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Definitive legal opening for health insurance premiums and fees

VSBES.2019.165Autre juridiction5 août 2019Dismissed

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Résumé Omnilex

The insured challenged an insurer’s objection decision concerning unpaid compulsory health insurance premiums, cost-sharing, reminder fees and administrative fees. She also argued that the insurer owed her hospital costs. The Solothurn Insurance Court held that the arrears were proven, that no set-off was possible, and that the reminder and processing fees were permissible under the KVV and the insurer’s terms. It dismissed the complaint and granted definitive legal opening for CHF 1,246.75 plus 5% interest on CHF 962.25 from 4 March 2019. No party compensation or court costs were imposed.

Regeste Omnilex

Art. 105b Abs. 2 KVV; definitive legal opening for unpaid compulsory health-insurance premiums, cost-sharing and collection-related fees; reminder and administrative charges are admissible if the insured culpably caused the expense, the insurer’s regulations provide for them, and the amount remains within the equivalence principle. Counterclaims asserted as set-off may not be invoked in the legal-opening proceedings, and neither insurer nor insured has a set-off right for outstanding premiums or cost-sharing (consid. 3–4).

Texte intégral

Geschäftsnummer:** VSBES.2019.165**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:06.08.2019
FindInfo-Nummer:O_VS.2019.163
Titel:** Krankenversicherung KVG**
Resümee:
Urteil vom 6. August 2019 Es wirken mit: Präsident Flückiger Gerichtsschreiber Isch In Sachen ** A.___** Beschwerdeführerin gegen ** Philos Krankenversicherung AG,** Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny, Beschwerdegegnerin betreffend ** Krankenversicherung KVG** (Einspracheentscheid vom 17. Mai 2019) zieht der Präsident des Versicherungsgerichts in ** Erwägung**: I. 1. Mit Zahlungsbefehl Nr. [...] des Betreibungsamtes B.___ vom 4. März 2019 liess die Krankenversicherung Philos Krankenversicherung AG (nachfolgend Beschwerdegegnerin) A.___ (nachfolgend Beschwerdeführerin) wegen nicht bezahlter Kostenbeteiligungen und Prämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung betreiben (P-Nr. [Philos Akten] 16). Der Gesamtbetrag belief sich auf CHF 44.50 für Kostenbeteiligungen, CHF 962.25 für Prämien, CHF 240.00 für administrative Kosten, CHF 16.40 für fällige Zinsen sowie 5 % Verzugszins ab 4. März 2019 auf den Betrag von CHF 962.25. Gegen diesen Zahlungsbefehl erhob die Beschwerdeführerin am 8. März 2019 ohne Begründung Rechtsvorschlag, wobei sie nur den Betrag von CHF 962.25 bestritt. Diesen Rechtsvorschlag beseitigte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 13. März 2019 (P-Nr. 17) im Betrag von CHF 1'246.75. Die dagegen erhobene Einsprache (P-Nr. 18) wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 17. Mai 2019 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab. 2. Gegen diesen Einspracheentscheid erhebt die Beschwerdeführerin am 5. Juni 2019 (A.S. 4 ff.) fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn. Sie verlangt sinngemäss und soweit nachvollziehbar, dass ihr die Beschwerdegegnerin Spitalkosten von CHF 24'850.00 zu vergüten habe. 3. Mit Eingabe vom 28. Juni 2019 (A.S. 13) verweist die Beschwerdegegnerin darauf, es sei bei ihr auch noch ein Einspracheentscheid betreffend Ablehnung Abdominalplastik in Bearbeitung. Die Beschwerdeführerin erwähne einen Spitalaufenthalt im Jahr 2012, welcher allgemein statt privat abgerechnet worden sei. Für Streitigkeiten betreffend VVG Zusatzversicherungen sei das angerufene Versicherungsgericht nicht zuständig. 4. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit notwendig, eingegangen. II. 1. 1.1 Im vorliegenden Fall ist die Bezahlung von ausstehenden Kostenbeteiligungen von CHF 44.50 sowie Krankenkassenprämien von CHF 962.25, CHF 240.00 für administrative Kosten sowie 5 % Verzugszins ab 4. März 2019 auf den Betrag von CHF 962.25 strittig, womit der Streitwert unter CHF 30'000.00 liegt, weshalb die Angelegenheit vom Präsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist (§ 54bis Abs. 1 lit. a GO). 1.2 Bezahlen Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung nicht, hat der Versicherer das Vollstreckungsverfahren einzuleiten. Erhebt der Schuldner Rechtsvorschlag, kann die Krankenkasse nachträglich eine formelle Verfügung erlassen, in welcher auf die hängige Betreibung Bezug genommen und der Rechtsvorschlag ausdrücklich als aufgehoben erklärt wird (vgl. hierzu BGE 119 V 331 E. 2 b). Diese Verfügung stellt einen definitiven Rechtsöffnungstitel dar. Erwächst sie in Rechtskraft, kann die Krankenkasse die Betreibung direkt fortsetzen (vgl. Urteil vom 20. Oktober 2003, 7B.213/2003) 2. Vorliegend ist im Wesentlichen zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin die geltend gemachten Kostenbeteiligungen, Krankenversicherungsprämien inkl. Verzugszinse sowie administrative Kosten schuldet und somit dafür die definitive Rechtsöffnung zu erteilen ist. 3. Vorab ist festzuhalten, dass weder die ausstehenden Kostenbeteiligungen von CHF 44.50 noch der ausstehende Prämienbetrag von CHF 962.25 hinsichtlich der Höhe bestritten werden und denn auch nicht zu beanstanden sind. So ergibt sich deren Höhe aus den von der Beschwerdegegnerin eingereichten Akten (P-Nr. 5 und 12). Insofern die Beschwerdeführerin sodann sinngemäss geltend macht, es bestünden auf ihrer Seite offene Guthaben gegenüber der Beschwerdegegnerin bzw. diese habe ihr die Spitalkosten zu vergüten, ist darauf nicht weiter einzugehen, da dies nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens darstellt. Zudem kann die Beschwerdeführerin diese von ihr behaupteten Guthaben auch nicht gegen den Willen der Beschwerdegegnerin zur Verrechnung bringen. Weder dem Versicherer (Art. 105c KVV) noch der Versicherten (BGE 110 V 183 E. 2f. S. 185 ff.) steht im Falle ausstehender Prämien oder Kostenbeteiligungen ein Verrechnungsrecht zu. 4. Sodann sind die von der Beschwerdegegnerin geforderten administrativen Kosten (Aufforderungskosten von CHF 120.00, Dossiereröffnungskosten von CHF 120.00; vgl. Einspracheentscheid S. 2) zu prüfen. 4.1 Bei Verzug der Zahlung von Prämien ist gemäss Art. 105b Abs. 2 KVV die Erhebung angemessener Mahngebühren und Umtriebsspesen zulässig, sofern die versicherte Person Aufwendungen schuldhaft verursacht hat und der Versicherer in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der versicherten Personen eine entsprechende Regelung vorsieht (Urteil vom 12. Januar 2006, K 40/05; BGE 125 V 276). Die geltend gemachten Gläubigerkosten finden ihre Grundlage in Ziff. 3.1 der Versicherungsbestimmungen gemäss KVG (P-Nr. 2). 4.2 Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen sind autonome Regelungen der Versicherer zulässig, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verursacht hat und die Entschädigung angemessen ist (BGE 125 V 276 E. 2c/bb S. 277 mit Hinweisen). Mit anderen Worten steht die Höhe der im Zahlungsverzug einer obligatorisch versicherten Person zu erhebenden Kosten im Ermessen der Krankenversicherung, soweit sie sich an das Äquivalenzprinzip hält (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2015, Rz. 1348 f.). Das Äquivalenzprinzip verlangt, dass eine Gebühr nicht in einem offensichtlichen Missverhältnis zum fraglichen Ausstand stehen darf und sich in vernünftigen Grenzen halten muss (z.B. Urteil 2C_717/2015 vom 13. Dezember 2015 E. 7.1; vgl. auch Urteil 2A.621/2004 vom 3. November 2004 E. 2.2 [betreffend Radio- und Fernsehempfangsgebühren]). Die Mahngebühren von 4 x CHF 30.00 werden hinsichtlich ihrer Höhe durch den vorgenannten Bundesgerichtsentscheid gestützt und widersprechen nicht dem Äquivalenzprinzip. Demnach sind die Mahnkosten von CHF 120.00 in der beantragten Höhe in die Rechtsöffnung mit einzubeziehen. 4.3 Zu prüfen ist weiter die Rechtmässigkeit der Erhebung von Dossiereröffnungskosten in der Höhe von CHF 120.00. Die Beschwerdegegnerin hat im vorliegenden Verfahren ein Betreibungsverfahren veranlasst. Auch diesbezüglich besteht mit Art. 105b Abs. 2 KVV und Art. 3.1 der AVB eine Rechtsgrundlage für die Auferlegung von zusätzlichen, über die Mahnkosten hinausgehenden Bearbeitungskosten. Solche fallen namentlich bei der Veranlassung der Betreibung an. Während die Angemessenheit der Mahnspesenhöhe primär anhand des Verhältnisses zwischen der Gesamthöhe dieser Kosten auf der einen Seite und der Höhe des Prämienausstandes auf der anderen Seite beurteilt wird, betrifft das Äquivalenzprinzip nach seiner engeren Definition, wie sie auch im Urteil des Bundesgerichts 2C_717/2015 vom 13. Dezember 2015 verwendet wird, allerdings nicht das Verhältnis der Gebühren zum Wert der Leistung, welche der Verwaltung geschuldet ist, sondern vielmehr das Verhältnis zum Wert der Leistung, welche die Verwaltung erbringt, definiert als der wirtschaftliche Nutzen, den sie dem Pflichtigen bringt, oder als Kostenaufwand der konkreten Inanspruchnahme der Verwaltung im Verhältnis zum gesamten Aufwand des betreffenden Verwaltungszweiges (Urteil des Bundesgerichts 2C_717/2015 vom 13. Dezember 2015 E. 7.1). Wird das Äquivalenzprinzip so verstanden, so ist es für sich allein noch nicht unangemessen, wenn für die Geltendmachung eines nur geringfügigen Prämienaustandes prozentual höhere Gebühren erhoben werden als für die Geltendmachung eines höheren Ausstandes, da die Eintreibung eines geringfügigen Ausstandes nicht zwangsläufig einen proportional niedrigeren Zeit- und somit Kostenaufwand erfordert. Das Bundesgericht trägt diesem Umstand in seiner Rechtsprechung auch Rechnung; es hat in seinem Urteil vom 4. Februar 2016 ein Urteil erwähnt, in welchem Gebühren von gesamthaft CHF 50.00 zur Geltendmachung einer Kostenbeteiligungsforderung von nur Fr. 62.50 nicht beanstandet worden sind (E. 4.2.1 des Urteils vom 4. Februar 2016 mit Hinweis auf das Urteil K 24/06 vom 3. Juli 2005). Der vorliegende Betrag von CHF 120.00 für eine veranlasste Betreibung ist im Vergleich zu den in anderen Fällen von anderen Krankenkassen erhobenen Bearbeitungsgebühren im üblichen Rahmen und damit auch als noch im Einklang stehend mit dem Äquivalenzprinzip im Sinne der vorstehend wiedergegebenen engeren Definition zu beurteilen. Somit sind die Bearbeitungsgebühren von CHF 120.00 in der beantragten Höhe in die Rechtsöffnung mit einzubeziehen. 5. Zusammenfassend ist somit in der Betreibung Nr. [...] des Betreibungsamtes B.___ im Umfang von CHF 1'246.75 (CHF 44.50 für ausstehenden Kostenbeteiligungen sowie Krankenkassenprämien von CHF 962.25 und CHF 240.00 für administrative Kosten) sowie 5 % Verzugszins ab 4. März 2019 auf den Betrag von CHF 962.25 die definitive Rechtsöffnung zu erteilen. Die Beschwerde wird demnach abgewiesen. 6. Bei diesem Verfahrensausgang ist keine Parteientschädigung zuzusprechen. Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass. Demnach wird ** erkannt**: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Beschwerdeführerin wird verpflichtet, der Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 1'246.75 sowie 5 % Verzugszins seit 4. März 2019 auf den Betrag von CHF 962.25 zu bezahlen. In diesem Umfang wird in der Betreibung Nr. [...] des Betreibungsamtes B.___ definitive Rechtsöffnung erteilt. 3. Es werden weder eine Parteientschädigung zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben. ** Rechtsmittel** Gegen diesen Entscheid kann ** innert 30 Tagen** seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten. Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Der Präsident Der Gerichtsschreiber Flückiger Isch Auf die gegen den vorliegenden Entscheid erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil 9C_500/2019 vom 25. September 2019 nicht ein.

Mots-clés

health insurancedefinitive legal openingpremiumscost-sharingset-offreminder feesadministrative feesequivalence principledebt collection

Extrait par Omnilex

Questions juridiques clés extraites par Omnilex

Question juridique clé

Whether the insured owed the claimed unpaid cost-sharing, premiums, administrative fees, and default interest so that definitive legal opening could be granted.

Solution extraite

Yes. The claimed amounts were sufficiently substantiated and the insurer’s decision constituted a valid basis for definitive legal opening.

Motifs extraits

The court found the cost-sharing and premium arrears undisputed as to amount. The set-off argument based on alleged counterclaims for hospital costs was irrelevant in this proceeding and, in any event, no right of set-off existed for either party in the context of outstanding premiums or cost-sharing.

Question juridique clé

Whether the insurer could charge CHF 120 in reminder fees.

Solution extraite

Yes. The reminder fees were legally and economically acceptable.

Motifs extraits

Art. 105b para. 2 KVV and the insurer’s general conditions allowed reasonable reminder fees where the insured caused the costs culpably. The amount was within the range upheld by case law and did not violate the equivalence principle.

Question juridique clé

Whether the insurer could charge CHF 120 in dossier-opening / administrative fees caused by initiating debt collection.

Solution extraite

Yes. The additional processing fees were admissible and proportionate.

Motifs extraits

The court held that the legal basis in Art. 105b para. 2 KVV and the insurer’s conditions also covered extra handling costs linked to debt collection. The amount was not excessive in light of the equivalence principle and comparable practice.

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