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ICL surgery not covered as an IV medical measure

ZZ.2000.40Autre juridiction29 juin 2000Dismissed

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Résumé Omnilex

The insured person suffered from severe myopia, contact-lens intolerance and problems with glasses, and had undergone intraocular contact lens implantation. The disability insurance refused to pay the CHF 13,000 costs, and the insured person challenged that refusal. The court held that the operation was aimed at treating the ailment itself rather than at direct vocational integration under Art. 12 IVG. Since glasses remained a suitable means of maintaining earning capacity, the surgery was not a necessary IV medical measure. The complaint was dismissed.

Regeste Omnilex

Art. 12 IVG; scope of medical measures in disability insurance; intraocular contact lenses: medical treatment of the ailment itself versus measures directly aimed at vocational integration. Disability insurance covers only measures that are immediately directed to preserving or improving earning capacity; the decisive criterion is primarily legal, not medical. Even where a treatment yields a visual improvement, coverage is excluded if ordinary aids such as spectacles remain suitable for maintaining employability and the operation is not necessary for integration (consid. 2).

Texte intégral

Geschäftsnummer:** ZZ.2000.40**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:30.06.2000
FindInfo-Nummer:O_VS.2014.733
Titel:** Entschädigung der Invalidenversicherung bei Einsetzung intraocularer Kontaktlinsen**
Resümee:** Art. 12 IVG. Stellt die Einsetzung intraocularer Kontaktlinsen (ICL) eine von der Invalidenversicherung zu entschädigende medizinische Massnahme dar?**
SOG 2000 Nr. 40 ** Art. 12 IVG.** Stellt die Einsetzung intraocularer Kontaktlinsen (ICL) eine von der Invalidenversicherung zu entschädigende medizinische Massnahme dar? Der Versicherte, Herr P., litt an einer hochgradigen Myopie (Kurzsichtigkeit) beidseits mit Kontaktlinsenunverträglichkeit und Brillenproblemen. Am 10. November 1998 liess er sich operationsweise intraoculare Kontaktlinsen (ICL) einsetzen. Die Invalidenversicherung verweigerte die Kostenübernahme im Betrag von Fr. 13'000.-. Dagegen führt der Versicherte erfolglos Beschwerde. Aus den Erwägungen: 1. Die Beschwerde wird im Wesentlichen damit begründet, dass der Versicherte in einem Bau- und Freizeitmarkt arbeitet und dabei Staub und künstlichem Licht ausgesetzt sei. Diese Umstände hätten Reizungen und Rötungen der Augen zur Folge gehabt und der Arbeitsplatz sei deshalb auf Dauer nicht gesichert gewesen. Seit der ICL-Operation habe sich der Gesundheitszustand wesentlich gebessert und stabilisiert. Im Übrigen habe die Bezahlung der Operationskosten den Versicherten in eine finanzielle Notlage gebracht. Streitig und zu prüfen ist, ob die Invalidenversicherung die Kosten für das operative Aufbringen der intraocularen Kontaktlinsen (ICL) ganz oder teilweise zu übernehmen hat. 2.a) Das Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20) kennt grundsätzlich keine umfassende Invaliditätsprophylaxe. Die Versicherten haben vielmehr gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG nur Anspruch auf medizinische Massnahmen, welche nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Der Bundesrat hat in Ausführung von Art. 12 Abs. 2 IVG angeordnet, dass als medizinische Massnahmen namentlich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Vorkehren gelten, die eine als Folgezustand eines Geburtsgebrechens, einer Krankheit oder eines Unfalls eingetretene Beeinträchtigung der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit zu beheben oder zu mildern trachten, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Die Massnahmen müssen nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmäs­siger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 1 IVV). b) Dem vom behandelnden Arzt verfassten Bericht lässt sich entnehmen, dass der Beschwerdeführer an einer hochgradigen Myopie (Kurzsichtigkeit) beidseits von ca. 21 Dioptrien rechts und ca. 17.5 Dioptrien links mit Kontaktlinsenunverträglichkeit (Reizungen und Rötungen der Augen) und Brillenproblemen litt. Bei der Korrektur durch starke Brillengläser traten dabei offenbar eine Sehverschlechterung durch Bildverkleinerungen und Pseudobewegungen auf, was sich visusverschlechternd auswirkte. Mit der Operation konnte offenbar eine Visusverbesserung erreicht werden, ohne dass danach weder ein Prismeneffekt noch eine Bildverkleinerung in signifikanter Weise vorhanden waren. c) Ausser der Myopie wurden grundsätzlich keine weiteren Leiden geltend gemacht. Nicht zu verkennen ist, dass dem Beschwerdeführer das Tragen von Linsen wegen der Augenreizung kaum mehr zuzumuten war. Dagegen wird nicht begründet, inwiefern der Beschwerdeführer durch das Tragen einer Brille in seiner Erwerbstätigkeit eingeschränkt gewesen wäre. Die Bildverkleinerungen und Pseudobewegungen vermögen einen Zusammenhang mit einer Einschränkung nicht genügend aufzuzeigen. Es ist im Übrigen auch nicht einzusehen, weshalb der Beschwerdeführer beim Tragen einer Brille (also ohne auswechselbare Linsen) durch Staubpartikel mehr gestört worden sein sollte als im Zustand nach der Operation. Es ist also vielmehr darauf zu schliessen, dass die ICL-Operation zur Beseitigung eines Leidens an sich und nicht zur Verbesserung der Erwerbstätigkeit durchgeführt worden war. Das Tragen einer Brille war ein taugliches Mittel zur Erstellung der Erwerbsfähigkeit, auch wenn einzuräumen ist, dass die ICL-Operation eine Verbesserung gebracht hat. In diesem Sinne war die Operation aber nicht notwendig. d) Aus diesen Gründen erweist sich die Beschwerde als unbegründet ist, weshalb sie abzuweisen ist. Art. 12 IVG ist als gesetzliche Abgrenzungsnorm gegenüber dem Aufgabenbereich der sozialen Kranken- und Unfallversicherung zu verstehen. Das Unterscheidungskriterium ist deshalb in erster Linie rechtlicher und nicht medizinischer Natur (Rz. 31 KSME). Auch wenn vorliegend die Voraussetzungen für Leistungen der Invalidenversicherung nicht gegeben sind, ergibt sich allenfalls eine subsidiäre Haftung der Krankenversicherung, was jedoch im vorliegenden Verfahren nicht zu prüfen ist. * Versicherungsgericht, Urteil vom 30. Juni 2000*

Mots-clés

disability insurancemedical measuresmyopiavocational integrationcontact lensesspectaclescoverageearning capacity

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Questions juridiques clés extraites par Omnilex

Question juridique clé

Whether implantation of intraocular contact lenses qualifies as an IVG medical measure

Solution extraite

No. The operation primarily treated the eye condition itself and was not shown to be directly required for vocational integration or to prevent a substantial impairment of earning capacity.

Motifs extraits

Art. 12 IVG covers only medical measures directed immediately at vocational integration. The court found that glasses remained a suitable means to maintain earning capacity; the reported image effects did not establish a sufficient work-related restriction.

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