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Spital supplementary insurance does not cover healthy newborns

ZZ.2000.37Autre juridiction29 juin 2000Dismissed

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Résumé Omnilex

Frau K. sued Krankenversicherung B. for payment of the hospital costs incurred for her healthy newborn twins during the postnatal stay. The insurer had paid the mother's own maternity-related hospital costs under her supplementary hospital insurance, but denied coverage for the children because they were not separately insured. The court held that the wording of clause 3.2 of the supplementary conditions required each insured person to have their own policy, and that the trust principle and the unusual-clause doctrine did not assist the claimant. The action was dismissed.

Regeste Omnilex

VVG; Auslegung einer Zusatzversicherung nach dem Vertrauensprinzip; Kosten des gesunden Neugeborenen sind nicht gedeckt, wenn das Kind nicht selbst versichert ist. Art. 2 Abs. 1 ZGB bildet die Grundlage des Vertrauensprinzips auch im Privatversicherungsrecht. Ziff. 3.2 der Zusatzbedingungen über Mutter und Kind im Spital setzt nach ihrem klaren Wortlaut voraus, dass Leistungen nur aus den je eigenen Versicherungen von Mutter und Kind erbracht werden. Fehlt es an einer eigenen Versicherung des Kindes, besteht keine Leistungspflicht aus der Police der Mutter. Die Unklarheits- und Ungewöhnlichkeitsregeln greifen nicht, wenn der Vertragsinhalt eindeutig ist und die Klausel den Charakter der Zusatzversicherung nicht wesentlich verändert.

Texte intégral

Geschäftsnummer:** ZZ.2000.37**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:30.06.2000
FindInfo-Nummer:O_VS.2015.219
Titel:** Zusatzversicherung nach VVG**
Resümee:** Zusatzversicherung nach VVG. Die Kosten für den Spitalaufenthalt des gesunden Säuglings, für welchen keine Zusatzversicherung bei der Krankenversicherung der Mutter besteht, sind nicht aus der Zusatzversicherung der Mutter zu entschädigen.**
SOG 2000 Nr. 37 ** Zusatzversicherung nach VVG.** Die Kosten für den Spitalaufenthalt des gesunden Säuglings, für welchen keine Zusatzversicherung bei der Krankenversicherung der Mutter besteht, sind nicht aus der Zusatzversicherung der Mutter zu entschädigen. Frau K. war im Jahre 1999 bei der Krankenversicherung B. in den Zusatzversicherungen Spital (halbprivate Abteilung Liste A, Kostenbeteiligung Fr. 1'000.- pro Kalenderjahr) und Komplementär (Stufe 2) versichert. Frau K. gebar die beiden gesunden Zwillinge L. und M. Die Krankenversicherung B. erhielt am folgenden Tag ein Kostengutsprachegesuch des Spitals S. für Entbindung und Wochenbett. Gleichentags garantierte die Versicherung dem Spital die Gutsprache für die vertraglich vereinbarte Fallpauschale in Höhe von Fr. 6'000.-. Da Frau K. mit der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anderweitig versichert war, bezog sich die Gutsprache allein auf die Leistungen der Zusatzversicherung Spital, welche in Ergänzung zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen sind. Die Rechnung für den Spitalaufenthalt von Frau K. wurde nach Abklärung über den vertrauensärztlichen Dienst der Versicherung in voller Höhe über die garantierte Fallpauschale hinaus und unter Berücksichtigung des Selbstbehaltes abgerechnet. Hingegen lehnte die Krankenkasse die Kostenübername für die beiden Säuglinge gestützt auf Ziffer 3.2. der Zusatzbedingungen für die Heilungskosten-Zusatzversicherung Spital definitiv ab. Mit Klage beantragt Frau K., die Krankenkasse B. habe die Bezahlung der Kosten für den Aufenthalt der Zwillinge während des Wochenbettes aus der Zusatzversicherung zu bezahlen. Die Beklagte Versicherung B. schliesst auf Abweisung der Klage. Das Versicherungsgericht weist die Klage aus folgenden Erwägungen ab: 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Versicherung B. aus der Spital-Zusatzversicherung der Klägerin und Mutter K. auch für den nachgeburtlichen Aufenthalt der beiden Zwillinge leistungspflichtig ist. Ziff. 3.2. der Zusatzbedingungen zur Heilungskosten-Zusatzver­sicherung Spital sieht unter dem Randtitel "Mutter und Kind im Spital" Folgendes vor: "Halten sich Mutter und Kind während des 1. Lebensjahres des Kindes zusammen im Akutspital auf, so wird für die Ausrichtung von Akutspitalleistungen nur vorausgesetzt, dass eine der beiden Personen akutspitalbedürftig ist. Leistungen werden nur aus den je eigenen Versicherungen von Mutter und Kind erbracht." Gestützt auf diese Vertragsbestimmung verneint die Versicherung B. ihre Leistungspflicht aus der Spital-Zusatzversicherung der Mutter für den nachgeburtlichen Aufenthalt der beiden Zwillinge, welche nicht bei der Beklagten versichert sind. Versichert sei allein die Versicherungsnehmerin, also die Klägerin und Mutter, nicht aber die beiden Säuglinge. Die Klägerin wendet dagegen im Wesentlichen ein, die Situation der Geburt sei eine völlig andere als die unter Ziffer 3.2. umschriebene. In der Situation einer Geburt begebe sich die Mutter zur Geburt ins Akutspital. Ihr Kind sei integraler Bestandteil der werdenden Mutter. Als integraler Bestandteil der Mutter sei das Kind in der Einzelversicherung der Mutter inbegriffen. Der versicherte Vorfall der Geburt beinhalte Entbindung wie Wochenbett samt dazugehörendem Spital-Aufenthalt des Neugeborenen während der Zeit des mütterlichen Wochenbettes. Mutter und Kind blieben bis zur vollständigen Beendigung des Geburtsvorganges, zu dem auch das Wochenbett gehöre, eine biologische Einheit. Wenn nun aber ein Versicherer eine naturgegebene biologische Einheit nicht oder nur zum Teil auch versicherungstechnisch als Einheit betrachte, dann müsse er dies klar und unmissverständlich in den allgemeinen Versicherungsbedingungen AVB aufführen. Gerade dies aber sei in den AVB der Beklagten im Allgemeinen nicht in der erforderlichen Art festgehalten, ebenso wenig im Speziellen in der Ziff. 3.2. 3. a) Vorab ist festzustellen, dass im vorliegenden Fall über einen Leistungsanspruch gegenüber der Versicherung B. für Pflege und Spitalaufenthalt zweier neugeborener und gesunder Zwillinge nicht nach den Grundsätzen der sozialen Krankenversicherung gemäss KVG, sondern aus der Zusatzversicherung der Mutter gemäss VVG zu entscheiden ist. Das heisst, dass nicht das KVG und die entsprechende Rechtsprechung durch das Eidgenössische Versicherungsgericht (namentlich Urteil des EVG vom 14.1.1999, RKUV 1999, S. 129 ff.), sondern das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) anzuwenden ist, das weitgehend vom Grundsatz der Vertragsfreiheit beherrscht wird. b) Versicherungsverträge über Zusatzversicherungen sind vom Richter nach den für Versicherungsverträge gültigen Regeln auszulegen (Alfred Maurer: Das neue Krankenversicherungsgesetz, Basel und Frankfurt a/M 1996, S. 136). Dabei gilt allgemein das Vertrauensprinzip, das letztlich aus dem in Art. 2 Abs. 1 ZGB verankerten Grundsatz von Treu und Glauben abgeleitet wird. Nach dem Vertrauensprinzip sind Willenserklärungen so auszulegen, wie ihr Empfänger sie in guten Treuen verstehen durfte und musste. Beide Parteien geniessen Schutz, der Erklärende in seinem Vertrauen auf vernünftiges Verstehen, der Empfänger in seinem Vertrauen auf die loyale Meinung des Erklärenden (Alfred Maurer: Schweizerisches Privatversicherungsrecht, Bern 1995, S. 161). 4. Der von der Klägerin erhobene Anspruch ist im Lichte dieser Auslegungsgrundsätze zu prüfen. Dabei geht es um die Auslegung von Ziff. 3.2. der Heilungskosten-Zusatzversicherung Spital (ZB), welche bereits unter Ziff. 2 hiervor zitiert wurde. a) Ziff. 3.2. ZB ist in der Heilungskosten-Zusatzversicherung Spital unter dem Titel Akutspitalaufenthalte (Lit. A) aufgeführt. Unter diesem Titel werden die Voraussetzungen formuliert, deren es bedarf, damit der Krankenversicherer bei einem Akutspitalaufenthalt Leistungen erbringen muss. Die Leistungspflicht setzt Akutspitalbedürftigkeit voraus, d.h. Diagnosen und Gesamtheit der erforderlichen Massnahmen rechtfertigen den Aufenthalt im Akutspital. Die Leistungen werden entsprechend der Dauer der Akutspitalbedürftigkeit erbracht. Ziff. 3.2. ZB formuliert von diesem Grundsatz die Ausnahme, dass bei einem Aufenthalt von Mutter und Kind im Akutspital während des 1. Lebensjahrs des Kindes für die Entstehung der Leistungspflicht nur eine dieser Personen akutspitalbedürftig sein muss. Der Versicherungsschutz wird damit erweitert, indem die grundsätzliche Voraussetzung der Akutspitalbedürftigkeit nur bei einer der beiden Personen gegeben sein muss, die sich im Spital aufhalten. b) Gemäss Ziff.3.2. letzter Satz ZB werden, wenn sich Mutter und Kind während des 1. Lebensjahres des Kindes im Spital aufhalten, ohne dass bei beiden Personen Akutspitalbedürftigkeit gegeben ist, Leistungen nur aus den je eigenen Versicherungen von Mutter und Kind erbracht. Dieser Satz setzt somit unzweideutig voraus, dass sowohl Mutter als auch Kind bei der Beklagten zusatzversichert sind. Wenn somit die Mutter aus gesundheitlichen Gründen im Spital weilt und ihr Kind bei sich hat, ohne dass dieses akutspitalbedürftig ist, so erbringt der Versicherer aus der Zusatzversicherung des Kindes (trotzdem) Leistungen für den Aufenthalt des Kindes. Ist das Kind jedoch nicht bei der Beklagten zusatzversichert, können die Leistungen für den Aufenthalt des Kindes nicht aus der Zusatzversicherung der Mutter beansprucht werden, weil diese gemäss Ziff. 3.2. letzter Satz ZB nur für Leistungen an die Mutter selbst aufzukommen hat. c) Die Auslegung von Ziff.3.2. ZB führt somit zum Schluss, dass die Kosten für Pflege und Aufenthalt der Zwillinge im Spital aus der Zusatzversicherung nicht gedeckt sind, weil die Voraussetzung für die Anwendung dieser Bestimmung, nämlich der Abschluss einer Zusatzversicherung sowohl für die Mutter als auch für die Kinder, nicht gegeben ist. Die Beklagte kann deshalb gestützt auf Ziff. 3.2. ZB nicht verpflichtet werden, für die Kosten von Pflege und Aufenthalt der Zwillinge im Spital aus der Zusatzversicherung der Mutter aufzukommen. 5. Die Einwände der Klägerin sind aus folgenden Gründen nicht geeignet, zu einem anderen Resultat zu gelangen: a) Die Klägerin rügt, es sei in den Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) und den ZB nirgends explizit erwähnt, dass Neugeborene auch bei der Versicherung B. versichert sein müssen, damit im Falle einer Geburt eine Leistungspflicht der Beklagten für das Kind entstehe. Demgegenüber ist jedoch festzustellen, dass gemäss Ziff. 3.2. letzter Satz ZB Leistungen nur aus den je eigenen Versicherungen von Mutter und Kind erbracht werden. Nach dem klaren Wortlaut des Versicherungsvertrages kann das Kind somit nur Leistungen aus einer eigenen Versicherung beanspruchen, was selbstverständlich die Existenz einer solchen Versicherung voraussetzt. b) Die Klägerin führt weiter aus, Ziff. 3.2. ZB sei auf den Fall einer Geburt nicht anwendbar; der Beizug dieser Bestimmung bei der Prüfung der Leistungsvoraussetzungen sei deshalb willkürlich. Die Klägerin begründet diese Rüge nicht, weshalb auch nicht weiter darauf einzutreten ist. c) Die Klägerin macht angesichts der Leistungsverweigerung durch die Beklagte eine Verletzung des Vertrauensprinzips geltend. Unter Erwägung 4 wurde dargelegt, dass eine Auslegung von Ziff. 3.2. ZB, wie sie der Empfänger verstehen durfte und musste, zur Verneinung der Leistungspflicht der Beklagten führt, weil für die Neugeborenen keine Zusatzversicherung abgeschlossen worden ist. In Anwendung des Vertrauensgrundsatzes ergibt sich somit ein klarer und eindeutiger Vertragsinhalt; Unklarheiten und Mehrdeutigkeiten bestehen nicht, weshalb zur Anwendung der Unklarheitsregel kein Raum verbleibt (Maurer, a.a.O., S. 163). Aus der Kostengutsprache der Beklagten vom 7.6.1999 kann keine Verletzung des Vertrauensgrundsatzes abgeleitet werden, bezog sich die Kostengutsprache doch auf die Klägerin (und nicht auf die Neugeborenen) und war sie begrenzt auf den Betrag von Fr. 6'000.-; dass dieser Betrag von der Beklagten auch bezahlt wurde, bestreitet die Klägerin nicht. d) Die Klägerin beruft sich im Weiteren auf die Ungewöhnlichkeitsregel. Sie führt aus, unter dem Begriff "Geburt" seien sowohl die Entbindung als auch das Wochenbett zu verstehen. Die Neugeborenen, die sich selbstverständlich ebenso lange im Spital aufhielten wie die Mutter, würden einen integralen Bestandteil der Geburt bilden. Wenn die Beklagte trotz dieser untrennbaren Einheit von Mutter und Kind die Leistungen für den Spitalaufenthalt der Kinder verweigere, sei dies eine ungewöhnliche Klausel, welcher die Klägerin nie zugestimmt habe. Die erfolgreiche Berufung auf die Ungewöhnlichkeitsregel, mit der sich das Bundesgericht im Entscheid BGE 109 II 452 grundsätzlich auseinander gesetzt hat und die im Rahmen von Allgemeinen Vertragsbedingungen nur mit grosser Zurückhaltung anzuwenden ist (Maurer, a.a.O., S. 163), setzt Vertragsbestimmungen voraus, die zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führen oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fallen (BGE 109 II 452ff.). Die Klägerin beruft sich in diesem Zusammenhang auf die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, welches entschieden hat, dass die Spitalkosten von Neugeborenen von der Krankenversicherung der Mutter zu übernehmen sind (RKUV 1999, S. 129). Wie die Klägerin selbst bemerkt, bezieht sich diese Rechtsprechung jedoch auf die soziale Krankenversicherung, während es sich vorliegend um eine Zusatzversicherung nach VVG handelt. Das EVG hat im erwähnten Entscheid im Bereich der sozialen Krankenversicherung in Auslegung von Art. 29 Abs. 2 KVG eine echte Gesetzeslücke gefüllt. Die vom EVG angenommene versicherungstechnische Symbiose von Mutter und Kind für eine beschränkte Zeit nach der Geburt ist jedoch im Lichte der sozialen Krankenversicherung, die gesetzlich vorgeschrieben und obligatorisch ist, zu würdigen. Das EVG erachtete die Zuteilung der Kosten für Pflege und Spitalaufenthalt des gesunden Kindes an die Krankenversicherung der Mutter als "logischer" und brachte damit zum Ausdruck, dass andere Lösungen durchaus denkbar wären. Dieser Entscheid ist nicht auf den Bereich der Krankenzusatzversicherung übertragbar, weil in diesem Bereich kein gesetzlicher Versicherungszwang besteht und entsprechend vom Gesetzgeber und der Rechtsprechung nicht ein möglichst geschlossenes System anzustreben ist. Die von der Klägerin behauptete versicherungstechnische Einheit zwischen Mutter und Kind ist deshalb im vorliegend relevanten privaten Versicherungsbereich nur anzunehmen, wenn entsprechende vertragliche Bestimmungen bestehen. Es wurde bereits ausgeführt, dass Ziff. 3.2 ZB nicht von dieser Einheit ausgeht. Es kann dabei nicht von einer ungewöhnlichen Klausel gesprochen werden, weil die von der Klägerin angerufene Definition der versicherungstechnischen Einheit von Mutter und Kind nicht einem allgemein gültigen Verständnis entspricht, sondern vom EVG lediglich im Bereich der sozialen Krankenversicherung angesichts der dort bestehenden besonderen Bedürfnisse (lückenloser Versicherungsschutz) aufgestellt worden ist. Die Beschränkung der Leistungspflicht der Beklagten auf Pflege- und Aufenthaltskosten des Versicherungsnehmers und nicht für weitere Drittpersonen führt im Übrigen nicht zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters der Zusatzversicherung. Die Zusatzversicherung zeichnet sich im Gegenteil dadurch aus, dass sich die Leistungspflicht der Versicherung auf die Person des Versicherungsnehmers beschränkt, wie auch die Anspruchsvoraussetzungen einzig bei der Person des Versicherungsnehmers anknüpfen. Schliesslich ist auf Ziff. 3.1. AVB zu verweisen, welche bestimmt, dass die wirtschaftlichen Folgen der Mutterschaft versichert sind, wozu (u.a.) auch die Erholungszeit der Mutter gehört. Die Erholungszeit des Kindes ist dagegen nicht versichert. Auch der Beizug von Ziff. 3.1. AVB führt somit zur Verneinung der von der Klägerin geltend gemachten versicherungstechnischen Einheit von Mutter und Kind nach der Geburt und damit der Leistungspflicht der Beklagten, was zur Abweisung der Klage führt. * Versicherungsgericht, Urteil vom 30. Juni 2000*

Mots-clés

supplementary insurancehealth insurancenewbornmaternitycontract interpretationtrust principleunusual clause

Extrait par Omnilex

Questions juridiques clés extraites par Omnilex

Question juridique clé

Whether the mother's supplementary hospital insurance covers the healthy newborn twins' postnatal hospital stay.

Solution extraite

No. Under the contract, only the mother's own supplementary insurance covered her stay; the newborns could claim only from their own insurance, which they did not have.

Motifs extraits

Clause 3.2 of the supplementary conditions extends coverage only where both mother and child are insured and the child is within its first year of life. The wording that benefits are paid only from each person's own insurance excludes coverage for children without their own policy. The trust and unusual-clause arguments failed because the contract text was clear and the limitation did not fundamentally alter the insurance type.

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