Hospital rehabilitation and supplementary insurance coverage deniedGénéré par IA

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.18

Data decisione, Autorità: 27.09.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00018 + 113

MB/nh

Lugano 27 settembre 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Michela Bürki Moreni

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 7 febbraio 2000 e la petizione 3 ottobre 2000 di

__________,

rappr. da: avv. __________,

contro

la decisione del 3 gennaio 2000 emanata da

Cassa malati __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________. Essa ha stipulato, oltre all'assicurazione sociale obbligatoria secondo la LAMal, anche le assicurazioni complementari __________, per emergenze, per cure e assistenza e per decesso o invalidità da infortunio (cfr. doc. _ allegato a inc. __________).

1.2. Con certificato del 17 maggio 1999 il dottor __________ ha prescritto a __________ una cura stazionaria intensiva a __________, atta a migliorare le condizioni osteoarticolari. Secondo il medico curante la cura è indicata, in quanto con i soli trattamenti fisioterapici ambulatori e con i medicamenti la sintomatologia stenta a regredire (doc. _).

Con scritto 26 maggio 1999 la __________ ha riconosciuto l'indicazione per una cura termale (doc. _). Non ritenendo sufficientemente chiara la risposta l'interessata ha chiesto ulteriori precisazioni in merito (doc. _).

1.3 Dopo un ulteriore scambio di corrispondenza intervenuto tra la __________ e l'avvocato __________, con decisione formale 17 settembre 1999 la Cassa malati __________ ha rifiutato di concedere a __________ la garanzia per una cura stazionaria di riabilitazione in ambiente ospedaliero. A mente dell'assicuratore malattia:

" L'art. 32 della legge federale sull'assicurazione malattia (LAMal) sottolinea come, per essere prese a carico dall'assicurazione delle cure medico-sanitarie, le prestazioni debbano essere "efficaci, appropriate ed economiche".

Pertanto di fronte a due vie terapeutiche distinte, a parità di efficacia ed entrambe appropriate, l'assicuratore malattia è tenuto, per legge ad assumere unicamente i costi corrispondenti al trattamento più economico."

Secondo la Cassa malati è comunque data l 'indicazione per un trattamento di cura termale, associato a trattamenti di fisioterapia intensiva ambulatoriale (doc. _).

1.4 Con opposizione del 20 ottobre 1999 __________ ha ribadito la necessità della cura stazionaria con controllo medico e con fisioterapia intensiva e non la sola cura termale, in quanto i soli trattamenti mediamentosi e ambulatoriali sono risultati inadeguati.

1.5 In data 3 gennaio 2000 la __________ ha emanato la decisione su opposizione, in cui ha respinto nuovamente le richieste dell'assicurata, con le seguenti motivazioni

"2.3 Secondo la costante giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica di per sè l'obbligo contributivo delle Casse (DTF 115 V 38 E. 3a; 104 V 100; 99 V 70). Presupposto indis­pensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche, o almeno diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero. Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento (la nozione della necessità di degenza in un ospedale per malat­tie acute rimane di massima la stessa di quella corrente nel diritto previgente; RKUV 1998 KV 34, pag. 289). Non deve essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza com­promettere il buon esito del trattamento, ledendo cosi, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. L'assicurato può scegliere fra gli stabilimenti ospedalieri destinati alle categorie di malati di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 cpv. 2 LAMal).

2.6 Nel corso della procedura amministrativa la __________ ha sottoposto l'incarto medico dell'assicu­rato al proprio medico di fiducia, il Dott. Med. __________. In seguito ad un accurata analisi della documentazione medica egli, in data 10.09.1999, ha concluso, che nel caso dell'assicurata vi siano i presupposti per una cura termale di due o tre settimane associata a fisioterapia intensa ambulatoriale. Egli ha aggiunto che non vi sarebbe una necessità di cura ospedaliera.

2.7 Alla luce delle obiezioni espresse nell'opposizione dell'assicurato e ai fini di consolidare quanto era stato stabilito nella decisione formale della __________, quest'ultima ha richiesto nuovamente il parere del proprio medico di fiducia, il Dott. Med. __________. Egli ha consultato il medico curante dell'assicurato, il Dott. Med. __________, che gli ha fornito il necessario comple­mento di informazioni. In base a tali informazioni e agli atti a disposizione il Dott. Med. __________ ha espresso una valutazione medica. Nel suo rapporto del 13.12.1999 egli ritiene, che le condizioni di salute dell'assicurato ed il trattamento necessario per la sua cura non co­stituiscano un'indicazione per un soggiorno in ambiente ospedaliero. Il Dott. __________ aggi­unge, che le cure necessarie per l'assicurato possano essere effettuate presso un Centro per cura termale, attrezzato di un reparto di fisioterapia. Il Dott. __________ ritiene che una cura stazionaria potrebbe essere efficace, egli rileva però, che gli stessi obiettivi possono essere raggiunti in modo più economico anche con una cura termale sostenuta da fisioterapia in­tensiva. Nel suo rapporto il Dott. __________ conclude:

"Per la cura della paziente è in questo caso indicato un

trattamento termale combinato con una fisioterapia intensiva da effettuare sotto forma ambulatoriale, non essendovi i presupposti per una cura di tipo ospedaliero. "

2.8 Da quanto precedentemente esposto emerge in modo chiaro, che nel caso dell'assicurato, non sussistono i presupposti per una cura in ambiente ospedaliero. La __________ non deve quindi assumersi tali costi, in quanto le premesse dell'art. 32 LAMal non sono adempiute. Per con­tro la __________ erogherà prestazioni per la cura termale ai sensi dell'art. 25 dell'Ordinanza sulle prestazioni (Opre) come anche i costi dei trattamenti fisioterapici. Il Centro Servizi della __________ sarà istruito di trattare il caso ai sensi dei considerandi."

1.6 Patrocinata dall'avvocato __________, in data 7 febbraio 2000 __________ ha impugnato la decisione della Cassa malati, chiedendo al TCA di obbligare la convenuta a rilasciare alla ricorrente l'autorizzazione per la cura stazionaria a __________, prescritta dal dottor __________, adducendo le seguenti motivazioni:

" Vero è che la __________, nel caso della ricorrente. non contesta di per sè l'esistenza di una malattia. Tuttavia, la gravità della stessa e l'insuccesso dei precedenti trattamenti prestati ambulatorialmente all'assicurata, sembrano non essere stati tenuti nella giusta considerazione. Non fosse altro perché ‑ stante alla documentazione trasmessa dalla stessa __________ allo scrivente legale (doc. _) ‑ questa ha fondato la sua decisione sul rapporto del proprio medico di fiducia, il quale, a sua volta, si è pronunciato sulla base del rapporto medico del 1996 della __________ (doc. _). Tuttavia tale rapporto, oltre a testimoniare dell'efficacia della precedente cura stazionaria, indica solo le diagnosi fatte in precedenza. Non può per contro essere considerato esaustivo e determinante, poiché da un lato non riflette l'insieme delle numerose patologie di cui la signora __________ è portatrice (alcune insorte in epoca successiva), dall'altro lato non dice nulla sull'entità del danno alla salute della signora __________.

(…)

A seguito di un infortunio della circolazione avvenuto nel 1991, lo stato di salute della signora __________, peraltro già affetta da malattia, si è notevolmente aggravato, tant'è vero che, nell'ambito di una revisione d'ufficio, l'Al ha determinato il suo grado di invalidità nella misura dell'80%, contro il precedente 50% (doc. _). Il grado di invalidità dell'80% è stato riconfermato nell'ambito dell'ultima revisione Al (doc. _).

Ella soffre, come attestato, di spondilartrosi cervicale e lombare con ernia discale sia cervicale che lombare (C6/7 e L4/5) con turbe statiche vertebrali e pangonartrosi ai due lati (doc. _).

Per l'accertamento della gravità di tali affezioni si richiama espressamente dall'ufficio Al l'incarto completo della signora __________ e, più precisamente le perizie 27 agosto 1992 e 5 ottobre 1994 della Clinica __________.

La ricorrente è inoltre affetta da fibromialgia, peraltro diagnosticata per la prima volta dalla __________ (doc. _) e da osteoporosi (diagnosticata dalla Clinica __________ su prescrizione di indagine del Dott. Med. __________).

Soffre infine di problemi gastrici (a causa un'ulcera duodenale cicatrizzata) ‑ che controindicano l'assunzione di troppi medicamenti (doc. _) - ed è soggetta a frequenti depressioni (doc. _ e documenti agli atti AI).

(…)

In primo luogo la ricorrente contesta recisamente che nel suo caso una cura termale combinata con fisioterapia sarebbe altrettanto efficace quanto la cura stazionaria, oggetto della presente vertenza.

Anzi, ella è fermamente convinta che il mezzo proposto dalla __________ (vale a dire la sola cura termale) sarebbe votato all'insuccesso già in partenza e non farebbe altro che vanificare lo scopo delle cure, dal momento che constata un'assoluta mancata risposta ai trattamenti farmacologici ed ambulatoriali, tant'è vero che la sintomatologia particolarmente acuta non regredisce in alcun modo. Da qui la necessità di un trattamento stazionario intenso, come prescritto dal medico curante Dott. Med. __________ (doc. _), la cui valutazione assume rilevanza determinante, non fosse' altro perché conosce al meglio lo stato di salute dei suoi pazienti.

La signora __________ ha, del resto, già potuto comprovare in passato che ‑ di fronte ad una sintomatologia così intensa ‑ solo la cura stazionaria è veramente efficace traendovi un tangibile e sorprendente alleviamento dei suoi dolori (doc. _). Va qui osservato inoltre che lo stesso medico fiduciario della __________ non pone in discussione l'efficacia della cura stazionaria, il quale ammette che questa sarebbe "sicuramente effícace" (doc. _).

Dato inoltre che la qui ricorrente lamenta diverse patologie concomitanti, una cura stazionaria globale sotto controllo medico permanente si impone (RDAT 62/II‑1992), tanto più che alcune affezioni di cui soffre controindicano l'assunzione di medicamenti antalgici (doc. _), ai quali però attualmente, ormai da lungo tempo, la signora __________, non può rinunciare, con le immaginabili conseguenze.

A ciò si aggiunge il fatto ch'ella, da alcuni mesi, accusa una tosse persistente che incide gravemente sui suoi dolori dorsali. Stante a quanto indicatole si tratterebbe di un'atrofia delle ghiandole salivari, la cui causa o concausa risiederebbe nell'assunzione di troppi medicamenti."

1.7 Con risposta di causa 29 febbraio 2000 la __________ ha proposto di respingere il ricorso, con motivazioni di cui si dirà se necessario in seguito.

1.8 Con la replica __________ ha presentato un nuovo certificato medico del dottor __________ (IX, doc. _).

1.9 Con la duplica la __________ ha informato il TCA di aver sottoposto il certificato medico al proprio medico fiduciario, il quale ha confermato la precedente presa di posizione.

1.10 Con petizione del 3 ottobre 2000 (inc. __________) __________ ha chiesto al TCA di far obbligo alla __________ di rilasciare alla signora __________ l'autorizzazione per la cura stazionaria a __________ prescritta dal medico curante dott. med. __________, così come di coprire l'integralità dei costi della cura stazionaria a __________, eccedenti le prestazioni previste dalla LAMal.

A motivazione dell'azione, fondata sulle assicurazioni complementari (consid. 1.1), l'assicurato ha rinviato al ricorso presentato il 7 febbraio 2000 al TCA relativo alla richiesta di prestazioni in virtù della LAMal, precisando che

"3. Resta quindi da determinare in quale misura la __________ debba coprire i costi della necessaria cura stazionaria prescritta dal medico curante, conto tenuto della copertura assicurativa della signora __________.

4. Il qui attore ha infatti stipulato con la __________ delle prestazioni complementari, tra cui l'assicurazione __________ e l'assicurazione per cure e assistenza, che coprono segnatamente le cure mediche e ospedaliere in divisione comune in tutta la Svizzera.

Conto tenuto delle malattie di cui soffre l'istante (ernie discali cervicale e lombare, spondilartrosi, problemi reumatologici, problemi gastrici, ecc.) e della copertura assicurativa di cui beneficia, la __________ deve assumersi giocoforza i costi integrali della cura stazionaria a __________, conformemente alla LCA e alle proprie CGA, stante che la __________ risponde alle esigenze di cui all'art. 39 LAMal."

1.11 Con risposta di causa del 30 novembre 2000 la __________ ha proposto di respingere la petizione adducendo quanto segue:

" E' necessario quindi esaminare, se l'attrice può far valere, per la cura stazionaria richiesta, un diritto a prestazioni dalle summenzionate assicurazioni complementari.

Assicurazione standard __________

L'art. 15.2 CGA - disposizione applicabile alla suddetta copertura assicurativa, prevede che, di principio, non sono assicurate quelle prestazioni non riconosciute scientificamente, non prescritte da un medico, non adatte allo scopo e non economiche.

In concreto, nei considerandi della risposta di causa del 29.02.00 riguardante l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la convenuta, sulla base di un'abbondante e convergente documentazione medica, è pervenuta alla conclusione che un trattamento stazionario non è necessario da un punto di vista medico. Ciò altro non significa che il trattamento stazionario proposto dall'attore si appalesa come ineconomico, in quanto tale trattamento, sempre secondo il medico di fiducia della convenuta, va al di là di quanto richiesto dalla cura dell'attore e dallo scopo del trattamento. Se ne deduce, pertanto, che l'attore non può far valere prestazioni da questo ramo di assicurazione.

Assicurazione per emergenze

L'assicurazione per emergenze non può essere chiamata a contribuzione, giacché vengono presi a carico i costi afferenti a trasporti d'emergenza come pure ad operazioni di ricerca e di salvataggio (art. 10.1 CGA).

Assicurazione per cure e assistenza

Conformemente a quanto afferma l'attore nella sua petizione (lett. B1.) è pacifica la questione dell'ammissione dei costi per la cura termale così come dei costi per il trattamento fisioterapeutico, ammessi dalla convenuta ai sensi degli art. 10 e 11 delle Condizioni generali d'assicurazione (CGA) dell'assicurazione per cure e assistenza.

Per quel che riguarda i costi della cura stazionaria, cioè i costi del soggiorno ospedaliero, l'assicurazione per cure e assistenza non può essere presa in considerazione, siccome prevede prestazioni (oltre alle cure termali che la convenuta riconosce, se sono adempite le premesse delle CGA) di convalescenza stazionaria dopo un ricovero ospedaliero nonché per cure a domicilio e aiuto domestico (art. 11 b, c, d CGA). Tali condizioni non sono adempite nel caso dell'attore. Ne discende che quest'ultimo non ha diritto a prestazioni da questo ramo d'assicurazione.

Prove: documenti CGA delle assicurazioni complementari, 1999 (11)

Risposta di causa del 29.02.00 (12)

La convenuta conclude, che l'attore, oltre alle prestazioni dell'assicurazione per cure e assistenza (art. 10 e 11 CGA) per le cure termali e fisioterapie, non ha alcun diritto dagli altri rami di assicurazione sopraelencati."

1.12 Pendente causa questa Corte ha sottoposto alcuni quesiti al dottor __________ e alla convenuta. Le dichiarazioni del medico sono state trasmesse alla parti per le osservazioni (XVI-XVIII). La __________ ha ribadito il proprio punto di vista con scritto del 24 agosto 2001 (XXVI). In data 28 agosto 2001 la __________ ha fornito ulteriori precisazioni (XX).

in diritto

In ordine

2.1. Il ricorso e la petizione presentati da __________ vengono congiunti a norma dell’art. 23 della legge di procedura per i ricorsi al TCA e art. 72 lett. b CPC, in quanto rivolte verso il medesimo convenuto e derivanti da medesimi fatti.

Nel merito

2.2. Oggetto del contendere è la garanzia dell'assunzione dei costi, da parte della Cassa malati __________ per l'esecuzione di una cura stazionaria di riabilitazione in ambiente ospedaliero con fisioterapia sia in base alla LAMal che alle assicurazioni complementari sottoscritte da __________.

La convenuta ha infatti respinto la richiesta, in quanto secondo il suo medico fiduciario sarebbe indicata soltanto una cura termale abbinata a fisioterapia, non quindi una cura stazionaria.

Le due procedure vanno congiunte ai sensi dell'art. 23 LPr. TCA e dell'art. 72 lett. b CPC in quanto rivolte nei confronti del medesimo convenuto e derivanti dagli stessi fatti.

A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

Per l'art. 24 LAMal

" L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."

Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal

" 1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

2.3. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui

" 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

2 L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente."

Questi presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster, Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998).

Se una prestazione è appropriata si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit., p. 185).

Il presupposto dell'economicità della prestazione risulta pure dall'art. 56 LAMal, secondo cui il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.

Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa dalla LAMal (DTF 127 V 47 consid. 2b; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287; Eugster: p. 53 N 215).

L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 47; DTF 125 V 98 consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 in re V).

Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

2.4. Secondo l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.

Giusta l’art 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.

Secondo la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989 pag. 154 e seg).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to.

Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedaliz- zazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il TFA si è, al proposito, così espresso:

" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).

...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. K.).

Il presupposto della necessità è pure dato se i trattamenti ambulatoriali si sono esauriti e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206 consid. 6a). In questo caso un'ospedalizzazione può essere giustificata anche se il trattamento eseguito, non avrebbe, da solo, adempiuto i presupposti per una degenza ospedaliera (DTF 120 V 206 consid. 6a). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).

2.5. Il fatto che sia stata effettuata una terapia intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della cura: infatti, va ricordato che il TFA ha già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisiote­rapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabi­lizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatoriamente e - il TFA ha, pure, aggiunto che - "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).

Secondo il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedalie­ra soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).

2.6. In casu dalla documentazione agli atti risulta che __________ beneficia di una rendita intera di invalidità. A proposito del suo stato di salute il dottor __________ ha in particolare certificato che la paziente soffre di "ernia discale lombare recidivata dopo intervento di piccola ernia cervicale C6/C7 e di dolori diffusi di tipo fibromialgico". Inoltre l'uso di medicamenti antireumatici provoca disturbi gastrici. A detta del medico l'estensione e l'intensità della sintomatologia sono tali che sarebbero difficilmente influenzabili - come del resto nel passato - da cure fisioterapiche ambulatoriali (doc. _). Di conseguenza egli ritiene opportuno sottoporre la paziente ad un trattamento stazionario in un centro termale.

Dalla documentazione agli atti risulta pure che dal 14 marzo al 4 aprile 1996 l'assicurata è stata sottoposta ad un trattamento stazionario alla __________ d (XX; doc. _;). Dal rapporto della clinica risulta che

" Die vielen, von der Patientin angegebenen Beschwerden zusammen mit der depressiven Grundstimmung lassen uns am ehesten an eine Fibromyalgie denken. Die entsprechenden Druckpunkte konnten alle nachgewiesen werden. Zudem scheinen uns die klinischen und radiologischen Befunde im Bereich des Achsenskelettes die beklagten Beschwerden nicht hinreichend zu erklären.

Mit dem Ziel der Schmerzlinderung und der Mehrung der Beweglichkeit führten wir entspre­chend folgende Therapien durch: Tägliches Thermalbad, gezielte individuelle Physiotherapie, Vichyduschen, Wickel mit Massagen, funktionelle Gruppengymnastik sowie Entspannungsthe­rapie. 1'000‑kcal‑Reduktionsdiät. Dafalgan i. Reserve.

Frau __________ hat alle diese Therapien gut ertragen und äussert sich bei Austritt sehr zufrieden über den Verlauf. Die Schmerzen hätten abgenommen und sie fühle sich, entspannter und er­holt. Zwar seien immer noch überall Schmerzpunkte vorhanden, aber immerhin vermindert; vor allem im Bereich der Halswirbelsäule und der Lendenwirbelsäule."

A proposito dell'assunzione dei costi di questa cura, la __________ ha precisato, pendente ricorso, che la misura della stessa era pari al 15%, in quanto l'importo restante è stato rimborsato dalla __________, assicuratore per occupanti di veicoli a motore, intervenuto in seguito ad un infortunio occorso il data 23 agosto 1991 (XX).

Dal canto suo in un rapporto medico circostanziato del 13 dicembre 1999 il dottor __________, specialista in medicina interna e medico fiduciario della Cassa, dopo aver preso contatto con il dottor __________, ha evidenziato che

" Le condizioni di salute della paziente ed il trattamento necessario per la sua cura non costituiscono una indicazione per un soggiorno in ambiente ospedaliero. La paziente presenta dei disturbi cronici non invalidanti, che hanno in passato tratto beneficio da cure stazionarie di tipo termale combinate con fisioterapia. Anche in occasione del ricovero a __________ nel 1996 (14.03. ‑ 04.04.1996) è stata effettuata una cura di questo tipo."

e quindi le cure necessarie per la paziente possono essere effettuate presso un centro per cura termale attrezzato di un reparto di fisioterapia.

Egli ha inoltre aggiunto che

" Una cura stazionaria in ambiente ospedaliero sarebbe sicuramente efficace.

Gli stessi obiettivi possono però essere raggiunti in modo più economico, senza alcun pregiudizio per la salute del paziente, anche con una cura termale combinata con fisioterapia. Per questo motivo in questo caso una cura di tipo ospedaliero non può essere considerata economica ai sensi dell'art. 32 LAMal."

concludendo che

" per la cura della paziente è in questo caso indicato un trattamento termale combinato con una fisioterapia intensiva da effettuare sotto forma ambulatoriale, non essendovi i presupposti per una cura di tipo ospedaliero. Una semplice cura ambulatoriale di fisioterapia non permetterebbe invece probabilmente di raggiungere gli stessi obiettivi. Per questo motivo è opportuno che si verifichi in concreto se con gli aiuti finanziari erogati da parte della Assicurazione questo tipo di trattamento potrà essere effettuato."

Pendente causa il dottor __________ ha ribadito la propria opinione.

2.8. Dalla documentazione medica menzionata risulta senza alcun dubbio, ed il fatto non è contestato, che la ricorrente/attrice necessita di una cura termale abbinata a fisioterapia.

Secondo questa Corte non è invece provato, con il grado della verosimiglianza preponderante, valido nelle assicurazioni sociali, che l'assicurato necessiti un trattamento da eseguire in ambiente ospedaliero (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211). Il riconoscimento di questa cura risulterebbe quindi ineconomico.

In effetti dai rapporti medici redatti dal dottor __________ non viene attestato in maniera convincente l'asserita inefficacia di una cura ambulatoriale di tipo termale con fisioterapia che implicherebbe l'esecuzione dei provvedimenti sanitari in ambito stazionario. Non è neppure provato che gli effetti benefici dei trattamenti ambulatoriali si sarebbero esauriti. Dai documenti prodotti in causa non risulta infatti che dopo il 1996, data della cura stazionaria, l'assicurata sia stata sottoposta a fisioterapia o a cura balneoterapica.

Nel caso in esame oltre ad essere presenti patologie di natura ortopedica e reumatologica vi sono anche patologie concomitanti di natura internistica (disturbi gastrici in seguito all'ingestione di antireumatici). E' assodato che queste ultime non necessitano comunque di un controllo medico talmente intenso da dover essere svolto in ospedale e neppure l'utilizzo di infrastrutture presenti solo in ambiente ospedaliero. Tale fatto non è mai

stato attestato dal curante dott. __________. Si deve ritenere che un simile controllo può dunque essere effettuato anche ambulatorialmente.

In simili circostanze a mente di questa Corte risulta pertanto convincente e verosimile il rapporto ben approfondito e motivato del dottor __________, medico fiduciario della Cassa malati convenuta, secondo cui una cura ambulatoriale composta da fisioterapia e una cura termale, con controllo della posologia dei medicamenti, è efficace tanto quanto una cura stazionaria.

Al riguardo occorre rilevare che, secondo l'art. 56 LAMal

" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.

5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".

La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (cfr. DTF 127 V 48, consid. 2d e dottrina citata).

Da un punto di vista del diritto probatorio i rapporti e le perizie dei medici fiduciari hanno lo stesso valore dei rapporti medici interni e delle perizie degli assicuratori LAINF (Eugster, op. cit. P. 34 N 65 e DTF 122 V 161). Da queste perizie ci si scosta in particolare se indizi concreti inducono a ritenerla inaffidabile (SVR 2000 IV no. 10). Come sopraesposto non è il caso nella fattispecie.

In tali circostanze questa Corte non ritiene pertanto necessario far esperire, pendente causa, una perizia specialistica, in quanto la situazione medica appare sufficientemente chiarita.

Infine non modifica l'esito della presente vertenza neppure il fatto che __________ sia stata sottoposta a trattamento stazionario intensivo nel 1996 presso la __________. In effetti dal rapporto redatto dai curanti risulta che le cure a cui è stata allora sottoposta l'assicurata (cfr. consid. 2.6) potevano essere verosimilmente eseguite ambulatorialmente, conformemente a quanto statuito dalla giurisprudenza del TFA (cfr. consid. 2.4). In particolare l'interessata si è appunto sottoposta a cura fisioterapica intensa e ginnastica in acqua, allo scopo di rafforzare e stabi­lizzare la schiena, di rilassare e migliorarne le funzioni. A queste condizioni non è quindi data l'indicazione per un trattamento stazionario.

In queste circostanze il ricorso dev'essere respinto, in quanto non è data l'indicazione di una trattamento in ambiente ospedaliero.

B. Assicurazioni complementari

2.10 L'assicurata chiede che venga erogato lo stesso tipo di prestazioni anche in base alle prestazioni complementari contratte con la __________.

L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA) e dalle condizioni generali emesse dall'assicurazione.

2.11 Dalle assicurazioni per emergenze e per cure e assistenza l'assicurata non può dedurre alcun diritto a prestazioni.

All'art. 13 l'assicurazione __________ __________ prevede invece che l'assicurazione paga i costi per medici, farmacisti, chiropratici e di altri fornitori di prestazioni menzionati nella LAMal (lett. a). Secondo la lett. l vengono rimborsati i costi della divisione comune degli ospedali pubblici e privati in tutta la Svizzera, elencati sulla lista secondo la LAMal considerata vincolante per la __________ e sulla lista degli ospedali con tariffa riconosciuta senza quota parte nell'assicurazione standard __________.

L'art. 15 alla cfr. 2 delle medesime condizioni prevede inoltre che non sono assicurate le prestazioni non riconosciute scientificamente, non prescritte da un medico, non adatte allo scopo e non economiche, se le CGA non menzionano esplicitamente altro.

Dal tenore della disposizione succitata emerge che il riconoscimento di una prestazione complementare fondata sull'assicurazione standard __________ deve quindi adempiere i medesimi presupposti previsti dall'art. 32 LAMal (cfr. consid. 2.3).

In simili condizioni non può essere riconosciuta alcuna prestazione a favore di __________ neppure in base alle disposizioni delle assicurazioni complementari.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

A.- Le procedure sono congiunte.

B.- Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

1.- Il ricorso è respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

C. Assicurazioni complementari

1.- La petizione é respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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