Non-paiement des primes d'assurances maladie par un requérant d'aide sociale. Obligation de l'assurance d'introduire une procédure de recouvrement.

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N° dossier: TA.2006.245

Autorité: CAS

Date décision: 16.10.2008

Publié le: 24.06.2009

Revue juridique:

Titre: Non-paiement des primes d'assurances maladie par un requérant d'aide sociale. Obligation de l'assurance d'introduire une procédure de recouvrement.

Résumé:

**L'assurance maladie n'a pas à tenir compte, au moment de prélever les primes, de l'existence d'une procédure en cours d'octroi de subside à l'assurance-maladie. Même si l'assuré a de sérieuses difficultés financières, il ne peut refuser de payer ses primes dans l'attente qu'un droit à un éventuel subside à l'assurance-maladie lui soit reconnu à titre rétroactif.

L'assureur-maladie ne peut choisir d'introduire ou non une procédure de recouvrement. Il doit faire valoir ses prétentions découlant des obligations des assurés par la voie de l'exécution forcée. Ceci s'impose en raison des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale.

Montant du recouvrement : primes, frais de sommation, frais supplémentaires, intérêts. (cons.5)**

Articles de loi:

Art. 13 al. 2 LAMAL Art. 61 LAMAL Art. 64 litt. a LAMAL Art. 90 OAMAL

Réf. : TA.2006.245-AMAL/vb

A. R. était assuré auprès de la Compagnie d'assurances X. pour l'assurance obligatoire de soins en cas de maladie depuis le 1er janvier 2004. Le montant total des primes mensuelles s'élevait à Fr. 321.80 francs, dont 12.90 francs pour le risque accident, pour l'année 2005 (franchise de 300 francs) et à 355.40 francs, dont 24.90 francs pour le risque accident, pour l'année 2006 (franchise de 300 francs). Malgré des rappels des 19 janvier 2006, 16 février 2006 et 21 mars 2006 ainsi que des sommations des 16 février 2006, 21 mars 2006 et 20 avril 2006, R. n'a pas payé les primes dues pour les mois de janvier à mars 2006.

Le 7 avril 2006, le service des affaires sociales - aide sociale de la Ville de Neuchâtel a pris, en l'absence de renseignements relatifs à sa situation, une décision de refus d'aide sociale à l’encontre de R.. Celui-ci a déposé un recours contre ce refus auprès du Conseil communal de la ville de Neuchâtel. Ce recours a été rejeté par décision du 4 septembre 2006. Le 25 avril 2006, R. a saisi le service cantonal de l'assurance-maladie de Neuchâtel en vue de recevoir des subsides cantonaux. Ce service l'a redirigé vers les services sociaux de sa commune de domicile, dans la mesure où les assurés qui ne reçoivent pas de secours de l'aide sociale sont présumés disposer d'un revenu déterminant dépassant les normes de classification.

Le 24 mai 2006, la Compagnie d'assurances X. a fait notifier à R. un commandement de payer n° 20621750 de l’Office des poursuites du Littoral et du Val-de-Travers pour un montant de 1'066.20 francs, avec intérêts à 5 % dès le 17 mai 2006, auquel s'ajoutaient 60 francs de "frais de sommation" et 30 francs de "frais d'ouverture de dossier". R. y a fait opposition le 1er juin 2006.

Par décision du 9 juin 2006, confirmée par la décision sur opposition du 23 juin 2006, la Compagnie d'assurances X. a levé l'opposition formée par R. au commandement de payer précité. Rappelant l'obligation de la caisse-maladie d'introduire une procédure de recouvrement dès que l'assuré ne règle pas ses primes et soulignant que l'impossibilité de régler immédiatement celles-ci ne justifie pas une opposition à la décision de mainlevée, l'assureur a précisé que dans l'hypothèse où la poursuite aboutirait à un acte de défaut de biens, il informerait l'autorité d'aide sociale compétente en vue d’une éventuelle prise en charge des primes ou d’une participation aux coûts impayés.

B. Par courrier du 21 juillet 2006, R. recourt au Tribunal administratif contre la décision sur opposition du 23 juin 2006 rendue par la Compagnie d'assurances X.. Il conclut à ce que son "actuelle insolvabilité" soit confirmée et à ce que la décision sur opposition soit annulée, l'assureur étant invité à informer les autorités de l'aide sociale qu'elles doivent prendre en charge les primes ou participer aux coûts des impayés en attendant son retour à meilleure fortune. Le recourant se fonde notamment sur une attestation du 29 juin 2006 délivrée par l'Office des poursuites du Littoral et du Val-de-Travers selon laquelle il est "actuellement insolvable" et des actes de défaut de biens sont délivrés à ses créanciers. Le 22 juillet 2006, R. a adressé au Tribunal de céans un courrier faisant état de différentes corrections d'ordre formel à son courrier du 21 juillet 2006.

C. Le 11 août 2006, la Compagnie d'assurances X. sollicite la suspension de la procédure de recours intentée par R., dans la mesure où il convient d’attendre le sort du recours pendant devant le Conseil communal de la Ville de Neuchâtel, tendant à l’octroi de l’aide sociale. La Commune doit en effet, si l’aide est accordée, prendre en charge les primes de janvier à mars 2006, l’assureur pouvant alors s’adresser directement au service cantonal de l’assurance-maladie pour leur recouvrement. Le Tribunal administratif constate le 20 octobre 2006 que la suspension sollicitée ne se justifie plus, le Conseil communal de la Ville de Neuchâtel ayant rejetée le recours de R. le 4 septembre 2006.

D. Dans ses observations du 10 novembre 2006, la Compagnie d'assurances X. conclut au rejet du recours. Se fondant sur les articles 61 LAMal et 90 al.3 OAMal, de même que sur l'article 12 ch.2 litt.a de ses conditions générales de l'assurance obligatoire de soins et de l'assurance facultative d'indemnité journalière de la caisse-maladie, l'intimée soutient que R. reste redevable envers la caisse des montants réclamés par cette dernière au titre de cotisations pour la période durant laquelle il était affilié à la Compagnie d'assurances X., dans la mesure où il avait été débouté de sa demande tendant à obtenir des subsides étatiques pour payer ses primes d'assurance-maladie.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. a) La recevabilité du recours interjeté contre la décision sur opposition du 23 juin 2006 doit être examinée. En effet, l'article 61 litt.b LPGA précise notamment que le recours devant les juridictions cantonales doit contenir un exposé succinct des faits et motifs invoqués, ainsi que des conclusions. Les conclusions d'un recours ne doivent pas nécessairement être formulées de façon expresse, surtout si le rédacteur n'est pas un professionnel du droit. Il suffit à cet égard que les conclusions se dégagent de l'argumentation du recours (Grisel, Traité de droit administratif, vol.1, p.373). Le juge doit rechercher le sens véritable des conclusions, des allégations, des circonstances et de la nature de l'acte judiciaire (ATF 102 Ia 100, 28.01.2003 [I 501/02] cons. 1.2). En d’autres termes, les conclusions doivent, en lien avec les motifs et le cas échéant compte tenu du corps du mémoire, permettre à l'autorité de savoir ce que demande l'administré (ATF 123 V 335, cons.1a; 101 V 127; ATF non publié du 19.12.2006 [H 144/06] cons.1; RJN 1986, p.223).

b) En l’espèce, on comprend des conclusions prises par le recourant qu’il demande l’annulation de la décision de la Compagnie d'assurances X. du 23 juin 2006 et le maintien de son opposition au commandement de payer n° 0621750 de l’Office des poursuites du Littoral et du Val-de-Travers. On comprend également qu’il entend se prévaloir de son insolvabilité pour s’opposer aux prétentions de l’assureur. Etant rédigé par l’assuré lui-même et bien que l’acte de recours ne soit pas libellé de manière très conventionnelle, il faut considérer, sur la base de l’obligation incombant au juge de rechercher le sens des conclusions prises et les motifs les fondant, qu’il remplit les conditions posées à sa recevabilité.

Par ailleurs, le recours est interjeté dans le délai légal et signé par l’assuré lui-même. Il est donc recevable.

2. Le juge des assurances sociales n’a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l’état de fait postérieures à la date déterminante de la décision litigieuse (ATF 127 V 466 cons.1; ATF non publié du 01.09.2006 [K 88/05] cons.2). Ainsi, la modification de la LAMal du 20 décembre 2006, entrée en vigueur le 1er janvier 2007, n’est pas applicable en l’espèce, pas plus que les modifications de l’OAMal du 27 juin 2007 et du 22 août 2007, entrées respectivement en vigueur le 1er août 2007 et le 1er janvier 2008.

3. a) Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Les assureurs doivent faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières de l'assuré, soit le paiement des primes (art.61 LAMal) et des participations aux coûts (art.64 LAMal), de même que les conséquences de la non-exécution de ces obligations, par la voie de l'exécution forcée selon la loi fédérale sur la poursuite pour dettes et la faillite ou éventuellement par celle de la compensation (art.90 al.3 OAMal; ATF non publiés du 23.05.2005 [K 162/04] cons.6, du 28.10.2004 [K 151/03] cons.3 et du 09.06.2004 [K 71/03] cons.3).

Aux termes de l'article 65 al.1 LAMal, les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. Il s’agit des subsides cantonaux, prévus aux articles 9 et suivants LILAMal. Cas échéant, les subsides sont octroyés par le service de l’assurance maladie (SAM) selon l’article 2 RALILAMal. Les subsides sont ensuite versés aux assureurs, puis sont portés en déduction de la prime due par le bénéficiaire (art.13 LILAMal). Lorsqu'il octroie un subside destiné à la réduction des primes d'assurance-maladie, le canton se substitue totalement ou partiellement à l'assuré pour le paiement de ses primes. Il faut réserver l'hypothèse où le subside peut être versé directement à l'assuré, notamment en cas d'effet rétroactif d'un subside ou en cas de changement d'assureur (art.52b RALILAMal). S'il ne bénéfice pas d'un subside - que ce soit à titre provisoire, dans l'attente d'une décision de l'autorité compétente pour l'octroi dudit subside, ou définitif -, l'assuré est tenu de s'acquitter de l'intégralité des primes fixées par l'assureur (ATF non publié du 29.06.2007 [K 13/06] cons.4.5). Quand bien même cette situation peut le mettre dans de sérieuses difficultés financières, l'assuré ne peut refuser de payer ses primes dans l'attente que le droit à un éventuel subside à l'assurance-maladie lui soit reconnu à titre rétroactif. Pour remédier à cette situation, le législateur a chargé les cantons de veiller à ce que les montants versés au titre de la réduction des primes le soient de telle manière que les ayants droit n'aient pas à satisfaire à l'avance à leur obligation de payer les primes (art.65 al.3 LAMal; Message concernant l'arrêté fédéral sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie et la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 21.09.1998, FF 1999 775). Cette invitation aux cantons à légiférer en la matière ne change cependant rien au fait qu’en l'absence de l'octroi effectif d'une réduction de primes, les assureurs sont tenus par le droit fédéral (art.90 al.1 et 4 OAMal) d'exiger le paiement de l'intégralité des primes dues dès lors que celles-ci sont échues (ATF non publié du 13.02.2008 [9C_5/2008] cons. 1.4; RAMA 2006, p.325 cons.5.2.1 [K 72/05]). Les assureurs n'ont pas à tenir compte, au moment de prélever les primes, de l'existence d'une procédure en cours d'octroi de subside à l'assurance-maladie (ATF non publiés du 29.06.2007 [K 13/06] cons.4.5 et du 13.02.2008 [9C_5/2008] cons.1.4).

b) En l’espèce, la demande déposée par R. et tendant à l’octroi de l’aide sociale - laquelle aurait eu pour effet d’ouvrir son droit à des subsides cantonaux pour l’assurance-maladie - ayant été rejetée par décision du 7 avril 2006, confirmée sur recours par la décision du Conseil communal de la Ville de Neuchâtel du 4 septembre 2006, l’assureur avait l’obligation, de par le droit fédéral, d’exiger le paiement de l’intégralité des primes échues. Le fait que la procédure de demande d’aide sociale ait été en cours au moment du dépôt de la réquisition de poursuites (le 18.05.2006), respectivement au moment de la notification du commandement de payer du 24 mai 2006 (le 01.06.2006) ne dispensait pas la Compagnie d'assurances X. de solliciter le paiement des primes arriérées. Par ailleurs, les primes restaient dues par l’assuré malgré son insolvabilité alléguée, qui demeure sans effet sur l’obligation de la caisse de lui réclamer les primes dues, en l’absence d’octroi effectif d’une réduction de primes.

Partant, les démarches entreprises par la Compagnie d'assurances X. l’ont été, sur le principe, à bon droit. Reste à voir, d’une part, si elles ont respecté les exigences formelles et, d’autre part, si les montants réclamés sont fondés.

4. a) Selon l’article 54 al.2 LPGA, les décisions et les décisions sur opposition exécutoires qui portent condamnation à payer une somme d’argent ou à fournir des sûretés sont assimilées aux jugements exécutoires au sens de l’article 80 LP. En matière d’assurance maladie obligatoire (LAMal), l’assureur qui est au bénéfice d’une décision exécutoire portant condamnation à payer une somme d’argent peut requérir du juge la mainlevée définitive de l’opposition (ATF 131 V 147 cons.6.1; ATF fédéral non publié du 01.09.2006 [K 88/05] cons.2.2). En cas de litige, la compétence est du ressort du Tribunal des assurances et non du juge civil (Kieser, ATSG-Kommentar, 2003 no 14 ad art.54 LPGA; ATF non publié du 01.09.2006 [K 88/05]).

Les assureurs ne sont pas libres de recouvrer ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire, au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art.13 al.2 litt.a LAMal), ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée par la LP. Il y a lieu de rappeler que préalablement à toute mesure d'exécution forcée tendant au recouvrement des primes et participations aux coûts échues, il faut et il suffit que les assurances-maladie adressent une sommation préalable à leurs assurés (art.90 al.3 OAMal; ATF 131 V 147). Si une telle sommation a été notifiée à l'assuré, les assureurs sont légitimés, en même temps qu'ils tranchent le bien-fondé de leurs prétentions pécuniaires, à lever eux-même l'opposition aux poursuites qu'ils engagent, c’est-à-dire à rendre, postérieurement à la notification d'un commandement de payer frappé d'opposition, une décision levant formellement l'opposition (ATF 121 V 109 cons.2, 119 V 329 cons.2b, 109 V 46 cons.3b). Si l'assureur est au bénéfice d'un jugement exécutoire au sens de l'article 80 LP, auquel est assimilée une décision ou une décision sur opposition exécutoire portant condamnation à payer une somme d'argent ou à fournir des sûretés (art.54 al.2 LPGA), il peut requérir du juge la mainlevée définitive de l'opposition; s'il ne dispose pas d'un tel titre de mainlevée, il doit faire valoir le bien-fondé de sa prétention par la voie de la procédure administrative, conformément à l'article 79 LP (ATF 131 V 147 et ATF non publiés du 18.05.2005 [K 89/04] cons.3; du 01.09.2006 [K 88/05] cons.2.2 et du 30.05.2007 [K 149/06] cons.3).

b) En l’espèce, R. n’ayant pas acquitté ses primes d’assurance-maladie pour les mois de janvier à mars 2006, la Compagnie d'assurances X. était dans l’obligation de procéder à leur recouvrement. Dans cette perspective, la facture pour la prime de janvier 2006 a fait l’objet d’un rappel du 19 janvier 2006 puis d’une sommation du 16 février 2006, celle pour la prime de février 2006 d’un rappel du 16 février 2006 puis d’une sommation du 21 mars 2006 et celle pour la prime de mars 2006 d’un rappel du 21 mars 2006 puis d’une sommation du 20 avril 2006. L’assureur a ainsi satisfait à son obligation de procéder à une sommation préalablement à toute mesure d’exécution forcée sous la LP. Sous cet angle, la décision sur opposition, confirmant la mainlevée de l’opposition au commandement de payer n’est pas non plus critiquable.

5. a) Outre la prime convenue contractuellement, une caisse-maladie peut réclamer le paiement - dans une mesure appropriée - des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard de l'assuré lors du versement des primes et de la participation aux coûts, à la condition que ces frais, qu'un paiement en temps utile aurait permis d'éviter, soient imputables à une faute de l'intéressé. Une telle mesure doit toutefois être prévue expressément par les dispositions générales sur les droits et obligations des assurés (ATF 125 V 276 cons.2c et les références; ATFA non publiés du 05.07.2004 [K 21/04] cons.3, du 05.03.2002 [K 46/01] cons.3a). S’agissant des intérêts moratoires, l’article 90 al.2 OAMal précise qu’ils s’élèvent à 5 % l’an pour les primes échues selon l’article 26 al.1 LPGA.

b) Dans sa décision sur opposition, la Compagnie d'assurances X. réclame le versement de 1'066,20 francs au titre des trois mois de primes, 30 francs de frais d’ouverture de dossier et 60 francs de frais de sommation.

Le prime mensuelle 2006 s’élevant à 355,40 francs, le montant de 1'066,20 est dû, le montant mensuel de 24,90 francs couvrant le risque accident selon la LAMal devant être recouvré au même titre que la prime correspondant à la couverture du risque maladie. Les dispositions légales prévoient en effet que la couverture accident de la LAMal peut être suspendue tant que l’assuré est entièrement couvert pour ce risque en vertu de la LAA et qu’à défaut, les accidents sont couverts de manière obligatoire par la LAMal (art.8 al.1 et 2 LAMal). Une réduction de la prime selon la LAMal n’est accordée que si l’assuré prouve être assuré à titre obligatoire selon la LAA, tant et aussi longtemps que dure la couverture selon la LAA (art.91a al.2 OAMal). Dans le cas contraire, les primes selon la LAMal sont intégralement dues pour le risque maladie et accident (pas de réduction - art.91a al.2 OAMal a contrario). Les prestations selon la LAMal incluent alors le risque accident (art.28 LAMal).

L’article 12 al.2 litt.a des conditions générales d’assurance prévoit que, dès l’échéance de chaque prime, l’assureur peut percevoir un intérêt moratoire, des frais de rappel, des frais de sommation ainsi que des frais administratifs. En l’occurrence, le commandement de payer poursuit un montant de 60 francs pour trois sommations (3 X 20 francs) et 30 francs de "frais d’ouverture de dossier". Les frais de chaque sommation incluent les frais de rappels réclamés les 19 janvier 2006, 16 février 2006 et 21 mars 2006 par 7 francs chaque fois, si bien que les frais de sommation s’élèvent à 13 francs pour chaque prime poursuivie. Ces montants doivent être considérés comme raisonnables et, partant, admissibles. L’assureur pouvait y ajouter un montant de 30 francs, correspondant à des frais administratifs, ceux-ci étant rendus nécessaires par le retard de l’assuré. A juste titre, la Compagnie d'assurances X. ne réclame à ce stade de la procédure rien au titre des frais du commandement de payer, ceux-ci étant avancés par le créancier et suivant le sort de la poursuite (art.68 LP; ATF non publié du 01.09.2006 [K 88/05] cons.5; RJN 1995, p.226 cons.2, 1982, p.290 cons.2a).

S’agissant finalement des intérêts, la décision sur opposition se borne à mentionner que l’assuré est redevable d’ "un intérêt de retard de l’ordre de 5 % sur [ses] cotisations arriérées". Selon les conditions générales d’assurance, les primes sont payables d’avance, à l’échéance indiquée sur la facture (v. art.12 al.2 litt.a des conditions générales d’assurances de la Compagnie d'assurances X.), soit en l’occurrence les 31 décembre 2005, 31 janvier 2006 et 28 février 2006, et portent intérêt dès cette date. Le commandement de payer du 24 mai 2006 précise cependant que des intérêts à 5 % sur le montant de 1'066,20 francs sont revendiqués à compter du 17 mai 2006, date du dépôt de la réquisition de poursuite. Cette date étant postérieure à l’échéance des primes, déterminante selon l’article 90 al.2 OAMal, les intérêts étaient en tous les cas dus dès le 17 mai 2006.

6. En définitive, la décision sur opposition de la Compagnie d'assurances X. du 23 juin 2006 doit être confirmée. Le recours est donc rejeté.

Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art.61 litt.a LPGA) et sans allocation de dépens (art.61 litt.g LPGA; 48 al.1 LPJA).

**Par ces motifs,

LA Cour des assurances sociales**

1. Rejette le recours.

2. Statue sans frais.

3. N’alloue pas de dépens.

Neuchâtel, le 16 octobre 2008

Art. 13 LAMal

Autorisation de pratiquer, retrait de l’autorisation et transfert de la fortune1

1 Le département autorise les institutions d’assurance qui satisfont aux exigences de la présente loi (assureurs) à pratiquer l’assurance-maladie sociale. L’office publie la liste des assureurs.2

2 Les assureurs doivent remplir en particulier les conditions suivantes:

a.

pratiquer l’assurance-maladie sociale selon le principe de la mutualité, garantir l’égalité de traitement des assurés et n’affecter qu’à des buts d’assurance-maladie sociale les ressources provenant de celle-ci;

b.

disposer d’une organisation et pratiquer une gestion qui garantissent le respect des dispositions légales;

c.

être en mesure de remplir leurs obligations financières en tout temps;

d.

pratiquer également l’assurance individuelle d’indemnités journalières conformément à la présente loi;

e.

avoir un siège en Suisse;

f.3

offrir également une possibilité d’affiliation à l’assurance-maladie sociale aux personnes tenues de s’assurer qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège; dans des cas particuliers, le Conseil fédéral peut, sur demande, exempter certains assureurs de cette obligation.

3 Le département retire l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale si l’assureur en fait la demande ou s’il ne remplit plus les conditions légales. Ce faisant, il veille à ce que le retrait ne porte effet qu’au moment où tous les assurés auront été repris par d’autres assureurs.

4 Si la fortune et l’effectif des assurés d’une caisse dissoute ne sont pas transférés par convention à un autre assureur au sens de l’art. 11, l’excédent de fortune éventuel constaté dans les caisses organisées selon le droit privé revient au fonds couvrant les cas d’insolvabilité de l’institution commune (art. 18).4

5 Si le département ne retire l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale à un assureur que pour certaines parties du rayon d’activité territorial, l’assureur doit alors céder une part de ses réserves prévues à l’art. 60. Ce montant est réparti entre les assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d’activité. Le Conseil fédéral peut confier à l’institution commune la répartition de ce montant.5

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF ** 1999** 727).

2 Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF ** 1999** 727).

3 Introduite par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l’Ac. entre, d’une part, la Confédération suisse et, d’autre part, la CE et ses Etats membres sur la libre circulation des personnes, (RO 2002 701; FF ** 1999** 5440). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

4 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF ** 1999** 727).

5 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF ** 1999** 727).

Art. 61 LAMal

Principes

1 L’assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l’assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.

2 L’assureur peut échelonner les montants des primes s’il est établi que les coûts diffèrent selon les cantons et les régions. Le lieu de résidence de l’assuré est déterminant. L’office délimite les régions uniformément pour tous les assureurs.1

3 Pour les assurés de moins de 18 ans révolus (enfants), l’assureur doit fixer une prime plus basse que celle des assurés plus âgés (adultes). Il est autorisé à le faire pour les assurés de moins de 25 ans révolus (jeunes adultes).2

3bis Le Conseil fédéral peut fixer les réductions de primes visées à l’al. 3.3

4 Pour les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège, les primes sont calculées en fonction de l’Etat de résidence. Le Conseil fédéral édicte les dispositions sur la fixation et l’encaissement des primes de ces assurés.4

5 Les tarifs des primes de l’assurance de soins obligatoire doivent être approuvés par le Conseil fédéral. Les cantons peuvent se prononcer sur les tarifs de primes prévus pour leurs résidents, pour autant que la procédure d’approbation n’en soit pas prolongée.5 6

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF ** 1999** 727).

2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 mars 2005 (Réduction des primes), en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2005 3587; FF ** 2004** 4089).

3 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF ** 1999** 727).

4 Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l’Ac. entre, d’une part, la Confédération suisse et, d’autre part, la CE et ses Etats membres sur la libre circulation des personnes (RO 2002 701; FF ** 1999** 5440). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

5 Phrase introduite par le ch. I de la LF du 18 déc. 1998, en vigueur depuis le 1er juillet 1999 (RO 1999 2041 2042; FF 1998 1072 1078).

6 Anciennement al. 4.

Art. 64 LAMal

1 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.

2 Leur participation comprend:

a.

un montant fixe par année (franchise) et

b.

10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).

3 Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.

4 Pour les enfants, aucune franchise n’est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d’une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.

5 En cas d’hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.

6 Le Conseil fédéral peut:

a.

prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;

b.

réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;

c.

supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d’après l’art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;

d.1

supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal

7 L’assureur ne peut exiger aucune participation s’il s’agit de prestations en cas de maternité.

8 La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d’assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d’autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.2

1 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF ** 1999** 727).

2 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF ** 1999** 727). Voir aussi l’al. 1 des disp. fin. de cette modification, à la fin du présent texte.

Art. 901 OAMal

Paiement des primes

Les primes doivent être payées à l’avance et en principe tous les mois.

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 27 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août. 2007 (RO 2007 3573).