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Private accident insurance disability assessed abstractly by policy tables

12.1995.96Autre juridiction11 avr. 1995Dismissed

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Extrait par Omnilex

Résumé Omnilex

The insured appellant claimed additional benefits under a private accident policy, arguing that his total work incapacity entitled him to a 100% disability rating and 225% of the insured sum. The Court of Appeal held that the appeal was admissible despite being misdirected and formally imperfect. On the merits, it confirmed that disability under the policy had to be assessed abstractly according to the contractual schedule and medical-functional impairment, not by the insured's occupational incapacity. The request for a new expert report was rejected as unnecessary and late. The appeal was dismissed and the appellant was ordered to pay appeal costs and party compensation.

Regeste Omnilex

Art. 126 Abs. 2 und Art. 309 CPC; private accident insurance disability assessment; admissibility of appeal and abstract determination of invalidity. An appeal timely filed with an incompetent authority is preserved if it reaches the competent court within the statutory period. Formal defects do not lead to nullity where the intent to challenge the judgment and the requested outcome are sufficiently clear. In private accident insurance, agreed disability benefits for loss or impairment of limbs are calculated abstractly on the basis of medical-functional impairment and contractual tables, without regard to the insured person's concrete occupational incapacity. A residual clause applies only to impairments not covered by the contractual enumeration and does not change the abstract notion of disability. A new expert report is unnecessary where the report is sufficient and consistent and the request is late; costs follow the losing party.

Texte intégral

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 12.1995.96

Data decisione, Autorità: 11.04.1995, IICCA

Incarto n. 12.95.00096

Lugano 11 aprile 1995

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La seconda Camera civile del Tribunale d'appello

composta dei giudici:

Cocchi, presidente Chiesa e Zali

segretario:

Petrini

sedente per statuire nella causa inc. no. 6720 della Pretura di Locarno-Campagna promossa con petizione 30 giugno 1992 da

contro

__________ rappr. dall’ avv. __________

in materia di contratto d’assicurazione che il Pretore, con sentenza 15 settembre 1994, ha integralmente respinto.

Appellante l’attore il quale, con atto d’appello 4 ottobre 1994, chiede la riforma del primo giudizio nel senso di accogliere la sua petizione e vedersi riconosciuto un credito di Fr. 277’540.- oltre interessi al 6% a partire dal 19 luglio 1987.

Mentre la controparte, con osservazioni 27 marzo 1995, chiede che l’appello sia dichiarato nullo per carenze formali rispettivamente respinto nel merito con riconferma del primo giudizio.

Letti ed esaminati gli atti ed i documenti prodotti

Considerato

in fatto ed in diritto

  1. __________ ha sottoscritto con la compagnia d’assicurazioni __________ un’assicurazione individuale contro gli infortuni a far tempo dal 1 giugno 1982 sino al 28 febbraio 1987. Per quanto qui può interessare la polizza prevedeva una somma d’assicurazione per invalidità progressiva di Fr. 160’000.- e faceva riferimento alle CGA Edizione 1978 che prevedevano, all’ art. 7.2., i vari gradi d’invalidità in caso di perdita totale anatomica o funzionale di un organo o di un arto, la riduzione proporzionale del grado d’invalidità nel caso di perdita parziale, e la riserva che se il tasso d’invalidità non potesse essere determinato sulla base di quelli predefiniti esso doveva essere fissato in funzione del pregiudizio fisico permanente, tenendo conto del grado di incapacità lavorativa e della situazione personale dell’assicurato (cfr. doc. A e doc. B).

Nel corso del periodo d’assicurazione __________ ha subito degli infortuni, alle spalle ed alle braccia, che gli hanno causato in particolare una periartropatia omero-scapolare bilaterale con conseguente invalidità totale per la quale é al beneficio di una rendita intera d’invalidità come alla decisione 15 dicembre 1989 del TCAss.

  1. Con la causa che ci occupa l’attore ha preteso dalla convenuta, in forza della polizza assicurativa, il pagamento, oltre che di altre indennità giornaliere, dell’importo di Fr. 360’000.-. Sostiene che la sua invalidità del 100% gli dà diritto, come alla tabella di cui all’art. 3 delle CGA, ad un importo pari al 225% della somma assicurata.

La convenuta invece, sulla base di referti medici, ritiene che l’invalidità medico-teorica dell’assicurato sia pari al 50% del valore del braccio destro ed al 10% di quello sinistro con la conseguenza che, riportando le CGA un tasso d’invalidità per la perdita totale di un braccio del 70%, il grado di invalidità da riconoscersi corrisponde al 42% con obbligo di versamento di un importo pari al 59% della somma d’assicurazione. Gli importi riconosciuti in causa sono anche stati versati.

  1. Il Pretore, confortato anche dal parere medico-peritale fatto allestire in corso di causa, ha fatto propria la tesi della parte convenuta per quanto riguarda il sistema di determinazione dell’invalidità e il grado della stessa da riconoscersi all’assicurato. Ha così respinto la domanda dell’attore che era stata mantenuta per la differenza tra quella iniziale ed il pagamento effettuato, in corso di causa, dalla convenuta.

  2. Con l’appello l’attore ripropone le sue considerazioni in forza delle quali la sua accertata totale incapacità dovrebbe permettergli di essere considerato invalido al 100% e quindi di percepire la somma d’assicurazione così come richiesta. Critica le affermazioni del perito e chiede l’allestimento di una nuova perizia.

Con le osservazioni la controparte chiede la reiezione dell’appello sia in ordine che nel merito.

  1. L’appello é stato presentato, nel termine di 20 giorni dalla notifica della sentenza, ad un’autorità sbagliata: il ricorrente ha infatti indirizzato il suo gravame al Tribunale cantonale delle assicurazioni. Quest’ultimo lo ha ritornato alla cancelleria della Pretura di Locarno-Campagna che l’ha poi fatto proseguire alla scrivente competente Camera d’appello. Per l’art. 126 cpv. 2 CPC il termine per l’appello é comunque rispettato.

È vero, come afferma la parte convenuta ed appellata, che il ricorso non adempie ai requisiti di forma voluti dall’art. 309 CPC ma allo stesso non può essere applicata la sanzione della nullità poiché appare chiara la volontà di impugnare la sentenza di primo grado e per quali motivi con indicazione anche della domanda che si vuole vedere sostituire al dispositivo pronunciato dal Pretore.

  1. L’appellante insiste nel ritenere che nel suo caso non si può far capo alla valutazione medico-teorica dell’invalidità ma si deve invece prendere atto dell’invalidità totale accertata e di conseguenza, applicando la riserva prevista nelle CGA al punto 7.2. in fine, riconoscergli il grado d’invalidità del 100% che gli dà diritto al 225% della somma assicurata. Fa ampio riferimento alle conclusioni della sentenza del TCAss ed alla LAINF nella quale, come afferma a pag. 5 dell’appello, per principio la valutazione medico-teorica dell’invalidità non é determinante per la fissazione della rendita.

6.1. L’appellante non vuol capire che la sua invalidità totale, che nessuno vuol misconoscere e men che meno il Pretore od il perito giudiziario, é tale in funzione dell’assicurazione infortuni obbligatoria. La valutazione dell’invalidità, nell’ambito dell’assicurazione infortuni privata, comporta altre e diverse condizioni e situazioni chiaramente definite da dottrina e giurisprudenza.

In particolare quando le parti convengono all’atto della firma del contratto d’assicurazione le indennità spettanti all’assicurato in caso di perdita totale o parziale di uno degli organi o degli arti del corpo, il calcolo delle indennità avviene in modo astratto, sulla scorta della valutazione medico-teorica relativa alla funzionalità dell’arto senza considerare l’influenza che la perdita (parziale o totale) dell’arto o dell’organo o della sua funzionalità potrebbe avere, dal profilo economico, sull’attività lavorativa svolta dall’infortunato (Rep. 1979, 329; Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 1995, pag. 488). Ne segue, per fare un esempio pratico, che se __________ avesse perso anatomicamente, a seguito d’infortunio, un braccio la sua invalidità, in funzione della professione di falegname, sarebbe senz’altro totale ma il grado dell’invalidità riferito all’assicurazione sottoscritta rappresenterebbe unicamente il 70% come ai tassi riportati nelle CGA ed espressamente pattuiti tra le parti.

6.2. L’appellante richiama anche l’applicabilità della riserva di cui all’art. 7.2. CGA in fine che recita: “Se il tasso di invalidità non può essere determinato sulla base di quanto precede, esso viene fissato in funzione del pregiudizio fisico o mentale permanente, tenendo conto del grado di incapacità lavorativa e della situazione personale dell’assicurato”. Ma questa disposizione può essere presa in considerazione solo quando il pregiudizio subito dal corpo a seguito di un infortunio non é previsto e compreso nell’elencazione che appare al punto 7.2. a) delle CGA (Sentenze dei tribunali civili svizzeri nelle contestazioni di diritto privato in materia di assicurazione, XV raccolta, No 96 pag. 518). Ora le menomazioni al braccio rientrano nell’elencazione ed il ricorrente, su questo punto, non adduce - né mai lo ha fatto in prima istanza - che il suo infortunio comporta perdita funzionale di altri arti diversi dalle braccia e non compresi nella lista delle CGA. Del resto anche il tenore della riserva non modifica la nozione di invalidità che corrisponde sempre ad una incapacità al lavoro astratta indipendente dalla professione dell’assicurato (Sentenze..., op. cit., No 96 pag. 510).

  1. La perizia giudiziaria ha accertato il grado di invalidità nella misura che già il medico dell’assicurazione aveva individuato. Il Pretore ha ripreso queste conclusioni per giungere alla decisione che quanto pagato dall’assicurazione corrispondeva a quanto l’attore poteva legittimamente pretendere sulla base del contratto d’assicurazione. Le critiche dell’appellante nei confronti della perizia sono tutte incentrate sull’errato presupposto di base che all’invalidità lavorativa totale deve necessariamente corrispondere un pari tasso di invalidità funzionale nell’ambito dell’assicurazione infortuni privata. Come visto ciò non é il caso. Inoltre il perito ha risposto a tutte le domande postegli in modo sicuramente sufficiente e non discordante per cui la designazione di un nuovo perito non si giustifica (art. 252 cpv. 5 CPC; Cocchi/Trezzini, CPC, ad art. 252 n. 2 e 4). Ed ancora la domanda dell’appellante é tardiva poiché una siffatta richiesta deve essere immediata, avanti al Pretore dopo la consegna della perizia o del suo eventuale complemento, per esigenze di buona fede processuale (Cocchi/Trezzini, CPC, ad art. 322 n. 2; Rep. 1991, 485).

  2. L’appellante si duole anche della misura dell’attribuzione delle ripetibili - Fr. 14’000.- a favore della parte convenuta - così come stabilita dal Pretore. Tenuto del conto del solo valore litigioso di ca Fr. 277’000.- e delle percentuali previste dalla TOA (dal 5% all’8%) l’indennità ripetibile é senz’altro corretta.

Tasse, spese e ripetibili di seconda sede seguono la soccombenza dell’appellante.

  1. Questa decisione non può chiudersi senza biasimare l’appellante per le espressioni offensive e di scherno, immotivate, rivolte all’indirizzo del Pretore e del perito giudiziario. Se si possono comprendere la sua delusione per l’esito del procedimento ed il fatto che non riesca a capacitarsi della diversità di impostazione giuridica nelle conseguenze di un’assicurazione sociale rispetto a quella privata non é però ammissibile un comportamento grossolanamente contrario alle più elementari norme di educazione e convenienza. Al proposito, rinunciando più per opportunità che per altro motivo ad infliggere all’appellante l’ammenda di cui all’art. 68 cpv. 3 CPC, lo stesso viene qui formalmente biasimato.

Per i quali motivi

visti, per le spese, l’art. 148 CPC e la vigente TG

dichiara e pronuncia

  1. L’appello 4 ottobre 1994 __________ é respinto.

  2. Gli oneri della procedura d’appello consistenti in:

a) tassa di giustizia Fr. 1’000.-

b) spese Fr. 30.-

Totale Fr. 1’030.-

sono a carico dell’appellante il quale rifonderà alla

Compagnia d’assicurazione __________ l’importo di Fr.

2’800.- per ripetibili d’appello.

  1. Intimazione a: - __________

Comunicazione alla Pretura di Locarno-Campagna.

Per la seconda Camera civile del Tribunale d’appello

Il presidente Il segretario

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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Mots-clés

private accident insurancedisability assessmentmedical-functional impairmentappeal admissibilityexpert reportparty costsabstract assessment

Extrait par Omnilex

Questions juridiques clés extraites par Omnilex

Question juridique clé

Whether the appeal was admissible despite being filed with the wrong authority and containing formal defects.

Solution extraite

The appeal was timely and could not be declared void because the will to challenge the first judgment and the relief sought were sufficiently clear.

Motifs extraits

The filing to the Cantonal Insurance Court was forwarded to the competent appellate chamber; under Art. 126(2) CPC the deadline was preserved. Formal defects under Art. 309 CPC did not justify nullity because the grounds and requested amendment were identifiable.

Question juridique clé

How the disability degree under the private accident policy had to be assessed.

Solution extraite

Disability had to be assessed abstractly according to the contractual table and medical-functional impairment of the affected limb, not by the insured person's total occupational incapacity.

Motifs extraits

In private accident insurance, agreed benefits for loss of organs or limbs are calculated on an abstract medical-functional basis, without regard to the economic impact on the insured's profession. The reservation in Art. 7.2 CGA applies only to injuries not covered by the listed categories; arm impairments were expressly included.

Question juridique clé

Whether a new judicial expert report had to be ordered.

Solution extraite

A new expert report was not justified.

Motifs extraits

The judicial expert answered the questions sufficiently and consistently. The request was also late because such a motion had to be raised immediately before the first instance after the expert report, in accordance with procedural good faith.

Question juridique clé

Whether the first-instance award of party costs should be altered.

Solution extraite

The amount of party compensation set by the first instance was correct in view of the dispute value and the applicable tariff percentages.

Motifs extraits

For a value in dispute of about CHF 277,000, the awarded amount of CHF 14,000 fell within the tariff range.

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