Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact
N° dossier: TA.2009.48
Autorité: CAS
Date décision: 27.11.2009
Publié le: 22.12.2009
Revue juridique:
Titre: Assurance-invalitidité. Limitation dans le temps de la prise en charge du traitement d'une infirmité congénitale.
Résumé:
Les directives de l'OFAS ne peuvent pas limiter (en l'espèce à deux ans, avec un renouvellement unique éventuel) dans le temps la prise en charge du traitement d'une infirmité congénitale lorsque cela n'est pas prévu par l'OIC.
Articles de loi:
Art. 13 LAI Art. 3 OIC
Réf. : TA.2009.48-AI/
A. P., né en 1994, présente des troubles cérébraux congénitaux (ch.404 OIC), se manifestant par des troubles du comportement, une dyslexie et des difficultés motrices depuis la petite enfance. Il a été mis au bénéfice, par l'OAI, notamment de mesures médicales, y compris un traitement de physiothérapie, de psychothérapie et d'ergothérapie (décision du 6.10.2003). Le 22 août 2005, l'OAI a accepté la prolongation du traitement d'ergothérapie, pour une année et au maximum 40 séances, jusqu'au 31 juillet 2006. Une prolongation des mesures médicales, et de l'ergothérapie en particulier, a ensuite été demandée par les parents de l'assuré et accordée par l'OAI par décision du 31 juillet 2006 (pour la période du 01.08.2006 au 31.07.2008). Les parents de l'enfant ont demandé une nouvelle prolongation desdites mesures le 11 avril 2008.
L'OAI a informé les parents de l'assuré ainsi que la compagnie d'assurance X., assureur maladie de l'intéressé, le 11 novembre 2008, qu'une nouvelle prolongation de la prise en charge de l'ergothérapie n'était pas possible, celle-ci ayant été accordée depuis juin 2003, soit pendant cinq ans, et les directives de l'Office fédéral des assurances sociales relatives aux mesures médicales ne permettant l'octroi de cette prestation que pendant deux ans, prolongeable une fois. Il a ensuite refusé formellement la prolongation de cette mesure par décision du 5 janvier 2009.
B. La compagnie d'assurance X. interjette recours devant le Tribunal administratif contre cette décision, concluant à l'annulation de celle-ci et à ce que l'OAI soit astreint à prendre en charge le traitement d'ergothérapie tant et aussi longtemps qu'il est médicalement nécessaire. Elle fait valoir, en résumé, que les dispositions légales et réglementaires applicables ne limitent pas la durée de la prise en charge du traitement d'une infirmité congénitale, que les directives de l'Office fédéral ne sauraient restreindre le traitement d'ergothérapie à une durée de deux ans prolongeable une fois, et qu'elles ne lient pas le juge; que, en outre, plusieurs tribunaux cantonaux des assurances, dont elle produit les jugements, ont constaté que les directives administratives en cause n'avaient pas de fondement légal.
C. Dans ses observations sur le recours, l'OAI estime "que selon le principe de l'égalité de traitement entre assurés et selon le principe de la légalité, il convient d'appliquer la circulaire sur les mesures de réadaptation de l'assurance-invalidité", et qu'il n'y a aucune raison d'appliquer des arrêts d'autres cantons, qui ne semblent pas avoir été confirmés par le Tribunal fédéral.
L'assuré, par ses parents, ne s'est pas déterminé sur le recours.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, par l'assureur maladie touché par la décision entreprise (art.59 LPGA) et qui a donc qualité pour recourir, le recours est recevable.
2. a) Selon l'article 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art.3 al.2 LPGA) jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al.1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al.2). La liste des infirmités congénitales prévue par cette disposition fait l'objet d'une ordonnance spéciale (art.3 RAI). Selon cette ordonnance, sont réputées infirmités congénitales au sens de l'article 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe (art.1 al.1 et 2 OIC). Sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art.2 al.3 OIC). Le droit au traitement d'une infirmité congénitale s'éteint à la fin du mois au cours duquel l'assuré a accompli sa vingtième année, même si une mesure entreprise avant ce délai est poursuivie (art.3 OIC).
La liste des infirmités congénitales annexée à l'ordonnance précitée mentionne, parmi les maladies mentales et retards graves du développement, sous le chiffre 404, les troubles cérébraux congénitaux ayant pour conséquence prépondérante des symptômes psychiques et cognitifs chez les sujets d'intelligence normale, lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année (syndrome psycho-organique, psycho-syndrome dû à une lésion diffuse ou localisée du cerveau et syndrome psycho-organique congénital infantile); l'oligophrénie congénitale est classée exclusivement sous chiffre 403.
b) L'assuré souffre en l'espèce de l'infirmité congénitale susmentionnée, dont le traitement a donc été pris en charge avant l'âge limite indiqué, ce qui n'est pas contesté. Il a été notamment mis au bénéfice, dès 2003, d'un traitement d'ergothérapie, prolongé deux fois jusqu'en été 2008, après quoi l'office AI a refusé une nouvelle prolongation en se référant à la circulaire de l'Office fédéral des assurances sociales concernant les mesures médicales de réadaptation de l'OAI (CMRM). Celle-ci dispose (ch.404.11) dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2009, que "la durée d'un traitement (par exemple: ergothérapie) est de deux ans au plus. Il est possible de la prolonger une fois, sur présentation d'un certificat émanant d'un médecin spécialisé". La même règle figurait dans la version antérieure desdites directives.
c) Les directives de l'administration, si elles visent à assurer l'application uniforme de certaines dispositions légales, n'ont pas force de loi et ne lient ni les administrés ni les tribunaux. Elles ne peuvent sortir du cadre fixé par la norme supérieure qu'elles sont censées concrétiser. En d'autres termes, elles ne peuvent prévoir autre chose que ce qui découle de la législation ou de la jurisprudence (ATF 132 V 121 cons.4.4, 131 V 42 cons.2.3, et les nombreuses références citées dans ces arrêts). Cependant, pour autant qu'elles restent dans le cadre d'une interprétation admissible et appropriée au cas particulier des dispositions légales applicables, les tribunaux des assurances tiennent compte des directives administratives car elles visent en particulier à assurer une application de la loi conforme à l'égalité de traitement (ATF 132 V 121 cons.4.4).
d) Ainsi que cela résulte des dispositions susmentionnées, et notamment de l'OIC, la prise en charge du traitement nécessaire des infirmités congénitales a lieu jusqu'à l'âge de 20 ans révolus. Le Conseil fédéral a cependant la compétence, sur la base de l'article 13 alinéa 2 in fine LAI (possibilité d'exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes), de limiter davantage la durée de la prise en charge (ATF 129 V 207). Tel est le cas, par exemple, des légers troubles moteurs cérébraux (ch.395 de l'annexe à l'OIC), dont le traitement n'est pris en charge que jusqu'à l'accomplissement de la deuxième année de la vie. Une telle limitation dans le temps n'existe pas dans le cas de l'infirmité ici en cause. Dès lors, il apparaît qu'il n'y a pas de base légale ou réglementaire au refus de prendre en charge, par principe, le traitement de l'infirmité congénitale du chiffre 404 au-delà de deux ans, respectivement quatre ans dans l'éventualité d'un (unique) renouvellement. La question se pose en revanche de savoir si la prestation en cause, savoir en l'espèce l'ergothérapie, remplit encore les conditions prévues par l'article 2 alinéa 3 OIC, savoir l'exigence qu'elle tende au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate. Il est évident que cette condition doit être vérifiée périodiquement lorsque le traitement s'étend sur de nombreuses années comme dans le cas d'espèce.
Divers autres tribunaux cantonaux des assurances ont déjà relevé ce qui précède (par exemple : arrêt du Tribunal administratif du canton d'Appenzell Rhodes Intérieures du 25.10.2006 dans la cause Helsana c/OAI; arrêt du Tribunal administratif du canton de Glaris du 2.07.2008 dans la cause Helsana c/OAI; arrêt du Tribunal cantonal des assurances de Bâle-Ville du 27.08.2008 dans la cause Helsana c/OAI; arrêt du Tribunal des assurances du canton d'Argovie du 23.09.2008 dans la cause Helsana c/OAI).
3. Dès lors, dans la mesure où l'intimé a motivé son refus de prolonger les mesures d'ergothérapie en cause par son seul renvoi aux directives susmentionnées de l'Office fédéral des assurances sociales, sa décision ne peut pas être confirmée. Il appartiendra à l'OAI de vérifier de manière plus approfondie s'il existe en l'occurrence des indications médicales suffisantes, au regard de l'utilité et de l'adéquation de la mesure, pour que celle-ci soit prolongée.
4. Vu l'issue du litige, les frais de la cause doivent être mis à la charge de l'intimé qui succombe, et il n'y a pas lieu d'allouer des dépens (art.61 litt.a et g LPGA).
**Par ces motifs,
LA Cour des assurances sociales**
1. Admet le recours, annule la décision entreprise et renvoie la cause à l'intimé pour nouvelle décision au sens des considérants.
2. Met à la charge de l'intimé un émolument de décision de 300 francs et les débours par 60 francs, et ordonne la restitution à la recourante de son avance de frais.
Neuchâtel, le 27 novembre 2009
Art. 131 LAI
Droit en cas d’infirmité congénitale
1 Les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA2) jusqu’à l’âge de 20 ans révolus.3
2 Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes.4
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 5 oct. 1967, en vigueur depuis le 1er janv. 1968 (RO 1968 29 42; FF ** 1967** I 677).
2 RS 830.1
3 Nouvelle teneur selon le ch. 8 de l’annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).
4 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 9 oct. 1986, en vigueur depuis le 1er janv. 1988 (RO 1987 447 455; FF ** 1985** I 21).
Art. 3 OIC
Fin du droit
Le droit au traitement d’une infirmité congénitale s’éteint à la fin du mois au cours duquel l’assuré a accompli sa 20e année, même si une mesure entreprise avant ce délai est poursuivie.