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Late but curable opposition defect in accident insurance

VSBES.2018.60Autre juridiction25 avr. 2018Granted

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Extrait par Omnilex

Résumé Omnilex

The insured challenged the insurer's non-entry decision concerning accident-insurance benefits. The court found that a timely letter from the insured's physician already counted as an opposition in substance, even though it lacked the insured's signature or a power of attorney. That defect had to be cured by setting a grace period under Art. 10(5) ATSV, which may extend beyond the opposition deadline. Because the later filing cured the defect and there was no abuse, the insurer should have entered on the opposition. The appeal was upheld, the non-entry decision annulled, and the matter remitted for substantive review. No party compensation or court costs were awarded.

Regeste Omnilex

Art. 52 ATSG; Art. 10 Abs. 1, 4 und 5 ATSV; Einsprache mit formellem Mangel und Nachfrist zur Behebung: Eine innerhalb der Einsprachefrist eingereichte Eingabe, die sich inhaltlich gegen die Verfügung richtet, erfüllt die Begründungsanforderung auch dann, wenn sie ohne Unterschrift oder Vollmacht eingereicht wird. Der fehlende Unterschrifts- oder Vertretungsnachweis stellt einen behebbaren Mangel dar, für den der Versicherer eine angemessene Nachfrist anzusetzen hat; diese kann nach Ablauf der Rechtsmittelfrist liegen. Nur bei rechtsmissbräuchlichem Verhalten darf die Nachfrist verweigert werden. Wird der Mangel innert Frist behoben, ist auf die Einsprache einzutreten (consid. II.3.1-3.4).

Texte intégral

Geschäftsnummer:** VSBES.2018.60**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:26.04.2018
FindInfo-Nummer:O_VS.2018.103
Titel:** Unfallversicherung**
Resümee:
Urteil vom 26. April 2018 Es wirken mit: Präsident Flückiger Oberrichter Kiefer Oberrichter Marti Gerichtsschreiberin Jäggi In Sachen ** A.___,** Beschwerdeführerin Gegen ** Basler Versicherungen AG,** Aeschengraben 21, Schaden Schweiz, 4002 Basel, Beschwerdegegnerin betreffend ** Unfallversicherung** (Einspracheentscheid vom 26. Januar 2018) zieht das Versicherungsgericht in ** Erwägung**: I. 1. Mit Verfügung vom 29. September 2017 (Akten-Nr. 62) hielt die Basler Versicherungen AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) fest, es lägen weder ein Rückfall noch Spätfolgen oder Wiedererwägungsgründe vor, weshalb A.___ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) keinen Leistungsanspruch habe. 2. In der mit «Antworten auf Fragen der Versicherung» betitelten Eingabe vom 24. Oktober 2017 (Akten-Nr. 67) hielt med. pract. B.___, Assistenzarzt Orthopädie, C.___, bezugnehmend auf das «Schreiben vom 29. September 2017» fest, die Beschwerdegegnerin werde gebeten, den Fall erneut zu begutachten und die Kostenübernahme zu gewährleisten. 3. Mit Schreiben vom 7. November 2017 (Akten-Nr. 70) hielt die Beschwerdegegnerin fest, am 31. Oktober habe sie das Schreiben der C.___, med. pract. B.___, Orthopädie, erhalten. Sie teilte der Beschwerdeführerin mit, dass eine Einsprache durch die versicherte Person (oder dessen bevollmächtigten Vertreter) innert 30 Tagen mit Unterschrift zu erfolgen habe. Das Schreiben der C.___ gelte somit nicht als Einsprache. 4. Mit Eingabe vom 8. November 2017 (Akten-Nr. 71) teilte die Beschwerdeführerin mit, sie erhebe gegen den Entscheid vom 29. September 2017 Einsprache. Sie reichte zudem den Bericht der C.___ vom 24. Oktober 2017 ein. 5. Mit Schreiben vom 10. November 2017 (Basler-Nr. 72) wurde der Beschwerdeführerin mitgeteilt, die Beschwerdegegnerin habe das Schreiben vom 8. November 2017 an den Rechtsdienst weitergeleitet. 6. Mit Einsprache-Entscheid vom 26. Januar 2018 (Akten-Seiten [A.S.] 1 f.) trat die Beschwerdegegnerin nicht auf die Einsprache der Beschwerdeführerin vom 8. November 2017 ein. Die Verfügung vom 29. September 2017 sei von der Beschwerdeführerin am 3. Oktober 2017 am Schalter der Post in [...] abgeholt worden. Da die Beschwerdeführerin erst am 8. November 2017 Einsprache erhoben habe (Eingang bei der Beschwerdegegnerin am 10. November 2017), sei die 30-tägige Einsprachefrist abgelaufen gewesen. Ausserdem ergebe die inhaltliche Prüfung der Unterlagen, dass die Ablehnung der Leistungen zu Recht erfolgt sei. Selbst wenn die Einsprache rechtzeitig erhoben worden wäre, hätte diese abgewiesen werden müssen. 7. Am 10. bzw. 19. Februar 2018 (Eingang: 22. Februar 2018, A.S. 3 ff.) lässt die Beschwerdeführerin beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht) gegen den Einspracheentscheid vom 26. Januar 2018 fristgerecht Beschwerde erheben und sinngemäss beantragen, dieser sei aufzuheben. 8. Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 16. April 2018 (A.S. 13 ff.) auf Abweisung der Beschwerde. So sei die Einsprache nicht innerhalb der Einsprachefrist eingegangen und es habe keinen Anlass zur Gewährung einer Nachfrist zur Formmangelbehebung gegeben. II. 1. Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten. 2. Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 26. Januar 2018, mit dem die Beschwerdegegnerin auf die Einsprache der Beschwerdeführerin nicht eingetreten ist. Das Gericht hat in der vorliegenden Konstellation einzig zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin auf die Einsprache hätte eintreten bzw. eine Nachfrist zur Verbesserung der Beschwerde hätte ansetzen müssen. 3. 3.1 Gemäss Art. 52 Abs. 1 Satz 1 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) kann gegen Verfügungen innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden. Gestützt auf die ihm in Art. 81 ATSG eingeräumte Kompetenz hat der Bundesrat in Art. 10 bis 12 Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV, SR 830.11) Ausführungsbestimmungen zu Form und Inhalt der Einsprache sowie zum Einspracheverfahren erlassen. Nach Art. 10 Abs. 1 ATSV müssen Einsprachen ein Rechtsbegehren und eine Begründung enthalten. Die schriftlich erhobene Einsprache muss die Unterschrift der Einsprache führenden Person oder ihres Rechtsbeistandes enthalten (Art. 10 Abs. 4 Satz 1 ATSV). Genügt die Einsprache den Anforderungen nach Abs. 1 nicht oder fehlt die Unterschrift, so setzt der Versicherer eine angemessene Frist zur Behebung der Mängel an und verbindet damit die Androhung, dass sonst auf die Einsprache nicht eingetreten wird (Art. 10 Abs. 5 ATSV). Das Einspracheverfahren wird mit einem Nichteintretensentscheid abgeschlossen, wenn die Eintretensvoraussetzungen nicht erfüllt sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_28/2011 vom 26. Mai 2011 E. 2.1 mit Hinweisen). 3.2 Die positivrechtlich verlangte Begründung (Art. 10 Abs. 1 ATSV) ist erforderlich, weil nur so der Einsprecher seiner Mitwirkungspflicht (Art. 28 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 3 ATSG) nachkommt. Die Begründung muss nicht zutreffend sein, aber sich mindestens in rudimentärer Form mit der angefochtenen Verfügung auseinandersetzen (Hansjörg Seiler: Rechtsfragen des Einspracheverfahrens in der Sozialversicherung [Art. 52 ATSG], in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Sozialversicherungsrechtstagung 2007, S. 85 mit Hinweisen; Ueli Kieser: ATSG-Kommentar, 3. Auflage 2015, Art. 52 ATSG N 37). Eine Einsprache, die überhaupt keine Begründung enthält oder sich in der Bemerkung erschöpft, die betroffene Person sei mit der Verfügung nicht einverstanden, genügt den formellen Anforderungen nicht (Urteil des Bundesgerichts 8C_28/2011 vom 26. Mai 2011 E. 5.2). 3.3 Im vorliegenden Fall erliess die Beschwerdegegnerin am 29. September 2017 eine leistungsablehnende Verfügung (Akten-Nr. 62). Innerhalb der 30-tägigen Einsprachefrist ging bei der Beschwerdegegnerin das Schreiben von med. pract. B.___ vom 24. Oktober 2017 (Akten-Nr. 67) ein. Aus diesem ging hervor, dass die Beschwerdeführerin die Verfügung vom 29. September 2017 an med. pract. B.___ übergeben hatte, er mit dieser Verfügung nicht einverstanden war und dagegen Einwände erheben wollte. Nach Treu und Glauben musste somit davon ausgegangen werden, dass med. pract. B.___ sein Schreiben im Auftrag der Beschwerdeführerin verfasst hatte. Das Schreiben vom 24. Oktober 2017 wird den inhaltlichen Anforderungen an eine Einsprache gerecht. Es fehlte allerdings eine Vollmacht bzw. eine Unterschrift der Beschwerdeführerin. Dabei handelt es sich jedoch um einen behebbaren Mangel (vgl. E. II. 3.1 hiervor). Der Argumentation der Beschwerdegegnerin im Rahmen der Beschwerdeantwort vom 16. April 2018 (A.S. 13 ff.), wonach ein solcher Mangel nur innerhalb der Einsprachefrist behoben werden könne, kann nicht gefolgt werden. Denn sie übersieht dabei, dass Art. 10 Abs. 5 ATSG eine Nachfrist vorsieht, die auch über die gesetzliche Rechtsmittelfrist hinausgehen kann (BGE 142 V 152 E. 4.4 S. 159 mit Hinweis auf den von der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort vom 16. April 2018 selbst zitierten BGE 120 V 413 E. 6a S. 419). Es bestehen im vorliegenden Fall zudem keine Anzeichen für ein rechtsmissbräuchliches Vorgehen (wie es z.B. vorliegen kann, wenn jemand absichtlich eine ungenügende Rechtsschrift einreicht, um sich via Nachfrist eine verlängerte Einsprachefrist zu verschaffen). 3.4 Folglich hätte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin nach Erhalt der Eingabe von med. pract. B.___ vom 24. Oktober 2017 eine Nachfrist im Sinne von Art. 10 Abs. 5 ATSV ansetzen müssen. Da der Mangel in der Folge mit Eingabe vom 8. November 2017 (Akten-Nr. 71) behoben wurde, liegt eine gültige Einsprache vor, auf welche die Beschwerdegegnerin hätte eintreten müssen. 4. Damit ist die Beschwerde vom 10. bzw. 19. Februar 2018 gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 26. Januar 2018 aufzuheben. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie die Einsprache gegen die Verfügung vom 29. September 2017 materiell behandelt. 5. 5.1 Die Beschwerdeführerin ist weder anwaltlich noch anderweitig fachlich vertreten, weshalb kein Anspruch auf eine Parteientschädigung besteht. 5.2 Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass. Demnach wird ** erkannt**: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie auf die Einsprache eintritt und eine materielle Prüfung vornimmt. 2. Es werden weder eine Parteientschädigung ausgerichtet noch Verfahrenskosten erhoben. 3. Ein Doppel der Beschwerdeantwort vom 16. April 2018 geht zur Kenntnisnahme an die Beschwerdeführerin. ** Rechtsmittel** Gegen diesen Entscheid kann ** innert 30 Tagen** seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten. Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Der Präsident Die Gerichtsschreiberin Flückiger Jäggi

Mots-clés

social insuranceaccident insuranceoppositionformal defectsignaturepower of attorneydeadlinecure periodnon-entry decisionremand

Extrait par Omnilex

Questions juridiques clés extraites par Omnilex

Question juridique clé

Whether the insurer had to set a time limit to cure the missing signature/authorization on the opposition filed by the insured's physician.

Solution extraite

Yes. The written submission met the substantive requirements of an opposition, and the missing signature/authority was a curable defect requiring a grace period under Art. 10(5) ATSV.

Motifs extraits

The physician's letter, received within the opposition period, clearly expressed disagreement with the decision and was to be understood as filed on the insured's behalf. A missing signature or power of attorney is a remediable formal defect, and the cure period may extend beyond the statutory appeal deadline absent abuse.

Question juridique clé

Whether the insurer could refuse to enter on the opposition because the signed opposition was filed only after the 30-day period.

Solution extraite

No. Because the initial timely submission was sufficient to trigger a cure period, the later signed filing validated the opposition.

Motifs extraits

Art. 10(5) ATSV allows a grace period even beyond the original opposition deadline. No indication of abusive conduct justified denying the cure opportunity.

Question juridique clé

Whether the insurer's non-entry decision of 26 January 2018 had to be annulled and the matter remitted for substantive treatment.

Solution extraite

Yes. The non-entry decision was unlawful and had to be set aside with remand for material consideration of the opposition.

Motifs extraits

A valid opposition existed after cure of the formal defect, so the insurer was obliged to enter on it and examine the merits.

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