Prestations complémentaires en matière de soins dentaires : dispositions applicables pendant la période transitoire de 3 ans. Traitement simple économique et adéquat.

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N° dossier: TA.2009.235

Autorité: CAS

Date décision: 13.10.2009

Publié le: 11.02.2010

Revue juridique:

Titre: Prestations complémentaires en matière de soins dentaires : dispositions applicables pendant la période transitoire de 3 ans. Traitement simple économique et adéquat.

Résumé:

**Procédure applicable pour la prise en charge de frais dentaires par les prestations complémentaires.

La pose d'un implant pour remplacer une dent manquante n'est pas, in casu, un traitement simple, économique et adéquat, à couvrir par la caisse de compensation.**

Articles de loi:

Art. 3 LPC/2006 Art. 14 LPC/2006 Art. 34 LPC/2006 Art. 8 OMPC

Réf. : TA.2009.235-PC

A. B., née en 1941, bénéficie d'une rente AVS et de prestations complémentaires servies par la Caisse cantonale de compensation (CCNC). Son médecin-dentiste, le Dr X. à La Chaux-de-Fonds, lui a établi un devis pour des soins dentaires (rebasage indirect pour une prothèse partielle) en date du 11 février 2008, s'élevant à 679.30 francs, dont 523.90 francs à titre de frais de laboratoire et 155.40 francs à titre d'honoraires. La CCNC, à qui le devis a été transmis, en a corrigé la valeur du point tarifaire pour les honoraires (3.10 francs au lieu de 3.70 francs), précisant à l'attention du médecin-dentiste qu'elle prendrait donc en charge un montant de 130.20 francs à titre d'honoraires du dentiste et les frais de laboratoire pour une valeur du point tarifaire à 5.55 francs. Ce devis a été complété par un nouveau, de 2'942.30 francs, adressé à la patiente le 11 avril 2008, la pose d'un implant étant alors envisagée, en sus du rebasage. Ce devis a été transmis à la caisse par l'agence communale de la Brévine. La CCNC a sollicité du médecin-dentiste, le 14 mai 2008, des renseignements complémentaires sur le traitement envisagé, renseignements qu'elle n'a apparemment pas reçus. Le deuxième traitement (pose d'un implant, principalement) a été effectué par le Dr X. entre le 10 juin et le 4 novembre 2008 et facturé à B. le 17 novembre 2008, par 2'551.80 francs. La CCNC, à laquelle cette facture a été transmise par B., a soumis le cas à son médecin-conseil, le Dr D., qui a relevé qu'il n'y avait pas lieu de prendre en charge la pose d'un implant pour le remplacement d'une dent isolée ou pour permettre un attachement de la prothèse à l'arcade supérieure, un tel traitement n'étant pas considéré comme simple et économique. Le médecin-conseil a d'ailleurs noté que la CCNC n'avait pas été appelée par le dentiste traitant à agréer un devis détaillé et que la facture avait été établie au tarif privé du Dr X. (valeur du point à 3.70 francs au lieu de 3.10 francs).

Reprenant les deux motifs précités, la CCNC, par décision du 11 février 2009, a refusé le remboursement de la facture en cause. Le 19 février 2009, B., rappelant qu'un devis avait été transmis le 29 avril 2008, a sollicité un entretien de la CCNC. Celle-ci a toutefois maintenu sa position. B. a alors formé opposition contre la décision du 11 février 2009, en alléguant principalement que son ancien pont dentaire, attaché à une dent en mauvaise état, lui provoquait des infections répétées, que l'orthodontiste consulté n'avait pas trouvé d'autres solutions que l'arrachage de cette dent et la pose d'un crochet (elle ignorait selon elle qu'il s'agissait en fait d'un implant) et que la seule autre solution envisageable aurait été de lui arracher toutes les dents et leur remplacement par un dentier, ce qui aurait coûté beaucoup plus cher à la caisse.

Consulté à nouveau par la CCNC, le médecin-conseil D. a relevé, après entretien avec le Dr X. et consultation de son dossier, que si ce dernier avait tout de même réalisé la pose d'un implant et une prothèse complétée à la mâchoire, il s'agissait de soins de confort non indispensables, que la patiente avait été informée que le traitement ne serait pas pris en charge par la CCNC et que la facture avait d'ailleurs été établie au tarif privé. La caisse n'avait donc pas à rembourser des traitements auxquels elle n'avait pas donné son aval et qui n'étaient ni simples ni économiques (seuls l'extraction de la dent, son ajout sur la prothèse existante et l'ajustement de cette dernière afin de rétablir la fonction masticatoire pouvant être considérés comme tels), de sorte que sur les trois factures établies (traitement d'une carie, rebasage du pont dentaire, pose d'un implant), seules les deux premières pouvaient être remboursées au tarif social. Se fondant sur ce préavis, la CCNC a refusé définitivement le 11 juin 2009 la prise en charge de la pose d'un implant, par décision sur opposition, motif pris que le traitement dont l'intéressée avait bénéficié n'était ni un traitement simple ni un traitement économique, qu'aucun devis n'avait été accepté par elle pour ce traitement et que la patiente avait été informée par le dentiste traitant qu'il n'y aurait pas de prise en charge par la caisse.

B. L'assurée interjette recours devant le Tribunal administratif contre cette décision, faisant valoir que la CCNC est appelée par elle pour la première fois à une prise en charge de frais dentaires, qu'elle n'a pas été informée par le Dr X. d'un refus de prise en charge, ce dernier ignorant même qu'elle bénéficiait de prestations complémentaires, et qu'elle ne savait comment régler cette facture, dont le non-paiement l'empêcherait de poursuivre ses traitements.

C. La CCNC conclut au rejet du recours sans formuler d'observations.

D. Dans le cadre d'un complément d'instruction, l'intimée a été invitée à produire l'ensemble des factures et devis qui lui avaient été soumis et le détail des prestations dentaires prises en charge ou refusées. Elle a indiqué, pièces à l'appui, qu'elle avait couvert, par le versement de prestations complémentaires, les factures 3150-9 du 7 février 2008 (traitement d'une carie sur la dent 43) et 3150-11 du 1er décembre 2008 (extraction de la dent 23 et rebasage d'un pont dentaire préexistant) mais refusé la facture 3150-10 (pose d'un implant à l'emplacement de la dent 24, manquante).

Pour sa part, le dentiste-conseil de l'intimée a fourni diverses précisions sur les interventions opérées par le Dr X., sur la base des explications complémentaires obtenues de ce dernier le 24 août 2009. Il a notamment relevé que la dent 23 avait dû être extraite pour des raisons de parodontose et que le rebasage avait consisté à ajouter sur une prothèse supérieure préexistante les dents 23 (extraite) et 24 (manquante de longue date), la pose de l'implant contesté s'étant faite à l'emplacement de la dent 24. Il a encore ajouté que le remplacement de ces deux dents (l'une manquante, l'autre extraite) ne justifiait toujours pas la pose d'un implant.

La recourante ne s'est pas déterminée sur ces compléments dans le délai qui lui a été imparti pour ce faire.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. Sont déterminantes les dispositions légales et réglementaires en vigueur lorsque la décision attaquée a été rendue (ATF 132 V 215 cons.3.1.1; 127 V 466 cons.1; ATFA du 27.02.2008 [8C_147/2007]), savoir la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (LPC) du 6 octobre 2006, entrée en vigueur le 1er janvier 2008, la loi cantonale d'introduction de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (LCPC) du 6 novembre 2007, entrée en vigueur le 1er janvier 2008, ainsi que le règlement d'exécution de la loi d'introduction de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (RLCPC), du 10 décembre 2007, entré en vigueur le 1er janvier 2008.

3. a) Selon l'article 3 alinéa 1 LPC, les prestations complémentaires se composent de la prestation complémentaire annuelle et du remboursement des frais de maladie et d'invalidité. D'après l'article 14 LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle certains frais de l'année civile en cours, s'ils sont dûment établis, notamment les frais de traitement dentaire (al.1 litt.a). Les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l'alinéa 1. Ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d'une fourniture économique et adéquate des prestations (al.2). D'après l'article 34 LPC, tant que les cantons n'ont pas défini les frais susceptibles d'être remboursés au sens des dispositions qui précèdent, les articles 3 à 18 de l'ordonnance du 29 décembre 1997 relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires dans sa version en vigueur le 31 décembre 2007 restent applicables par analogie mais pour une durée maximale de trois ans à compter de l'entrée en vigueur de la nouvelle loi.

La LCPC, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 2008, dispose que le Conseil d'Etat définit les frais de maladie et d'invalidité qui peuvent être remboursés en vertu de l'article 14 alinéa 1 LPC et fixe leurs montants maximaux. Il peut rembourser directement au fournisseur les frais facturés qui n'ont pas encore été acquittés (art.4 al.6). Le RLCPC, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 2008, dispose que les personnes dont la part des revenus déterminants excédant les dépenses reconnues est inférieure au montant forfaitaire annuel pour l'assurance obligatoire des soins, au sens de l'article 10 alinéa 3 litt.d LPC, sont en droit de se faire rembourser les frais médicaux établis selon l'article 14 LPC (art.5).

b) Dans la mesure où le canton n'a pas, à ce jour, défini de manière plus précise les frais de maladie et d'invalidité remboursables demeurent applicables, en vertu de la disposition transitoire de la loi fédérale susmentionnée, les dispositions de l'ordonnance du Conseil fédéral relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires, du 29 décembre 1997 (OMPC). Aux termes de l'article 8 alinéa 1 OMPC, les frais de traitement dentaire sont remboursés dans la mesure où il s'agit d'un traitement simple, économique et adéquat. L'alinéa 2 stipule que le remboursement est effectué selon le tarif appliqué dans l'assurance-accidents, l'assurance militaire et l'assurance-invalidité (tarif AA/AM/AI; voir également DPC ch.5038.2). Si le coût d'un traitement dentaire (frais de laboratoire inclus) risque, selon toute vraisemblance, de dépasser 3'000 francs, un devis doit être adressé à l'organe d'exécution en matière de prestations complémentaires avant le début du traitement. Si tel est effectivement le cas, l'organe PC soumettra le devis au dentiste-conseil cantonal. Les devis d'un montant inférieur peuvent aussi lui être soumis. 3'000 francs au plus seront remboursés si un traitement d'un coût supérieur à ce montant a été effectué sans approbation préalable du devis (al.3). Cette disposition doit être interprétée en ce sens qu'elle fonde une présomption que le traitement d'un coût supérieur à 3'000 francs pour lequel aucun devis n'a été adressé à l'organe d'exécution ne constitue pas un traitement simple, économique et adéquat. L'assuré peut toutefois renverser cette présomption en apportant la preuve du contraire (ATF 131 V 263 cons.5, p.266ss).

Pour savoir si l'on est en présence d'un traitement simple, économique et adéquat, il sied de se référer aux DPC, déterminantes à cet égard (ch.5038/1). Si plusieurs traitements entrent en considération, il convient, dans le domaine des prestations complémentaires, comme dans celui de l'assurance-maladie, de comparer les coûts et bénéfices respectifs des traitements envisagés. Si l'un d'entre eux permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais du traitement le plus onéreux (ATF du 05.08.2002 [P_22/02]; 124 V 196 cons.3 et les réf.).

4. En l'espèce, la recourante fait valoir en premier lieu qu'elle fait appel pour la première fois aux prestations complémentaires pour des frais dentaires. Un tel argument n'influe cependant en rien les obligations de l'intimée à laquelle il n'appartient, selon les dispositions légales en vigueur, qu'à rembourser des traitements justifiés, simples, économiques et adéquats. Or de l'avis tant du médecin-conseil que du dentiste traitant, la pose de l'implant effectuée ne remplit pas ces critères et l'Autorité de céans n'a pas de raison sérieuse de s'écarter de ce double avis médical.

En deuxième lieu, la recourante soutient que le Dr X. ignorait qu'elle bénéficiait de prestations complémentaires (ce qui implicitement, expliquerait pourquoi il a établi sa facture au tarif privé). A tort ici également. Il ressort en effet clairement du dossier que le médecin traitant, tout comme la recourante d'ailleurs puisqu'elle a reçu copie de cette pièce, savait dès la réception, le 21 avril 2008, de son premier devis corrigé au tarif social, que la première intervention prévue (rebasage) serait prise en charge.

En troisième lieu, la recourante relève qu'un devis a bel et bien été envoyé à l'intimée (en l'occurrence par l'agence communale) pour la pose d'un implant. A lui seul toutefois, l'envoi d'un devis ne saurait valoir reconnaissance du fait que le traitement prévu répond aux critères de simplicité, d'adéquation et d'économie imposés par la loi. Au surplus, les formules-type utilisées par la CCNC rappellent expressément aux médecins dentistes qu'ils ne doivent commencer les traitement qu'une fois l'aval de la caisse obtenu.

En quatrième lieu, la recourante soutient qu'elle ignorait que le traitement ne serait pas pris en charge par les prestations complémentaires, ce que conteste son médecin traitant. Un faisceau d'indices concordant conduit à considérer qu'ici également la recourante tombe dans l'erreur. D'une part et d'abord, il n'appartient nullement au médecin-dentiste de décider de la prise en charge d'un traitement par la caisse et la recourante le savait clairement à tout le moins depuis l'agrément de sa première demande pour un rebasage. D'autre part, le devis (et, partant, la facture) pour l'implant ont été établis au tarif privé du Dr X. et celui-ci n'a pas répondu à la demande de renseignements complémentaires qui lui a été adressée par l'intimée en vue de l'examen d'une éventuelle prise en charge, ce qui confirme bien qu'il ne l'envisageait pas. De surcroît, un éventuel litige sur ce point entre patiente et médecin traitant ne relèverait ni des compétences de la caisse ni de celles du Tribunal de céans, mais des tribunaux civils.

En dernier lieu, la recourante soutient que dans l'impossibilité d'honorer cette facture, elle ne peut plus bénéficier de soins dentaires. Ici encore cet argument tombe à faux. Moyennant que les traitements futurs répondent aux critères légaux et fassent l'objet d'un devis agréé par l'intimée, il n'y a pas de raison que cette dernière ne se plie pas à ses obligations légales et ne prenne pas en charge de futurs traitements nécessaires, simples économiques et adéquats.

5. Pour l'ensemble de ces motifs, le recours doit donc être rejeté. Conformément à l'article 61 litt.g LPGA, la procédure est gratuite, et il n'y a pas lieu d'allouer des dépens, vu le sort de la cause.

**Par ces motifs,

LA Cour des assurances sociales**

1. Rejette le recours.

2. Dit qu'il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.

Neuchâtel, le 13 octobre 2009

Art. 3 LPC

Composantes des prestations complémentaires

1 Les prestations complémentaires se composent:

a.

de la prestation complémentaire annuelle;

b.

du remboursement des frais de maladie et d’invalidité.

2 La prestation complémentaire annuelle est une prestation en espèces (art. 15 LPGA1); le remboursement des frais de maladie et d’invalidité est une prestation en nature (art. 14 LPGA).

Art. 14 Frais de maladie et d’invalidité

1 Les cantons remboursent aux bénéficiaires d’une prestation complémentaire annuelle les frais suivants de l’année civile en cours, s’ils sont dûment établis:

a.

frais de traitement dentaire;

b.

frais d’aide, de soins et d’assistance à domicile ou dans d’autres structures ambulatoires;

c.

frais liés aux cures balnéaires et aux séjours de convalescence prescrits par un médecin;

d.

frais liés à un régime alimentaire particulier;

e.

frais de transport vers le centre de soins le plus proche;

f.

frais de moyens auxiliaires;

g.

frais payés au titre de la participation aux coûts selon l’art. 64 LAMal1.

2 Les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l’al. 1. Ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d’une fourniture économique et adéquate des prestations.

3 Les cantons peuvent fixer les montants maximaux des frais de maladie et d’invalidité qu’ils remboursent en plus de la prestation complémentaire annuelle. Par année, ceux-ci ne peuvent toutefois être inférieurs aux montants suivants:

a.

pour les personnes vivant à domicile

1.

personnes seules ou veuves,

conjoints de personnes vivant dans un home ou un hôpital:

25 000 francs

2.

couples:

50 000 francs

3.

orphelins de père et de mère:

10 000 francs

b.

pour les personnes vivant dans un home ou un hôpital

6 000 francs

4 Pour les personnes vivant à domicile qui ont droit à une allocation pour impotent de l’AI ou de l’assurance-accidents, le montant minimal fixé à l’al. 3, let. a, ch. 1, s’élève à 90 000 francs lorsque l’impotence est grave, dans la mesure où les frais de soins et d’assistance ne sont pas couverts par l’allocation pour impotent. Le Conseil fédéral règle l’augmentation de ce montant pour les personnes dont l’impotence est moyenne ainsi que l’augmentation du montant pour les couples.

5 L’augmentation prévue à l’al. 4 subsiste pour les personnes bénéficiant d’une allocation pour impotent de l’AVS qui percevaient auparavant une allocation pour impotent de l’AI.

6 Les personnes qui, en raison de revenus excédentaires, n’ont pas droit à une prestation complémentaire annuelle, ont droit au remboursement des frais de maladie et d’invalidité qui dépassent la part des revenus excédentaires.

7 Les cantons peuvent rembourser directement au fournisseur les frais facturés qui n’ont pas encore été acquittés.

Art. 34 Disposition transitoire

Tant que les cantons n’ont pas défini les frais susceptibles d’être remboursés au sens de l’art. 14, al. 1, de la présente loi, les art. 3 à 18 de l’ordonnance du 29 décembre 1997 relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l’invalidité en matière de prestations complémentaires1 dans sa version en vigueur le 31 décembre de l’année précédant l’entrée en vigueur de loi fédérale du 6 octobre 2006 concernant l’adoption et la modification d’actes dans le cadre de la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons2, restent applicables par analogie, mais pour une durée maximale de trois ans à compter de l’entrée en vigueur de la présente loi.

1 [RO 1998 239, ** 2000** 81, ** 2002** 3728, ** 2003** 4299, 2004 5399. RO ** 2007** 5823 ch. II 9]

2 RO 2007 5779