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Insurance reservation "depression" held too vague

ZZ.1991.51Autre juridiction10 juin 1991Granted

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Résumé Omnilex

The insured challenged a health-insurance reservation inserted retroactively by Krankenkasse K. for "depression" under Art. 5 Abs. 3 KVG. The court held that the reservation did not meet the legal requirement of exact designation because depression is a medically unspecific umbrella term covering different etiologies and symptom patterns. The reservation would have needed a more precise diagnosis and delimitation of the underlying condition. The complaint was therefore upheld and the reservation set aside.

Regeste Omnilex

Art. 5 Abs. 3 KVG; reservation of pre-existing disease; requirement of precise medical designation. An insurance reservation is valid only if the excluded condition is designated with sufficient specificity to permit unambiguous delimitation of the covered risk. A generic diagnostic label covering heterogeneous affections with different causes and manifestations is not enough. In particular, the term "depression" is, as an umbrella concept, too indeterminate unless it is further qualified by the relevant nosological category and underlying aetiology (consid. 2).

Texte intégral

Geschäftsnummer:** ZZ.1991.51**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:11.06.1991
FindInfo-Nummer:O_VS.2015.86
Titel:** KVG - Vorbehalt "Depression" vermag dem Erfordernis der genauen Bezeichnung eines Versicherungsvorbehaltes nicht zu genügen**
Resümee:** Art. 5 Abs. 3 Krankenversicherungsgesetz (KVG). Versicherungsvorbehalt. Der Versicherungsvorbehalt "Depressionen" vermag dem Erfordernis der genauen Bezeichnung eines Versicherungsvorbehaltes nicht zu genügen.**
SOG 1997 Nr. 51 ** Art. 5 Abs. 3 Krankenversicherungsgesetz (KVG).*Versicherungsvorbehalt. Der Versicherungsvorbehalt "Depressionen" vermag dem Erfordernis der genauen Bezeichnung eines Versicherungsvorbehaltes nicht zu genügen. Gemäss Versicherungsausweis vom 3. Januar 1989 ist X. ab 1. Dezember 1988 bei der Krankenkasse K. für "Heilungskosten (Krankheit/Unfall), Abt. A, ambulante Behandlung (Arzt/Arznei) und volle Kostendeckung in der allgemeinen Abteilung (3. Klasse) aller öffentlichen Akutspitäler der Schweiz" versichert. Mit Verfügung vom 18. Juni 1990 brachte die Krankenkasse K. nachträglich den Versicherungsvorbehalt "Depressionen" für Abteilung A ab 1. Dezember 1988 an. X. erhob dagegen Beschwerde mit dem Antrag, der Vorbehalt "Depressionen" sei wegen zu ungenauer Bezeichnung aufzuheben. Das Kantonale Versicherungsgericht hiess die Beschwerde gut. Aus der Begründung: Nach Art. 5 Abs. 3 KVG können die Krankenkassen Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen; das gleiche gilt für Krankheiten, die vorher bestanden haben, sofern sie erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können. Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach 5 Jahren dahin. Die Krankenkasse Y. hat von dieser Möglichkeit in ihren Statuten Gebrauch gemacht. Nach der Praxis des EVG kann ein rückwirkender Vorbehalt nur dann angeordnet werden, wenn der Gesuchsteller beim Eintritt in die Kasse in schuldhafter Weise eine bestehende oder vorher bestandene, zu Rückfällen neigende Krankheit nicht angezeigt hat. Unter diesen Voraussetzungen kann die Kasse innerhalb jahresfrist, seitdem sie vom schuldhaften Verhalten des Gesuchstellers Kenntnis hatte oder hätte haben müssen, und spätestens nach 5 Jahren, einen rückwirkenden Versicherungsvorbehalt anbringen (BGE 111 V 2 7, 110 V 309 E 1 mit Hinweisen). Die vorbehaltene Krankheit ist medizinisch genau zu definieren, damit später keine Auslegungsschwierigkeiten entstehen. Die Formulierung des Vorbehalts soll das bestehende erhöhte Risiko erfassen. Ein Vorbehalt, der sich beispielsweise generell auf alle Leiden eines bestimmten Organs und ihre sekundären Folgen erstreckt, ist deshalb unzulässig (RSKV 1972, Nr. 149, S. 248). Streitgegenstand bildet die Frage, ob der Versicherungsvorbehalt "Depressionen" den gesetzlichen Erfordernissen entspricht bzw. hinreichend genau umschrieben ist und sich mit den ärztlich festgestellten Krankheitsbefunden vereinbaren lässt (Das Versicherungsgericht liess mit Verweis auf die nachfolgenden Ausführungen die Frage offen, ob der Beschwerdeführerin ihre depressiven Verstimmungen, welche sie in ihrem Aufnahmegesuch gegenüber der Kasse nicht angab, aufgrund einer entsprechenden Behandlung in dem Masse bewusst waren oder bewusst sein mussten, dass von einem schuldhaften Verschweigen gegenüber der Kasse gesprochen werden muss). Beim Begriff der Depression handelt es sich um eine diagnostisch unspezifische Bezeichnung für eine Störung der Affektivität, bei der ein depressives Syndrom im Vordergrund steht. Die depressive Stimmungsänderung ist in Abhängigkeit von Dauer, Intensität oder Periodik des Auftretens u.U. pathologisch. In Abhängigkeit von der Schwere des depressiven Syndroms, vom Vorliegen adaequater äusserer Auslöser und organischer Erkrankungen sowie aufgrund des Verlaufs wird die nosologische Zuordnung getroffen: Depression als Teil einer organischen Erkrankung (Depression, somatogene), als endogene Psychose (Depression, endogene) oder als psycho-reaktive Erkrankung (Depression, psychogene; siehe dazu Pschyrembel, S. 338 f). Gemäss Dr. med. R. litt die Beschwerdeführerin in der Vergangenheit an depressiven Verstimmungen, die er als reaktives depressives Syndrom bezeichnet und im Rahmen einer psycho-sozialen Problematik sowie der phasenweise instabilen Schilddrüsenfunktion im Anschluss an eine Hashimoto Thyreoiditis ansiedelt. In der Zeit der Betreuung durch Dr. R. zeigte die Patientin keine Zeichen einer endogenen Depression. Unter den gegebenen Umständen müsste der Vorbehalt der Depression, bei welchem es sich um einen relativ unbestimmten Sammelbegriff handelt, welcher Affektivitätsstörungen mit ganz unterschiedlichen Ursachen und Symptomen bezeichnet, genauer umschrieben sein, um rechtsbeständig zu sein. So müsste mit der möglichen Klarheit gesagt sein, welcher Kategorie von Depressionen sich die depressiven Verstimmungen der Beschwerdeführerin zuordnenlassen und welche Ursachen ihnen zugrundeliegen. (... ) Aufgrund dieser Erwägungen erweist sich der von der Krankenkasse K erhobene Vorbehalt "Depressionen" als zu ungenau bezeichnet und mithin unzulässig, weshalb die vorliegende Beschwerde gutzuheissen ist. * Versicherungsgericht, Urteil vom 11. Juni 1991

Mots-clés

health insurancereservationpre-existing conditionmedical specificitydepressionretroactive reservation

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Questions juridiques clés extraites par Omnilex

Question juridique clé

Whether the insurance reservation "Depressionen" satisfies the statutory requirement of precise specification.

Solution extraite

No. The term "depression" is too unspecific a diagnostic umbrella term and does not sufficiently identify the reserved condition.

Motifs extraits

A reservation must medically define the excluded illness precisely so that later interpretation disputes are avoided. "Depression" can describe different categories with different causes and symptoms; the reservation should have clarified which type of depression and which underlying causes were meant.

Question juridique clé

Whether the insurer's retroactive reservation could be upheld on the facts stated.

Solution extraite

No. Because the reservation was insufficiently precise, it could not stand.

Motifs extraits

Even if a retroactive reservation is possible under the KVG in cases of culpable nondisclosure, the reservation still must meet the requirement of exact designation.

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