treatment was not shown to be a mandatory benefit under Arts. 31 LAMal and 17-19a OPre, except for the extraction of tooth 38 already covered by the insurer.
Because the claimed diagnosis was not established and the remaining pathology was characterized as caries and generalized marginal periodontitis, the case did not match the exhaustive list of covered severe and unavoidable masticatory diseases.
Whether the insurer had to reimburse additional costs beyond CHF 331.70
No additional reimbursement was owed.
The insurer correctly assumed only the cost of the extraction of tooth 38; all other claimed costs were outside the statutory catalogue of covered benefits.
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